Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний с респираторным синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

ринит фарингит инкубационный период

Доклад на тему:

Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний с респираторным синдромом

Москва 2020

Респираторный синдром - это синдром, который характеризует клинические проявления поражений респираторного тракта на любом его уровне, возникающие в результате действия вирусных, бактериальных, химических или физических агентов и вызванных ими локальных или системных воспалительных процессов. Лишь вирусов, возбудителей острых респираторных вирусных инфекций, насчитывают более 200. Наиболее изученными среди них являются - вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, коронавирусы, реовирусы, аденовирусы, некоторые серотипы энтеровирусов. Заболевания верхних дыхательных путей являются наиболее распространенными инфекционными заболеваниями. Среди причин временной утраты трудоспособности они занимают первое место - даже в межэпидемический период ими болеет шестая часть населения планеты.

Характер и выраженность поражения дыхательных путей, вовлечения в воспалительный процесс тех или иных его отделов зависят от особенностей патогенеза и тяжести заболевания. Поэтому уже при формулировке предварительного диагноза необходимо четко определить топографию поражения дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит, пневмония, плеврит и их комбинации). Такой подход облегчает проведение дифференциальной диагностики, а также является необходимым при разработке лечебных мероприятий.

В связи с тем, что верхние дыхательные пути имеют богатый интерорецепторный нервный аппарат, возникновение воспалительного процесса в этих отделах предопределяет появление болезненных ощущений (першение в горле или за грудиной, боль в горле при глотании, разговоре), осиплость голоса, а также рефлекторное чихание, кашель, а повышение секреции слизистой оболочки - насморк с серозным или серозно-слизистым отделяемым, появление мокроты. Различные возбудители в большей степени поражают определенные отделы дыхательных путей: риновирусы и коронавирусы - преимущественно слизистую оболочку носа, реовирусы - носа и глотки, вирусы парагриппа - гортани, вирус гриппа - трахеи, РС-вирус - бронхов и бронхиол, аденовирусы - лимфоидную ткань глотки и конъюнктивы. Хотя в целом в процесс могут вовлекаться все отделы дыхательных путей, однако, в различной степени.

Ринит - это воспаление слизистой оболочки носа, которое субъективно проявляется ощущением заложенности носовых ходов и затрудненным носовым дыханием, выделениями из носа (насморк), чиханием. При объективном обследовании наблюдаются серозные, слизистые, слизистогнойные или кровянистые выделения, слизистая оболочка носа гиперемирована, отёчная, иногда покрыта корочками.

Фарингит - это воспаление слизистой оболочки глотки, которое субъективно проявляется ощущением першения в горле, умеренными болями при глотании, реже - жжением. При прямой фарингоскопии наблюдается гиперемия и отек слизистой оболочки задней стенки глотки, своеобразная зернистость, иногда - мелкие кровоизлияния.

Ларингит - это воспаление слизистой оболочки гортани, которое может возникнуть не только в результате действия инфекционных агентов, но и других факторов - переохлаждения, раздражения парами химических веществ, дымом при курении, злоупотребления алкоголем, голосовой нагрузки. Субъективно больной чувствует першение, саднение, царапанье или умеренную боль в горле, кашель. Объективно наблюдается изменение тембра голоса (осиплый, возможна афония), сухой, грубый, так называемый “лающий” кашель. При ларингоскопии обнаруживают гиперемию и отек слизистой оболочки гортани, утолщение и гиперемию истинных голосовых связок. У детей синдром ларингита может осложниться развитием ложного крупа, который в своем развитии проходит три последовательных фазы: катаральную, стенотическую и асфиктическую. Симптоматика возникает в разгаре болезни, внезапно, преимущественно в ночное время.

Трахеит - это воспаление слизистой оболочки трахеи, клиническая симптоматика которого слишком скудна. Больные жалуются на царапание и боль за грудиной, сухой кашель. Иногда во время аускультации выслушиваются жесткое дыхание и сухие хрипы над трахеей. Объективные изменения можно получить лишь при фибротрахеобронхоскопии, однако, учитывая короткую длительность ОРВЗ, эту процедуру вряд ли стоит рекомендовать.

Бронхит и бронхиолит - рассматриваются как компонент ОРВЗ, если они сочетаются с поражением верхних отделов респираторного тракта (при РС-инфекции они являются ведущим синдромом). При отсутствии таких изменений и при сочетании с пневмонией бронхит и бронхиолит не относят к ОРВЗ. Клиническими признаками бронхита является кашель, сначала сухой, а в дальнейшем со слизистой или слизисто-гнойной мокротой. Объективно отмечаются сухие хрипы, иногда выслушиваются влажные хрипы (среднепузырчатые, реже - мелкопузырчатые). Нарушение бронхиальной проходимости проявляется в виде удлинённого выдоха, затруднения дыхания, что можно определить с помощью спирографии или пневмотахометрии. Бронхиолит - это самая тяжелая форма острого бронхита, при которой в процесс вовлекаются и бронхиолы со значительным нарушением бронхиальной проходимости, что проявляется одышкой, развитием обструктивной эмфиземы и дыхательной недостаточностью. Больных беспокоит мучительный кашель с незначительным количеством мокроты. Более выражены признаки общей интоксикации.

Альвеолит - воспалительный процесс дистального отдела респираторного тракта в результате превращения альвеолярно-капиллярного барьера в гиалиновую мембрану, вызванный локальным кровоизлиянием, некрозом, апоптозом и десквамацией клеток респираторного эпителия альвеол, что приводит к нарушению легочного газообмена (гипоксемия, гиперкапния) и клинически проявляется дыхательной недостаточностью.

Помимо отличий в клинической картине различных острых респираторных заболеваний есть и определенные общие черты, которые их объединяют.

Признаки, характерные для всех ОРВЗ:

1. Жалобы: в той или иной степени выраженные симптомы общей интоксикации; катаральные симптомы - першение, значительно реже - боль в горле, насморк, сухой кашель.

2. Умеренная гиперемия, в основном дужек, мягкого неба, язычка, задней стенки глотки, с наличием зернистости (гиперплазированы лимфоидные фолликулы).

3. Гиперемия слизистой оболочки носовых ходов.

4. Миндалины преимущественно интактны (за исключением аденовирусной инфекции).

5. Конъюнктивит (больше или меньше выраженный, в зависимости от вида ОРВЗ).

6. Признаки поражения нескольких отделов верхних дыхательных путей.

7. Для каждого вида является характерным наиболее выраженное поражение одного отдела верхних дыхательных путей с развитием характерной симптоматики.

8. В гемограмме, обычно, наблюдается лейкопения (нормоцитоз) с палочкоядерным сдвигом и относительным лимфомоноцитозом.

9. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки - усиление легочного рисунка.

Гриппу присущи эпидемический характер заболеваемости, осеннезимняя сезонность, высокая контагиозность, с поражением лиц всех возрастных групп, короткий инкубационный период (от нескольких часов до 2-3 дней). Клинические проявления гриппа характеризуются острым началом: озноб, повышение температуры тела до З9-40°С, развитие ряда характерных синдромов. В клинике гриппа можно выделить два основных синдрома - интоксикационный и катаральный. Среди всех ОРВЗ именно при гриппе интоксикационный синдром наиболее выражен. Он возникает с первого дня, характеризуется высокой кратковременной (3 - 5 дней) лихорадкой после ощущения озноба, выраженной мышечной и суставной болью, общей слабостью, адинамией, сонливостью, типичной локализацией головной боли - в височных и лобной областях. В связи с дисциркуляторными нарушениями в центральной нервной системе возможно развитие ликворной гипертензии, когда на фоне сильной головной боли возникают боли в глазных яблоках, в области надбровных дуг, усиливающиеся при движении глаз в стороны, кашле, чихании. В более тяжелых случаях отмечают тошноту, рвоту, судороги, нарушение сознания, которые необходимо расценивать как возможное развитие отека головного мозга.

Респираторный (катаральный) синдром возникает позже. Типичным проявлением его является развитие трахеита (возникает сухой, болезненный, иногда мучительный, кашель). Трахеит редко бывает изолированным, впоследствии или одновременно присоединяется ларингит (осиплость голоса, першение и болезненность в горле, которые ощущаются на уровне щитовидного хряща во время кашля, при глотании, разговоре; грубый, лающий кашель). Могут наблюдаться сухость и першение в горле как проявление фарингита; некоторая заложенность и сухость слизистой оболочки носа, умеренные выделения из носа - ринит (развивается со 2-3-го дня болезни), бронхит (боль за грудиной, иногда сухие хрипы). В случае поражения мелких и средних бронхов чаще присоединяется вторичная микробная флора, процесс носит обструктивный характер с тенденцией к затяжному течению, может возникнуть острая дыхательная недостаточность. В случае поражения крупных бронхов возникают болезненность за грудиной и сухой кашель, реже - выделение мокроты. Для поражения средних бронхов болезненные ощущения менее характерны. Наблюдается кашель с мокротой, выслушиваются сухие хрипы, может возникнуть одышка. Главными признаками поражения мелких бронхов является экспираторная одышка и возникновение свистящих дискантных хрипов. У больных неосложненным гриппом в процесс вовлекаются преимущественно крупные бронхи, что сочетается с поражением вышерасположенных отделов дыхательных путей (трахеобронхит, ларинготрахеобронхит). Имеют значение и сроки появления тех или иных симптомов. Так, ларинготрахеит является ранним проявлением гриппа, а бронхит возникает позже - со 2-4-го дня болезни. В тяжелых случаях при гриппе может возникнуть бронхиолит. У таких больных развиваются тяжелая дыхательная недостаточность смешанного обструктивно-рестриктивного типа, цианоз, в легких при перкусии определяют рассеянные участки укороченного и тимпанического звуков, а при аускультации - ослабленное дыхание. При осмотре ротоглотки обнаруживают яркую разлитую гиперемию (“пылающий зев”) и инъекцию сосудов, умеренную отечность мягкого неба, задней стенки глотки, дужек, язычка.

Достаточно сходным с гриппом по проявлениям респираторного синдрома является парагрипп. Однако в клинической картине парагриппа поражения верхних дыхательных путей преобладают над проявлениями токсикоза. Для заболевания характерны: постепенное начало и вялое течение с максимальной выраженностью клинических симптомов на 3-4 день болезни.

Респираторно-синцитиальная (РС) инфекция сходна по клиническим проявлениям с гриппом и другими ОРВИ. Клиническая картина её варьирует в зависимости от возраста больного. У взрослых и детей старшего возраста заболевание протекает, как правило, легко, в виде ринита, ринофарингита трахеобронхита, без повышения температуры тела или с непродолжительным субфебрилитетом. Во всех случаях симптомы бронхита развиваются с первых дней болезни. РС-инфекция является ведущим этиологическим фактором в развитии обострений хронического бронхита у лиц с ХОЗЛ. Необходимо помнить, что у взрослых РС-инфекция малоконтагиозна, в то время как у детей она характеризуется быстрым эпидемическим распространением. Диагностика спорадических случаев РС-инфекции у взрослых без проявлений бронхита достаточно трудная и требует использования специфических методов диагностики.

Аденовирусная инфекция характеризуется подострым началом с умеренно выраженным интоксикационным синдромом и полиморфизмом клинических проявлений, который обусловлен тропностью аденовирусов к клеткам макрофагальной системы - лимфатических узлов, печени, селезенки, эпителия слизистых оболочек глаз, дыхательного, пищеварительного и мочевого трактов, нервных клеток. Температурная реакция при этом заболевании чаще всего бывает умеренной (в ряде случаев может достигать 39°С) Однако повышенная температура сохраняется более длительно (иногда до 10 дней и более). Но даже при высокой лихорадке самочувствие больных остаётся относительно удовлетворительным, общая интоксикация выражена слабее, чем у больных гриппом. Отсутствуют признаки ликворной гипертензии; миалгии, артралгии - незначительны.

Чаще всего аденовирусная инфекция манифестирует ранним (с 1-го дня) поражением верхних дыхательных путей в виде затяжного (до 4 недель) ринита, который в отличие от гриппа и других ОРВИ характеризуется значительным затруднением носового дыхания, обильными серознослизистыми выделениями из носа, слезотечением, чиханием; гранулёзного фарингита (при этом наблюдаются отечность и рыхлость слизистой оболочки задней стенки глотки с гиперплазией лимфоидных фолликулов, что нередко придаёт ей вид «булыжной мостовой»). Нередко одновременно втягиваются в процесс небные миндалины (тонзиллит), которые также становятся отёчными. При этом гиперемия слизистых является умеренной, с цианотичним оттенком. При выраженных экссудативных проявлениях на поверхности миндалин может появиться нежный фибринозный налет в виде сетки, который исчезает через 1-2 дня. Одновременно увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфоузлы. Трахеит и ларингит при этой инфекции встречаются редко. Возможно развитие бронхита у детей или ослабленных взрослых, но позже - после 4-6-го дня болезни. Особенность аденовирусной инфекции - частое поражение конъюнктивы с развитием катарального, а иногда и фибринозного одно- или двустороннего конъюнктивита. Аденовирусные конъюнктивиты часто начинаются с поражения одного глаза, спустя несколько дней может присоединиться воспаление и другого глаза, причём поражение его обычно менее выражено.

Особенностью риновирусной инфекции является преобладание местных проявлений над общими. Симптомы интоксикации, если и бывают, то выражены минимально, что связано с отсутствием вирусемии. Температура тела чаще нормальная, иногда субфебрильная и только в редких случаях достигает 38°С. Единственным проявлением респираторного синдрома является ринит с выраженной ринореей с водянистыми, а затем слизистыми выделениями, затруднением носового дыхания, чиханием, слезотечением, появлением мацерации кожи вокруг крыльев носа. В редких случаях развивается ринофарингит, реакция подчелюстных лимфоузлов. Заболевание связано с простудными факторами, изменением погоды; контагиозность относительно невысокая, путь передачи преимущественно капельный. Инкубационный период короток (1-3 дня), может продлиться до 6 дней.

Энтеровирусные (ЕСНО и Коксаки) заболевания - это группа острых инфекционных болезней с полиморфной клинической симптоматикой, широким диапазоном тяжести и высокой степенью контагиозности. Часть из них могут проявляться, кроме прочего, и респираторным синдромом. По клиническим проявлениям мало отличаются от ОРЗ другой этиологии. Однако имеют существенное отличие в сезонности: пик заболеваемости приходится на конец лета - начало осени. Помимо капельного возможен и даже преобладает фекально-оральный механизм передачи. Клинические проявления в значительной степени определяются видом и серотипом вируса. При условии инфицирования вирусами Коксаки клиника заболевания характеризуется поражением верхних дыхательных путей преимущественно в виде ринофарингита на фоне умеренного токсикоза. Если же болезнь обусловлена ЕСНО-вирусами, то развивается трахеит или трахеобронхит со значительным токсикозом. Лихорадочные заболевания, так называемая “малая болезнь”, Коксакилихорадка или трехдневная лихорадка, характеризуются катаральным воспалением и гиперплазией лимфоидной ткани слизистой оболочки глотки, конъюнктивитом на фоне умеренного токсикоза. Изолированное поражение дыхательного тракта при энтеровирусной инфекции встречается редко. Чаще всего клиническая картина характеризуется выраженным полиморфизмом и характеризуется вовлечением разных органов и систем. Отмечаются локальные миалгии межреберных мышц, мышц спины, передней брюшной стенки и др.; экзантема (появляется к концу первых суток или на 2-й день болезни в виде мелкой папулёзной или макулопапулёзной сыпи, иногда зудящей), энантема (в виде афтозного стоматита, пятнистой или везикулёзной герпесоподобной сыпи на мягком нёбе, нёбных дужках - герпангина); симптомы гастроэнтерита или энтерита, острого серозного менингита. Могут быть увеличенными и болезненными регионарные лимфоузлы. Заболевание длится от 3-5 до 7-12 дней.

Что касается кори и краснухи, то здесь важную роль в постановке диагноза играет эпидемиологический анамнез - контакт с заболевшими детьми, возникновение вспышек в изолированных коллективах, а также данные о прививках и перенесенных заболеваниях в детстве.

Инкубационный период при кори составляет в среднем 9-10 дней, иногда может до 17 дней. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38-39°С; иногда может наблюдаться постепенное развитие лихорадки в течение 3-4 дней. Интоксикационный синдром достаточно выражен - головные боли, вялость, адинамия, миалгии, артралгии. В более тяжелых случаях могут возникать признаки ликворной гипертензии. Одновременно, а иногда за 1-2 дня до повышения температуры тела развивается респираторный синдром, который начинается с ринита, фарингита, в дальнейшем симптомы усиливаются, возникает ларинготрахеит, бронхит, иногда даже круп. Катаральные симптомы достаточно выражены, со значительным экссудативным компонентом. Лицо больного одутловатое, веки припухшие, конъюнктива век гиперемирована, склеры с инъекцией сосудов, иногда в углах глаз появляется гнойное отделяемое. Отмечают слезотечение, кашель, чихание. Выделения из носа обильные, носовое дыхание затруднено. Кашель в первые дни сухой, в дальнейшем становится влажным, с выделением мокроты. При тяжелом течении развивается геморрагический синдром (носовые кровотечения, кровохарканье). В отличие от гриппа в продромальний период кори (первые 3-4 дня болезни) среди катаральных проявлений преобладают симптомы ринофарингита и тонзиллита, которые сочетаются с генерализованной лимфаденопатией (другие респираторные проявления прогрессируют после появления сыпи). Появление на 4-7-й день макуло-папулёзной сыпи, сначала на лице и за ушами с распространением в течение суток на все лицо, шею, а затем на туловище, конечности (на протяжении следующих 3-4 дней), что сочетается с высокой температурой тела и выраженными интоксикационными проявлениями, позволяет поставить окончательный диагноз.

Что касается менингококкового назофарингита, то клиническая дифференциация его от других ОРВИ очень сложная. Клинические проявления имеют много общего с ринофарингитами вирусной природы. Больные отмечают общую слабость, умеренную головную боль, заложенность носа, насморк. Выделения из носа с самого начала слизисто-гнойные, быстро становятся гнойными, иногда с примесью крови. У некоторых больных появляются кашель и умеренные боли при глотании. Температура тела нормальная или субфебрильная, без антибиотикотерапии субфебрилитет сохраняется около недели. При фарингоскопии отмечается отёчность и гиперемия слизистой оболочки носоглотки, наложения слизисто-гнойного характера (гнойная дорожка). Важно для диагностики и то, что при этом заболевании не поражаются другие отделы респираторного тракта. В клиническом анализе крови выявляется небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Окончательный диагноз устанавливается на основании эпидемиологических (контакт с носителями менингококка или больными генерализованными формами этой инфекции) и лабораторных данных.

Кроме перечисленных заболеваний, которые играют решающую роль в поражении органов дыхания, респираторный синдром может развиться и при таких заболеваниях как инфекционный мононуклеоз, дифтерия.

Подводя итоги, можно сказать, что клиническая диагностика ОРВИ при типичных их проявлениях с другими указанными заболеваниями не вызывает трудностей. Однако в ряде случаев, особенно у взрослых, наиболее характерные признаки могут быть стертыми или отсутствующими. Кроме того, нередки случаи микст-форм ОРВЗ, что также затрудняет диагностику. В таких случаях важную роль играют лабораторные методы исследования. В клиническом анализе крови при ОРВЗ наблюдают лейкопению, особенно выраженную при гриппе, или нормоцитоз с нейтропенией и относительным лимфомоноцитозом. СОЭ остается нормальной или бывает даже замедленной. Только при микоплазменной инфекции можно видеть ускорение СОЭ до 30-35 мм/час, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево. Легионеллёз Решающую роль в диагностике играют специфические исследования: метод иммунофлюоресценции, иммунохроматографии, которые проводят в ранние сроки болезни (экспресс-методы) и, в основном, используют при ОРВИ. Для проведения иммунофлюоресцентного метода исследования используют мазки-отпечатки из нижней носовой раковины, фекалии больных, ликвор, трахеобронхиальные смывы, кровь и др. Эти же материалы могут быть подвержены вирусологическим исследованиям. Серологические исследования в парных сыворотках крови являются методом ретроспективной диагностики. Наиболее значимыми из них являются реакция связывания комплемента (РСК), реакция торможения гемаглютинации (РГГА) и реакция непрямой гемаглютинации (РНГА). Доказательным является четырехкратное нарастание титра антител. Вирусологическое исследование является наиболее длительным, трудоемким и дорогим методом, в связи с чем применяется только в эпидемиологической практике и научных исследованиях. Если на основании клинико-эпидемиологических данных возникает подозрение о бактериальной природе болезни, применяют соответствующие бактериологические и серологические исследования.

Помимо поражения верхних дыхательных путей, респираторный синдром при инфекционных заболеваниях может проявляться и пневмонией. Клинический симптомокомплекс пневмонии характеризуется такими субъективными признаками, как кашель (сухой или с мокротой), боль в грудной клетке разной степени выраженности и локализации (плевральный компонент); симптомами, которые выявляются при объективном исследовании (укорочение легочного звука при перкуссии, ослабленное или жесткое дыхание выслушивание хрипов, крепитации - при аускультации, проявления дыхательной недостаточности). Все эти признаки могут значительно отличаться в зависимости от характера воспалительных изменений в легких (интерстициальная, очаговая, сливная пневмония), локализации, распространенности (сегментарная, полисегментарная, очаговая и др.). Иногда клинические признаки пневмоний могут быть выражены очень слабо или отсутствуют. В таких случаях диагноз устанавливают на основании рентгенологического обследования.

Размещено на Allbest.ru