Гастроэзофагальный рефлюкс и заболевания дыхательных путей

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Опять и опять в литературе обсуждается каузальная взаимосвязь между заболеваниями дыхательных путей и гастроэзофагальным рефлюксом. Представление о том, что содержание желудка по пищеводу попадает и повреждает дыхательные пути довольно близко к истине. Существуют заболевания дыхательных путей, такие как аспирационная пневмония, при которых гастроэзофагальный рефлюкс приводит к пульмональной симптоматике. С другой стороны, существует в отношении целого ряда пульмональных симптомов, особенно таковых при бронхиальной астме, противоречивые мнения и нестыкующиеся данные. В то время как некоторые эксперты полагают гастроэзофагальный рефлюкс в качестве основной причины легочных заболеваний, другими это оспаривается.

Определение

Попадание содержимого желудка в пищевод является патологическим состоянием, когда это в связи с частотой и/или продолжительным периодом рефлюкса и/или высоты подъема вызывает клинически манифестные симптомы. Они могут преимущественно проявляться локально в виде эзофагита или даже приводит к развитию пульмональных симптомов. Особенно в первые годы жизни часто возникает гастроэзофагальный рефлюкс с весьма вариабельной симптоматикой от обычного истечения пищи до постоянной рвоты.

Эзофагит при гастроэзофагальном рефлюксе

В результате рефлюкса желудочного содержимого в пищевод и при его контакте со слизистой может повреждаться сам пищевод, особенно, когда рефлюксат имеет кислое рН.

Для диагностики эзофагита у детей применяется эндоскопия с целым набором деления по степеням воспалительных изменений, другие методы исследования, такие как контрастное отображение при подозрении на в основе лежащее анатомическое нарушение или рН-метрия в качестве функционального исследования, широко приняты у детей и хорошо себя зарекомендовали.

В терапии рефлюкс-эзофагита ингибиторы протонных насосов в качестве продолжительного лечения показали себя весьма эффективными, так что в операциях сегодня возникает все меньше необходимости.

Защитный механизм от повреждения легких при рефлюксе

Эзофагоглотический рефлекс, активирующийся вагальной стимуляцией при рефлюксе, должен защищать респираторный тракт от аспираций. Как и при акте глотания при гастроэзофагальном рефлюксе происходит закрытие Glottis. Распознавание рефлюкса через баро- и хеморецепторы вызывает обратные действия пищевода, таких как образование перистальтической волны и выработка слюны, чтобы очистить пищевод от частичек пищи. Это механизм известен под названием эзофагальный клиренс.

Гастроэзофагальный рефлюкс и респираторные заболевания

Патофизиологические гипотезы о возможной взаимосвязи

Гастроэзофагальный рефлюкс вызывает пульмональные симптомы

Респираторные симптомы и гастроэзофагальный рефлюкс оба встречаются так часто, что одновременное их проявление не является редкостью. Возможными общими формами манифестации являются:

· апное,

· приступы цианоза,

· ALTE («apparent life threating event»)/SIDS (`sudden infant death syndrome»),

· охриплость,

· стридор,

· рецидивирующий псевдокрупп,

· аспирационная пневмония, кашель,

· бронхиальная обструкция,

· бронхиальная астма.

Имеются указание на то, что гастроэзофагальный рефлюкс может вызывать легочные заболевания:

· Аспирация больших количеств пищи или рецидивирующие тихие аспирации являются явными прямыми непосредственными поражениями и раздражениями слизистой.

Так у детей с трудно поддающимися лечению заболеваниями легких и поразительными результатами рН-метрии в бронхоальвеолярном лаваже определяются в увеличенном количестве нейтрофилы, гранулоциты и липид-загруженные макрофаги, как указание на аспирацию желудочным содержимым.

· Экспозиция к кислоте дистальных отделов пищевода через стимуляцию механо- и хеморецепторов может вызывать вагальный рефлекс.

Кислый гастроэзофагальный рефлюкс может при этом вызывать бронхоконстрикцию. Так чувствительность к гистамину с развитием бронхиальной обструкции существенно возрастает у 1/3 детей с астмой, после того как они выпивают 0,001 молярный раствор соляной кислоты. Хотя поддающееся измерению влияние экспозиции кислоты на функцию легких и достоверно, однако в абсолютных цифрах настолько незначительно, что нет никакой уверенности в том, может ли она вызывать клинически значимую бронхиальную обструкцию.

Активация бронхиальных рецепторов боли вызывает защитные рефлексы такие как кашель, бронхоспазм и бронхиальную секрецию.

Пульмональные симптомы вызывают гастроэзофагальный рефлюкс

Существуют указания и на обратную причинность, что заболевания дыхательных путей со своей стороны могут вызвать рефлюкс желудочного содержимого: если метахолином вызвать бронхиальный спазм у астматиков, то он приводит по сравнению с группой контроля к падению давления нижнего эзофагального сфинктера и, вместе с тем, к учащенным эпизодам гастроэзофагального рефлюкса.

Пульмональные заболевания, ассоциированные с пульмональным рефлюксом

Ларингеальный симптом

Здесь существует относительно явная взаимосвязь. Охриплость и раздражительный кашель обнаруживают свой эндоскопический коррелят чаще всего в постериорном ларингите, часто связанным с картиной эзофагита.

· Симптоматика (хрипота, кашель, ларингит, эзофагит) с одной стороны, объясняется непосредственным повреждением слизистой кислым рефлюксатом, с другой стороны, уже описанной эзофаголарингеальной рефлекторной дугой.

В одном из мультирегрессионных анализов, который охватывал 2000 детей с выявленным гастроэзофагальным рефлюксом, был рассчитан повышенный риск для этих детей развития хронического ла-рингита. В исследовании 195 детей патологические результаты рН-метрии были выявлены у 2/3 пациентов со стридором, ларингомаляцией и ларингитом. Медикаментозная терапия гастроэзофагального рефлюкса улучшила симптоматику у более, чем 80% детей. В других исследованиях не удалось доказать взаимосвязь между гастроэзофагальным рефлюксом и выше описанными симптомами: из 127 детей, у которых по поводу охриплости проводилась бронхоскопия и эзофагоскопия, почти у 30% детей гистологически был выявлен эзофагит, однако не было никакой корреляции с результатами бронхоальвеолярного лаважа.

Аспирация

Особенно пораженными этим осложнением гастроэзофагального рефлюкса оказываются дети с нейромышечными проблемами и отставанием умственного развития. Здесь часто бывает трудно провести различие, аспирируется ли пища первично в связи с нарушением глотания, или вторично, при рефлюксе с соответствующей высотой подъема. Следует различать аспирацию большими количествами от оккультных или тихих рецидивирующих микроаспираций, которые часто происходят во сне, когда реакционная готовность эзофагоглотического защитного рефлекса снижена.

Существуют убедительные отдельные сообщения об аспирационных пневмониях при гастроэзофагальном рефлюксе у ментально нормально развивающихся детей. Во французском исследовании оперативная рефлюксная терапия методом фундопликации у 66 детей с пульмональной симптоматикой оказалась успешной в 79% . Авторы указывают на естественное течение гастроэзофагального рефлюкса, который с возрастом теряет свое клиническое значение. При персистенции повторных аспираций должны быть также исключены пороки развития.

Апное/цианоз/ALTE

Диагностическая оценка гастроэзофагального рефлюкса часто проводится у детей, у которых отмеча-лось часто неясное тяжелое происшествие в виде «apparent life threatening event» (ALTE), без того чтобы существовала четкая схема показания к этому обследованию. За этим стоит убеждение, что ALTE могла быть вызвана рецидивирующими микроаспирациями или остановками дыхания, связанными с растяжением пищевода, которые затем также могут привести к «sudden infant death syndrome» (SIDS). В общем считается, что когда гастроэзофагальный рефлюкс триггирует SIDS, тогда тип индивидуальной реакции скорее бывает связан с эпизодом рефлюкса и менее рефлюксом как таковым.

· Особенно важная реакция вероятно передаются через ларингеальный хеморефлекс, который существует только у очень маленьких детей, и исключительно при ларинегальной стимуляции приводит к апное.

Исследования на 10 здоровых зрелых новорожденных показали, что эта рефлекторная дуга особенно активна в положении на животе. Эти наблюдения указывают на то, что гастроэзофагальный рефлюкс с соответствующей высотой подъема может вызывать апное, когда ребенок находится в положении на животе. Однако имеющиеся данные не поддерживают гипотезу того, что гастроэзофагальный рефлюкс (один) играет значительную роль в этиологии ALTE или SIDS.

Бронхиальная астма/хронический кашель

Все снова и снова постулируется взаимосвязь между астмой и гастроэзофагальным рефлюксом и даже доказывается для подгрупп пациентов: например, в одном из исследований 139 детей с астмой у 40% была выявлена патологическая рН-метрия и улучшение симптомов астмы с помощью консервативного или хирургического лечения. В исследовании 72 взрослых у 1/3 астматиков были выявлены макроскопически определяемые изменения на слизистой пищевода. У них с помощью медикаментозной терапии рефлюкса удалось значительно улучшить симптомы и уменьшить потребность в медицинских препаратах. На продолжительном исследовании 62 взрослых пациентов с астмой с эзофагоскопически выявляемыми воспалительными изменениями также удалось добиться после фундопликации улучшения симптомов астмы, но не функции легких.

Системный анализ опубликованных исследований по применению консервативного и хирургического лечения в общем не выявил никакого однозначного влияния терапии гастроэзофагального рефлюкса на симптомы астмы или FEV-1, ночные симптомы или потребность в медикации астмы у взрослых.

Также у детей и подростков в системном исследовании не удалось выявить никакого позитивного эффекта на бронхиальную астму направленных против рефлюкса терапевтических мероприятий.

· Это позволяет сделать заключение, что гастроэзофагальный рефлюкс в возникновении астмы может играть роль только в отдельных случаях.

Гастроэзофагальный рефлюкс должен однако обследоваться, когда наряду с астмой отмечаются интестинальные сопутствующие симптомы, такие как отрыжка кислым или Sodbrennen.

Бронхопульмональная дисплазия (BPD) и муковисцидоз

Основным заболеванием здесь может рассматриваться фактор способствующий рефлюксу. При муковисцидозе у некоторых пациентов развивается гастральная гиперацидность как еще один дополнительный фактор.

Диагностические методы

рН-метрия

Она позволяет проводить функциональное измерение при возможности 24 часа.

· Частота кислых рефлюкс-эпизодов и величины подъема рефлюкса (2-пунктовое измерение) могут оцениваться с более высокой чувствительностью.

Во время рН-метрии могут проводиться другие долговременные исследования, такие как пульс-оксиметрия, измерение дыхания или ЭКГ и по времени коррелироваться с эпизодами рефлюкса. Также возможна корреляция с фазами сна/бодрствования. Для возраст зависимой оценки в распоряжении имеются персентили. Кислое содержимое желудка является предпосылкой выявления рефлюкса при этой методике исследования, поэтому ее применение, прежде всего, у грудных детей, которые часто пьют, ограничено. В будущем возможно большее значение приобретет Impedans измерение, при котором можно измерять рефлюкс независимо от рН.

pН-метрия детьми воспринимается как бремя. Для мониторинга терапии она тем не менее подходит.

· Разработанные и утвержденные возрастные референтные значения для эзофагита для пульмональных симптомах применимы лишь условно.

При ларингеальных симптомах при оценке следует обращать внимание на то, что относительно короткие эпизоды рефлюксов течение дня в прямом положении имеют большое значение, которые при оценке могут быть легко пропущены. Несмотря на эти ограничения 24-х часовая рН-метрия используется наряду с бронхоскопией при ларинегальном воспалении и подозрении на гастроэзофагальный рефлюкс.

Бронхоскопия

Она применяется для непосредственного выявления воспалительных изменений трахеи и бронхиального дерева.

· Бронхоскопия особенно подходит для обследования пациентов с ларингеальными симптомами.

Она может комбинироваться при эзофагальной сопутствующей симптоматике (кислая отрыжка, ретростернальное жжение, рецидивирующие рвоты или гастроэнтерологические тревожные признаки, такие как сохраняющиеся ретростернальные боли, отказ от еды, или гематиновая рвота) с эзофагогастродуоденоскопией, для диагностики вызываемых рефлюксом повреждений пищевода. Исследование требует проведения общего наркоза с профилактическими мероприятиями угрожающей аспирации.

Сцинтиграфия

С помощью ее удается установить частоту и высоту подъема кислого и не кислого рефлюксов, кроме того выявление аспирации с высокой специфичностью, но при плохой чувствительности. Исследование требует относительного покоя ребенка, но по сравнению с двумя другими методами воспринимается пациентами как менее обременяющее. Лучевая нагрузка при ней меньше, чем при рентгеновском обследовании грудной клетки.

· Наряду с опорожнением желудка могут быть визуализированы некислые рефлюксы и их высота подъема, правда только во время обследования продолжающегося около 1 часа.

Сционтиография кроме того, может оказаться полезной в выяснении вопроса, происходит ли аспирация первичной пищей во время акта глотания, или вторично при гастроэзофагальном рефлюксе. В этих случаях необходима дополнительная саливаграмма. Это может оказаться рациональным у пациента с отставанием умственного развития с хроническим кашлем и опасностью аспирации, чтобы выяснить, возможно ли осуществление орального питания или через зонд через перкутанную эндоскопическую гастростому (PEC).

Рентген. желудок рефлюкс клинический

Рентгеновская картина легких может дать указания на рецидивирующие аспирации. Отображение верхнего пищеварительного тракта выявляет анатомические особенности и может в отдельных случаях выявлять аспирацию при гастро-эзофагальном рефлюксе. Функциональное обследование и подтверждение или исключение патологического гастроэзофагального рефлюкса и установление прямой связи с пульмональными симптомами чаще всего оказывается невозможным.

Терапия гастроэзофагального рефлюкса

Она значительно изменилась с введения в практику ингибиторов протонных насосов отходя от хирургических методов в сторону медикаментозного продолжительного лечения.

· Ингибиторы протонных насосов действуют путем эффективного подавления кислой секреции через обогащение в обкладочных клетках и селективной блокаде Н+, К+-АТФазы.

С их применением почти всегда удается вылечить тяжелый пептический эзофагит.

Тяжелые побочные действия могут в основном наблюдаться при внутривенном введении. В отношении продолжительной терапии новые данные у взрослых показывают, что многие годы продолжающееся лечение надежно и не связано с повышенной смертностью. Также и у детей доказана эффективность и безопасность, но до сих пор в отношении продолжительной терапии нет доказательств. Но имеется позитивный опыт лечения детей на протяжении нескольких лет.

· Omeprazol разрешен к применению у детей с возраста 2 лет, Antra MUPS с возраста 1 года.

Вещество находится в микрокапсулах и не должно размельчаться, так как иначе наступает потеря действия. Микропеллеты могут например растворяться в яблочном соке или добавляться в йогурт. Применение зондов вряд ли возможно (регулярно происходит закупорка зондов, в основном при повторных введениях). Назначается 1-3 mg/kg KG в 2-3 отдельных дозах. Обычная дозировка 1 mg/kg KG для многих детей оказывается недостаточной. В сомнительных случаях и при продолжительном лечении для контроля лечения рекомендуется рН-метрия.

Выход желудочного содержимого в пищевод прежде всего надо рассматривать как физиологический механизм. Ассоциировано с рефлексом или при непосредственном химическом раздражении однако возникает целый ряд пульмональных симптомов, которые могут быть улучшены или устранены лечением этой первично интестинальной проблемы. Это особенно касается детей и подростков с отставанием умственного развития. В этой группе пациентов гастро-эзофагальный рефлюкс в общем встречается чаще, а пульмональные защитные механизмы лимитированы, так что установление и терапия гастро-эзофагального рефлюкса у этих пациентов имеет особенно важно значение. У в прочем здоровых детей при ларингеальных симптомах прежде всего надо думать о рефлюксе. Хронический кашель и бронхиальная астма вероятно только лишь у отдельных пациентов связаны с гастроэзофгальным рефлюксом. При интестинальных сопутствующих симптомах, таких как ретростернальное жжение или отрыжка кислым, следует однако учитывать эту возможность и проводить дальнейшие обследования. В случае проведения попытки лечения омепразолом без предшествующей расширенной диагностики по меньшей мере одна попытка отмены должна обострить взаимосвязь.

Размещено на Allbest.ru