Болезни органов пищеварения у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

Болезни органов пищеварения у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких

А.Ф. Колпакова

Т.Ю. Дегтярева

Е.А. Белянина

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов;

НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск, директор - член-корр. РАМН В.Т. Манчук.

Резюме

В настоящем обзоре представлены современные литературные данные о болезнях органов пищеварения у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. пищеварение обструктивный легкое

Ключевые слова: органы пищеварения, обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма.

Проблема хронических обструктивных заболеваний органов дыхания: бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) приобретает во всем мире не только медицинское, научное, но и социально-экономическое значение. Неуклонный рост количества больных ХОБЛ и БА отмечается как в экономически развитых, так и развивающихся странах, и эти заболевания являются одной из основных причин временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности населения [2, 3, 21, 23, 25].

Несмотря на большое число публикаций, касающихся БА и ХОБЛ, сохраняется нерешенность многих патогенетических и терапевтических аспектов проблемы. Большие трудности связаны с частым сочетанием этих заболеваний с заболеваниями других органов и систем. Наличие слизистых оболочек в анатомии дыхательной и пищеварительной систем создает условие для высокой частоты сочетанных поражений при схожих патоморфологических процессах, снижении регенераторных свойств [8, 11]. Отношения между расстройствами бронхолегочной системы и системой пищеварения активно обсуждались в прошлом столетии, и интерес к этой проблеме увеличился в последние десятилетия [1, 4, 9, 10, 11, 12, 45, 51]. Сочетание хронических обструктивных заболеваний легких и болезней органов пищеварения может наблюдаться не менее чем у 5% больных, достигая 80% у отдельных категорий больных [20, 14, 7].

У больных хроническими обструктивными заболеваниями легких более часто сопутствующими заболеваниями являются язвенная болезнь, гастриты, гастроэзофагеальная болезнь (ГЭРБ), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, холециститы, болезни печени [11, 12, 7, 28]. так, при обследовании 562 больных БА и 672 больных ХОБЛ патология пищеварительной системы (ППС) была выявлена соответственно у 50,9% и 53,0%. У больных ХОБЛ была следующая структура ППС: хронический холецистит у 25,4%, хронический гастрит - 22,3%, язвенная болезнь 11%, заболевания кишечника - 8,8%, хронический панкреатит - 7,9%, симптоматические язвы - 5,6%, ГЭРБ - 3%. У больных БА несколько чаще выявлялась ГЭРБ (5,6%). Заболевания пищеварительной системы и при БА, и особенно при ХОБЛ наиболее характерны для больных мужчин старше 60 лет с длительностью заболевания легких более 10 лет, средне-тяжелого и тяжелого течения, с гормонозависимостью. У больных атопической БА патология желудочно-кишечного тракта наблюдается в 1,3 раза чаще, чем при инфекционно-зависимой форме заболевания, что косвенно подтверждает роль аллергии в их генезе [7].

По данным Я.Н. Шойхет с соавт. (2010), из обследованных 402 больных ХОБЛ у 51,2% была выявлена гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), что превышает популяционный уровень. ГЭРБ проявлялась изжогой у 61,5% больных ХОБЛ, отрыжкой - 35%. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы была у 36,4% больных ХОБЛ, пангастрит - у 42,1%. Очаги атрофических изменений локализовались чаще всего в антральном отделе, при этом «гастроэнтерологические» жалобы были мало выраженными. Инфицированность Helicobacter рylori больных ХОБЛ, в сочетании с патологией гастродуоденальной зоны, достигала 83% по результатам комплексного применения цитологического, гистологического и уреазного тестов. Хронический дуоденит выявлен у 46,5% обследованных больных ХОБЛ и был вторичным, язвенная болезнь - у 27,1%, При этом клиническая картина язвенной болезни характеризовалась малой выраженностью болевого синдрома и преобладанием диспепсических явлений и локализацией в двенадцатиперстной кишке. По мере утяжеления течения ХОБЛ, возрастала доля язв желудка: соотношение желудочных и дуоденальных язв увеличивалось с 1:4,2 (ХОБЛ I стадии) до 1:2 (ХОБЛ IV стадии) [22]. При обследовании 80 больных ХОБЛ, в возрасте старше 40 лет, со стажем курения 10 лет и более лет, M. Grabicki (2008) выявил у 21,3% пептические язвы, а у 15% - ГЭРБ.

В трех регионах Дании, с населением 1,5 млн. человек, в период с 1991 по 2004 год, у 10,7% всех пациентов, впервые госпитализированных с диагнозом перфоративная или кровоточащая пептическая язва, была выявлена хроническая обструктивная болезнь легких. Установлено, что наличие ХОБЛ существенно увеличивает смертность у этой категории больных [29]. В результате наблюдения за 124 больными ХОБЛ выявлены нарушения состояния микрофлоры кишечника, проявляющиеся дефицитом облигатной микрофлоры (бифидобактерий, лактобактерий, энтерококков, типичных эшерихий), глубоким нарушением в структуре популяций эшерихий, пролиферацией популяций факультативных микроорганизмов. При этом фактором риска, определяющим характер и выраженность нарушений микрофлоры кишечника, наряду с тяжестью и фазой ХОБЛ, было ожирение [15].

Последние десятилетия многие исследователи особое внимание уделяют внепищеводным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Hungin (2005) проанализировал 35 эпидемиологических исследований, посвященных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и пришел к заключению, что ГЭРБ может играть важную роль в возникновении астмы и хронического кашля. В популяционном исследовании, выполненном в США, установлена большая частота бронхиальной астмы у лиц с симптомами ГЭРБ (11,6%) по сравнению с таковыми без симптомов ГЭРБ (7,9%). Кроме того, у 25,7% больных БА была диагностирована ГЭРБ, что превышает показатели в общей обследованной популяции (19,8%) [42]. При изучении распространенности различных симптомов и морфологических изменений пищевода у больных ГЭРБ, в сочетании с БА, патологический гастроэзофагеальный рефлюкс был выявлен у 65% больных, рефлюкс-эзофагит - у 42% обследованных [5]. В настоящее время накоплены данные, свидетельствующие о том, что гастроэзофагеальный рефлюкс выступает не только в роли триггера ряда случаев БА, но и может отягощать течение БА [8, 12, 39, 43]. Установлено, что риск развития БА и ХОБЛ у пациентов с эзофагитами и стриктурами пищевода в 2 раза превосходил таковой в контрольной группе здоровых лиц [31].

По данным литературы, ГЭРБ значительно чаще встречается у больных ХОБЛ, чем в общей популяции [18, 45, 26, 30, 48, 46]. У больных тяжелой ХОБЛ частота ГЭРБ может достигать 57%, в ряде случаев ГЭРБ может протекать без клинических симптомов и выявляться только при проведении pН-метрии [37].

В Великобритании было проведено проспективное когортное исследование, основанное на анализе базы данных общей врачебной практики (General Practice Research Database), в которых приняли участие 1628 больных с впервые установленным диагнозом ХОБЛ. В последующие 5 лет были выявлены 106 случаев ГЭРБ, что составило 21,5 на 1000 человек в год, по сравнению с аналогичным показателем в общей популяции 14,9. Было доказано, что больные ХОБЛ имеют существенно больший риск ГЭРБ по сравнению с лицами без ХОБЛ [50]. В Турции, с использованием опросника, обследовано 308 больных бронхиальной астмой, 133 ХОБЛ и 694 человека - контрольная группа. частота ГЭРБ у больных бронхиальной астмой была 25,4%, у больных ХОБЛ - 17,7% и 19,% - у лиц контрольной группы [24]. Rascon-Aguilar с соавт. (2006) наблюдали 86 больных ХОБЛ и у 37% из них были выявлены симптомы ГЭРБ. Авторы пришли к заключению, что наличие симптомов ГЭРБ может быть фактором риска обострения ХОБЛ. К такому же выводу пришли K. Terada с соавт. (2008) в результате проспективного изучения ассоциации ГЭРБ и ХОБЛ у 82 больных ХОБЛ.

В результате 24 часового мониторирования рН у 42 мужчин с тяжелой ХОБЛ: у 62% диагностирована ГЭРБ, что существенно превышало частоту у лиц без ХОБЛ такой же возрастной групп (19%). При этом у 58% больных ХОБЛ, в сочетании с ГЭРБ, не было симптомов гастроэзофагеального рефлюкса [26]. При обследовании 55 кандидатов для трансплантации легких у 80% больных ХОБЛ выявлена гипотония нижнего сфинктера пищевода, у 34% - изменения при 24 часовом мониторировании рН, симптомы ГЭРБ - у 19% [32]. Однако даже при наличии клинических проявлений гастроэзофагеального рефлюкса ГЭРБ не всегда диагностируется. Поэтому для оптимизации диагностики и лечения рекомендуется проведение эндоскопии и мониторирование рН [24].

Добавление к лечению ингибиторов протонной помпы у больных с гастроэзофагеальным рефлюксом способствует уменьшению частоты обострений бронхиальной астмы [40, 41, 38, 12, 26] и ХОБЛ [52].

Патологические изменения пищеварительного тракта у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких могут быть патогенетически связаны с основным заболеванием либо предшествовать возникновению бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких и не иметь с ними патогенетической связи. К числу патологических изменений с весьма вероятной патогенетической связью с ХОБЛ по типу ее осложнений в результате гипоксических, стрессорных, интоксикационных и других патогенных влияний были отнесены случаи с ГЭРБ, симптоматические язвы и эрозии желудка и ДПК, в части случаев хронический гастрит. Клиническое течение заболеваний пищеварительной системы у больных БА и ХОБЛ (в большинстве случаев) отличается малосимптомностью, умеренным характером функциональных и обменных нарушений, сочетанностью и каскадностью вовлечения в процесс изменений различных отделов пищеварительной системы, инертностью течения [6, 7]. Значительную частоту развития ГЭРБ у больных ХОБЛ связывают и с тем, что патология бронхолегочной системы сопровождается нежелательными резкими колебаниями внутригрудного давления, вторичными дистрофиическими изменениями диафрагмы с расширением ее пищеводного отверстия [11]. Причинами патологических изменений органов пищеварения у больных ХОБЛ может быть хроническое воспаление и нарушение микроциркуляции [16, 17]. При анализе биоптатов слизистой желудка и пищевода у 61 больного ХОБЛ у всех пациентов были обнаружены гастриты и дуодениты преобладанием атрофических процессов. Установлена однонаправленность активности воспалительных и атрофических процессов в слизистых оболочках бронхов и гастродуоденальной зоне [19].

В обзоре литературы А.П. Погромова с соавт. (1996) представлены свидетельства важной роли гипоксических нарушений и усиления перекисного окисления липидов в формировании заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки [13]. Влияние гипоксемии на частоту эрозивных процессов подтверждалось следующим образом: корреляции ЖЕЛ (ОФВ 1) и частоты эрозий слизистой желудка для БА составили r = 0,87, для ХОБЛ = 0,97 [7].

Цитокины играют пусковую роль в иммунных и воспалительных реакциях, лежащих в основе возникновения и прогрессирования ХОБЛ [32, 34]. Сходные изменения цитокинового статуса при ХОБЛ и язвенной болезни могут играть роль связующего звена между этими заболеваниями. Известно, что основные факторы риска - курение при ХОБЛ и Helicobacter pylori при язвенной болезни повышают уровень TNF-б. У больных с ХОБЛ, в сочетании с язвенной болезнью, выявлено повышение системной и локальной продукции провоспалительного цитокина TNF-б. [17]. В литературе есть единичные сообщения о системном воспалении и у больных бронхиальной астмой [47, 44].

Таким образом, сочетание хронических обструктивных заболеваний легких и болезней органов пищеварения остается сложной для решения проблемой, требующей дальнейшего изучения с участием не только пульмонологов, но и гастроэнтерологов, патофизиологов.

Литература

1. Бирг Н.А. Хронические неспецифические заболевания легких и гастродуоденальные при их сочетанном течении // Терапевт. архив. - 1991. - №7. - С. 147-152.

2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2003 г. / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2003. - 96 с.

3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2007. - 104 с.

4. Гребнев А.Л., Шептулин А.А. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Комаров Ф.И. и др. Болезни пищевода и желудка. - М.: Медицина, 1995. - т.1. - С. 534-549.

5. Иванова О.В., Исаков В.А., Морозов С.В. и др. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Болезни органов пищеварения. - 2004. - №2. - С. 15-21.

6. Кириллов, М.М., Кириллов С.М. Патология пищеварительной системы при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких (общность и отличия). - Саратов // Журн. «Волга - ХХ1 век», 2007. - 182 с.

7. Кириллов С.М. Особенности патологии пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Саратов, 2008. - 45 с.

8. Корабельников Д.И., Чучалин А.Г. Бронхиальная астма и сопутствующие заболевания органов пищеварения // Пульмонология. - 2002. - №5. - С.87-92.

9. Кочетков С.Г. Роль гиперкапнии в возникновении и течении заболеваний желудка у больных хроническими неспецифическими заболевания легких (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Самара, 1996. - 46 с.

10. Курилович С.А., Решетников В.О. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири. - Новосибирск., 2000. - 165 с.

11. Маев И.В., Воробьев Л.П., Бусарова Г.А. Состояние органов пищеварения при хроническом бронхите, бронхиальной астме и эмфиземе легких // Пульмонология. - 2002. - №4. - С.85-92.

12. Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков А.А. и др. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Терапевт. архив.- 2007. - №3. - С.57-66.

13. Погромов А.П., Лашкевич А.В. Гипоксический фактор и его значение в формировании гастродуоденальных заболеваний // Клинич. медицина. - 1996. - № 1. - С. 3-7.

14. Сейтмагамбетова С.А., Жолдин Б.К., Беркинбаев С.Ф. и др. Частота заболеваний органов пищеварения у больных с обструктивным синдромом // Матер. 15-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С. 147.

15. Соколова С.Ю., Осипов Ю.А., Билев Л.Е. Состояние микрофлоры кишечника у больных хронической обструктивной болезнью легких и ожирением // Клинич. медицина. - 2007. - № 10. - С. 43-45.

16. Соломатин В.П. Распространенность, факторы риска и прогноз хронической обструктивной болезни легких, ассоциированной с язвенной болезнью: автореф. дис. … канд. мед наук. - М., 2005. - 25 с.

17. Соломатин В.П., Бредихина Н.А. Роль фактора некроз опухолей (TNF-б) у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. - 2007. - № 4. - С.25-28.

18. Трухманов А.С. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рус. врач. - 2004. - № 8. - С.4-8.

19. Федорова Т.А., Спирина Л.Ю., Черняховская Н.Е. и др. Состояние желудка и двенадцатиперстной кишки у больных хроническими обструктивными болезнями легких // Клинич. медицина. - 2003. - № 10. - С. 31-33.

20. Чумак Е.П., Козлова И.В. Клинико-морфологические особенности гастродуоденальной зоны при хронической обструктивной болезни легких // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - № 5. - С. 41.

21. Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология. Россия 2003. - М.: Медицина, 2003.- 68 с.

22. Шойхет Я.Н., Клестер Е.Б. Патология пищеварительной системы у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца // Терапевт. архив. - 2010. - №2. - С. 25-28.

23. Bateman E.D., Hurd S.S., Barnes P.J. et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary // Eur. Respir. J. - 2008. - Vol. 31. - P. 143-178.

24. Bor S., Kitapcioglu G., Solak Z.A. et al. Prevalence of gastroesophageal reflux disease in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2010. - Vol.25, №2. - P. 309-313.

25. Buist A.S., McBurnie M.A., Vollmer W.M. International variation in the prevalence of COPD (The BOLD Study): a population-based prevalence study // Lancet. - 2007. - Vol.370, №9589. - P. 741-750.

26. Casanova C., Baudet J.S., del Valle Velasco M. et al. Increased gastro-oesophageal reflux disease in patients with severe COPD // Eur. Respir. J. - 2004. - Vol. 23. - P.841-845.

27. Castro M., Holbrook J.T., Leone F.T. et al. Efficacy of esomeprazole for treatment of poorly controlled asthma // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 360, № 15. - Р.1487-1499.

28. Cholongitas E., Pipili C., Dasenaki M. et al. Are upper gastrointestinal symptoms associated with exacerbations of COPD? // Int. J. Clin. Pract. - 2008. - Vol. 62. - P.967.

29. Christensen S., Thomsen R.W., Torring M.L. et al. Impact of COPD on outcome among patients with complicated peptic ulcer // Chest. - 2008. - Vol. 133. - P. 1360-1366.

30. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M.A. et al. Epidemiology of gastro-esophageal reflux diseases: systematic review // Gut. - 2005. - Vol.54. - P. 710-717.

31. El-Serag H.B., Sonnenberg A. Comorbid occurrence of laryngeal or pulmonary disease with esophagiits in United States military veterans // Gastroenterology. - 1997. - Vol. 113. - P. 755-760.

32. Fortunato G.A., Machfdoll M.M., Andrede C.F. et al. Prevalence of gastroesophageal reflux in lung transplant candidates with advanced lung disease// Jornal Brasileiro de Pneumologia. - 2008. - Vol. 34, №10. - P. 772-778.

33. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/ WHO workshop report. Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute, update 2006 (www. goldcopd.com).

34. Grabicki M., Parysek H., Batura-Gabryel H. Сomorbidities as an element of multidimensional prognostic assessment of patients with chronic obstructive pulmonary disease // Journal of physiology and pharmacology. - 2008. - Vol. 59, № 6. - P. 297-301.

35. Hodge S., Hodge G., Holmes M. et al. Interleukin-4 and tumor necrosis factor-alpha inhibit transformation growth factor-beta production in human bronchial epithelial cell line: possible relevance to inflammatory mechanisms in chronic obstructive pulmonary disease // Respiratology. - 2001. - Vol. 6, № 3. - P. 2005-2211.

36. Hungin A.P.S., Raghunath A.S., Wiklund I. Beyond heartburn: a systematic review of the extraoesophageal spectrum of reflux-induced disease // Family Practice. - 2005. - Vol. 22. - P. 591-603.

37. Kempainen R.R., Savic K., Whelan T.P. et al. High prevalence of proximal and distal gastroesophageal reflux disease in advanced COPD // Chest. - 2007. - Vol.131. - P.1666-1671.

38. Kiljander T.O., Harding S.M., Field S.K. et al. Effects of esomeprazole 40 mg twice daily on asthma // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 173. - P.1091-1097.

39. Kim G.H. Extraesophageal manifestation of gastroesophageal reflux disease // Korean J. gastroentrol. - 2008. - Vol.52, №2. - Р. 69-79.

40. Littner M.R., Leung F.W., Ballard E.D. et al. Lansoprazole for 24 weeks reduces asthma exacerbations and improves quality of life in subjects with symptoms of acid reflux--a multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled trial // Am. J. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 97. - P. 13.

41. Littner M.R., Leung F.W., Ballard E.D. et al. Effects of 24 weeks of lansoprazole therapy on asthma symptoms, exacerbations, quality of life, and pulmonary function in adult asthmatic patients with acid reflux symptoms // Chest. - 2005. - Vol. 128. - P.1128-1135.

42. Locke G.R., Talley N.J., Fett S.L. et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota // Gastroenterology. - 1997. - Vol. 112. - P. 1448-1456.

43. Maher M.M., Darwish A.A. Study of respiratory disorders in endoscopically negative and positive gastroesophageal reflux disease// Saudi. J. Gastroenterol. - 2010. - Vol.16, №2. - P. 84-89.

44. Magnussen H., Watz1 H. Systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease and asthma: relation with comorbidities // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2009. - Vol. 6. - P. 648-651.

45. Mokhlesi B., Morris A.L., HuangC.F. et al. Increased prevalence of gastroesophageal reflux symptoms in patients with COPD // Chest. - 2001. - Vol. 119. - P. 1043-1048.

46. Niklasson A., Strid H., Simrйn M. et al. Prevalence of gastrointestinal symptoms in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2008. - Vol.20, № 4. - P. 335-341.

47. Olafsdottir I.S., Gislason T., Thjodleifsson B. et al. C reactive protein levels are increased in non-allergic but not allergic asthma: a multicentre epidemiological study // Thorax. - 2005. - Vol.60. - P.451-454.

48. Phulpoto M.A., Qayyum S., Rizvi N. et al. Proportion of gastroesophageal reflux symptoms in patients with chronic obstructive pulmonary disease // J. Pak. Med. Assoc. - 2005. - Vol. 55. - P. 276-279.

49. Rascon-Aguilar I. E., Pamer M., Wludyka M. et al. Role of gastroesophageal reflux symptoms in exacerbations of copd // Chest. - 2006. - Vol. 130. - P. 1096-1101.

50. Rodriguez L.A.G., Ruigomez A., Martin-Merino E. et al. Relationship between gastroesophageal reflux disease and COPD in UK primary care // Chest. - 2008. - Vol. 134. -P. 1223-1230.

51. Ruhl C.E., Everhart J.E. Respiratory complication of gastroesophageal reflux disease (GERD) in prospective population-based study // Gastroenterology. -1999. - Vol. 115. - P. 92.

52. Sasaki T., Nakayama K., Yasuda H. еt al. A randomized, single-blind study of lansoprazole for the prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in older patients // J. Am. Geriatr. Soc. - 2009. - Vol. 57, № 8. - P. 1453-1457.

53. Terada K., Muro S., Sato S.et al. Impact of gastro-esophageal reflux disease symptoms on COPD exacerbation // Thorax. - 2008. - Vol. 63, №11. - P. 951-955.

Размещено на Allbest.ru