Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни

Как альтернативные варианты терапии первой линии предложены также последовательная терапия и квадротерапия без препаратов висмута. При последовательной терапии больной получает первые 5 дней ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) в комбинации с амоксициллином (по 1000 мг 2 раза в сутки), а в последующие 5 дней ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) в комбинации с кларитромицином (по 500 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом (500 мг 2 раза в сутки). В состав квадротерапии без препаратов висмута входят ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) и метронидазол (по 500 мг 2 раза в сутки). Оба альтернативных варианта применяются и в случаях устойчивости штаммов H. pylori к кларитромицину, однако подтверждение эффективности этих схем в России нуждается в проведении собственных исследований. В последние годы обращено внимание на низкую эффективность последовательной терапии и квадротерапии без препаратов висмута в регионах с высокой частотой устойчивости H. pylori к метронидазолу, к которым в том числе относится и Россия.

Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности H. pylori к антибиотикам [19].

6.2.5 Ребамипид

Новым препаратом, предложенным для лечения больных ЯБ, служит ребамипид, представляющий собой производное хинолинов и являющийся одновременно как гастропротектором, так и энтеропротектором.

В основе механизмов действия препарата лежит индукция синтеза эндогенных простагландинов E2 и GI2 в слизистой оболочке ЖКТ, что приводит к активации ее физиологической защиты. В результате улучшается кровоток в стенках ЖКТ и усиливается пролиферация эпителиальных клеток (цитопротективный эффект), происходит подавление повышенной проницаемости слизистой оболочки, выведение свободных радикалов, повышается секреция гликопротеинов желудочной слизи и реализуется противовоспалительное действие. Применение ребамипида при ЯБ позволяет ускорить сроки заживления язв и улучшить качество образующегося рубца.

Добавление ребамипида к схемам эрадикации повышает их эффективность, в частности, существенно увеличивается частота устранения H. pylori; за счет снижения адгезии бактерий к слизистой оболочке желудка уменьшается риск ее повторной колонизации, а следовательно, снижается вероятность развития рецидивов [20, 21].

При ЯБ ребамипид следует применять в дозе 100 мг 3 раза в день в течение 2-4 недель, при необходимости продолжительность приема может быть увеличена до 8 недель. Защитные свойства препарата позволяют рекомендовать его не только для курса эрадикационной терапии, но и для последующего продолжения лечения пациентов.

Отличительной особенностью ребамипида служит его способность оказывать протективное действие в отношении слизистой оболочки как желудка, так и тонкой, и толстой кишки, и предупреждать развитие ее поражений при приеме НПВП.

Неэффективность консервативного лечения ЯБ проявляется в двух вариантах: часто рецидивирующим течением заболевания (с числом рецидивов более 2 раз в год) и формированием трудно рубцующихся язв, не заживающих в течение 12 недель непрерывного лечения. Факторами, способствующими частым рецидивам и замедленному заживлению язв, являются: персистирование инфекции H. pylori, прием НПВП, наличие скрыто протекающего синдрома Золлингера-Эллисона и низкая приверженность больных к лечению (курение, злоупотребление алкоголем, неправильный прием лекарственных препаратов) [18].

К наиболее типичным ошибкам при проведении эрадикационной терапии относится прежде всего отсутствие тестирования на наличие H. pylori, в результате чего такие пациенты получали только антисекреторную терапию. Другой частой ошибкой служит неправильное признание язвенной болезни H. pylori-негативной. Как показали собственные наблюдения, частота указанных язв зависит от того, сколько различных способов диагностики инфекции было применено у больного. Так, если пациенту проводится только эндоскопический уреазный тест (на практике диагностика инфекции H. pylori у больных ЯБ часто ограничивается лишь этим методом), то частота H. pylori-негативных язв составляет 37,5%. Если у одного больного применяются параллельно два метода (например, быстрый уреазный тест + гистологическое исследование), частота H. pylori-негативных язв уменьшается до 12,4%, а если добавляется еще и третий метод (полимеразная цепная реакция для выявления инфекции в кале), то этот показатель снижается до 4,2%. По этому признанию язвенной болезни H. pylori-негативной должно предшествовать проведение, как минимум, двух (а еще лучше трех) различных методов диагностики H. pylori [22].

К распространенным ошибкам относится и использование в разработанных схемах лекарственных препаратов, не входящих в утвержденные варианты (например, Н₂-блокаторов вместо ИПП, метронидазола в тройных схемах эрадикации и др.) или их применение в недостаточных дозах. К снижению эффективности эрадикационной терапии приводит и назначение ее 7-10-дневных курсов в тех случаях, когда следовало бы использовать 14-дневные (например, при проведении повторных курсов эрадикации).

Одной из наиболее частых ошибок является отказ (по разным причинам) от проведения контроля эрадикации в установленные сроки. Поэтому когда спустя какое-то время у больного ЯБ вновь возникает рецидив заболевания и вновь выявляется инфекция H. pylori, это расценивается как результат повторного инфицирования H. pylori, хотя на самом деле речь в таких ситуациях чаще всего идет о неэффективной предшествующей эрадикации.

Таким образом, прежде чем вынести заключение о неэффективности консервативного лечения ЯБ у того или иного пациента, необходимо убедиться, что это лечение (в частности, обследование на наличие инфекции H. pylori и ее эрадикация) было проведено в строгом соответствии с протоколом.

Что касается показаний к хирургическому вмешательству при ЯБ, то к ним в настоящее время относятся только осложненные формы заболевания (перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативными методами, в том числе с применением эндоскопического гемостаза). При соблюдении необходимого протокола консервативного лечения случаи его неэффективности (как рекомендация на проведение операции) могут быть сведены до минимума.

6.3 Лечение язвенных кровотечений

Обнаружение при эндоскопии признаков активного язвенного кровотечения (струйного или с медленным выделением крови) служит показанием к применению эндоскопических методов его остановки, которые в таких случаях эффективно уменьшают риск повторных кровотечений, снижают показатели летальности и число экстренных хирургических вмешательств.

Чаще всего используют различные термоактивные способы эндоскопической остановки кровотечения. К указанным методам относятся лазеротерапия, мультиполярная электрокоагуляция, термокоагуляция. С гемостатической целью применяют также инъекционное введение в область язвы различных склерозирующих и сосудосуживающих препаратов (растворов адреналина, полидоканола, этанола и др.). Методом выбора считаются электрокоагуляция, термокоагуляция, инъекционная склеротерапия, а также комбинированное применение термокоагуляции и инъекционной терапии.

Остановке язвенных кровотечений и снижению риска их повторного возникновения способствует применение ИПП. При этом одномоментно болюсно внутривенно вводится 80 мг эзомепразола с последующей непрерывной внутривенной инфузией этого препарата (по 8 мг в час) в течение 72 ч [23]. После перевода больного на пероральный прием препаратов осуществляется эрадикационная терапия.

7. Реабилитация

Важное место в реабилитации больных ЯБ занимает санаторно-курортное лечение. Оно проводится не ранее чем через 2-3 месяца после стихания обострения в санаториях Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др. и включает в себя грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, питье щелочных минеральных вод.

8. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика ЯБ предполагает устранение факторов, способствующих язвообразованию: борьбу с вредными привычками (курением и злоупотреблением алкоголем), нормализацию режима труда и отдыха, а также характера питания, проведение эрадикации инфекции H. pylori у больных с хроническим гастритом и функциональной диспепсией, одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов (особенно лицам пожилого возраста, пациентам с ЯБ в анамнезе, больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и циррозом печени).

9. Критерии оценки качества медицинской помощи

10. Приложение А: «Связанные документы»

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.06.2010 г. № 415н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля» 2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012 г. № 773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки».

11. Приложение Б: «Алгоритм ведения пациентов с язвенной болезнью»

* Определение антител к H. pylori класса IgG, или уреазный дыхательный тест, или CLO-тест, или анализ кала на антиген H. pylori, или исследование кала на ДНК H. pylori (ПЦР) ** Уреазный дыхательный тест, или CLO-тест, или анализ кала на антиген H. pylori, или исследование кала на ДНК H. pylori (ПЦР)

Список литературы

1. Shay H., Sun D. C.H. Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer // Bockus H. L. Gastroenterology. Philadelphia-London, 1968. Vol. 1. P. 420-65.

2. Spechler S. J. Peptic ulcer and its complications // Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokyo, 2002. Vol. 1. P. 747-81.

3. Gцke Hrsg.B., Beglinger Ch. Gastroenterologie systematisch. Bremen-London-Boston, 2007, 2 Auflage.S. 150-70.

4. Ramakrishnan K., Salinas R. C. Peptic ulcer disease. Am Family Physician 2007; 76: 1005-12.

5. Василенко В. Х., Гребенев А. Л., Шептулин А. А. Язвенная болезнь. М., Медицина, 1987.- 288 с. [Vasilenko V.Kh., Grebenev A.L., Sheptulin A.A. Peptic ulcer. M, Meditsina, 1987. 288 p.]

6. Lau J. Y., Sung J., Hill C., et al. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion 2011; 84:102-13.

7. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 г. Статистические материалы МЗ РФ, 2000. [Health of the Russian population and activity of healthcare institutions in 1999. Statistical materials ministry of healthcare of the Russian Federation, 2000.]

8. Hawkey C. J., Wight N. J. Clinician's manual on NSAIDS and gastrointestinal complications. London: Life Science Communications, 2001.- 56 р.

9. Ивашкин В. Т., Степанов Е. В., Баранская Е. К. и др. Взаимосвязь результатов лазерного ¹³С-уреазного дыхательного теста и морфологического состояния гастродуоденальной слизистой оболочки при различных H. pylori-ассоциированных заболеваниях. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2006; 16(3):77-85. [Ivashkin V.T., Stepanov E.V., Baranskaya E.K. et al. Interrelation of results of laser ¹³C-urease breath test and morphological condition of a gastroduodenal mucosa at various H. pylori-associated diseases. Ross z gastroenterol gepatol koloproktol 2006; 16(3):77-85.]

10. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C., et al.Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht V/ FlorenceConsensus report // Gut Online First, published on October 5, 2016 as 10.1136/gutjnl-2016-312288.

11. Chung C. S., Chiang T. H., Lee V. C. A systemic approach for the diagnosis and treatment of idiopathic peptic ulcers. Korean J Intern Med 2015; 30: 559-70.

12. Бурков С. Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. М.: КРОН-ПРЕСС, 1996, 217 с. [Burkov S.G. Digestive diseases in pregnancy. M.: KRON-PRESS, 1996, 217 p.]

13. Бурков С. Г. Стратегия диагностики и медикаментозного лечения заболеваний органов пищеварения у беременных. Эксперим клин гастроэнтерол 2009; 7:72-8. [Burkov S.G. Strategy of diagnosis and pharmaceutical treatment of digestive diseases in pregnancy. Eksperim klin gastroenterol 2009; 7:72-8.]

14. Cappell M. S. The fetal safety and clinical efficacy of gastrointestinal endoscopy during pregnancy. Gastroenterol Clin N Am 2003; 32:123-79.

15. Mahadevana U., Kaneb S. American Gastroenterological Association Institute technical review on the use of gastrointestinal medications in pregnancy. Gastroenterology 2006; 13:283-311.

16. Burget D. W., Chiverton K. D., Hunt R. H. Is there an optimal degree of acid supression for healing of duodenal ulcers? A model of the relationship between ulcer healing and acid suppression. Gastroenterology 1990; 99: 345-51.

17. Moodlin I. M., Sachs G. Acid related diseases. Biology and treatment. D-Konstanz, 1998. P. 217-41.

18. Soll A. H. Peptic ulcer and its complications // Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease.Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokyo, 1998. Vol. 1. P. 620-78.

19. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2012; 22(1):87-9. [Helicobacter pylori infection diagnostics and treatment in adults: guidelines of the Russian gastroenterological Association. Ross z gastroenterol gepatol koloproktol 2012; 22(1):87-9].

20. Nishizawa T., Nishizava Y., Yahagi N. Effect of supplementation with rebamipide for Helicobacter pylori eradication therapy: A systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2014; 29(Suppl. 4):20-4.

21. Terano A., Arakawa T., Sugiyama T., et al. Rebamipide, a gastro-protective and anti-inflammatory drug, promotes gastric ulcer healing following eradication therapy for Helicobacter pylori in a Japanese population: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Gastroenterol 2007; 42(8):690-3.

22. Хакимова Д. Р. Часторецидивирующие язвы двенадцатиперстной кишки: факторы, способствующие формированию, и тактика лечения. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2004. [Khakimova D.R. Frequently relapsing duodenal ulcers: predisposing factors and treatment approach. MD degree thesis, author's abstract. M, 2004]

23. Евсеев М. А., Клишин И. М. Эффективность антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2010; 20(3):55-62. [Evseyev M.A., Klishin I.M. Proton pump inhibitors antisecretory therapy efficacy at gastroduodenal ulcerative bleedings. Ross z gastroenterol gepatol koloproktol 2010; 20(3):55-62].

Размещено на Allbest.ru