Размещено на http://www.allbest.ru

Хронические заболевания органов пищеварения (гастродуоденит, язвенная болезнь, панкреатит, желчнокаменная болезнь, заболевания кишечника) характеризуются полиморфизмом клинических симптомов и рецидивирующим течением с периодами обострения, вызванным многофакторным воздействием и периодами ремиссии. Использование инвазивных диагностических методик, в частности, эндоскопии (эзофагогастродуоденоскопия - ЭГДС - с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, ректосигмоскопия - RRS - и колоноскопия с биопсией слизистой оболочки нисходящего отдела толстой кишки, дуоденальное и желудочное зондирование) доступно только для специализированных отделений. Следует учитывать, что эндоскопия является обременительной манипуляцией и несет определенную угрозу инфицирования вирусами гепатита и другими микроорганизмами [6, 7].

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) неприемлема не только для детей дошкольного и младшего школьного возраста, но и довольно часто более старших возрастных группах детей (10-15 лет), поскольку нередко вызывает негативную реакцию, за которой следует отказ в проведении указанного инструментального исследования [4, 7]. В этих условиях особую значимость приобретает использование скрининг-диагностики заболеваний гастродуоденальной локализации, к числу которых следует отнести скрининг-диагностику с помощью аппаратно-програмного комплекса электропунктурной диагностики Рофэс. В основе аппаратно-диагностического комплекса Рофэс лежит методика Риодораку, согласно которой существует тесная взаимосвязь между функциональным состоянием внутренних органов и электрическим сопротивлением в точках, расположенных по линиям соответствующих меридианов [1].

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) - это хронические полиэтиологические рецидивирующие заболевания, в механизме возникновения которых лежат сложные трансформации нервных, гипоталамо-гипофизарных, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых и местных гастродуоденальных процессов, приводящих к изменению трофики в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки [4]. По мнению Ю. В. Васильева (2001, 2002), причина кроется в генетической предрасположенности, нарушении равновесия между факторами агрессии и защиты, а также инфицировании Helicobacter pylori (H.b.pylori). Сам по себе отдельный фактор риска не приводит к развитию заболевания. Тот или иной комплекс факторов риска, в одних случаях, может инициировать, в других случаях, не способствовать к возникновению или рецидиву ЯБДПК (ЯБЖ). Одно из представлений в патофизиологии об альтерации слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки сложилось на основе учения о роли нервной системы в регуляции метаболических и трофических процессов, обеспечивающих структурную целостность и физиологическое (функциональное) состояние клетки, ткани и органа [2]. В формировании такого взгляда основную роль сыграла концепция И.П. Павлова «о трофической функции нервной системы», учение Л.А. Орбели «об адаптационно-трофической роли симпатической нервной системы» [5]. По мнению ряда ученых [2, 6], в патогенезе ЯБ всегда имеет место вегетативная дистония с повышением тонуса парасимпатического отдела нервной системы. В механизмах развития язвенной болезни, по мнению ряда авторов [2], значение имеет не только повышение тонуса парасимпатического нерва, но и снижение тонуса симпатических нервов, что может вызывать гиперплазию желудочных желез с гиперсекрецией и одновременным нарушением трофики функционирующей слизистой оболочки желудка [3]. Есть основание полагать, что формирование патологического процесса отражает общебиологические закономерности развития, которые характеризуются вначале процессами адаптации и компенсации, затем - дезорганизации регуляции, относительной стабилизацией на количественно более низком уровне при ограничении резервов и, наконец, грубыми морфологическими изменениями и резким угнетением функции органа [Игнатова М. С. 2010; Ehrich J., 2010].

Цель исследования. На основе разработанной патогенетической модели формирования хронического заболевания гастродуоденальной локализации, предложить авторский метод доклинической диагностики.

Материалы и методы. Для более полного понимания обоснованности применения аппаратно-диагностического комплекса Рофэс у детей с ХЭГ и ЯБДПК, нами проведено исследование и анализ результатов динамического наблюдения за 487 детьми. Дети распределились на 3 группы - основную (287 больных), сравнения (77 пациентов), контрольную (123 ребенка). Наблюдаемые в контрольной группе не состояли на диспансерном учете у гастроэнтеролога и не имели указанной патологии. Исключены из исследования: дети с поверхностным гастритом (гастродуоденитом), нормальной слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки. В возрастной структуре язвенной болезни дошкольники составили 7%, дети 7-10 лет - 37% и 11-17 лет - 56%. Установлено многократное преобладание больных в возрасте от 10 до 15 лет (75,8%), как среди пациентов хроническим эрозивным гастритом, так и среди детей с язвенной болезнью (84,3%). Проведен анализ длительности заболевания гастродуоденальной локализации.

Для каждого пациента основной группы подбиралась пара в группу сравнения - больной, сопоставимый по полу, возрасту, длительности и тяжести ЭГД и ЯБДПК. Клиническое обследование больных, поступающих в стационар, начинали с детализации жалоб и данных анамнеза, используя историю развития ребенка (учетная форма 112) и сведения, полученные при опросе родителей. Разработанная карта содержала 300 вопросов, 156 из которых относились к анамнестическим данным.

Больным было назначено стандартное одномоментное обследование, составными частями которого стали: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка (565 исследования), анализ желудочного сока (446 исследований), УЗИ органов пищеварения (442 исследования), общеклиническое обследование - анализ крови и мочи. У наблюдаемых детей (85 пациентов) исследовали показатели мембрано- дестабилизирующих процессов, к числу которых относятся: содержание конечного продукта перекисного окисления липидов (ПОЛ), мембран клеток-малоновый диальдегид и вероятный инициатор активности ПОЛ - R-белки.

Изучено состояние вегетативной нервной системы методом кардиоинтервалографии (КИГ). Для оценки электрофизиологических характеристик биологических активных точек (БАТ) проведена Рофэс-диагностика. Данный метод основан на оценке ЭКС в БАТ.

Результаты и обсуждение. Проведенное эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка позволило установить эрозивный и язвенный характер повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Гистологическими исследованиями биопсийного материала подтверждена высокая степень воспаления слизистой оболочки антрального отдела желудка, как у больных ХЭГ (III-ст. воспаления в 62,5%; II-ст. воспаления 37,5%), так у детей с ЯБДК (III-ст. воспаления в 58,6%; II-cт. воспаления у 41,4%). По результатам внутрижелудочной pH-метрии у 58,5% больных хроническим гастродуоденитом и 56,9% детей с язвенной болезнью кислотность желудочного сока была нормальной или умеренно повышенной.

При исследовании вегетативного статуса было установлено, что у всех больных с эрозивным гастродуоденитом и язвенной болезнью регистрировалась дисфункция вегетативной нервной системы (ВНС). Этот феномен нами рассматривается как один из ведущих патогенетических факторов неинфекционных желудочно-кишечных заболеваний, как результат истощения защитных адаптационных резервов.

Симпатикотонический исходный вегетативный тонус (ИВТ) в 2 раза чаще регистрировался у больных хроническим эрозивным гастритом (рис. 1). Эйтония выявлена лишь у части больных (20,7%); p<0,05 с хроническим эрозивным гастритом. Ваготонический ИВТ имел другие соотношения у детей с язвенной болезнью; эйтонический, ваготонический и симпати-котонический ИВТ отмечены в равных пропорциях у больных ЯБ. Очевидным механизмом формирования гастродуоденальной патологии, по нашему мнению, является превалирование симпатического влияния, приводящее к нарушению секретно-моторной функции желудка. Нарушение трофики слизистой оболочки желудка объясняется снижением активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы.

Результаты клинико-инструментального обследования мы проанализировали через 6-8 недель после выписки детей из стационара. Все больные были выписаны в состоянии ремиссии, что подтверждалось заживлением язвенного дефекта, отсутствием колонизации Н.b. pylori. Показатели внутрижелудочной ph-метрии указывали на нормальную кислотность желудочного сока ( аппарат «Гастроскан-24»), при этом были зарегистрированы единичные гастро-эзофагеальные рефлюксы. Оценку эффективности предлагаемого метода реабилитации проводили через один год после пребывания в стационаре. В разработку были взяты 95 больных хроническим эрозивным гастродуоденитом и 45 детей с язвенной болезнью (140 б-х основной группы) в группе сравнения 77 детей (с ХЭГ - 65, ЯБ - 12). У всех больных основной группы сохранялась ремиссия хронического эрозивного гастродуоденита и язвенной болезни, отсутствие Н.b. pylori по данным ХЕЛИК-ТЕСТА. Были отмечены морфологические признаки поверхностного гастрита при нормальных показателях желудочной ph-метрии. Несмотря на повторно проводимую эрадикационную терапию с использованием ингибиторов протонной помпы у всех больных хроническим эрозивным гастродуоденитом (группа сравнения) выявлялась колонизация Н.b. pylori, преимущественно II и III степени (46,7% и 14,2%). Наряду с этим сохранялась высокая степень воспаления II-III стадии активности (52,1% и 20,7%) и атрофия слизистой оболочки различной степени выраженности; p<0,05. У детей основной группы так же сохранялась колонизация Н.b. pylori II и III степени (4,1% и 6,8%), и редко воспаление (11,4%, 14,3%), атрофия слизистой оболочки не регистрировалась; p<0,05. В течение первого года наблюдения риск повторной госпитализации в основной группе составил (1,1%, против 16,8% группы сравнения; p<0,05). На втором году наблюдения необходимость в повторной госпитализации в основной группе составила (4,5%, против 37,7% группы сравнения; p<0,001). Проведенный Рофэс-контроль в период клинико-лабораторной ремиссии не выявил электрокожных изменений в БАТ, круговая рофограм-ма приобрела следующий вид (рис. 4).

Полученные нами результаты проспективного наблюдения разрешают сделать вывод о том, что наряду с традиционным диспансерным наблюдением детей с эрозивно-язвенным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, применение скрининг-диагностики (Рофэс-диагностика) позволяет: - выявить доклинические формы до обострения; - контролировать течение язвенной болезни и хронического эрозивного гастрита (гастродуоденита), не используя ФГДС; - целенаправленно проводить профилактику; - сократить число госпитализаций для этой диспансерной группы; - существенно сократить медикаментозную нагрузку; - снизить затраты как на дорогостоящую диагностику, так и лечение, что очень важно в педиатрической практике.

Указанные методы лечения особенно привлекательны в амбулаторно-поликлинических условиях, в дневных стационарах, не требуют круглосуточного пребывания больных, не нарушают привычного стереотипа общения детей с родителями и позволяют избежать полипрагмазии. Последнее особенно важно для улучшения качества здоровья детей с хронической гастродуоденальной патологией, вынужденных получать длительную противорецидивную медикаментозную терапию.

Таким образом, внедрение в педиатрическую, гастроэнтерологическую практику меридианной Рофэс-диагностики позволяет с помощью скринирующих программ диагностировать обострения болезни у 82,0% детей на доклинической стадии. Это позволит: контролировать течение язвенной болезни и хронического эрозивного гастрита (гастродуоденита), не используя ФГДС; - целенаправленно проводить профилактику; - сократить число госпитализаций этой диспансерной группы; - существенно сократить медикаментозную нагрузку; - снизить затраты как на дорогостоящую диагностику так и лечение.

Предлагаемая методика (СКЭНАР и КВЧ терапия) восстанавливает автономную систему саморегуляции, позволяет обеспечить ремиссию заболевания в 96,4% случаев в течение двух лет, подтверждая достигнутый результат клиническими данными, показателями pH-метрии и эндоскопического исследования. Указанные методы диагностики и лечения особенно привлекательны в амбулаторно-поликлинических условиях, в дневных стационарах, не требуют пребывания больных в круглосуточном стационаре, не нарушают привычного стереотипа общения детей с родителями и позволяют ограничить лекарственную нагрузку.

Литература

1. Альтман Н.С. Пат. 2411905 Российская федерация, RU 2411905 С1. Способ электропунктурной диагностики обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей и подростков с помощью аппарата « Рофэс» // заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО УГМА. № 2008126694/14.

2. Епимахова Ю.В. Взаимосвязь вегетососудистой дистонии и хронического гастродуоденита у подростков. Тула, 2010. 124 с.

3. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Руководство по гастроэнтерологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2010. 864 с.

4. Кушнир В.Е. и др. Функциональное состояние поджелудочной железы у больных язвенной болезнью // Врачебное дело. 1986. № 5. С. 17-20.

5. Лысиков Ю.А., Горячева О.А., Цветкова Л.Н., Красавин А.В., Гуреев А.Н., Цветков П.М. Клинико-морфологические особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей // Педиатрия. 2011. Т. 90. № 2. С. 38-42.

6. Орбели Л.А. Лекции по физиологии нервной системы. М., 1938. 312 с.

7. Цветкова Л.Н., Мельникова И.Ю., Бельмер C. B. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у детей: национальное руководство «Педиатрия». М.: ГЭОТАР Медиа, 2009. Т. 1. С. 723-732.

8. Щербаков, П.Л. Современные проблемы подростковой гастроэнтерологии // Педиатрия. 2010. Т. 89. № 2. № 1. C. 6-11.