Боль в области желудка: вопросы дифференциальной диагностики

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Боль в области желудка: вопросы дифференциальной диагностики

Д.И. Трухан1, Л.В. Тарасова2

1БГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздрава РФ;

2ФГБОУ ВПО Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Традиционно под термином «гастралгия» (от gaster - желудок и algos - боль) понимаются схваткообразные боли в области желудка, возникающие при заболеваниях самого желудка, а также при вегетативных неврозах и некоторых других заболеваниях. В этой связи термин «гастралгия» имеет ограниченную трактовку, поскольку под ним подразумеваются лишь боли, связанные с повышением тонуса желудка и его моторики. Понятие боли по определению Международной ассоциации по изучению боли (The International Association for the Study of Pain) является более широким: «боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани». Кроме этого, хотя в определении и идет речь о некоторых других заболеваниях, сам термин «гастралгия» невольно концентрирует внимание врача на патологических процессах в желудке.

В этой связи целесообразнее говорить о боли в эпигастральной области, т.е. области непосредственно под мечевидным отростком, соответствующей проекции желудка на переднюю брюшную стенку.

Римские критерии

желудок аллергия моторика диагностический

Говоря о боли, следует помнить, о болевом пороге, который индивидуален для каждого, а один и тот же уровень раздражения может восприниматься в разной степени выраженности болевого субъективного ощущения, как в незначительной, так и в сильной боли для разных людей. Поэтому более оптимальным является позиция авторов Римских критериев II (1999 г.), в которых идет речь о «боли или ощущении дискомфорта в подложечной области по срединной линии», однако при этом они обозначаются термином «диспепсия», дословный перевод которого означает «нарушенное пищеварение». Римские критерии III (2006 г.) в определении диспепсии несколько отходят от взаимоотношений боли и дискомфорта и рассматривают ее как «симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления». Но при этом, понимая определенную условность различий между болью и дискомфортом, при описании клинических критериев двух вариантов диспепсии: эпигастрального болевого синдрома (ЭБС) и постпрандиального дистресс-синдрома (ПДС) в Римских критериях III (2006 г.) отмечается, что при ЭБС могут присутствовать в клинической картине проявления ПДС и наоборот.

Следует отметить и то, что в зависимости от особенностей восприятия боли пациенты делятся на четыре так называемых ноцицептивных, или болевых, типа (от лат. nocere - повреждение, причиняющее страдания). Ноцицепция- нейрофизиологическое понятие, обозначающее восприятие, проведение и центральную обработку сигналов о вредоносных процессах или воздействиях. Это физиологический механизм передачи боли, не затрагивающий описание ее эмоциональной составляющей. Необходимо отметить, что само проведение болевых сигналов в ноцицептивной системе не эквивалентно ощущаемой боли.

Поэтому при проведении дифференциальной диагностики нецелесообразно проводить категорическое разделение боли и ощущения дискомфорта.

Характеристики боли

При оценке болей учитывают их характер, интенсивность, локализацию, наличие или отсутствие иррадиации, продолжительность, периодичность, связь их возникновения с приемом пищи или актом дефекации, физической нагрузкой, изменением положения тела; влияние на их купирование разных лекарственных препаратов.

Пациенты называют боли по аналогии с характером воздействия известного стимула или эмоционального эффекта: колющими, режущими, пронзающими, стреляющими, ноющими, тянущими, сжимающими, давящими, грызущими, сосущими, пульсирующими, жгучими, пекущими и т.д.

Чаще всего боль в эпигастральной области обусловлена наличием у пациента патологии желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), к которой относятся:

1. функциональная диспепсия;

2. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

3. гастрит и дуоденит;

4. язвенная болезнь желудка и/или ДПК;

5. рак желудка;

6. полипы желудка.

Диагностика перечисленных заболеваний не вызывает существенных затруднений, поэтому целесообразно рассмотреть ее отдельные аспекты.

Ведущей причиной формирования клинической симптоматики и прежде всего боли в эпигастральной области является нарушение моторной функции желудка и ДПК (спазма или растяжения). Усиление тонических сокращений гладкомышечных волокон стенки желудка в сочетании с замедленной эвакуацией из него содержимого создают идеальные условия для появления гастралгии. Важно, что при наличии воспаления слизистой оболочки желудка и ДПК (гастрите, дуодените) гастралгия может возникать при менее выраженных, чем у здоровых людей, изменениях моторной функции названных органов. Боль, механизм появления которой связан со спазмом или, наоборот, растяжением желудка и ДПК (а иногда и с ишемией их слизистой оболочки), получили название висцеральных. Как правило, они бывают тупыми, имеют диффузный характер, ощущаются обычно по средней линии живота. Висцеральным желудочным болям свойственна иррадиация - отраженная передача болевых ощущений в участки тела, иннервируемые из тех же корешков, в которых проходят чувствительные волокна, несущие импульсы от соответствующих внутренних органов.

Интенсивность боли при заболеваниях желудка

У больных хроническим гастритом боль в желудке малоинтенсивна. Поэтому пациент на нее может не обращать внимания в течение длительного времени. Однако при язвенной болезни (ЯБ) желудка, и особенно при ЯБ ДПК, боль бывает сильной, иногда очень сильной, вынуждающей больного немедленно принимать меры для облегчения состояния. При перфорации язвы интенсивность боли столь высока, что у больного может развиться болевой шок.

Однако, как уже отмечалось, судить по интенсивности боли о характере заболевания сложно, поскольку эта характеристика в значительной степени определяется индивидуальным, личностным ее восприятием.

Характер боли при заболеваниях желудка может свидетельствовать не только о том или ином заболевании, но и о наличии осложнений.

У больных хроническим гастритом типа А обычно отмечаются тяжесть, чувство распирания в эпигастральной области. Чувство распирания в эпигастрии появляется и при стенозе привратника. Причиной интенсивной боли у этих пациентов часто является присоединение холецистита, панкреатита, колита. У больных хроническим гастритом типа В (хроническим неатрофическим гиперсекреторным гастритом) боль чаще носит тупой, ноющий характер. При ЯБ желудка характер боли обычно идентичный, но она может быть и схваткообразной, резкой.

Интенсивная режущая, колющая, схваткообразная, сосущая боль характерна для ЯБ ДПК и обострения хронического дуоденита. «Кинжальная» боль возникает при перфорации язвы.

Прием пищи и боль

Прежде всего необходимо обратить внимание на связь боли с приемом пищи и характером принятой пищи. Для хронического гастрита обычно характерно раннее появление боли - практически сразу после приема пищи, особенно если пища грубая, кислая. При ЯБ кардиального отдела желудка боль тоже возникает сразу после приема пищи. При язве пилорического отдела желудка боль появляется через 1-1,5 ч после еды. При локализации язвенного дефекта в ДПК обычно встречаются поздние «голодные» боли - через 1,5-2 ч после еды.

Однако данная характеристика может быть тесно связана с качеством принятой пищи. Так, пища, обладающая большой щелочной буферностью (отварное мясо, молочные продукты, кроме кисломолочных), вызывает более позднее появление боли. Напротив, грубая растительная пища, овощные маринады, черный хлеб, консервы вызывают более раннее появление боли. Так называемые ранние боли могут вызывать у пациента страх перед приемом пищи. Пациенты начинают отказываться от еды.

У пациентов страдающих дуоденитом, ЯБ ДПК, отмечается иная картина. Боль у таких пациентов, как правило, носит «голодный», ночной характер и облегчается приемом мягкой (каши, картофельное пюре, мясной или рыбный фарш) или жидкой (молочной) пищи, приемом соды или антацидных средств.

Кроме того, появление боли пациент зачастую связывает с выполнением физической нагрузки, нервно-психическими перегрузками. Больные дуоденитом и ЯБ иногда ассоциируют появление боли именно с этими причинами, а не с приемом пищи.

Больные, страдающие раком желудка, часто не могут связать появление боли с какими-то определенными причинами.

По течению или изменению интенсивности болевого ощущения во времени боли подразделяют на постоянные (монотонные), нарастающие (прогрессирующие), убывающие (регрессирующие) и перемежающиеся (интермиттирующие).

По продолжительности и течению боли разделяют на острые и хронические. К острой относится боль, которая возникла на протяжении нескольких минут, часов, не более суток, ее в свою очередь можно разделить на острую «хирургическую» («острый живот») и острую «нехирургическую». К хронической - боль, беспокоящая пациента на протяжении 3 мес и более, которая подразделяется на органическую и функциональную.

Нарушение моторики желудка

Единственным патогенетическим фактором, который считается доказанным в развитии функциональной боли и дискомфорта в эпигастральной области, является нарушение моторики желудка и ДПК. Нарушение моторики может проявляться:

· нарушением аккомодации (релаксации) желудка - снижением способности проксимального отдела расслабляться после приема пищи под действием нарастающего давления содержимого на его стенки;

· гастропарезом - ослаблением моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации содержимого;

· нарушением ритма перистальтики - нарушением синхронизации перистальтики антрального отдела желудка с открытием пилорического сфинктера;

· рефлюксами - вследствие снижения тонуса сфинктеров (нижний пищеводный, пилорический).

Следует отметить и висцеральную гиперчувствительность, которая характеризуется увеличением чувствительности стенки желудка к растяжению и проявляется чрезмерной реакцией на раздражители обычной интенсивности, что приводит к появлению боли в эпигастральной области.

Диагностические критерии

В соответствии с рекомендациями экспертов Римского консенсуса III (2006 г.) клинические диагностические критерии функциональной диспепсии включают в себя:

1. наличие одного или более из следующих симптомов: беспокоящее (неприятное) чувство полноты после еды, быстрое насыщение, эпигастральная боль, эпигастральное жжение;

2. отсутствие данных об органической патологии (включая данные эндоскопического исследования), которая могла бы объяснить возникновение диспепсических симптомов.

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой.

Диагностические критерии ПДС включают один или оба из следующих симптомов:

1. беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после приема обычного объема пищи, по крайней мере несколько раз в неделю;

2. быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца, по меньшей мере несколько раз в неделю.

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой.

К подтверждающим критериям относятся: наличие вздутия в верхней части живота или тошнота после еды, или чрезмерная отрыжка, могут присутствовать и клинические проявления ЭБС.

Диагностические критерии ЭБС включают наличие всех указанных ниже симптомов:

1. боль или жжение, локализованные в эпигастрии, как минимум умеренной интенсивности, с частотой не менее 1 раза в неделю;

2. боль периодическая;

3. нет генерализованной боли или локализующейся в других отделах живота или грудной клетки;

4. нет улучшения после дефекации или отхождения газов;

5. нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди.

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой.

К подтверждающим критериям ЭБС относятся:

1. боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента;

2. боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается после приема пищи, но может возникать и натощак;

3. проявления ПДС могут присутствовать в клинической картине.

Следует отметить, что деление на варианты носит достаточно условный характер, потому что стабильность симптоматики сохраняют около 10% больных, остальные, изменяя интенсивность проявлений, изменяют вариант течения, но, учитывая анамнестические данные, за ними можно сохранить «исходный» вариант течения. Комитет экспертов (Римский консенсус III) допустил возможность использования в клинической практике формулировки «функциональная диспепсия» без подразделения на варианты, однако указал на предпочтительность использования более детализированного патофизиологического типа, диагностика которого осуществляется с учетом ряда условий.

Симптомы тревоги

Необходимо отметить, что функциональная патология всегда трудна для постановки диагноза, так как диагноз ставится методом исключения органической патологии, протекающей с аналогичными симптомами. Важную роль играет своевременное выявление так называемых симптомов тревоги (alarm symptoms), или «красных флагов» (red flags): дисфагия, рвота с кровью, мелена, гематохезия (алая кровь в стуле), лихорадка, немотивированное похудение, появление симптомов диспепсии впервые в возрасте старше 45 лет, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Обнаружение у пациента хотя бы одного из представленных ниже симптомов тревоги ставит под сомнение наличие у него функциональной патологии и требует проведения тщательного обследования с целью поиска серьезного органического заболевания.

При отсутствии органической патологии, когда путь к диагнозу функциональной диспепсии «расчищен», остается эндокринная патология, которая имеет самое прямое отношение к расстройству моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и верхним его отделам в частности. Этим больным нужно обязательно исследовать сахар крови и щитовидную железу с определением гормонального профиля. При обнаружении этой патологии больной должен быть проконсультирован эндокринологом, а иногда хирургом с определением характера лечения.

Необходимо отметить, что у женщин, вступивших в климакс с одновременным или последовательным появлением боли или дискомфорта в эпигастральной области, необходимо осуществить консультацию гинеколога-эндокринолога, возможно, с проведением пробного лечения (ex juvantibus).

Методы исследования

В диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний желудка и ДПК в обязательном порядке применяются следующие диагностические исследования: * эзофагогастродуоденоскопия (позволяющая обнаружить рефлюкс-эзофагит, ЯБ желудка и ДПК, опухоли желудка);

· определение инфицированности слизистой оболочки желудка пилорическим хеликобактером одним или (лучше) двумя методами (например, с помощью эндоскопического уреазного теста и морфологического метода);

· ультразвуковое исследование органов брюшной полости, дающее возможность выявить патологию желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы;

· клинические и биохимические анализы (методом скрининга, включающим общевоспалительные тесты, печеночные в том числе, и оценивающие синтетические функции печени; определяющие функциональную состоятельность почек; общий анализ кала, метаболиты кишечной микрофлоры, анализ кала на скрытую кровь). По показаниям проводятся рентгенологическое исследование желудка, электрогастрография и сцинтиграфия желудка, суточное мониторирование внутрипищеводного рН, эндосонография.

Дифференциальный диагноз

Одним из общепринятых принципов дифференциальной диагностики является тезис Роберта Хэгллина о том, что «частые болезни встречаются часто, а редкие - редко». Вместе с тем, не следует забывать и о других возможных причинах появления боли в эпигастральной области, помня фразу из диалога Студента и Мефистофеля из «Фауста» И.В. Гете: «Суха, мой друг, теория везде, а древо жизни пышно зеленеет!»

Поэтому необходимо отметить ряд заболеваний и состояний, при которых также в клинической картине заболевания может отмечаться боль в эпигастральной области.

Боль в эпигастральной области может быть обусловлена патологией и других органов пищеварительной системы: билиарного тракта (желчнокаменная болезнь, дисфункция билиарного тракта и др.), поджелудочной железы (острый панкреатит, обострение хронического панкреатита, кисты протоков и рак поджелудочной железы); кишечника (синдром мальабсорбции, дивертикулярная болезнь тонкой кишки, острый аппендицит, воспалительные заболевания кишечника, рак тонкой и толстой кишки, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, ишемическая болезнь кишки и др.).

В хирургической практике при остром аппендиците нередко выявляется симптом Кохера (Волковича-Кохера) - когда боль первоначально возникает в эпигастральной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 ч перемещается в правую подвздошную область.

В последние годы внимание клиницистов привлекает хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП) в связи с часто встречающимся болевым синдромом, который нельзя связать с соматическими заболеваниями органов пищеварения. Боль в эпигастральной области характерна для эрозивно-язвенного и псевдопанкреатического вариантов течения ХИБОП. У этих пациентов, как правило, выявляется поражение двух или трех висцеральных артерий. Основная роль в верификации диагноза ХИБОП принадлежит методам, позволяющим непосредственно выявить окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях, - ультразвуковой допплерографии и рентгеноконтрастной и магнитно-резонансной аортоартериографии.

Болезни сердечно-сосудистой системы. Боль в области желудка может быть обусловлена заболеваниями сердца и сосудов (стенокардия и инфаркт миокарда, перикардит). Боль и чувство жжения в эпигастральной области и за грудиной могут быть эквивалентом приступа стенокардии, интенсивная боль в эпигастральной области может быть при атипичном течении инфаркта миокарда, его гастралгическом (абдоминальном) варианте. Для исключения ишемической болезни сердца необходимо уточнить характер боли и ее иррадиацию, а также провоцирующие факторы. Появление боли чаще связано с физической или эмоциональной нагрузкой, реже - с перееданием.

Патология легких. В ряде клинических ситуаций боль в эпигастральной области может сопровождать патологию легких и грудной клетки (правосторонняя нижнедолевая пневмония, переломы нижних ребер, экссудативный плеврит), почек, мочеточников, мочевого пузыря и репродуктивной системы.

Инфекции и инвазии. Боль в желудке в сочетании со спазмами, тошнотой, рвотой или диареей может быть вызвана вирусной или бактериальной инфекциями, симптомы которых сохраняются 24-72 ч. Пищевые отравления обычно проявляются болью в желудке и диареей.

Боль в желудке может отмечаться при таких бактериальных инфекциях, как ангина, хронических нагноительных заболеваниях легких, легочной форме туберкулеза.

Туберкулез желудка встречается очень редко, обычно в терминальной фазе легочного туберкулеза. В последнее время, однако, у больных туберкулезом легких в результате длительного лечения противотуберкулезными препаратами обнаруживаются «лекарственные гастриты». Заболевание может протекать бессимптомно или же сопровождаться болью в эпигастральной области, отрыжкой, рвотой, резким снижением аппетита; как правило, наблюдаются общее истощение, лихорадка, повышенная потливость.

Описторхоз - природно-очаговый антропозооноз, вызываемый трематодой Opisthorchis felineus (сибирской или кошачьей двуусткой), который характеризуется вовлечением в паразитарный процесс наряду с органами обитания паразитов (внутрипеченочные желчные протоки и панкреатические протоки, желчный пузырь) важнейших функциональных систем организма с латентным или клинически манифестным течением в острой и хронической стадиях, с разными вариантами их проявлений. В настоящее время описторхоз из региональной проблемы в основном Обь-Иртышского бассейна вследствие усиления миграционных процессов в современном обществе становится актуальным и для специалистов других регионов страны.

Разнообразие клинических проявлений хронического описторхоза, в том числе и по типу гастродуоденита, дало основание называть его «обезьяна в гастроэнтерологии». Исследования, проведенные на кафедре госпитальной терапии Омской медицинской академии, наглядно показали увеличение частоты эрозивных поражений желудка, ДПК и кишечника при хроническом описторхозе.

Можно выделить следующий диагностический стандарт описторхоза:

· наличие характерного анамнеза с указанием на употребление в пищу не подвергнутой достаточной кулинарной обработке речной рыбы семейства карповых из эндемического очага;

· наличие локальных синдромов (холангиохолецистита, холангита, холецистита, гепатопанкреатита, панкреатита, гастродуоденита) и болевого синдрома разной степени выраженности в правом подреберье вследствие преимущественного вовлечения в паразитарный процесс отдельных структур билиарного тракта и поджелудочной железы;

· наличие в общем анализе крови лейкоцитоза, преимущественно за счет увеличения количества эозинофилов;

· наличие в дуоденальном содержимом самих Opisthorchis felineus и их яиц;

· наличие в кале яиц Opisthorchis felineus;

· положительный тест реакции иммуноферментного анализа на описторхоз.

Пищевая аллергия и ферментная недостаточность

Некоторые люди страдают непереносимостью молока, особенно его сахара (лактозы). Прием разных пищевых аллергенов может вызывать боль в желудке.

Гастралгия нервная (gastralgia nervosa) - гастралгия при неврозах, не связанная с наличием патологического процесса в желудке, как правило, сочетается с ощущением вздутия, отрыжкой воздухом, позывами на рвоту. Гастралгия является наиболее частым проявлением невротических желудочных расстройств. Отмечаются тесная зависимость между эмоциональным напряжением и появлением желудочных симптомов (боль, ощущения тяжести и распирания в подложечной области, жжение), отсутствие связи между жалобами и характером питания. Образно говоря, желудок у таких больных становится «органом выражения». Возможны три варианта нервной гастралгии: собственно невротические расстройства функций ЖКТ, невротическая фиксация умеренно выраженной патологии органов пищеварения и неврозоподобные расстройства, осложняющие течение хронических гастроэнтерологических заболеваний.

Близки к gastralgia nervosa и гастроэнтерологические проявления предменструального синдрома (ПМС). Клиническая сущность данной нозологической формы заключается в появлении во второй половине менструального цикла разнообразных расстройств нервно-психического, вегетативно-сосудистого и обменно-эндокринного характера. С точки зрения интерниста, ПМС заслуживает внимания потому, что подчас «симулирует» заболевания внутренних органов и заметно ухудшает течение экстрагенитальной патологии. Больные с ПМС часто предъявляют жалобы на расстройство системы пищеварения, среди них: боли в эпигастральной области и других отделах живота, тошнота, рвота, изменения аппетита, вздутие живота и метеоризм, расстройства функции кишечника (диарея).

Болезни эндокринной системы. Боли в эпигастральной области могут отмечаться у пациентов с нарушениями функции щитовидной железы, сахарным диабетом, ожирением, гиперпаратиреоидным синдромом.

Диффузные заболевания соединительной ткани и в первую очередь гастроэнтерологические проявления системной склеродермии, системной красной волчанки.

Экзогенные факторы. К основным экзогенным факторам, которые могут приводить к появлению боли в эпигастральной области, относятся алкоголь, курение и лекарственные препараты. Список лекарственных препаратов достаточно широк и в него входят: нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероидные гормоны, антибактериальные препараты, сердечные гликозиды, препараты железа и калия, блокаторы медленных кальциевых каналов, теофиллины, отхаркивающие средства, трициклические антидепрессанты и др.

Курация гастроэнтерологических больных в повседневной клинической практике свидетельствует, что пациенты с заболеваниями ЖКТ достаточно часто имеют миксты (от лат. mixtio - смешивание) болевых синдромов, в полной мере это относится и к боли в эпигастральной области, что обусловливает необходимость оценивать всю полноту и сложность клинической симптоматики. Можно выделить два варианта микстов болевых синдромов: комбинированный, когда у пациента текущий болевой синдром является многокомпонентным, и последовательный, когда имеется целый ряд причинных факторов развития болевого синдрома, которые манифестируют последовательно.

Размещено на Allbest.ru