Актуальные вопросы лечения язвенной болезни
Задачи консервативного лечения язвенной болезни. Наиболее типичные тактические подходы к ведению больных с медиогастральными язвами. Влияние лекарственных препаратов на морфофункциональное состояние слизистой оболочки желудка и 12-ти перстной кишки.
Рубрика | Медицина |
Вид | статья |
Язык | русский |
Дата добавления | 29.02.2020 |
Размер файла | 30,0 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru//
Актуальные вопросы лечения язвенной болезни
П.А. Бакумов
По данным мировой статистики язвенная болезнь (ЯБ) продолжает оставаться чрезвычайно распространенным заболеванием в большинстве стран. Начиная с 1982 по 1988 год, ряд авторов отметили снижение заболеваемости ЯБ в крупных развитых странах, подчеркивая при этом, что число осложненных форм остается неизменным. В то же время число госпитализированных больных с медиогастральной локализацией язв, язв осложненных кровотечением, либо не изменилось, либо значительно увеличилось. С 1979 года смертность (вне зависимости от локализации язвы) не снижается. В США частота случаев язвенной болезни сохраняется в пределах 2-3 на 1 тыс. населения в год. Заслуживает внимания тот факт, что смертность при медиогастральной локализации язв сохраняется на более высоком уровне, и в значительной мере определяется преимущественно возрастом больных. Изменились условия лечения: многие больные лечатся амбулаторно, минуя стационары.
За последние 10 лет принципы и подходы к лечению язвенной болезни кардинально изменились. Основой для этих перемен стало открытие пилорического геликобактера (НР) и его патогенной роли в развитии хронического гастрита, язвенной болезни, мальтомы и рака желудка. Благодаря этим открытиям язвенную болезнь стали рассматривать как "НР-ассоциируемое заболевание".
Однако до настоящего времени нет общепринятой, четко обоснованной теории патогенеза ЯБ, хотя большинство специалистов выделяют два ведущих фактора патогенеза язвообразования: кислотно-пептический и инфекционный (НР), которые могут воздействовать содружественно, причем НР в большей степени поддерживает хроническое течение язвенной болезни, сохраняя угрозу осложнений и рецидивов. По мнению Е.С. Рысс каждый из этих факторов в определенные периоды становится определяющим и ведущим, затем они могут меняться местами.
Хотя никто не может оспаривать факт, что только часть больных, инфицированных НР, заболевает язвенной болезнью и подтверждает постулат о многофакторности патогенеза ЯБ. Поэтому успех в лечении может быть достигнут, лишь при одновременном воздействии на все основные факторы патогенеза:
Нelicobacter pylori
Дуоденогастральный рефлюкс, замедленное или ускоренное опорожнение желудка от пищи (снижение буферной роли пищи и усиление закисления луковицы 12-ти перстной кишки).
Обратная диффузия Н+ ионов.
Повышение массы париетальных клеток и усиление функции гастрин-продуцирующих клеток, агрессивных факторов желудочного сока (повышение продукции соляной кислоты и активности пепсина).
Снижение продукции защитных факторов слизистой желудка (снижение содержания компонентов слизисто-бикарбонатного барьера), простагландинов, гастроинтестинальных гормонов - секретина и соматостатина, усиление катаболических процессов в слизистой оболочке желудка и 12-ти перстной кишки.
Задачами консервативного лечения язвенной болезни являются:
1. ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ ОБОСТРЕНИЯ.
2. ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ И УДЛИНЕНИЕ РЕМИССИИ.
Далее в обзоре будут разделены подходы к фармакотерапии язвенной болезни, в зависимости от наличия инфекции НР.
Лечение ЯБ, не ассоциированной с инфекцией H. pylori
В литературе, посвященной лечению гастродуоденальных язв (кислотозависимых), к сожалению, нет общепринятых указаний на дифференцированное назначение базисных лекарственных средств, в зависимости от механизма их действия, локализации язвенного дефекта, состояния секреторной функции и моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Не существует четкой позиции о необходимости и длительности поддерживающей терапии основными "базисными" средствами. Более четко определена роль Н2-гистаминоблокаторов как "золотого стандарта" в лечении гиперсекреторных состояний при ЯБ.
Особого внимания заслуживает вопрос о тактике ведения больных с медиогастральными язвами. Наиболее типичные тактические подходы к данной категории больных могут быть сведены к следующим основным моментам (В.Т. Ивашкин, Dr.R. Pounder и многие др.):
1. Рецидивирующие, не осложненные язвы желудка необходимо лечить консервативно. При начале лечения впервые выявленных язв желудка необходимо на 100% быть уверенным в доброкачественности процесса (в среднем мировая статистика указывает, что 9,1% медиогастральных язв - первичноязвенная форма рака желудка).
2. У таких больных необходимо динамическое наблюдение с включением множественных прицельных биопсий, рентгеновского, цитологического исследования. Эндоскопические исследования необходимо проводить с интервалом в 10-15 дней - особенно при использовании мощных антисекреторных препаратов, способных вызывать перестройку слизистой желудка на фоне гипергастринемии.
3. При отсутствии данных, свидетельствующих в пользу малигнизации, необходимо проводить активную "заживляющую" терапию, но не более 4-6 месяцев. При безуспешности данного лечения показано хирургическое лечение.
4. Факт заживления язвы не говорит о ее доброкачественности!!! После рубцевания язвенного дефекта (наиболее целесообразно через 1 месяц) необходима контрольная биопсия из рубца.
5. Целесообразно, чтобы первый этап терапии был "стационарным" (4-6 недель), в дальнейшем возможно амбулаторное наблюдение.
6. Вопрос о хирургическом лечении целесообразно ставить при наличии длительно незаживающих (более 6 месяцев), а также каллезных язвах желудка.
Планируя лечение язвенной болезни, следует выделить основные задачи, которые должен решить врач: - предотвратить рецидив, с потенциальной угрозой осложнения, избавить пациента от болей и других диспептических жалоб, т.е. улучшить его "качество жизни", попытаться представить, что произойдет с больным после основного успешного курса терапии.
По данным большего числа авторов более 90% язв рецидивируют в течение 1-2-х лет, независимо от того какой лекарственный препарат они получали в основной курс лечения. Лучшие показатели отмечаются после курсовой терапии язв ассоциированных с Хеликобактериозом с использованием Де-нола и комбинаций антибактериальных и антисекреторных средств.
Возникает основной вопрос: следует ли настаивать на противорецидивном лечении всех больных язвенной болезнью?
Во-первых, такая терапия требует довольно больших экономических затрат.
Во-вторых, даже длительный многолетний прием препарата не всегда гарантирует от рецидивов и осложнений. В среднем около 20% дуоденальных язв рецидивируют даже на фоне активной противорецидивной терапии.
Более рациональным является выборочный подход к противорецидивной терапии, который предусматривает трехгодичный - при дуоденальной язве, и двухгодичный - при медиогастральной язве, курс лечения с приемом на ночь 150 мг РАНИТИДИНА или 20-30 мг ФАМОТИДИНА следующим категориям больных:
злостные курильщики;
длительный язвенный анамнез;
осложнения в анамнезе;
пожилые больные, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и плохим хирургическим прогнозом;
пациенты, длительно получающие НПВС или глюкокортикоиды;
сохраняющаяся стойко высокая гиперхлоргидрия;
большие размеры язв.
Большинство больных, не имеющих "факторы риска", не должны получать профилактическое лечение. Целесообразно данной группе пациентов проводить "терапию по требованию".
Схемы длительного лечения должны быть доступными и простыми, включать однократный прием одного или двух препаратов, относящихся к базисным средствам (циметидин, ранитидин, омепразол, де-нол). До настоящего времени не определено место омепразола в противорецидивной терапии, что связано, вероятно, с описываемым в опытах на животных "карциноидным синдромом" после длительного назначения препарата.
Кроме того, следует учитывать влияние лекарственных препаратов на морфофункциональное состояние слизистой оболочки желудка и 12-ти перстной кишки (таблица 1).
язвенная болезнь лекарственный
Таблица 1. Влияние лекарственных препаратов на морфофункциональное состояние слизистой оболочки желудка и 12-ти перстной кишки
, |
Антациды |
Сукральфат |
Н2-гистамино-блокаторы |
Ингибиторы протонного насоса |
|
Эзофагит |
+++ |
+ |
+ |
++ |
|
Функция кардии |
+++ |
+ |
+ |
++ |
|
Воспаление СОЖ |
+++ |
+++ |
+ |
+ |
|
Темпы репарации |
+ |
++ |
++ |
+++ |
|
Эрозии (неполные) |
++ |
+++ |
+ |
+ |
|
Эрозии (полные) |
++ |
++ |
+ |
++ |
|
ДГР |
+++ |
+ |
++ |
++ |
|
Зона заживления |
++ |
+++ |
++ |
++ |
|
Грануляционная ткань |
++ |
+++ |
+ |
+ |
|
Периульцерозное эрозирование |
- |
- |
++ |
++ |
|
Дисрегенерация |
+ |
+ |
++ |
+++ |
|
Соединительная ткань |
N |
N |
в 1,5 раза |
||
Противорецидивный эффект |
+ |
+ |
++, ко 2 году |
+++ |
Таблица 2. Основные лекарственные формы блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов
Препарат |
Лекарственная форма |
Эквивалентные суточные дозы, мг |
|
Циметидин (цинамет, тагамет, гистодил, беломет) |
Таблетки по 200 мг. Ампулы по 200 мг в 2 мл |
800-1000 |
|
Ранитидин (зантак, раниберл, ранисан, пепторан) |
Таблетки по 150 мг. Ампулы по 50 мг в 2 мл |
300 |
|
Низатидин (аксид) |
Капсулы по 300 мг |
300 |
|
Роксатидин (роксан, алтат) |
Таблетки и капсулы по 75 мг |
150 |
|
Фамотидин (пепсид, квамател, лецедил, гастер) |
Таблетки по 20 и 40 мг. Суспензия по 40мг/5мл. Ампулы по 20 мг в 2 мл |
40-80 |
Клиническая фармакология Н2-гистаминоблокаторов
Создание средств, блокирующих Н2-рецепторы гистамина, является одним из крупнейших открытий фармакологии последних десятилетий. Химическая структура большинства Н2-гистаминоблокаторов в той или иной степени напоминает структуру гистамина, что объясняет их основные фармакологические свойства - выполнять функции антагонистов гистаминовых рецепторов париетальных клеток слизистой желудка и тормозить базальную и стимулированную кислотопродукцию. Фармацевтические компании выпускают огромное количество блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов в различных лекарственных формах (Таблица 2).
Фармакодинамика. Н2-гистаминоблокаторы - специфические антагонисты Н2-гистаминорецепторов, т.е. вещества способные "распознать" соответствующие рецепторы, но лишенные "внутренней активности", т.е. способности активировать этот рецептор и инициировать специфическую физиологическую реакцию. Эффект Н2-гистаминоблокаторов характеризуется избирательностью - отсутствием антагонистических свойств в отношении Н1-гистаминорецепторов, М-холинорецепторов и гастриновых рецепторов, расположенных на базальной мембране обкладочных клеток.
Для различных Н2-гистаминоблокаторов характерны значительные различия по показателям "афинности" (сродства к рецепторам), кинетике связывания с рецепторам и диссоциации. Так, например, при сравнении трех наиболее используемых препаратов фамотидин (его активность принимается за 1) в 7-20 раз активнее ранитидина и в 40-50 раз - циметидина.
В соответствии с закономерностями конкурентного антагонизма все блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов оказывают дозозависимое ингибирующее влияние на желудочную секрецию. В больших дозах данные препараты подавляют кислотопродукцию почти полностью. С увеличением дозы возрастает и продолжительность снижения секреции (например, фамотидин в дозах 20, 40 и 80 мг блокирует желудочную кислотопродукцию на 12, 18 и 24 часа, соответственно). При повторном приеме этот эффект, как правило, воспроизводится и выраженной толерантности не возникает. Вместе с тем, следует отметить, что существуют пациенты с гастродуоденальными язвами, резистентные к терапии Н2-гистаминоблокаторами, в этих случаях отмечается рефрактерность к антисекреторному ответу, особенно наглядно проявляющаяся при изучении ночной рН-метрии. Механизм данного явления еще не достаточно изучен.
В последние годы появились сообщения, что под влиянием Н2-гистаминоблокаторов изменяются и защитные свойства гастродуоденальной слизи. Курсовое применение ранитидина, фамотидина приводит к повышению образования простагландина Е2 в слизистой желудка и дуоденума.
В зависимости от дозы Н2-гистамино-блокаторов отмечается значительное снижение (на 30-60%) продукции пепсина, но мало изменяется продукция бикарбонатов и слизи. В ответ на подавление кислотопродукции может происходить увеличение выработки гастрина и формируется гипергастринемия, что постепенно может вызвать развитие толерантности к антисекретрному эффекту данной группы препаратов.
Поскольку Н2-рецепторы гистамина представлены в других органах и тканях, наблюдается и внежелудочное действие Н2-гистаминоблокаторов. Ранитидин и фамотидин мало влияют на АД, ЧСС, показатели ЭКГ, но имеются сообщения, что данные лекарственные средства снижают ударный и минутный объемы кровообращения, что относится к их побочному действию. Циметидин, оказывая выраженное антиандрогенное действие, усиливает секрецию пролактина, вытесняет тестостерон из мест его связывания и увеличивает концентрацию данного гормона в сыворотке, способствует уменьшению веса семенников и простаты. Циметидин наиболее активно ингибирует цитохром Р-450 - играющий значительную роль в окислении ксенобиотиков, и в частности многих лекарственных веществ метаболизирующихся в печени.
Фармакокинетика. Все Н2-гистаминоблокаторы при приеме внутрь обладают сравнительно высокой биодоступностью. Максимальные концентрации достигаются, как правило, в течение 1-2-х часов после приема. Величина максимальной концентрации зависит от дозы препарата. Все Н2-гистаминоболкаторы подвергаются частичной биотрансформации в печени и в значительной пропорции выводятся с мочой (50-60%). При внутривенном введении количество препарата, экскретируемого почками, возрастает. При этом следует помнить, что продолжительность эффекта не эквивалентна периоду полуэлиминации, так как при увеличении дозы время нахождения концентрации в плазме в диапазоне концентраций, превышающих терапевтические, удлиняется и при этом растет продолжительность секреторной депрессии. Так ранитидин и циметидин имеют сходные параметры элиминации, но поскольку ранитидин в несколько раз активнее, он может назначаться 2 раза в сутки при сохранении терапевтической концентрации в течение 8-12 часов.
У больных с почечной недостаточностью, а также у пожилых больных почечный клиренс циметидина снижается, и препарат может кумулировать.
Показатели фармакокинетики Н2-гистаминоблокаторов приведены в таблице 3.
Показания к применению препаратов:
эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны;
рефлюкс-эзофагит;
кровотечения из верхних отделов ЖКТ;
синдром Золлингера-Эллисона;
анастомозит;
гастродуодениты с выраженным болевым синдромом;
профилактика стрессорных язв;
профилактика поражений ЖКТ при приеме НПВС.
профилактика развития аспирационных пневмоний.
Таблица 3. Показатели фармакокинетики Н2-гистаминоблокаторов
, |
Циметидин |
Ранитидин |
Фамотидин |
Низатидин |
|
Биодоступность (внутрь), % |
62 |
52 |
45 |
98 |
|
Время достижения максимальной концентрации, ч |
1-2 |
1-2 |
1-3,5 |
- |
|
Связывание в плазме, % |
19 |
15 |
17 |
- |
|
Терапевтическая концентрация, мкг/мл |
0,8 |
0,1 |
0,013 |
- |
|
Объем распределения, л/кг |
1,0 |
1,3 |
1,3 |
- |
|
Клиренс, мл/(мин х кг) |
8,3 |
10,4 |
7,1 |
- |
|
Период полуэлиминации, ч |
2,0 |
2,1 |
2,6 |
1,3 |
|
Выведение с мочой, % |
62 |
69 |
67 |
44 |
Таблица 4. Рекомендуемые дозировки основных Н2-гистаминоблокаторов
Препарат |
Лечебные дозы |
Поддерживающие и противорецидивные дозы, мг (на ночь) |
|
Циметидин |
1000 мг/сут(200 мг 3 раза днем + 400 мг на ночь) 800 мг/сут (400 мг 2 р/день, 200 мг 4 р/день, 800 мг на ночь) |
200-400 |
|
Ранитидин |
300 мг/сут(150 мг 2 р/день, 300 мг на ночь) |
150 |
|
Низатидин |
300 мг/сут(150 мг 2 р/день, 300 мг на ночь) |
150 |
|
Роксатидин |
75-150 мг/сут(75 мг 1-2 р/день) |
75 |
|
Фамотидин |
40-80 мг/сут(20-40 мг 2 р/день, 40 мг на ночь) |
20 |
Перечень препаратов, подвергающихся биотрансформации в печени, активность которой может изменить циметидин: пропранолол, метопролол, лидокаин, нифедипин, диазепам, фенитоин, карбамазепин, варфарин, теофиллин, толбутамид, ибупрофен, петидин, галотан, трициклические антидепрессанты и др.
Использование противоязвенных препаратов в лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Остро возникшие критические состояния (обширные травмы, сепсис и т.п.) часто осложняются изъязвлением верхних отделов ЖКТ или желудочно-кишечным кровотечением. Имеется зависимость между величиной желудочного рН и тяжестью осложнений, поэтому терапия кровотечений включает использование антисекреторных препаратов (прежде всего Н2-гистаминоблокаторов и антацидов). Большинство авторов занимающихся данной проблемой считают, что для получения хорошего лечебного эффекта необходимо поддерживать рН на уровне 4,0 и более. Для сохранения рН на этом уровне в течение первых 4-6-8-х часов следует каждый час вводить внутривенно болюсом один из перечисленных в таблице 5 препаратов.
Таблица 5. Рекомендуемые дозировки для внутривенного введения Н2-гистаминоблокаторов
Препараты |
Дозировки |
|
Циметидин (гистодил) |
300 мг/час |
|
Ранитидин (раниберл) |
50 мг/час |
|
Фамотидин (квамател) |
40 мг/час |
|
Низатидин |
75 мг/час |
Рациональная диагностика и лечение язвенной болезни при наличии инфекции Н.pylori
Методы, позволяющие выявить наличие НР, можно подразделить на две большие группы - инвазивные и неинвазивные:
Инвазивные (ФГС, биопсия)
гистология (окраска по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину - Старри, Генте);
цитология - окраска НР в мазках отпечатках биоптатов СОЖ по Гимзе, Граму;
посевы биоптата на спец. среды и выделение культуры;
экспресс-тесты - уреазные тесты: (CLO-тест, Де-нол тест, Pyloritek).
Неинвазивные
определение циркулирующих антител (серологические методы)
дыхательные тесты (определение в выдыхаемом воздухе изотопов 14С или 13С
Прежде, чем планировать программу эрадикационной терапии НР, необходимо учесть основные параметры антибактериальных средств используемых в различных схемах, необходимо знать, насколько возбудитель чувствителен к данному препарату, что характеризует минимальная подавляющая концентрация для 90% микроорганизмов (МПК90). Важной характеристикой антибактериального средства является, так же, степень проникновения в клетку НР и устойчивость в кислой среде желудка, при этом эффективность эрадикации не должна быть ниже 80%.
Важно отметить, что применение антибактериальных препаратов резко снижает количество НР в слизистой оболочке и поэтому сразу после окончания курса терапии, даже в случае малой эффективности курса, НР не обнаруживается в биоптатах и, как правило, тесты дают ложноотрицательный ответ (при использовании инвазивных методов диагностики). Применение современных ингибиторов желудочной секреции приводит к перераспределению НР по слизистой оболочке, - бактерии элиминируются из антрального отдела в тело и дно желудка.
Таблица 6. Характеристика антибактериальных средств, воздействующих на H.pylori
Препарат |
МПК мг/л |
Степень проникновения в клетку |
Эффективность в кислой среде |
|
Пенициллин |
0,03 |
+ |
-- -- |
|
Ампициллин |
0,03 |
++ |
- |
|
Амоксициллин |
0,03 |
++ |
-- -- |
|
Цефуроксим |
0,12 |
+ |
-- -- |
|
Цефалексин |
0,50 |
++ |
-- -- |
|
Эритромицин |
0,25 |
++++ |
-- -- -- |
|
Офлоксацин |
0,25 |
+++ |
-- -- |
|
Ципрофлоксацин |
0,12 |
+++ |
- |
|
Фуразолидон |
0,25 |
+ |
- |
|
Гентамицин |
0,25 |
++ |
-- -- |
|
Тетрациклин |
0,25 |
+++ |
-- -- |
|
Метронидазол |
4,00 |
++ |
+ + |
|
Де-нол |
16,00 |
+++ |
+ + |
Таблица 7. Наиболее часто применяемые схемы эрадикационной терапии язвенной болезни ассоциированной с инфекцией Н. pylori
СХЕМА |
кол-во таблеток в день |
Длительность |
Эффективность/частота рецидивов за 1-й год |
Стоимость,в $ |
|
Де-нол (4 таб/день) Амоксициллин (500 мг/4 раза) Кларитромицин (500 мг /3 раза) Фамотидин (40 мг/на ночь) |
12 |
14 дней |
>90% / 7,7% |
77.0 |
|
Де-нол (4 таб/день) Амоксициллин (500 мг/4 раза) Метронидазол (250 мг /4 раза) Фамотидин (40 мг/на ночь) |
13 |
14 дней |
>90% / 15,5% |
15.1 |
|
Де-нол (4 таб/день) Тетрациклин (500 мг/4раза) Метронидазол (500 мг/3 раза) Омез (20 мг/2 раза) |
16 |
7 дней |
>90% / 17,4% |
5.6 |
|
Де-нол (4 таб/день) Тетрациклин (500 мг/4раза) Метронидазол (250 мг/4 раза) Фамотидин (40 мг/ на ночь) |
17 |
10-14 дней |
>90% / 18,2% |
6.6 -9.3 |
|
Омез (40 мг/1 раз) Амоксициллин (500 мг/3 раза) Метронидазол (500 мг/3 раза) |
9 |
14 |
>90% / 23,5% |
9.8 |
|
Кларитромицин (500 мг/3 раза) Омез (40 мг/1 раз) |
5 |
14 |
>63-80% / 36,9% |
66.8 |
|
Омез (20 мг/ 2 раза) Амоксициллин (1000 мг/2 раза) |
6 |
10-14 |
37-90% / 39,4-20,0% |
7.0-9.5 |
|
Пилорид (Ранитидин висмут цитрат) (по 400 мг/2 раза) Кларитромицин (500 мг/3 раза) |
7 |
14 |
>82% / 8,3% |
*Официально рекомендована FDA >80 |
|
Кларитромицин (250 мг/2 раза) Метронидазол (500 мг/2 раза) Омез (20 мг/2 раза) |
8 |
14 |
>88% / 16,9% |
25.8 |
Считается, что мощная антисекреторная терапия приводит к уменьшению общего количества НР, и проводимая во время курса или после его окончания инвазивная диагностика может также давать ложноотрицательный ответ (особенно если биоптаты берутся только из антрального отдела желудка). С учетом этого необходимо придерживаться следующих рекомендаций по диагностике эффективности эрадикации:
1. Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4-6 нед. после окончания курса антихеликобактерной терапии.
2. Диагностика эрадикации осуществляется, как минимум, двумя из указанных диагностических методов, причем при использовании методов с использованием биопсии (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследование 2-х биоптатов из тела желудка и 1-го из антрального отдела.
3. Цитологический метод для установления эрадикации неприемлем.
4. Серологические методы для контроля эффективности терапии мало пригодны, так как даже после эрадикации НР антихеликобактерные антитела продолжают циркулировать в крови длительное время.
Антихеликобактерная терапия показана следующим группам пациентов (при подтверждении наличия инфекции НР):
пациенты с впервые выявленной язвой желудка или 12-ти перстной кишки
пациенты с рецидивом язвенной болезни
пациенты, получающие поддерживающее лечение после обострения язвенной болезни
пациенты с рефлюкс-эзофагитом, получающие мощную (омепразол) и продолжительную антисекреторную терапию.
Лечение асимптоматического носительства НР с целью снижения риска злокачественного перерождения слизистой желудка не рекомендуется. Остается нерешенной проблема эрадикационной терапии у больных с неязвенными диспепсиями. Терапия язвенной болезни при наличии инфекции Н.pylori должна осуществляться по следующим принципам:
использование многокомпонентных схем лечения "тройная" или "квадротерапия";
строгое соблюдение выбранной схемы лечения (определенные лекарственные препараты, определенные дозы и продолжительность лечения);
использование лекарств с учетом синергидного действия.
Наиболее часто используемые схемы, с указанием их эффективности приведены далее в таблице 7.
Неэффективность двойных режимов терапии Хеликобактерной инфекции (амоксициллин + метронидазол или тинидазол + тетрациклин), а также курсы однонедельной тройной терапии, при наличии первичной резистентности к метронидазолу, были доказаны в многочисленных исследованиях. По данным Л.В.Кудрявцевой в России (1997 год) первичная резистентность к метронидазолу определяется в 30% случаев, а при повторных курсах лечения - практически в 100% случаев. Частота эрадикации НР при этом составляет от 20 до 60%. Наиболее частой ошибкой при лечении больного с ЯБ является назначение метронидазола в качестве дополнительного препарата (вне схем эрадикации) вместе с гистаминоблокаторами, де-нолом или в качестве монотерапии. Резистентность к нитроимидазолам может различаться в зависимости от региона и популяции, поэтому, несомненно, желательным является возможность определения исходной чувствительности к данным препаратам. За последние 3-5 лет несколько увеличился процент резистентности к макролидам, в том числе, к кларитромицину и составляет в различных регионах от 0 до 10%.
С целью преодоления развития резистентности штаммов НР к антибактериальным препаратам рекомендуется соблюдение следующих принципов:
1. Если используемая схема не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.
2. Если используемая схема не приводит к наступлению эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы (нитроимидазолам, макролидам).
3. Если неоднократное изменение схем не приводит к эрадикации , следует определять чувствительность НР к каждому из используемых антибиотиков.
4. Появление НР у больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции, а не реинфекцию. При появлении рецидива инфекции необходимо применение квадро-терапии. В случае наличия инфекции НР полагают, что реинфекция имеет место только тогда, когда доказано генетическое различие штаммов микроба.
Стратегия лечения НР-ассоциированной язвенной болезни может быть представлена в виде следующего алгоритма
Обострение или впервые выявленная язвенная болезнь:
1-2 недели.
Антихеликобактерная терапия (тройная или квадро)
до 4-6 недель.
Долечивание (Н2-гистаминоблокатор или омепразол)
через 4-6 недель после прекращения лечения.
ЭРАДИКАЦИЯ (НР-отрицат.), на фоне клинико-эндоскопической ремиссии
комплексная терапия - от 8 недель до года.
(Н2-гистаминоблокаторы, антациды, вентер, режим, диета).
эндоскопический контроль через 1 год, контроль эрадикации.
НР-отриц. НР-полож. (реинфекция) комплексная терапия Эрадикационная терапия (новые схемы)
контрольные эндоскопии и контроль реинфекции каждые 6 мес.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Особенности понятий язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез. Влияние нервно-психических факторов на развитие болезни Действие париетальной клетки слизистой оболочки желудка. Основные причины роста заболеваемости.
история болезни [43,6 K], добавлен 22.12.2008Классификация язвенной болезни по локализации и течению. Предрасполагающие к ней факторы. Симптомы и клинические проявления. Причины возникновения дефекта слизистой оболочки. Виды диагностики заболевания. Медикаментозная терапия, профилактика и лечение.
реферат [21,9 K], добавлен 11.12.2014Симптомы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Осложнения язвенной болезни: прободение (перфорация), пенетрация, кровотечение, стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки. Профилактика заболевания и хирургические методы лечения.
реферат [26,4 K], добавлен 02.05.2015Этимология и симптоматика, диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Помощь медсестры данной категории больных с учетом особенностей заболевания и методов его лечения и профилактики. Сестринский процесс при кровотечении язвы.
курсовая работа [31,7 K], добавлен 16.03.2015Определение язвенной болезни желудка, ее вызывающие и предрасполагающие факторы. Патогенез язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Классификация язвенной болезни. Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения. Общие принципы лечения.
реферат [58,0 K], добавлен 29.03.2009Этиология и патогенез язвенной болезни. Клинические проявления, диагностика и профилактика. Осложнения язвенной болезни, особенности лечения. Роль медицинской сестры в реабилитации и профилактике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
курсовая работа [59,3 K], добавлен 26.05.2015Полиэтиологическое заболевание, имеющее многофакторный патогенез. Показания к оперативному лечению язвенной болезни. Принципы консервативного и хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка.
лекция [4,7 K], добавлен 25.02.2002Характеристика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез, классификация и клиническая характеристика болезни. Механизмы лечебного действия физических упражнений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
дипломная работа [130,5 K], добавлен 25.05.2012Клиника и этапы развития язвенной болезни. Комплекс реабилитационных мер по ее терапии. Физические методы лечения. Первичная и вторичная профилактика язвенной болезни. Применение лечебной физической культуры в комплексе мероприятий лечения болезни.
реферат [25,1 K], добавлен 11.06.2014Факторы, повышающие риск развития язвенной болезни. Основные патогенетические звенья образования язвы. Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента. Принципы оказания первичной медицинской помощи при язвенной болезни 12-перстной кишки.
курсовая работа [2,2 M], добавлен 17.03.2016Язвенная болезнь - социально–экономическая проблема развитых стран. Этиопатогенетические факторы заболевания. Схема патогенеза язвенной болезни. Основные препараты, применяемые для лечения. Физиотерапия и рефлексотерапия при язвенной болезни желудка.
курсовая работа [32,6 K], добавлен 17.06.2011Основные данные о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, их этиология и патогенез, клиническая картина, осложнения. Особенности диагностики. Характеристика комплекса реабилитационных мер для восстановления больных язвенной болезнью.
курсовая работа [44,2 K], добавлен 20.05.2014Диспансерное наблюдение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Причины возникновения и проявления заболевания, его этиология и патогенез. Профилактика обострений язвенной болезни. Гигиенические рекомендации по профилактике.
курсовая работа [172,2 K], добавлен 27.05.2015Понятие, этиология, патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, клиническая картина и проявления. Принципы диагностики, осложнения, схема лечения и направления профилактики. Рекомендации по уменьшению и преодолению факторов риска.
курсовая работа [935,9 K], добавлен 29.06.2014Этиология, классификация и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследование причинно-следственной связи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с эколого-биогеохимическими факторами риска на территории г. Канаша ЧР.
курсовая работа [103,6 K], добавлен 29.05.2009Диагностика и хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на современном этапе. Причины развития неудовлетворительных результатов хирургического лечения осложненной язвенной болезни. Роль ДГР в развитии трофических нарушений.
реферат [24,8 K], добавлен 10.08.2010Классификация, патогенез, клиника и осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика и лечение язвенной болезни. Влияние алкоголя на секреторную и моторную функции желудка. Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении.
курсовая работа [33,7 K], добавлен 11.03.2015Классификация отделов желудка. Динамика насыщения его слизистой оболочки водородом и его выведение. Изучение выраженной ишемии двенадцятиперстной кишки при обострении язвенной болезни. Контрастная рентгенография желудка. Стеноз гастроэнтероанастомоза.
презентация [4,3 M], добавлен 12.12.2014Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Клинические особенности заболеваний. Классификация гастропротекторов. Средства, повышающие защитную функцию слизистой оболочки желудка. Средства, обеспечивающие ее механическую защиту.
курсовая работа [873,1 K], добавлен 05.01.2018Анатомо-физиологические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки. Патогенез язвы желудка. Методы профилактики и лечения гормональных нарушений. Этапы сестринского процесса при язвенной болезни. Организация правильного режима и рациона питания.
курсовая работа [27,6 K], добавлен 27.02.2017