Расстройства дыхания во сне и гастроэзофагеальная (фаринголарингеальная) рефлюксная болезнь: есть ли связь между этими заболеваниями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Расстройства дыхания во сне и гастроэзофагеальная / фаринголарингеальная рефлюксная болезнь: есть ли связь между этими заболеваниями

С.М. Мельник

А.С. Лопатин

Важность своевременной и достоверной диагностики синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) в настоящий момент не вызывает сомнений. Этой патологии посвящено огромное количество работ, а ее лечением занимаются самые разные специалисты, причем не всегда на должном уровне. Все большее распространение в последние десятилетия получают гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и фаринголарингеальная рефлюксная болезнь (ФЛРБ), значительно снижающие качество жизни пациентов и приводящие подчас к тяжелым осложнениям. Оптимизация диагностики этих заболеваний, разработка эффективных схем лечения также являются актуальной проблемой современной медицины.

Учитывая схожесть предрасполагающих факторов и патогенетических механизмов, многие авторы приходят к мысли о том, что СОАС и ГЭРБ могут быть взаимосвязаны, утяжелять друг друга, и их сочетание требует особого лечебного подхода. Однако в настоящее время частота встречаемости такой сочетанной патологии изучена недостаточно, а те исследования, которые были проведены, на наш взгляд, не дают однозначных ответов на механизмы взаимосвязи этих заболеваний.

Определение и патогенез

Термин «фаринголарингеальный рефлюкс» был официально утвержден Американской академией отоларингологии и хирургии головы и шеи (American Academy of Otolaryngology -- Head and Neck Surgery) в 2002 г. Им обозначают заброс желудочного содержимого, желчных кислот и панкреатических ферментов выше верхнего пищеводного сфинктера в гортань и глотку. В мировой литературе встречаются другие названия данной патологии: атипичный, «тихий», экстраэзофагеальный, фарингеальный, гастрофарингеальный рефлюкс.

Согласно современной классификации ВОЗ, ГЭРБ -- это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого. Это приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений [1].

В связи с разным уровнем поражения анатомических структур и различной клинической картиной в настоящий момент принято считать ФЛРБ и ГЭРБ самостоятельными и отличными друг от друга нозологическими формами.

ФЛРБ вызывается высоким глоточным рефлюксом. Такой рефлюкс никогда не может считаться физиологическим: даже один эпизод снижения pH <4 (а по другим данным, даже <5) в гортаноглотке расценивается как патологический. Это связано с тем, что эпителий глотки и гортани более чувствителен к повреждающему действию желудочного секрета и менее защищен по сравнению с эпителием пищевода. ГЭРБ вызывается патологическим желудочным рефлюксом, который встречается в любое время суток вне зависимости от приема пищи. Он характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день) и приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода [2].

В основе патогенеза СОАС лежат механизмы, способствующие возникновению обструкции верхних дыхательных путей, а именно дисбаланс между силами, которые пытаются сблизить стенки глотки, и силами, препятствующими этому. В результате стенки глотки спадаются во время вдоха, но при этом сохраняются дыхательные движения не только диафрагмы, но и вспомогательных дыхательных мышц [3].

Клинические проявления

Среди основных жалоб пациентов с СОАС преобладают храп, эпизоды остановок дыхания и выраженная дневная сонливость. Кроме того, такие больные страдают головными болями, артериальной гипертензией, депрессией, нарушениями обмена веществ, учащенным ночным мочеиспусканием. Наличие СОАС неблагоприятно сказывается на состоянии здоровья и продолжительности жизни больных. Так, J. Marin и соавт. [4] провели 10-летнее наблюдение и отметили достоверное 3-кратное увеличение числа фатальных осложнений (смерть от инфаркта миокарда или инсульта) и 4--5-кратный рост количества нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт, операция коронарного шунтирования или баллонной ангиопластики) у пациентов с тяжелым СОАС при отсутствии лечения по сравнению со здоровыми добровольцами.

Клинические проявления рефлюксной болезни принято разделять на типичные (пищеводные), характерные для ГЭРБ, и атипичные (внепищеводные), которые наблюдаются при ФЛРБ.

Основным пищеводным симптомом является изжога, которая встречается в среднем у 85% больных. Приблизительно у половины больных ГЭРБ изжога сочетается с отрыжкой, которая может быть кислой, горькой, воздушной или с примесью пищи. К пищеводным проявлениям также относят рвоту, срыгивание (регургитация), дисфагию, одинофагию, гиперсаливацию, симптом «мокрого пятна», боли в эпигастральной области. В связи с особенностями патогенеза такие жалобы усиливаются ночью в горизонтальном положении тела [5].

Из внепищеводных проявлений наиболее часто встречаются признаки риноларингологического и бронхопульмонального синдромов (около 85--90% всех внепищеводных проявлений), реже -- стоматологического и кардиального синдромов [6]. Одними из наиболее характерных симптомов при ФЛРБ являются охриплость, кашель, ощущение комка в горле, желание прочистить горло.

Диагностика

Адекватным объемом обследования больных с СОАС являются анкетирование, осмотр ЛОР-органов или эндоскопическое исследование верхних дыхательных путей, компьютерная томография околоносовых пазух, а также мониторирование сна (полисомнография или кардиореспираторный мониторинг) [7]. В 2008 г. Американская медицинская ассоциация проанализировала накопленные научные данные и приняла решение, что достоверный диагноз СОАС может быть установлен любой из систем, которая регистрирует как минимум три параметра: дыхательный поток, насыщение крови кислородом и пульс. Данным критериям вполне отвечают системы кардиореспираторного мониторинга, которые регистрируют параметры дыхания (сатурация, дыхательный поток, храп, дыхательные усилия), ЭКГ и положение тела.

Диагностика ФЛРБ и ГЭРБ начинается со сбора жалоб больного и анамнеза заболевания. Заподозрить наличие рефлюкса помогает опросник «Индекс симптомов рефлюкса» (ИРС) для пациентов, который был разработан P. Belafsky и соавт. [8] в 2001 г. и адаптирован в нашей стране В.Э. Кокориной [9] в 2009 г. При заполнении опросника оценивают жалобы на охриплость, наличие комка в горле, кашель, изжогу и другие проявления рефлюкса, которые выражаются в балльной системе. При набранной сумме 13 баллов и выше диагноз ФЛРБ расценивают как несомненный.

Фиброларингоскопия позволяет предположить наличие рефлюкса при выявлении характерных изменений со стороны гортани. Для оценки выраженности рефлюкса была разработана шкала Reflux Finding Score (RFS), в которой учитывается выраженность эндоскопических находок в гортани в баллах. Шкалу заполняет врач, при наборе семи баллов и выше вероятность наличия ФЛРБ более 95% [10].

«Золотым стандартом» диагностики ФЛРБ и ГЭРБ считают суточное внутрипищеводное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение, а также подобрать адекватную терапию. При оценке полученных результатов используют принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T. DeMeester. Данное исследование проводят специальным сверхтонким зондом, датчики которого располагают на уровне нижнего пищеводного сфинктера, позволяя фиксировать забросы желудочного содержимого в средней трети пищевода и в его верхних отделах, а также на уровне гортаноглотки, что является признаком ФЛРБ [11].

Для подтверждения важности одновременного использования нескольких методов диагностики у больных с рефлюксной патологией была проведена работа, где обследовали 76 пациентов и группу контроля, включившую 10 человек. Всем больным проводили фиброларингоскопию с подсчетом RFS, пищеводную манометрию, 24-часовую pH-метрию пищевода с дополнительным датчиком на уровне глотки. Кроме того, участники исследования были опрошены. Наиболее частыми жалобами были охриплость (87%), кашель (53%) и изжога (50%). У пациентов группы контроля значения RFS и число рефлюксов были значительно ниже. Авторы заключили, что ларингоскопию и исследование pH на уровне глотки следует использовать как дополнительные и надежные методы диагностики повреждений гортани при ФЛРБ [12].

Роль Helicobacter pylori при ФЛРБ и ГЭРБ пока только обсуждается, так же как и необходимость проводить какое-либо лечение при верификации диагноза. Оптимальным методом диагностики считают серологическую идентификацию IgG в сыворотке (чувствительность до 94%) [13].

Лечебная тактика

Методы лечения СОАС разнообразны и зависят от сочетания причин и тяжести заболевания. К общепрофилактическим методам относят снижение массы тела, прекращение курения, исключение приема алкоголя и снотворных препаратов.

Хирургическое устранение явных анатомических дефектов на уровне полости носа и ротоглотки -- один из важнейших аспектов лечения СОАС. Вмешательство на мягком небе в действительности необходимо многим больным, но лечение обязательно должно начинаться с устранения препятствий на пути воздушной струи в полости носа и носоглотке. В контексте патофизиологии СОАС такие хирургические вмешательства могут рассматриваться как этиологическое лечение, направленное на устранение одной из непосредственных причин, вызвавших развитие заболевания. По показаниям пациентам выполняют септопластику, редукцию нижних носовых раковин, эндоскопическую полисинусотомию, аденотомию или другие вмешательства. Дифференцированный подход при выборе оптимального варианта комбинированного хирургического лечения при различных степенях СОАС позволяет получить хороший клинический результат у 75% прооперированных больных [14, 15].

Использование постоянного повышенного давления в дыхательных путях (СРАР) в настоящее время представляет собой наиболее распространенный метод лечения больных с тяжелой формой СОАС: его назначают около 80% больных [16]. CPAP-терапия эффективна у лиц с СОАС любой степени тяжести. Эффективность лечения контролируют при повторной полисомнографии. С использованием этого метода лечения частота развития осложнений и летальность у больных с СОАС достоверно и значительно снижается [17].

Говоря о лечении рефлюксных нарушений, следует отметить, что, несмотря на разницу в клинической симптоматике, основные принципы лечения ФЛРБ и ГЭРБ сходны. Главными целями лечения являются уменьшение агрессивности рефлюксата, уменьшение времени контакта со слизистой оболочкой пищевода и глотки путем снижения длительности и частоты рефлюксов, повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Изменение стиля жизни является основой эффективного антирефлюксного лечения у большинства пациентов. В первую очередь необходимо исключить курение и нормализовать массу тела, кроме того, нужно избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование.

При наличии как пищеводных, так и внепищеводных проявлений ГЭРБ и ФЛРБ в первую очередь необходимо назначение антисекреторных препаратов. В итоговом соглашении по ГЭРБ указывают, что ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются оптимальным вариантом лечения ГЭРБ на ранней стадии, поскольку обладают наибольшей эффективностью, которая выражается в наиболее быстром достижении желаемых результатов при наименьшей общей стоимости лечения. ИПП эффективно контролируют уровень рН в нижней трети пищевода, поэтому выраженность симптомов быстро уменьшается или они исчезают полностью. Основной курс лечения как фаринголарингеальной, так и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни составляет 2--3 мес, препараты назначают 2 раза в день. Курс поддерживающего лечения ГЭРБ составляет от 16-- 24 нед, но в некоторых случаях лечение проводят в течение более длительного времени [18, 19].

Второй группой препаратов выбора при лечении ГЭРБ и ФЛРБ являются агонисты Н2-гистаминовых рецепторов. Это связано, прежде всего, с их выраженными антисекреторными свойствами, но кроме того, Н2-блокаторы подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи, повышают синтез простагландинов в слизистой оболочке желудка, увеличивают секрецию бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке, нормализуют моторную функцию желудка [20].

Наиболее эффективное медикаментозное лечение ГЭРБ -- это сочетание ингибиторов протонной помпы, прокинетиков, алгинатов и/или антацидов [21]. При неэффективности консервативного лечения в ряде случаев применяют хирургическую тактику.

Взаимосвязь СОАС и рефлюксной патологии

Возможная связь между СОАС, ФЛРБ и ГЭРБ может быть обусловлена несколькими факторами. Во-первых, постоянное воздействие веществ повышенной кислотности на слизистую оболочку глотки при ФЛРБ вызывает и поддерживает хронический воспалительный процесс, приводя к гипертрофии мягкого неба и слизистой оболочки боковых стенок глотки. При этом происходит сужение просвета дыхательных путей, что вызывает эпизоды апноэ во время сна [19, 22, 23].

Во-вторых, каждый эпизод обструкции верхних отделов дыхательных путей при СОАС сопровождается повышением внутрибрюшного давления, что может приводить к забросу желудочного содержимого в пищевод и гортань, вызывая развитие ФЛРБ [24]. Наконец, иногда при попадании кислого желудочного содержимого в гортань развивается рефлекторный ларингоспазм и, как следствие, апноэ. В некоторых случаях развитие ларингоспазма после длительного эпизода апноэ может привести к потере сознания [25]. апноэ сон гастроэзофагеальный рефлюксный

Исследований, посвященных сочетанию и возможной взаимосвязи СОАС, ФЛРБ и ГЭРБ, в мировой литературе не так много, и их анализ показывает, что неизученных вопросов в этой сфере достаточно.

В 2000 г. А. Ing и соавт. [26] обследовали 63 пациента с подтвержденным диагнозом СОАС, среди которых преобладали больные с тяжелой формой заболевания. Этим больным одновременно с мониторированием сна проводили суточную pH-метрию. Несмотря на то что в контрольной группе (41 человек с ГЭРБ без СОАС) кислотный рефлюкс у пациентов также встречался (в среднем 20 эпизодов за ночь), его выраженность в группе пациентов с СОАС была статистически достоверно выше (более 110 за ночь). Кроме того, у лиц основной группы большее время в течение сна была повышена кислотность в пищеводе и длительность эпизодов рефлюкса была выше, при этом в половине случаев (53%) эпизоды рефлюкса отмечались в непосредственной временнуй близости или одновременно с эпизодами апноэ. В этом же исследовании 14 больным с СОАС и ГЭРБ проводили СРАР-терапию, после которой проявления СОАС значительно уменьшились. Однако и в группе контроля (8 человек только с ГЭРБ) проявления этого заболевания значительно уменьшились. Таким образом, исследователи пришли к выводу, что эффект СРАР-терапии на течение рефлюксной болезни не был связан с устранением эпизодов апноэ, а объяснялся нормализацией или уменьшением внутрибрюшного давления. В группе из 12 пациентов с сочетанием СОАС и ГЭРБ был назначен курс лечения блокатором Н2-рецепторов или плацебо сроком на 1 мес. В результате, несмотря на достоверное уменьшение числа эпизодов рефлюкса на фоне лечения препаратом, индекс апноэ--гипопноэ не изменился ни в той, ни в другой группе.

L. Xiao и соавт. [27] обследовали 37 пациентов с СОАС на предмет рефлюксной болезни, проводя им одномоментно полисомнографию и суточную импедансную рН-метрию. По их данным, у таких больных частота и длительность кислых рефлюксов была выше, чем в группе контроля (16 здоровых добровольцев), однако частота щелочных рефлюксов была одинаковой в обеих группах.

Исследователи из Турции также обследовали больных (n=44) с СОАС на предмет ФЛРБ и выявили рефлюксную патологию у 20 из них. Десяти пациентам с ФЛРБ был проведен только 3-месячный курс противорефлюксной терапии, а остальным десяти -- только СРАР-терапия также в течение 3 мес. Курс антирефлюксной терапии никак не повлиял на выраженность СОАС (по данным полисомнографии), хотя степень дневной сонливости у пациентов субъективно уменьшилась. В то же время и СРАР-терапия не повлияла на частоту эпизодов рефлюкса, хотя выраженность характерных жалоб по опроснику ИРС у больных также уменьшилась [28].

Другое проспективное клиническое исследование с участием 77 пациентов с СОАС было проведено в США. Больным проводили полисомнографию, 24-часовую pH-метрию, оценку дневной сонливости (Epworth Sleepiness Scale), также заполняли опросники качества жизни. У 67% пациентов было диагностировано сочетание СОАС и ГЭРБ, и им был назначен курс антирефлюксной терапии на срок 2--12 мес. Затем повторно проводили суточную pH-метрию, выполняли полисомнографию, заполняли опросники. В результате у пациентов, эффективно пролеченных от ГЭРБ, достоверно снизилась дневная сонливость, улучшилось качество жизни, однако объективно уменьшение степени тяжести СОАС было достигнуто только у 7% больных [29].

Еще в одном исследовании, также проведенном в США, участвовал 101 больной с СОАС. Выраженность симптомов рефлюксной болезни, по данным опросников ИРС, не коррелировала с тяжестью СОАС, однако качество сна зависело от тяжести ГЭРБ. Результаты полисомнографии выявили достоверную связь между тяжестью СОАС с одной стороны, и возрастом, курением, приемом алкоголя у мужчин, а также возрастом и массой тела у женщин -- с другой, но не с проявлениями ГЭРБ. Авторы предположили, что, по всей видимости, СОАС и ГЭРБ имеют сходные причинные факторы, но непосредственной патогенетической связи между ними нет [30].

В одной из недавних работ, выполненных египетскими учеными A. Badr-El Din и N. Gad El-Hak, были обследованы 30 пациентов с СОАС и 20 человек без этого заболевания. Авторы выявили большую встречаемость ГЭРБ у больных основной группы (с СОАС) по сравнению с контрольной -- 40 и 10% соответственно. Была отмечена большая частота ночных пробуждений и степень ночной гипоксемии при более тяжелой форме ГЭРБ (по индексу DeMeester), однако достоверной зависимости между тяжестью СОАС и ГЭРБ выявлено не было. Тем не менее был сделан вывод о необходимости обследования на предмет СОАС пациентов с тяжелой ГЭРБ, устойчивой к консервативной терапии. Рекомендовано также иметь в виду возможную рефлюксную патологию у больных с СОАС [31].

В целом, изучив имеющиеся публикации, мы пришли к выводу, что число работ, исследовавших связь между СОАС и рефлюксной патологией, немного, а их результаты крайне неоднозначны. В настоящий момент нет единого мнения о частоте сочетания СОАС и ФЛРБ/ГЭРБ, и не понятно, могут ли эти заболевания взаимно утяжелять течение друг друга, имеют ли они сходные патогенетические механизмы. В большинстве проведенных исследований наблюдались небольшие и неоднородные группы пациентов, что не позволяет делать достоверные выводы, с чем согласны и сами авторы. Мы не встретили исследований, изучавших влияние хирургического лечения СОАС на данную сочетанную патологию, а результаты изучения эффективности СРАР-терапии или противорефлюксных препаратов в этой ситуации дали противоположные выводы, которые сложно интерпретировать, что обусловливает актуальность дальнейших исследований по данной проблеме.

Литература

1. Шептулин А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита. Новости мед и фармац 1994; 4: 14--19.

2. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Кислотозависимые заболевания у детей (клиническая картина, диагностика, лечение). Учебное пособие. 2-е издание. СПб 2005.

3. Елигулашвили Т.С., Вейн А.М. Расстройства дыхания во сне: определение, клинические проявления и патогенез. Рос мед журн 2000; 1: 53--55.

4. Marin J. et al. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 2005; 365: 1046--1053.

5. Карпова Е.П., Захарова И.Н., Солдатский Ю.Л. Заболевания верхнего отдела дыхательных путей и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. Пособие для врачей. М 2010.

6. Маев И.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Экспер и клин гастроэнтерол 2005; 5: 55--56.

7. Амутов И.А. Комплексный подход к лечению бронхопатии и синдрома обструктивного апноэ во сне: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2005.

8. Belafsky P.C., Postma G.N., Koufman J.A. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope 2001; 111: 1313--1317.

9. Кокорина В.Э. Диагностика и лечение заболеваний ЛОР-органов, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Хабаровск 2010.

10. Belafsky P.C., Postma G.N., Koufman K.A. Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI). Voice 2002; 16: 274--277.

11. Campos G.M. et al. The pattern of esophageal acid exposure in gastro esophageal reflux disease influences the severity of the disease. Arch Surg 1999; 134 (8): 882--887.

12. Oelschlager B.K. et al. Laryngoscopy and pharyngeal pH are complementary in the diagnosis of gastroesophageal-laryngeal reflux. Gastrointest Surg 2002; 6 (2): 189--194.

Аннотация

Многие ученые приходят к мысли, что по причине схожести предрасполагающих факторов и патогенетических механизмов синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) могут быть взаимосвязаны, утяжелять течение друг друга, а их сочетание требует особенного лечебного подхода. Изучив имеющиеся публикации, мы пришли к выводу, что число работ, исследовавших связь между СОАС и рефлюксной патологией, немногочисленно, а их результаты крайне неоднозначны. В настоящий момент нет единого мнения о частоте сочетания СОАС и фаринголарингеальной рефлюксной болезни (ФЛРБ) или ГЭРБ, не понятно, могут ли эти заболевания взаимно утяжелять течение друг друга и имеют ли они сходные патогенетические механизмы. В большинстве проведенных исследований наблюдались небольшие и неоднородные группы пациентов, что не позволяет делать достоверные выводы, с чем согласны и сами авторы. Мы не встретили работ, изучавших влияние хирургического лечения СОАС на данную сочетанную патологию, а исследования эффективности СРАР-терапии или противорефлюксных препаратов в этой ситуации дали противоположные результаты, которые сложно интерпретировать.

Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ сна, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, фаринголарингеальный рефлюкс, фаринголарингеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-ларингит, pH-метрия пищевода.

Many scientists arrive at the idea that due to the similarity of their predisposing factors and pathogenetic mechanisms, obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) and gastroesophageal reflux disease (GERD) may be interrelated and may deteriorate each other, and their combination requires a special treatment approach. After examining the available publications, we concluded that the studies investigating the link between OSAS and reflux disease were few and their results were very ambiguous. At the moment, there is no consensus of opinion as to the incidence of OSAS concurrent with laryngopharyngeal reflux disease or GERD; it is not clear whether these diseases may mutually deteriorate each other and have similar pathogenetic mechanisms. Small and heterogeneous patient groups have been followed up in the majority of the studies, which do not allow reliable conclusions; this view is also taken by the authors themselves. Papers dealing with the impact of surgical treatment for OSAS on this comorbidity have not been found and trials of the effectiveness of CPAP therapy or antireflux medications in this situation have yielded contradictory results that are difficult to interpret.

Key words: obstructive sleep apnea syndrome, gastroesophageal reflux disease, laryngopharyngeal reflux, laryngopharyngeal reflux disease, reflux laryngitis, esophageal pH-metry.

Размещено на Allbest.ru