Респираторные проявления гастроэзофагеального рефлюкса у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Респираторные проявления гастроэзофагеального рефлюкса у детей

И.И. Закиров, А.И. Сафина

Реферат

Респираторные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни незаслуженно игнорируются врачами разных специальностей, однако в структуре заболеваний дыхательных путей данный синдром занимает значительное место.

Цель -- анализ современных данных по проблеме диагностики, классификации и лечения внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Материал и методы. Проведен обзор публикаций отечественных и зарубежных авторов по данной проблеме.

Результаты и их обсуждение. Представлены возможные предрасполагающие факторы развития данной патологии у детей разных возрастов, клинические проявления, классификация и методы лечения гастроэзофагеальной болезни у детей.

Заключение. Одним из наиболее значимых внепищеводных проявлений ГЭРБ у детей является респираторное нарушение в виде длительного ночного кашля, рецидивирующего бронхообструктивного синдрома, воспалительного поражения паренхимы легкого. Ориентирование врачей-педиатров на проблему респираторных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни позволит улучшить диагностику, решить проблему «неясной» респираторной болезни и подобрать оптимальную схему лечения.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, внепищеводные проявления, респираторные нарушения.

Respiratory manifestations of gastroesophageal reflux in children

Abstract

Respiratory symptoms of gastroesophageal refux disease (GERD) undeservedly ignored by doctors of different specialties, but in the structure of the respiratory disease syndrome has a signifcant share.

Aim -- analysis of the current problem of diagnosis data, classifcation and treatment of extraesophageal manifestations of gastroesophageal refux disease.

Material and methods. The review of domestic and foreign publications was performed.

Results and discussion. Presented possible predisposing factors for the development of this disease in children of different ages, clinical manifestations, classifcation and treatment.

Conclusion. One of the most signifcant extraesophageal manifestations of GERD in children is respiratory disorders in the form of a long nocturnal cough, recurrent bronchial obstruction syndrome, infammatory lesions of the lung parenchyma. Orientation of pediatricians on the problem of respiratory manifestations of gastroesophageal refux disease will improve the diagnosis of «unclear» respiratory illness and to select the optimal treatment regimen.

Key words: gastroesophageal refux disease, extraesophageal manifestations of respiratory disorders.

Под термином гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) понимают непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод [6, 8, 10]. Заброс химуса из желудка в пищевод происходит и в норме. Если заброс происходит не чаще одного раза в час, принято говорить о физиологическом рефлюксе. При этом сразу же наступает очищение пищевода, что определяется скоростью убывания химического раздражителя из полости пищевода в желудок. Определенную роль в очищении пищевода и нейтрализации желудочного содержимого играет непрерывно стекающая по его стенкам слюна, которая содержит бикарбонаты. Таким образом, осуществляется эффективный физиологический клиренс. Правда, даже нормальная продолжительность и выраженность ГЭР может приводить к закислению в полости дистального отдела пищевода (рН < 4,0), но не более чем за 4,2% времени. При постоянном увеличении этого временного промежутка пищеводный рефлюкс может считаться патологическим. Центральным механизмом формирования гастроэзофагеальной болезни (ГЭРБ) служит нарушение функциональной активности нижнепищеводного жома. При этом резко нарастает частота его расслаблений и одновременно удлиняется время, затраченное на клиренс [12].

Факторы, предрасполагающие ГЭР у детей раннего возраста:

1. Перинатальные поражения центральной нервной системы, сопровождающиеся вегетативными нарушениями, травмой шейного отдела позвоночника (снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера).

2. Снижение эвакуаторной способности желудка.

3. Повышение тонуса пилорического сфинктера (пилороспазм).

4. Пищевая аллергия, прежде всего, непереносимость белков коровьего молока.

5. Повышение интраабдоминального давления (запоры, метеоризм).

6. Паратрофия [5, 8, 10].

Предрасполагающие факторы, приводящие к ГЭР у детей старшего возраста:

1. Вегетативные расстройства.

2. Органические поражения гастродуоденальной зоны (язвенная болезнь, хронический гастродуоденит).

3. Состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, метеоризм, тяжелая физическая нагрузка).

4. Избыточная масса тела [6, 10].

Среди причин ГЭРБ обсуждается значимость синдрома соединительнотканной дисплазии, герпетической, в том числе и цитомегаловирусной инфекции, грибковых поражений, применение некоторых лекарственных препаратов, таких как холинолитики, седативные и снотворные средства, в-адреноблокаторы, нитраты и т.д. [10].

Согласно Монреальской классификации (2005), выделяют пищеводные и внепищеводные проявления ГЭРБ [6]. К первым относятся рефлюкс-эзофагит, пептическая стриктура, пищевод Барретта, аденокарцинома. Клиническая картина внепищеводных проявлений складывается симптомами абдоминальных, респираторных, кардиальных (псевдокардиальных), оториноларингологических и стоматологических нарушений (табл. 1).

респираторный гастроэзофагеальный рефлюкс

Таблица 1. Клиническая классификация ГЭРБ (Монреаль, 2005)

Абдоминальные проявления ГЭРБ

Абдоминальные проявления ГЭРБ могут сочетаться как с типичными «пищеводными» симптомами, так и быть самостоятельными. Абдоминальная симптоматика у больных ГЭРБ по сути является синдромом диспепсии, который включает боль и дискомфорт в эпигастральной области:

1. тошнота, рвота;

2. чувство быстрого насыщения и переполнения;

3. тяжесть, боль в эпигастрии, связанные с приемом пищи;

4. метеоризм [2].

Кардиальные проявления ГЭРБ

Кардиальные симптомы при ГЭРБ проявляются загрудинной болью и транзиторными нарушениями сердечного ритма и проводимости.

Оториноларингологические проявления ГЭРБ

Оториноларингологические проявления ГЭРБ включают воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, фарингит, ощущение кома в горле (globussensation), ларингит (особенно у детей первого года жизни), язвы, гранулемы и полипы голосовых складок, стенозирование гортани ниже голосовой щели, средний отит, оталгии и ринит. К фарингеальным проявлениям относят глоточную парестезию, ощущение жжения в глотке, затруднение при проглатывании слюны, появляющиеся после приема пищи. Появление признаков поражения глотки и гортани (персистирующий непродуктивный кашель; утренняя охриплость голоса, сопровождающаяся настоятельной необходимостью «прочистить глотку» -- дисфония) связано с достижением рефлюксатом проксимального отдела пищевода, особенно в ночное время, когда снижается тонус верхнего пищеводного сфинктера. В основе развития гранулем, язв, полипов голосовых складок и карциномы гортани, как полагает ряд исследователей, лежит контактное поражение слизистых соляной кислотой, пепсином и, возможно, щелочным содержимым двенадцатиперстной кишки (в случае сопутствующего дуоденогастрального рефлюкса) [5].

Поражение зубочелюстной системы при ГЭРБ

Весьма часто встречаются стоматологические проявления ГЭРБ. К числу наиболее характерных поражений полости рта при ГЭРБ относятся:

1. поражение мягких тканей (афты слизистой оболочки полости рта, изменения сосочков языка, жжение языка);

2. воспалительные заболевания тканей пародонта (гингивиты, пародонтиты);

3. некариозные поражения твердых тканей зубов (эрозия эмали).

Респираторные проявления ГЭРБ

О взаимосвязи между бронхоспазмами и гастроэзофагеальным рефлюксом еще в 1204 г. писал Moshehben Maimon в «Трактате об астме», где отметил связь между приемом пищи, горизонтальным положением и хрипами в груди. В 1776 г. N.R.V. Rosenstein в учебнике по педиатрии применил термин «желудочный кашель». Такой кашель особенно вероятен при приеме большого объема пищи. В 1802 г. W. Heberden в трактате по истории медицины упомянул о том, что у многих людей дыхание затруднено после еды. В 1892 г. W. Osler в руководстве «Принципы и практика медицины» обратил внимание на особенности диеты при бронхиальной астме и рекомендовал не ложиться, «пока не переварится пища». Он также проанализировал патогенез нарушений дыхания после приема обильной пищи и отметил, что имеет значение два механизма: прямое раздражение слизистой оболочки бронхов и рефлекторные влияния из желудка [4]. К сожалению, сегодня мы вынуждены отметить, что данная проблема не потеряла своей актуальности, и на сегодняшний день ей посвящены многочисленные исследования.

Выделяют два ведущих механизма возникновения кашля при ГЭР:

1. Рефлекторная теория: раздражение слизистой оболочки пищевода кислым желудочным содержимым вызывает бронхоспазм, опосредованный через n. vagus, поскольку пищевод и бронхиальное дерево имеют общее эмбриональное происхождение, взаимную согласованность функций и соответственно общий источник иннервации -- блуждающий нерв [2, 4, 8, 10].

2. Раздражение рецепторов гортани, трахеи и бронхов при непосредственной микро- или макроаспирации желудочным содержимым, что приводит к неспецифической гиперреактивности бронхов и развитию воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве [5].

Механизм микроаспирации вызывает интерес исследователей уже многие годы. Защита против легочной аспирации включает в себя координацию глотательного рефлекса и закрытие голосовой щели во время глотания. Состояние верхнего пищеводного сфинктера и перистальтика пищевода определяют развитие микроаспирации при ГЭР. При непосредственном длительном контакте забрасываемого содержимого возможно повреждение слизистой оболочки дыхательных путей, ведущее к развитию бронхоспазма и увеличению выработки бронхиального секрета. При транзиторном контакте аспирируемого содержимого возможна стимуляция кашлевого рефлекса. В развитии кашля в данном случае играет роль вовлечение специальных фарингиальных рецепторов [5].

Выделяют следующие респираторные симптомы:

1. длительный ночной кашель;

2. постоянное покашливание, особенно утром;

3. рецидивирующий ларингит (особенно у детей первого года жизни);

4. рецидивирующий бронхообструктивный синдром, повторные пневмонии, ателектазы в легких;

5. развитие апноэ и синдрома внезапной смерти;

6. у более половины пациентов с бронхиальной астмой регистрируется ГЭРБ [10, 11].

Сочетание ГЭРБ и бронхиальной астмы

В настоящее время данные о встречаемости сочетания бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни весьма неоднозначны и противоречивы. По данным большинства отечественных и зарубежных авторов, гастроэзофагеальный рефлюкс имеется у 50--72% детей и более, страдающих бронхиальной астмой [7]. Лечение ГЭР само по себе не приводит к кардинальному улучшению течения бронхиальной астмы, но в ряде случаев может привести к облегчению астматических проявлений [3, 7]. В случае наличия легочной симптоматики у детей с ГЭР необходимо проведение дифференциального диагноза между истинной бронхиальной астмой и внепищеводными проявлениями ГЭР, которые могут сопровождаться гиперчувствительностью верхних дыхательных путей, рецидивами бронхита, но при этом бронхиальной астмой не являются [3].

Однако выделять отдельно рефлюкс-индуцированную астму неправомерно. На сегодняшний день считается, что бронхиальная астма и ГЭРБ являются двумя сопутствующими заболеваниями, которые могут провоцировать обострение друг друга [3, 7].

Хроническая микроаспирация и бронхиолиты у детей раннего возраста

У детей первого года жизни с повторными эпизодами бронхиолитов, тяжесть которых от раза к разу увеличивается, выявляются признаки хронической микроаспирации. Также у детей раннего возраста с облитерирующим бронхиолитом во всех случаях отмечено наличие хронической микроаспирации [10].

Критериями диагностики хронической микроаспирации являются анамнестические данные (поперхивание, кашель во время кормления, клокочущее дыхание, обильные срыгивания), клинические (повторные эпизоды бронхобструктивного синдрома), сопутствующая патология (неврологическая патология, гастроэзофагеальный рефлюкс), эндоскопические (обильный секрет в глотке, различные варианты ларингомаляции, цитоморфологически липидные включения в макрофагах) [10, 11].

В половине случаев у детей с бронхолегочной дисплазией определяется синдром микроаспирации. В связи с недоношенностью, тяжелой гипоксией, токсическим поражением центральной нервной системы, натальной травмой шейного отдела позвоночника нарушается координация акта глотания с закрытием голосовой щели [1]. Кашлевой рефлекс, стимулируемый аспирацией, также играет защитную роль, но при действии вышеназванных патологических факторов имеет место его угнетение, максимально выраженное у экстремально недоношенных детей с крайне незрелой рефлекторной деятельностью [14].

Проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) способствует микроаспирации желудочного содержимого за счет интубации и седации [1].

Микроаспирация в неонатальном периоде часто является ведущей причиной аспирационной пневмонии, бронхоспастического состояния, нарушения ритма дыхания и развития апноэ. Микроаспирация сопровождается повреждением слизистой оболочки дыхательных путей на всем протяжении, а также эпителия альвеол. В патологический процесс вовлекается эндотелий микроциркуляторного русла легких с повышением проницаемости сосудов и развитием интерстициального отека, скоплением жидкости в полости альвеол, что приводит к нарушению функции газообмена [1, 13]. Все это приводит к тому, что у детей с микроаспирацией желудочного содержимого бронхолегочная дисплазия (БЛД) развивается в достоверно большем количестве случаев и характеризуется более тяжелым течением с преобладанием классической формы БЛД недоношенных. Кроме того, у детей с микроаспирацией желудочного содержимого вероятность полного обратного развития бронхолегочной патологии к 3 годам жизни достоверно ниже, чем у детей без данного синдрома [1, 15, 16].

Необходимо отметить, что некоторые патологические синдромы респираторного тракта способны увеличить ГЭР у детей. Обструктивный синдром или интенсивный мучительный кашель способны повысить внутрибрюшное давление, что приводит к нарушению нормальной моторики желудка. С другой стороны, повышение внутригрудного давления, например при интенсивном вдохе, тоже способствует возникновению рефлюкса. Использование метилксантинов, например при терапии бронхиальной астмы, вызывает повышение желудочной секреции и стимулирует нижний сфинктер пищевода.

Схема диагностического поиска ГЭРБ:

1. Сбор и анализ анамнестических данных.

2. Клинический осмотр пациента (физическое развитие, наличие одышки, состояние зубов, запах изо рта, физикальная картина в легких).

3. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) позволяет выявить отек и гиперемию слизистой оболочки пищевода, ее эрозивно-язвенные поражения (табл. 2). Однако ошибочно предполагать ГЭРБ только по данным ФГДС. Эндоскопическая картина должна соответствовать клиническим данным. Явления эзофагита могут быть вследствие отравления химическим веществом, аллергического воспаления пищевода, рвоты на фоне кишечной инфекции и т.д. [5].

4. Суточная рН-метрия -- «золотой» стандарт диагностики ГЭРБ. Результаты рН-метрии оценивают:

· по общему времени, в течение которого рН принимает значения менее 4 единиц;

· общему числу рефлюксов за сутки;

· числу рефлюксов продолжительностью более 5 мин;

· по длительности наиболее продолжительного рефлюкса [5, 6].

ГЭРБ диагностируется лишь в том случае, если общее количество эпизодов ГЭР в течение суток составляет более 46 или общая продолжительность снижения рН в пищеводе доходит до 4 и менее и превышает 1 ч. Чувствительность данного метода составляет 88--95%.

5. Рентгенконтрастное обследование ЖКТ позволяет уточнить наличие грыжи пищеводного отверстия, стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма.

6. Омепразоловый тест -- купирование симптомов ГЭРБ на фоне приема блокатора протонной помпы (эффект ex juvantibus).

7. Осмотр оториноларингологом, при необходимости проведение ларинготрахеоскопии.

8. Консультация невролога для исключения травмы шейного отдела позвоночника, других органических причин центральной нервной системы, которые могут протекать под «маской» ГЭРБ.

9. Учитывая многообразие клинической картины в диагностике ГЭРБ, может быть показано проведение дополнительных методов обследования: рентгенография органов грудной полости, суточное мониторирование ЭКГ, спирометрия, постановка кожно-скарификационных проб и т.д. [5].

Таблица 2. Классификация ГЭРБ по Savary--Miller (1978) в модификации Carissonetal (1996)

Тактика ведения детей с ГЭРБ с респираторными проявлениями:

1. диетотерапия;

2. постуральная терапия («лечение положением»);

3. медикаментозная терапия: прокинетики, местные невсасывающиеся антациды, антисекреторные препараты [5, 6, 10].

У детей раннего возраста используют специальные антирефлюксные смеси, в состав которых входят загустители (крахмал, камедь рожкового дерева). Дети, находящиеся на грудном вскармливании, в конце кормления грудью должны докармливаться антирефлюксной смесью.

Стоит учитывать, что при проявлениях атопического дерматита в питании детей первого года жизни должны использоваться смеси на основе глубокого гидролиза белка. У детей старшего возраста из рациона должны быть исключены продукты, способные усилить ГЭР (газированные напитки, кофе, жиры, шоколад и т.д.).

Постуральная терапия

Кормление грудного ребенка должно проходить в положении под углом 45--60°. Прием пищи у детей старшего возраста должен осуществляться малыми порциями 5--6 раз в день. Последний прием пищи должен быть за 3--4 ч до сна. После еды детям более старшего возраста необходимо принять положение полусидя-полулежа, также рекомендуется энергичное жевание жевательной резинки. Постуральное лечение должно поддерживаться в течение дня, а также ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны -- изголовье кровати больного должно быть приподнято на 20 см. Следует исключить физические нагрузки, наклоны. Эти моменты обязательно нужно учитывать у школьников на занятиях физкультурой и спортом. Одежда должна быть без тугих поясов, исключить тугое натяжение памперсов, резинок на одежде, мальчикам вместо ремня рекомендуется носить подтяжки [5, 10].

Медикаментозная коррекция ГЭРБ назначается при безуспешном лечении диетой и постуральной терапии:

1. Патогенетическое лечение. Прокинетики повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода, улучшают пищеводный клиренс, усиливают перистальтику желудка, ускоряют эвакуацию из него, улучшают антродуоденальную координацию, имеют выраженный противорвотный эффект. Механизм действия данных препаратов реализуется путем блокирования дофаминовых рецепторов. Однако при назначении метоклопромида, особенно у детей раннего возраста, могут наблюдаться экстапирамидные нарушения. Также нами была описана аллергическая реакция в виде отека языка и развития агранулоцитоза. Домперидон в гораздо меньшей степени замечен в подобных действиях, поэтому рекомендуется при лечении ГЭРБ.

2. Местные невсасывающиеся антациды. Данные препараты нейтрализуют соляную кислоту, создают протвовоспалительный гель в желудке, тем самым предохраняют слизистую оболочку пищевода от аспирируемого агрессивного содержимого желудка. Принимают через час после еды и на ночь.

3. Антисекреторные препараты. Цель антисекреторной терапии гастроэзофагальной рефлюксной болезни -- уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Широкое применение получили блокаторы Н_2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы Na⁺, K⁺-АТФазы. У детей раннего возраста используются редко из-за сложностей дозирования препарата [6, 10].

Таким образом, одним из наиболее значимых внепищеводных проявлений ГЭРБ у детей является респираторное нарушение в виде длительного ночного кашля, рецидивирующего бронхообструктивного синдрома, воспалительного поражения паренхимы легкого. При повторных ларингитах, особенно у детей первого года жизни, стоит исключить синдром микроаспирации желудочного содержимого. Нередко у детей с бронхиальной астмой регистрируется ГЭРБ. Бронхообструктивный синдром при рефлюксе реализуется двумя механизмами: микроаспирацией желудочного содержимого и/или раздражением рефлексогенных зон дистального отдела пищевода. Тщательный сбор анамнеза, клиническое наблюдение с использованием современных методов обследования позволяют своевременно выявить ГЭР у детей. В качестве профилактики и лечения респираторных проявлений ГЭРБ рекомендуются диетические, постуральные и медикаментозные методы (прокинетики, антациды, антисекреторные препараты).

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Литература

1. Брыксина, Е.Ю. Особенности течения бронхолегочной дисплазии на фоне микроаспирации желудочного содержимого / Е.Ю. Брыксина, А.В. Почивалов // Научные ведомости. -- 2014. -- № 18 (189). -- С.119--123.

2. Влияние антисекреторной терапии омепразолом на ночные симптомы бронхиальной астмы при ее сочетании с ГЭРБ / С.Г. Бурков, Е.П. Алексеева, А.Г. Арутюнов, Т.М. Шипова // Русский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -- 2008. -- Т. 18, № 4. -- С.28--31.

3. Васильев, Ю.В. Бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Ю.В. Васильев // Международный медицинский журнал. -- 2004. -- № 4. -- С.15--20.

4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и бронхиальная астма: курица или яйцо? / Н.Б. Губергриц, П.Г. Фоменко, А.Е. Клочков, Н.В. Беляева // Лiкарськi засоби. -- 2014. -- № 4. -- С.47--54.

5. Жихарева, Н.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей / Н.С. Жихарева // Медицинский совет. -- 2013. -- № 3. -- С.34--41.

6. Зверева, С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / С.И. Зверева, Е.Ю. Еремина // Медицинский алфавит. Гастроэнтерология. -- 2013. -- № 2. -- С.4--8.

7. Каган, Ю.М. О взаимосвязи гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы у детей / Ю.М. Каган, А.И. Хавкин, Ю.Л. Мизерницкий // Детская гастроэнтерология. -- 2005. -- № 3. -- С.20--21.

8. Овсянников, Е.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина хронического кашля / Е.С. Овсянников, Г.Г. Семенкова // Consilium medicum. -- 2004. -- Т. 6, № 10.

9. Практическое руководства по детским болезням: заболевания органов дыхания / под ред. Б.М. Блохина. -- М.: ИД «Медпрактика-М», 2007. -- 616 с.

10. Сатыбаева, Р.Т. Связь гастроэзофагеального рефлюкса с респираторными симптомами у детей / Р.Т. Сатыбаева // Здоровье Казахстана III тысячелетия. -- 2013. -- № 5 (16). -- С.6--7.

11. Таточенко, В.К. Болезни органов дыхания у детей: практ. руководство / В.К. Таточенко. -- 2-е изд., доп. -- М.: Педиатр, 2012. -- 480 с.

12. Ходош, Э.М. Патофизиология, вегетативные нарушения и респираторные маски ГЭРБ / Э.М. Ходош, В.С. Крутько, П.И. Потейко // Новости медицины и фармации. -- 2011. -- № 9 (364). -- С.14.

13. Gastroesophageal reflux in infants < 32 weeks gestational age at birth: lack of relationship to chronic lung disease / E. Akinola, T.S. Rosenkrantz, M. Pappagallo [et al.] // Am. J. Perinatol. -- 2004. -- № 21 (2). -- P.57--62.

14. Gastroesophageal reflux in very low birth weight infants: association with chronic lung disease and outcomes through 1 year of age / M. Fuloria, D. Hiatt, R.G. Dillard, T.M. O'Shea // J. Perinatol. -- 2000. -- № 20 (4). -- P.235--239.

15. Assay of tracheal pepsin as a marker of reflux aspiration / U. Krishnan, D.J. Mitchell, I. Messina [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. -- 2002. -- № 35 (3). -- P.303--308.

16. Prevalence of Symptoms of Gastroesophageal Refux During Infancy A Pediatric Practice-Based Survey / S.P. Nelson, E.H. Chen, G.M. Syniar [et al.] // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. -- 1997. -- № 151 (6). -- P.569--572.

Размещено на Allbest.ru