Влияние ноотропов на эффективность антисекреторной и антигеликобактерной терапии при рецидиве язвенной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственная медицинская академия, Пермь

Влияние ноотропов на эффективность антисекреторной и антигеликобактерной терапии при рецидиве язвенной болезни

Д.И. Щеткин, Я.С. Циммерман

Сегодня, после того как человечество уже минимум дважды. находилось на пороге решения проблемы излечения язвенной болезни (когда на практике были реализованы постулат начала XX века «нет кислоты - нет язвы» и постулат, выдвинутый в его конце - «нет Helicobacter pylori (Нр) - нет язвы»), мы вновь понимаем, что очень далеки от этой цели. Оказалось, что даже полная реализация принципов современной противоязвенной терапии - снижение кислой желудочной секреции не менее чем на 90 % и эрадикация Нр не менее чем у 80 % больных путем многокомпонентного антибактериального воздействия - приводит в большинстве случаев к рубцеванию язвы, но не обеспечивает ее излечения. Кроме того, у части больных (до 20%) язвообразование не ассоциируется с Нр-инфекцией и не требует проведения антигеликобактерной терапии (АГТ) [2], а изолированное лечение даже самыми мощными антисекреторными средствами (АСС) не влияет на дальнейшее течение заболевания после их отмены.

На наш взгляд одной из основных причин неудач современного подхода к лечению ЯБ ДПК является воздействие исключительно на местные «агрессивные» факторы язвообразования (ацидопептический и инфекционный), что хотя и имеет важное значение, но не затрагивает общих патогенетических механизмов, лежащих в основе этого заболевания. Мы рассматриваем ЯБ как системное гастроэнтерологическое заболевание, обусловленное нарушением регулирующих систем организма на различных уровнях [3, 4]. В связи с этим, поиск более эффективных методов лечения (и, возможно, излечения) ЯБ должен быть направлен не только на подавление местных факторов «агрессии», но и на восстановление нарушенных интегральных механизмов адаптивной регуляции и саморегуляции.

С этой точки зрения может оказаться эффективным применение нового класса психотропных препаратов - ноотропов - средств, активирующих высшую интегративную деятельность мозга, восстанавливающих нарушенные мыслительные функции, снижающих неврологические дефициты и повышающих резистентность организма к экстремальным воздействиям [5]. Наибольший интерес представляет использование оригинального препарата пирацетама (ПЦ), который обладает выраженным нейрометаболическим эффектом, улучшает подвижность нервных процессов, восстанавливает нарушенные корково-подкорковые взаимоотношения, повышает энергетический потенциал нейронов, регионарный кровоток, вызывает антиоксидантный эффект, обладает мембранопротекторным действием при хроническом стрессе [1].

Ранее мы сообщали об основных механизмах терапевтического действия ПЦ при рецидиве ЯБ ДПК. Не обладая ни антисекреторной, ни антигеликобактерной активностью, ПЦ, назначаемый в качестве монотерапии, обеспечивает достижение высоких клинических результатов и высокого процента рубцевания язвенного дефекта, которые не уступают эффекту блокаторов Н2-рецепторов 3-го поколения. Это объясняется способностью ПЦ ликвидировать вегетативные и психоэмоциональные нарушения, возникающие при ЯБ, осуществлять нормализующее влияние на моторные дисфункции органов гастродуоденальной зоны, уменьшать активность хронического гастрита (ХГ), ассоциированного с ЯБ, оказывать антиоксидантный эффект и устранять нарушения в кровоснабжении головного мозга [6, 7].

Целью настоящего исследования являлось изучение возможности улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения рецидива ЯБ ДПК современными АСС и АГТ путем включения в него 3-недельного приема ПЦ.

Под нашим наблюдением находились 104 больных ЯБ ДПК в фазе рецидива, разделенных на 4 репрезентативные группы. Больные первой группы (22 чел.) получали курс монотерапии ингибитором «протонной помпы» париетальных клеток желудка омепразолом (20 мг/сут., 3 недели). Больные второй группы (23 чел.) дополнительно принимали ПЦ per os (1200 мг/сут., 3 недели). В третьей группе пациентов (28 чел.) проводили лечение омепразолом в сочетании с 7-дневным курсом «классической» трехкомпонентной АГТ де-нолом (120 мг 4 раза в день), амоксициллином (500 мг 4 раза в день) и метронидазолом (500 мг 4 раза в день). На период приема антибактериальных средств суточная доза омепразола увеличивалась до 40 мг. Больные пятой группы (31 чел.) получали лечение теми же препаратами, что и больные четвертой группы, но с подключением аналогичного 3-неделъного курса лечения ПЦ.

У всех больных оценивали динамику течения рецидива заболевания, инфицированности Нр, секреторной и моторной активности желудка, вегетативного и психоэмоционального статуса. Секреторную функцию желудка изучали методом графической внутрижелудочной рН-метрии на ацидогастрометре с компьютерной системой «Гастроскан». Исследование сочетали с «щелочным тестом» Ноллера и вычислением ряда дополнительных показателей, отражающих объем кислого компонента желудочного сока и секреторную активность париетальных клеток желудка. Состояние желудочной моторики оценивали методом электрогастрографии на аппарате «ЭГС - 4м» с последующим вариационно-статистическим анализом электрогастрограмм (ЭГГ). Вегетативный статус исследовали путем оценки исходного вегетативного тонуса (ВТ) при помощи специальной таблицы, сочетающей опросник и результаты объективного обследования пациента (Вейн A.M., 1991) [8]; вегетативной реактивности (ВР) методом проведения «вагусных проб» при записи кардиоинтервалограммы, а также вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) - с помощью ортоклиностатической пробы. Психоэмоциональное состояние (ПЭС) больных изучали с использованием шкал личностной и ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина, методики САН («самочувствие - активность - настроение») и модифицированного цветового теста Люшера. Присутствие Нр в слизистой оболочке (СО) желудка определяли уреазным экспресс-методом и морфологически (при окраске метиленовым синим биоптатов СО из антрального отдела и тела желудка).

Все исследования проводили в динамике, то есть до и после курса лечения. Контрольную ФГДС выполняли через 2 недели лечения, а затем еженедельно вплоть до полного рубцевания язвенного дефекта. Контроль эффективности эрадикации Нр осуществляли не ранее, чем через месяц после окончания курса лечения. Отдаленные результаты лечения рецидива ЯБ ДПК изучали во всех группах больных, осуществляя периодические повторные осмотры через каждые 6 месяцев в течение 1-2 лет после выписки из стационара.

Статистическую обработку полученных результатов проводили, используя стандартные методы медицинской статистики, с помощью компьютерных программ Excel for Windows и Statistica for Windows.

Среди пациентов преобладали мужчины (73%). Средний возраст больных составил 31,3±1,0 года. Длительность заболевания в 93% случаев не превышала 10 лет, а у 46% пациентов диагноз ЯБ ДПК был установлен впервые. Ежегодные рецидива наблюдались у 64% больных, при этом у 16% они возникали по 2 раза в год. Представляет интерес, что 21 % пациентов перенесли в прошлом черепно-мозговую травму. Именно у них отмечался более ранний дебют заболевания и большая частота его рецидивов.

Исходно инфицированными Нр оказались 95% больных ЯБ ДПК. У 95,4% из них была выявлена выраженная гиперацидность в фундалъном отделе желудка; показатели объема кислого компонента желудочного сока превышали норму у 94% обследованных; активность париетальных клеток желудка была резко повышена у 92,7% больных. Моторные дисфункции желудка также исходно обнаружены у большинства обследованных, при этом частота гипер- и гипокинетических нарушений желудочной моторики была примерно одинаковой. Так, преобладающая частота «моторных осцилляции» желудка (F) оказалась повышенной в 19,2% случаев и сниженной в 24,5%, а их средняя амплитуда (Аср.) превышала норму у 24,5% обследованных и была ниже ее у 20,5%. Повышение интегрального показателя ЭГГ - суммарной мощности биопотенциалов желудка (ZM) исходно отмечено у 26,5% больных, а снижение - у 25,8%.

Изучение исходного вегетативного статуса у больных ЯБ ДПК в фазе рецидива выявило у них наличие выраженных вегетативных дисфункций. Так, у 74,2% пациентов исходный баланс вегетативной нервной системы (ВНС) был нарушен в сторону преобладания парасимпатического отдела, о чем свидетельствовали гиперпарасимпатикотония, извращенная (парадоксальная) ВР и чрезмерное напряжение этого отдела ВНС при ВОД. У части больных (11,3%) наблюдалось преобладание активности симпатического отдела ВНС.

Исходно у большинства больных ЯБ ДПК выявлены существенные изменения в психоэмоциональной сфере. Высокой тревожностью как свойством личности обладали 48% обследованных; в 37% случаев констатирована высокая реактивная тревожность (РТ). Значительное количество пациентов характеризовалось плохим самочувствием (33,8%), низкой активностью (33,3%) и подавленным настроением (30,7%). Согласно данным теста Люшера, низкая эмоциональная устойчивость (ЭУ) имела место в 21,7% случаев, а в состоянии стресса различной степени выраженности находились 71,5% обследованных.

На фоне проводимой терапии во всех группах больных отмечена быстрая ликвидация болевого синдрома. В то же время, на фоне монотерапии омепразолом боли в эпигастральной области исчезли на 4,02±0,24 день от начала лечения, а при сочетанном применении омепразола с ПЦ - на 3,25+0,24 день (р<0,01). Из этого следует, что ПЦ вносит свой существенный вклад в процесс купирования болевого синдрома при рецидиве ЯБ ДПК. Если устранение болей под влиянием омепразола обусловлено исключительно подавлением кислотообразования в желудке, то анальгезирующий эффект ПЦ является следствием его центрального антигипоксического и антиоксидантного действия и способности вмешиваться в нейромедиаторные процессы в ЦНС (нормализовать содержание глутаминовой и аспарагиновой кислот в ткани мозга, концентрация которых возрастает при болевой импульсации, а также увеличивать содержание в мозговой ткани норадреналина и серотонина, что способствует усилению нисходящего тормозного эффекта). В группах больных, не получавших ПЦ, дольше (в среднем, на 3 дня) сохранялись астеновегетативные явления и более продолжительными были сроки ликвидации объективных клинических симптомов заболевания - локальной пальпаторной болезненности и защитного напряжения мышц в эпигастрии, положительного симптома Менделя.

Основным критерием эффективности лечения является полное заживление язвенного дефекта в луковице ДПК путем эпителизации или образования соединительнотканного рубца. Чрез три недели лечения омепразолом язвенный дефект зарубцевался у 90,2% больных, а на фоне сочетания омепразола с АГТ - только в 75,5% случаев (!). Включение ПЦ в указанные схемы терапии позволило увеличить эти показатели до 100% и 93,5% соответственно.

Как и следовало ожидать, использование омепразола обеспечивало полную и продолжительную блокаду кислотообразования. Через 12 часов после окончания курсов терапии во всех группах больных уровень рН в желудке был близок к нейтральному, темп секреции водородных ионов - основной маркер секреторной активности париетальных клеток - был уменьшен в 5,8-6,7 раза по сравнению с исходным. При этом не было различий в динамике показателей рН-граммы у больных, получавших «чистую» антисекреторную терапию и ее сочетание с ПЦ и с антигеликобактерными препаратами.

Курс лечения омепразолом не обеспечил эрадикации Нр из СО желудка ни у одного больного, однако у части из них (30%) он обусловил уменьшение количества этих бактерий в СО антралъного отдела на фоне перераспределения (миграции?) в сторону фундального. Дополнительное использование ПЦ, хотя и не способствовало усилению антигеликобактерной активности АСС, но обеспечивало более выраженное снижение активности ХГ. После лечения рецидива ЯБ ДПК ПЦ, омепразолом и «тройной» схемой АГТ де-нолом, амоксициллином и метронидазолом эрадикации Нр удалось добиться в 80% случаев. В этой группе больных отмечено наибольшее снижение активности антралъного и фундального ХГ.

Монотерапия омепразолом оказала однонаправленное ингибирующее влияние на состояние моторной функции желудка, особенно при ее исходном гиперкинезе. В то же время схема лечения «омепразол + ПЦ» обеспечила «модулирующее» влияние на все показатели ЭГГ. Так, при исходно сниженной моторной активности желудка прирост F, Аср., и ZM составил 46,1%, 69,5% и 128,5% соответственно, в результате чего эти показатели достигли нормы. Число симметричных ВКА после курса лечения увеличилось в 2,2 раза, а одномодальных - в 1,4 раза, что указывает на коррекцию дискинетических явлений.

Ни монотерапия омепразолом, ни ее сочетание с антибактериальными препаратами не оказали никакого влияния на многочисленные вегетативные дисфункции, выявленные у большинства больных ЯБ ДПК в фазе рецидива. Подключение ПЦ привело к нормализации показателей исходно извращенной ВР, обусловленной чрезмерно повышенным исходным тонусом ПНС (р<0,005-0,001), уменьшению избыточного парасимпатического компонента в ВОД (р<0,05), стабилизации парасимпатических реакции и уменьшению амплитуды их размаха (р<0,001). При исходной гиперсимпатикотонии ПЦ нормализовал исходно избыточные вегетативные реакции и показатели ортостатической пробы, обуславливая тем самым «модулирующее» действие и на вегетативный статус больных.

Сочетанная терапия рецидива ЯБ ДПК омепразолом и ПЦ способствовала значительному улучшению ПЭС больных. По окончании курса лечения отмечены 3-кратное уменьшение числа больных с высоким уровнем РТ и прирост исходно сниженных показателей самочувствия на 41,2%, активности - на 33,9%, настроения - на 39,9%; состояние стресса сохранилось лишь у половины обследованных; процент лиц с низкой эмоциональной устойчивостью снизился до 3,4; в 3,3 раза увеличилась группа пациентов с высоким показателем психической работоспособности. Аналогичные изменения наблюдались и на фоне комплексной терапии омепразолом, ПЦ и антигеликобактерными препаратами. Монотерапия омепразолом обеспечила уменьшение числа больных с высокой РТ всего в 1,2 раза, прирост показателей самочувствия на 22,8%, активности - на 8,3%, настроения - на 24% и практически не оказала влияния на число пациентов, находящихся в состоянии стресса.

В связи с тем, что ЯБ представляет собой хроническое полициклическое заболевание, при котором ремиссии сменяются обострениями, наиболее важным критерием эффективности любого метода лечения является снижение частоты ее рецидивов. В течение одного года после проведенного курса монотерапии омепразолом повторное возникновение язвенного дефекта в СО ДПК произошло у 36% больных ЯБ. Во второй группе больных (омепразол + ПЦ) этот показатель составил 25,3%. Здесь будет уместно отметить, что ни в первой, ни во второй группах не было ни одного случая эрадикации Нр. Сочетание омепразол а с «тройной» АГТ (третья группа) позволило сократить число рецидивов до 18,8%. Наиболее эффективным в отношении отдаленных результатов оказалось комплексное лечение «омепразол + АГТ + ПЦ» (четвертая группа): через год после его окончания обострение заболевания произошло лишь у 5% (!) больных, находившихся под наблюдением.

Таким образом, включение ПЦ (препарата, не влияющего на оба основных фактора ульцерогенеза - ацидопептический и инфекционный (Нр) в комплексную терапию рецидива ЯБ ДПК современными антисекреторными (прежде всего ингибиторами «протонной помпы» париетальных клеток) и антигеликобактерными средствами позволяет добиться наиболее высоких ближайших и отдаленных результатов лечения.

Дальнейшее изучение эффективности использования ноотропов, как средств, уменьшающих количество рецидивов ЯБ (ассоциированной или неассоциированной с Нр), может стать одним из путей поиска излечения этого заболевания.

ноотроп язвенный психотропный

Список литературы

1. Ковалев Г.В. Ноотропные средства. - Волгоград, 1990. - 368 с.

2. Laine L., Hopkins R., Garardi L. Has the impact of Helicobacter pylori therapy on ulcer recurrence in the United States been overstated? - A meta-analysis of rigorously designed trials // Amer. J. Gastroenterol. - 1998. - Vol. 93, № 9. - P. 1409-1415.

3. Циммерман Я.С. Концепция патогенеза язвенной болезни (обоснование) // Клин, мед.- 1994. - № 4. - С. 65-67.

4. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнъ.-Пермь: ПГМА, 2000. - 256 с.

5. Нейрометаболическая фармакотерапия / Под ред. Е.М. Бурцева. - М., 2000. - 54 с.

6. Циммерман Я.С, Щеткин Д.И. Пирацетам как важный элемент патогенетической терапии рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Пермск. мед. журн. - 2000. - № 4. - С. 6-13.

7. Щеткин Д.И., Циммерман Я.С. К обоснованию использования пирацетама в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Сибирск. журн. гастроэнтер. и гепатол. - 1999. - № 9. - С. 149-150.

8. Заболевания вегетативной нервной системы: Руководство для врачей / Под ред. A.M. Вейна. - М., 1991. - С. 39-51.

Размещено на Allbest.ru