Комплексное лечение хронических гастродуоденальных язв с применением перфторана

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московский государственный медико-стоматологический университет

Комплексное лечение хронических гастродуоденальных язв с применением перфторана

Э.В. Луцевич, Э.Н. Праздников, А.В. Кузин,

М.В. Семенов, С.А. Коленов

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к числу наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта и остается актуальной проблемой современной хирургии в связи с опасностью возникновения осложнений.

Несмотря на значительные успехи постоянно совершенствующейся консервативной терапии, только 70-80% больных с неосложненной формой язвенной болезни выписываются из стационара с улучшением и эпителизацией язвенного дефекта.

Увеличивается число больных с резистентными формами язвенной болезни. Широкое внедрение в медицинскую практику эндоскопической техники и эндоскопических методов исследования, а также современных лекарственных препаратов заставляет задуматься о новом подходе к лечению больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяющем под контролем зрения произвести местное лечение язвенного дефекта.

Цель исследования - повышение эффективности лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки путем применения эмульсий перфторорганических соединений с помощью эндоскопических методик.

В основу клинического анализа положен опыт обследования и лечения 184-х больных с резистентными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Из общего числа больных было выделено две группы:

В первую клиническую группу вошло 97 больных с резистентными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, проходивших консервативное лечение стандартной терапией с эндоскопической аппликацией язвенного дефекта перфтораном.

Вторую клиническую группу составили 87 больных с резистентными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, которые получали лечение по стандартной схеме с эндоскопической аппликацией маслом шиповника.

Для сравнительного анализа исследовано 117 историй болезни больных, у которых частота рецидивов язвообразования не превышала 2-х раз в год, отмечался адекватный эффект от традиционной медикаментозной противоязвенной терапии. Эти больные составили контрольную группу.

Распределение больных в зависимости от продолжительности язвенного анамнеза представлено на рисунке.

Все больные получали традиционную консервативную противоязвенную терапию по четвертичной схеме с применением обволакивающих препаратов (маалокс по 1 ст. ложке 6 раз в день), селективные антацидные препараты - блокаторы протонной помпы (лосек по 20 мг 2 раза в день или париет 20 мг с утра натощак) и комбинированный препарат гастростат, содержащий калиевую соль двузамещенного цитрата висмута, буферный тетрациклин гидрохлорид и метронидазол (по принятой схеме).

У всех больных также проводился суточный мониторинг желудочной секреции для исследования базальной и стимулированной секреции, рентгеноскопия желудка с целью выявления функциональных нарушений моторики верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, цитологический метод диагностики для определения степени обсемененности Helicobacter pylori.

При проведении эндоскопического исследования осуществлялась прицельная биопсия из краев язвы и слизистой антрального отдела для последующего цитологического и гистологического исследований. Затем через инструментальный канал эндоскопа проводился катетер, и выполнялось медленное орошение язвенного дефекта 10 мл перфторана, предварительно проведя механическую очистку дна язвенного дефекта эндоскопической щеткой.

Использовалась стандартная форма выпуска перфторана во флаконах по 100 мл. Каждый флакон предварительно разделелялся на 10 доз и разливался в стерильную тару по 10 мл каждая. В контрольной группе проводилась комплексная противоязвенная терапия с использованием стандартной методики эндоскопического лечения с применением масла облепихи. желудок язвенный двенадцатиперстный кишка

При проведении эзофагогастродуоденоскопии для морфологического исследования биопсийными щипцами забирали 4 фрагмента слизистой оболочки из краев язвы. Дополнительно выполнялась биопсия 4-х фрагментов слизистой пилорического отдела желудка для определения обсемененности Helicobacter pylori.

Исследование кислотопродуцирующей функции желудка проводили с использованием портативного ацидогастрометра "Гастроскан-24" ("Исток-Система", Россия), который автоматически записывал изменение кислотности в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке в течение суток.

Состояние кислотообразующей функции желудка

Оценку микроциркуляции слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки проводили методом ЛДФ с использованием аппарата ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», Россия)

При исследовании микроциркуляции слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки выявлено, что у больных с резистентными формами заболевания наблюдаются наиболее выраженные нарушения микроциркуляции.

При сравнении показателей микроциркуляции у больных с часто рецидивирующими гастродуоденальными язвами отмечено достоверное повышение значений показателя микроциркуляции по сравнению с показателями при доброкачественном течении язвенной болезни. Это может говорить о более выраженной воспалительной реакции в слизистой оболочке желудка у больных с часто рецидивирующим течением язвенной болезни.

Для морфометрического исследования при проведении гастродуоденоскопии выполнялась биопсия слизистой оболочки антрального отдела желудка. При этом выяснилось, что в группе с резистентным течением язвенной болезни отмечается значительное истончение слизистой оболочки, большее количество желудочных кислотопродуцирующих желез, снижение количества желез, вырабатывающих слизь, и выраженная гиперплазия обкладочных и главных клеток. Как следствие, это приводит к повышенной выработке соляной кислоты, уменьшению количества вырабатываемой слизи и локальному единичному или множественному поражению слизистой оболочки.

При исследовании кислотопродуцирующей функции желудка было установлено, что в группе с резистентным течением количество больных с повышенной выработкой соляной кислоты было в 1,4 раза больше, чем в контрольной группе. Также было установлено, что базальная кислотность в теле желудка и в антральном отделе у больных с резистентным к традиционной терапии течением язвенной болезни характеризовалась более высокими значениями pH, в сравнении с контрольной группой.

При анализе степени обсемененности Helicobacter pylori у(96,2%) больных с резистентным течением было выявлено бактерионосительство. В контрольной группе степень обсемененности достигала 84,6% (у 99 из 117 пациентов).

Проведенные исследования показали, что при резистентном течении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки отмечаются более выраженные нарушения кислотопродуцирующей функции желудка, значительное повышение степени обсемененности Helicobacter pylori, нарушение микроциркуляции в периульцерозной и прилегающей зонах, а также морфологические изменения в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишке.

Основным методом контроля эффективности лечения являлась эндоскопическая оценка динамики заживления язв. Периодичность эндоскопического контроля соответствовала режиму проведения местного эндоскопического лечения, т.е. динамика заживления язвы отслеживалась во время выполнения каждой лечебной гастродуоденоскопии.

У всех больных на 5-й день после начала лечения отмечалось значительное повышение рН при проведении суточного исследования. При суточном мониторинге кислотности также на 5-й день от начала лечения у всех больных 1 и 2-й клинических групп были зафиксированы достоверно более низкие показатели кислотности, по сравнению с их начальными значениями (p<0,05)(тело желудка - 1,8; антральный отдел - 3,9; двенадцатиперстная кишка - 4,0). Однако при одномоментном измерении базальной секреции до и после орошения язвенного дефекта перфтораном значительных отклонений показателей не выявлено.

Таким образом, можно сделать вывод, что при использовании перфторана в местном эндоскопическом лечении гастродуоденальных язв кислотопродукция не меняется, а изменение значений рН после начала лечения связано с применением антисекреторных препаратов.

При ежедневном визуальном (эндоскопическом) контроле оценивалась динамика заживления язвенного дефекта в 1 и 2-й клинических группах.

Данные таблицы свидетельствуют о преимуществе комплексного эндоскопического лечения с применением перфторана перед традиционным методом: быстрое очищение дна язвенного дефекта, появление признаков краевой эпителизации, более ранние сроки заживления. Кроме того, зафиксировано позднее (уже после полного заживления язвы) разрешение явлений периульцерозного воспаления у пациентов 2-й клинической группы. Очищение язвенного дефекта, появление грануляций и эпителизация также наблюдались в более поздние сроки. При гистологической оценке динамики течения раневого процесса (язвы) обращает на себя внимание более раннее стихание признаков лимфоплазмоцитарной инфильтрации в 1-й клинической группе, в то время как в биоптатах слизистой при эндоскопическом орошении язвы маслом шиповника на 30-е сутки лечения сохраняется лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов.

Анализируя динамику заживления язвенного дефекта в 1 и 2-й клинических группах (очищение язвы от некротических масс, начало краевой эпителизации), можно сделать вывод о том, что перфторан, обладая сорбционными свойствами, а также способствуя нормализации клеточного метаболизма и улучшению микроциркуляции, значительно превосходит по эффективности протеолитические ферменты и механическую обработку дна язвенного дефекта, с помощью которых можно добиться лишь поверхностного удаления некротизированной ткани.

Исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки позволили оценить эффективность проведенного лечения и течение репаративных процессов в 1-й клинической группе. Было отмечено, что до лечения количество слизи на слизистой оболочке было незначительным, а в покровно-ямочном эпителии отмечались признаки дистрофии. Почти вдвое было повышено содержание лимфоцитов, эозинофилов и макрофагов, по сравнению с неизмененной слизистой оболочкой. Фундальные железы были глубокими, с большим количеством в них обкладочных клеток.

В процессе лечения у больных первой клинической группы была отмечена положительная динамика в морфологической структуре слизистой оболочки. Существенно уменьшалась инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, сокращалось количество и размер обкладочных клеток. В 2 раза сократилось количество лимфоцитов и эозинофилов.

При обследовании до лечения отмечалось снижение в 3 раза показателей микроциркуляции. На 7-й день происходило значительное улучшение состояния микроциркуляторного русла у больных 1-й клинической группы, что отражалось в повышении показателя микроциркуляции до 5,4 п.е. На 14-й день от начала лечения все показатели возвращались к нормальным значениям. Во второй клинической группе наблюдалась не столь выраженная положительная динамика. Через 2 недели от начала лечения значения показателей микроциркуляции находились даже на более низком уровне, чем у больных 1-й клинической группы через 7 дней. Таким образом, можно отметить значительный терапевтический эффект от местного применения перфторана.

При исследовании микроциркуляции в луковице 12-перстной кишки отмечено, что изменения показателей микроциркуляции, выходящие за пределы контрольных значений, отмечены у 98 (82,4%) больных с дуоденальными язвами.

Суточный мониторинг кислотности

Можно сделать вывод, что у 98 больных с локализацией язвы в луковице 12-перстной кишки имеются нарушения тканевого кровотока с выходом за пределы нормы в отношении всех показателей микроциркуляции.

Таким образом, эндоскопическое применение перфторана в комплексном лечении резистентных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, способствует улучшению состояния микро циркуляторного русла в слизистой оболочке, быстрому очищению язвенного дефекта и, как следствие, ведет к значительному сокращению сроков эпителизации язвы, в то же время не оказывая влияния на кислотопродуцирующую функцию желудка и эрадикацию Helicobacter pylori.

Литература

1. Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., Кузин А.В., Семенов М.В., Коленов С.А.

2. Московский государственный медицинский стоматологический университет.

3. Перфторорганические соединения в биологии и медицине. - Пущино, 2003. С. 49-55.

Размещено на Allbest.ru