Лечение язвенной болезни гастростатом

Размещено на http://www. allbest. ru/

Лечение язвенной болезни гастростатом

А. С. Логинов, А. А. Ильченко

Со времени опубликования в журнале Lancet в 1983 году статьи австралийских исследователей В. Marshall и J. Warren об обнаружении в желудке человека спиралевидной бактерии, названной впоследствии Helicobacter pylori (НР), накоплено достаточно неопровержимых фактов, свидетельствующих о роли этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе хронического гастрита и язвенной болезни. Эти данные позволили перейти от дискуссий о возможной патогенности этого микроба и степени его участия в развитии патологических процессов в желудке и двенадцатиперстной кишки к разработке эффективных методов уничтожения НР.

Теоретические предпосылки, свидетельствующие о роли НР в ульцерогенезе, наглядно были подтверждены результатами антихеликобактерной терапии. Применение патогенетической терапии, направленной на уничтожение НР позволяет добиться не только рубцевания язвенных дефектов, но, что, самое важное, получить и более стойкую ремиссию заболевания. Особую актуальность эта проблема получила в связи с появлением сведений о канцерогенном влиянии НР на слизистую оболочку желудка. Длительная персистенция НР может быть фактором риска развития карциномы и лимфомы желудка [3]. Несмотря на тот факт, что НР in vitro высоко чувствительны к широкому спектру антимикробных препаратов, терапия язвенной болезни, ассоциированной с хеликобактериозом, представляет большие трудности.

В первую очередь это связано с особенностями колонизации НР - под слоем пристеночной слизи, на поверхности слизистой оболочки, что делает их трудно уязвимыми для воздействия различных антихеликобактерных препаратов. На VII конференции (Хьюстон, 1994), посвященной роли НР в гастродуоденальной патологии, в многочисленных сообщениях было показано, что наилучший результат дает, так называемая, "тройная" терапия, где базисным препаратом, как правило, является коллоидная соль висмута. Располагая определенным опытом курации больных язвенной болезнью, ассоциированной с хеликобактериозом [2], предлагаем результаты лечения комбинированным препаратом "Гастростат", являющимся одним из вариантов "тройной" терапии. Целью исследования была оценка клинической эффективности 3-х компонентной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, а также изучение санирующей способности такой терапии.

Материал и методы.

Под наблюдением находилось 30 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (таблица 1), из них было 20 мужчин и 10 женщин. Возраст больных от 20 до 62 лет (средний возраст 41,7 лет).

Таблица 1. Характеристика больных в зависимости от возраста и пола (n=30)

Больные получали комбинированный препарат Гастростат производства фирмы Stephen Hunter (Австралия), представляющий собой блистерную упаковку, в состав которой входит 3 препарата, активных в отношении НР и содержащей 5 таблеток субцитрата висмута (107 мг), 5 таблеток тетрациклина гидрохлорида (250 мг) и 5 таблеток метронидазола (200 мг). У всех обследованных больных в анамнезе не было отмечено повышенной чувствительности к препаратам, входящих в состав Гастростата. Длительность язвенного анамнеза - от 1 года до 15 лет, у двух больных язвенная болезнь была выявлена впервые, у одного больного течение заболевания 10 лет назад осложнилось прободением язвы. Всем больным диагноз обострения язвенной болезни был подтвержден эндоскопическим исследованием, проведенным за 1 день до лечения. Размер язвенных дефектов - от 0,3 см до 1,5 см (в среднем 0,6 см), при этом у 4-х больных было по 2 язвы. Все обследованные больные в течение не менее одного месяца до лечения Гастростатом не получали лекарственных препаратов, воздействующих на НР. Отбор больных на лечение Гастростатом проводили при условии обнаружения НР на слизистой оболочке. Наличие или отсутствие НР у обследованных больных проводили с помощью уреазного теста (CLO-test, Австралия). Биопсийный материал для CLO-теста (1 биоптат) получали из препилорического отдела желудка. Биоптат слизистой оболочки помещали в специальную "лунку" с диагностикумом.

Для ускорения времени реакции биоптат на поверхности диагностического теста располагали слизистой оболочкой вниз. Фиксировали время помещения биоптата в диагностическую среду и время наступления положительной реакции (изменение окраски диагностической среды с желтой на ярко-красную). CLO-тест считали отрицательным, если изменение окраски не наступило в течение трех часов. Биопсийный материал для гистологического исследования получали также из антрального отдела желудка, не менее 2 фрагментов. В гистологических препаратах определяли степень обсеменения слизистой оболочки НР (слабая "+" - до 20 микробных тел в поле зрения, средняя "++" - до 50 микробных тел в поле зрения, высокая "+++" - свыше 50 микробных тел в поле зрения) и степень активности хронического антрального гастрита. CLO-тест проводили перед началом лечения Гастростатом и через 6 недель.

Морфологическое изучение слизистой оболочки желудка по данным прицельной гастробиопсии проводили до лечения, через 3 и 6 недель. Всем больным проведено изучение кислотообразующей функции желудка. Исследование осуществляли с помощью компьютерной системы "Гастроскан-5" производства ГНПП "Исток-Система" (г. Фрязино, Московская область) по данным внутрижелудочной рН-метрии одновременно в трех отделах желудка - антральном отделе, теле и субкардии. Препарат назначали больным в виде монотерапии. Суточная доза препарата - 1 таблетка субцитрата висмута, 1 таблетка тетрациклина гидрохлорида, 1 таблетка метронидазола 5 раз в сутки. Курс лечения - 10 дней. Учитывая тот факт, что контрольная эндоскопия проводилась на 21 день, больные после 10-дневного курса лечения Гастростатом в течение последующих 10 дней принимали "обволакивающие порошки", не влияющие на течение язвенного процесса и НР.

Состав порошков: 0,5 г белой глины и 0,5 г глюкозы. При этом состав порошков не был известен больному и лечащему врачу. Частоту заживления язвенных дефектов в луковице двенадцатиперстной кишки после лечения Гастростатом определяли по данным эндоскопического исследования, которое проводили через 3 недели от начала лечения Гастростатом. Частоту ближайших рецидивов язв определяли также с помощью эндоскопического метода исследования, которое осуществляли через 6 недель от начала лечения Гастростатом. Всем больным проводили биохимическое исследование крови, а также общие анализы крови и мочи. Больные предъявляли типичные жалобы, характерные для обострения язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишки, среди которых ведущими были боли в эпигастральной или пилоробульбарной области, а также диспепсический синдром. У 13 из 30 больных боли отсутствовали. Динамику основных клинических симптомов на фоне лечения препаратом оценивали с помощью специальной карты. В этой же карте отмечали наличие или отсутствие побочных эффектов, развившихся в результате приема Гастростата.

Результаты и их обсуждение.

Динамика основных клинических симптомов после 10-дневного курса лечения Гастростатом представлена в таблице 2.

Таблица 2. Динамика клинических симптомов на 10-й день лечения Гастростатом

Как видно из таблицы на фоне лечения Гастростатом у 16 из 17 больных боли полностью исчезли, а у одного больного они уменьшились. При этом у 2-х больных они исчезли на второй день, у 5-ти на 3, у 4-х на 4, у 2-х на 6, у 2-х на 7, у 1-го на 9. У большинства больных исчезали или уменьшались диспепсические расстройства. Только в одном случае при лечении Гастростатом на протяжении всего курса сохранялся болевой синдром, который в последующем был купирован приемом омепразола. Таким образом, проведенные исследования показали, что несмотря на то, что в состав комбинации препаратов не входят вещества, оказывающие непосредственное влияние на кислотно-пептический фактор, боли в большинстве случаев (у 11 из 17) исчезли в течении первых четырех суток. Этот факт, вероятно, можно объяснить мощным антимикробным действием Гастростата - подавлением Helicobacter pylori, являющегося одним из важных звеньев в механизме ульцерогенеза.

Отчасти этот эффект обусловлен и образованием в кратере язвенного дефекта белкововисмутового комплекса, выпадающего в осадок под влиянием хлористоводородной кислоты желудочного сока и оказывающего защитное действие от кислотно-пептического фактора. Подтверждением этому могут быть и результаты исследования кислотообразующей функции у больных, лечившихся Гастростатом. Известно, что при значениях рН равном 4 или ниже под влиянием HCL, висмут, содержащийся в коллоидном субцитрате, выпадает в осадок. При этом максимальное осаждение происходит при рН от 2,5 до3,5. В наших наблюдениях у 83% больных кислотность желудочного сока, исследованная в базальных условиях, находилась, именно, в наиболее оптимальных параметрах для терапевтического эффекта препарата.

Косвенным подтверждением влияния Гастростата на купирование болевого синдрома могут служить два наблюдения - на фоне лечения препаратом боли полностью исчезли, а после 10-дневного курса появились вновь. Таким образом, исходя из проведенных исследований можно сделать заключение, что у больных язвенной болезнью с невыраженным болевым синдромом прием Гастростата является вполне достаточным для купирования болей. Исходя из того, что подавить секрецию HCL с помощью фармакологических средств удается лишь кратковременно, наибольшее предпочтение имеют препараты, повышающие цитопротективные свойства слизистой оболочки. При этом повышенная кислотообразующая функция желудка у таких больных становится "физиологической нормой". Коллоидный субцитрат висмута, входящий в состав Гастростата, кроме "механической" защиты повышает синтез простагландинов, в результате чего увеличивается секреция слизи, бикарбонатов, улучшается микроциркуляция и, в конечном итоге, улучшаются цитопротективные свойства слизистой оболочки [1].

Гастростат хорошо переносился больными. Диспепсических расстройств, изменений со стороны стула (кроме изменения его окраски), а также аллергических проявлений у данной группы больных отмечено не было. В связи с этим суточная и курсовая доза препарата не была изменена ни у одного больного. Только у 1 больного в конце курса лечения в течении 2-х дней была отмечена диарея, не потребовавшая отмены препарата и коррекции в лечении. Не было отмечено изменений в общих анализах крови, мочи, а также биохимических показателях крови. Результаты лечения Гастростатом представлены в таблице 3.

Таблица 3. Частота заживления язв после лечения Гастростатом

Как видно из таблицы, лечение больных Гастростатом оказывало выраженный терапевтический эффект. Заживление язвенных дефектов в луковице двенадцатиперстной кишки после 10-дневной терапии Гастростатом наступило в 96,7% случаев (у 29 из 30 больных). Только у 1 больной при эндоскопическом контроле, проведенном на 21 день сохранялась язва, которая уменьшилась с 0,8 см до 0,4 см. Больной была назначена 3-х недельная терапия омепразолом в суточной дозе 40 мг. При контрольном исследовании через 6 недель язвы не обнаружено, однако CLO-тест у этой пациентки сохранялся положительным. При исследовании материалов прицельных гастробиопсий, проведенных до лечения Гастростатом и через 3 недели получена также положительная динамика в гистологической картине (таблица 4).

Таблица 4. Результаты гистологического исследования гастробиоптатов до лечения Гастростатом и через 3 недели

До лечения Гастростатом у большинства больных (60%) был выявлен хронический активный антральный гастрит, ассоциированный с НР. Лишь в 1 случае по данным гистологического исследования слизистая оболочка не была изменена и в 4 случаях НР обнаружены не были, хотя CLО-тест у этих больных был положительным. Этот факт, вероятно, можно объяснить очаговостью патологических изменений в слизистой оболочке, а также низкой степенью обсеменения НР. Через 3 недели от начала лечения Гастростатом уменьшилось количество больных с хроническим активным антральным гастритом, соответственно увеличилось число НР-отрицательных больных. У пациентов с сохраняющейся контаминацией слизистых оболочек НР отмечено уменьшение степени обсеменения НР. Таким образом, 10-дневный курс лечения Гастростатом не у всех больных оказывает санирующий эффект и не всегда приводит к уменьшению степени активности гастрита. Через 6 недель 25 больным проведено повторное клинико-эндоскопическое обследование (5 больных по различным причинам на контрольный осмотр не явились).

Только двое из 25 пациентов предъявляли жалобы на умеренные боли в эпигастрии, по поводу которых им был рекомендован прием антацидов. При эндоскопическом исследовании ни у одного из обследованных больных рецидива язвы не было, однако у 3 НР-положительных пациентов были выявлены в луковице единичные эрозии с налетом фибрина. Результаты CLO-теста, проведенного до лечения Гастростатом и через 6 недель представлены в таблице 5.

Таблица 5. Результаты CLO-теста до лечения и через 6 недель.

Как видно из таблицы, санация слизистых оболочек от НР, по данным уреазного теста, наступила и сохранялась на протяжении 6 недель у большинства больных (60%). Следует отметить достаточно высокую чувствительность уреазного теста. У 70% больных положительная реакция наступала в течение 30 мин, из них у половины она наступила до 20 мин, а у одного пациента в течение 5 мин. Только у 30% НР-положительных больных реакция наступала через 1 час и более, причем это были в основном пациенты, обследованные через 6 недель. Данный факт, вероятно, можно объяснить как уменьшением степени обсеменения слизистых оболочек НР в результате лечения Гастростатом, так и подавлением уреазной активности НР антимикробной терапией. По нашим данным, у 40% больных через 6 недель CLO-тест был положительный, что подтверждено результатами гистологических исследований. При изучении у этих больных материалов прицельных гастробиопсий, полученных через 3 недели от начала лечения в гистологических препаратах у 1/3 была установлена высокая степень обсеменения, которая сохранялась и через 6 недель. В связи с этим можно считать, что 10-дневный курс лечения Гастростатом у больных с высокой степенью обсеменения не всегда позволяет санировать слизистые оболочки от НР. С целью повышения санирующей эффективности комбинированной антихеликобактерной терапии таким больным после курса лечения Гастростатом целесообразно продолжить в течение 2-3 недель терапию одним из висмутсодержащих препаратов. Отсутствие у больных санирующего эффекта после курса "тройной" терапии может быть отчасти обусловлено и наличием популяционной резистентности к тетрациклину и метронидазолу. желудок гастростат язвенный болезнь

Выводы

1. Комбинированный препарат Гастростат является достаточно эффективным средством для лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактериозом, так как способствует заживлению язвенных дефектов и оказывает санирующий эффект в отношении Helicobacter pylori.

2. При правильном выборе показаний к лечению, в том числе и с учетом аллергологического анамнеза, Гастростат не оказывает побочных эффектов и хорошо переносится больными. Однако, учитывая достаточно массивную медикаментозную "агрессию", для профилактики осложнений необходим тщательный подбор больных с учетом переносимости антибактериальных препаратов.

3. Учитывая тот факт, что в настоящее время наиболее оптимальной схемой лечения больных язвенной болезнью и активным хроническим гастритом, ассоциированных с Helicobacter pylori, считается, так называемая, "тройная" терапия. Гастростат можно считать перспективным препаратом для лечения больных с этой патологией.

4. Гастростат оказывает пролонгированный санирующий эффект в отношении HP y 60% больных на протяжении 4-х недель после лечения, что вполне обоснованно позволяет прогнозировать снижение ближайших рецидивов язвенной болезни.

5. С учетом того, что 10-дневный курс лечения Гастростатом по своей терапевтической эффективности не уступает применяемым в настоящее время различным видам противоязвенной терапии, в том числе и в сочетании с де-нолом, применение Гастростата в лечении больных язвенной болезнью, ассоциированной с хеликобактериозом, можно считать экономически более оправданным.

6. CLO-тест является высокочувствительным, простым в применении диагностическим тестом, позволяющим у большинства больных в течении 30 мин - 1 часа определить наличие в биоптате Helicobacter pylori.

Литература

1. Григорьев П. Я., Исаков В. А., Яковенко Э. П. Коллоидный субцитрат висмута (де-нол) в терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин. мед. -1989. -N 5. -С. 17-22.

2. Логинов А. С., Аруин Л. И., Ильченко А. А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori. Новые аспекты патогенетической терапии // М., -1993. -230 С.

3. Bayerdorffer Е., Neubauer А., Rudolf В. et al. Regression оf primary gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after cure of Helicobacter pylori infection //Lancet. -1995. - Vol. 345. -Р. 1591-1593.

Размещено на Allbest.ru