Научные достижения – в практику врача-гастроэнтеролога

Размещено на http://www.allbest.ru/

Научные достижения - в практику врача-гастроэнтеролога

патология гастроэнтерологический пищеварение заболевание

Н.Н. Силивончик, Н.А. Калашников

В последнее время, несмотря на профилактические мероприятия и современные методики терапии, отмечается неуклонный рост гастроэнтерологической патологии как среди взрослых, так и среди детского населения. Это диктует необходимость переосмысления этиологии и патогенеза ряда наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, а также усовершенствования диагностических подходов и применяемых терапевтических схем.

К сожалению, не все украинские врачи имеют возможность постоянно получать новые данные в области гастроэнтерологии. Огромную роль в последипломном образовании медицинских специалистов играют научно-практические мероприятия. Одним из таких событий, дающих врачам возможность услышать интересные доклады ведущих специалистов Украины, России и других стран, ознакомиться с результатами новейших исследований, поделиться собственным опытом, стала ІХ Национальная школа гастроэнтерологов и гепатологов Украины (26-27 апреля, г. Киев; научный руководитель - профессор Н.В. Харченко). Мероприятие проводилось при поддержке Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, МЗ Украины, Украинской гастроэнтерологической ассоциации, Киевского общества гастроэнтерологов. Генеральным информационным спонсором выступила "Медична газета "Здоров'я України".

О причинах возникновения, механизмах развития и способах коррекции мальдигестии рассказала в своем докладе главный гастроэнтеролог республики Беларусь, доктор медицинских наук, профессор Н.Н. Силивончик (Белорусская медицинская академия последипломного образования).

- Согласно OMGE Practice Guidelines (2005) под мальдигестией понимают нарушение переваривания нутриентов до способных к всасыванию продуктов. Мальабсорбцией называют нарушение проникновения через слизистую оболочку кишечника переваренных нутриентов. Термин "мальассимиляция" объединяет эти два понятия. Несмотря на различие патофизиологических механизмов, упомянутое руководство допускает использование всех трех терминов как синонимов, обозначающих недостаточность поступления и утилизации нутриентов в желудочно-кишечном тракте. Вместе с тем в клинической практике для адекватной коррекции врачу важно выделять клинические ситуации, когда нарушено именно пищеварение - собственно мальдигестию.

Основной источник пищеварительных ферментов - поджелудочная железа, в меньшей степени - железы слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника. Принципиальными причинами дефицита панкреатических ферментов являются:

- потеря функциональной ткани поджелудочной железы;

- снижение секреции интактной паренхимой органа;

- постпрандиальный асинхронизм.

Потеря функциональной ткани отмечается наиболее часто - при хроническом панкреатите (ХП), муковисцидозе, опухоли или резекции поджелудочной железы. В некоторых случаях может снижаться секреция интактной железы: это возможно при обструкции панкреатического протока, снижении эндогенной стимуляции (лучевой энтерит, холестаз, болезнь Крона); возможна интралюминальная инактивация ферментов. Постпрандиальный асинхронизм представляет собой патологическое состояние, при котором пищеварительные ферменты недостаточно контактируют с химусом. Оно возникает после резекции желудка, при синдроме короткой кишки, болезни Крона, сахарном диабете.

Основными клиническими проявлениями мальдигестии являются абдоминальный дискомфорт, нарушения характера испражнений (кашицеобразный, жидкий стул, полифекалия, стеаторея) и симптомы белково-энергетической недостаточности.

Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы требует проведения заместительной терапии ферментными препаратами. Основными компонентами этих лекарственных средств являются липолитические (липаза), протеолитические (трипсин) ферменты и амилаза. В состав препаратов также могут входить другие ферменты (растений, грибов), компоненты желчи и пр.

Ключевым ферментом панкреатической секреции является липаза. Поджелудочная железа здорового человека вырабатывает в сутки около 200-400 тыс. ЕД липазы. При выраженной экзокринной недостаточности железы назначать ферментные препараты следует из расчета 25-50 тыс. ЕД липазы во время основного приема пищи (в начале и в процессе еды), 10 тыс. ЕД - промежуточных приемов.

Ключевым ферментом панкреатической секреции является липаза. Поджелудочная железа здорового человека вырабатывает в сутки около 200-400 тыс. ЕД липазы. При выраженной экзокринной недостаточности железы назначать ферментные препараты следует из расчета 25-50 тыс. ЕД липазы во время основного приема пищи (в начале и в процессе еды), 10 тыс. ЕД - промежуточных приемов.

Так как в большинстве случаев ферментные препараты покрыты кишечно-растворимой оболочкой, делить таблетки нежелательно. Для удобства дозирования фармацевтические компании выпускают средства для заместительной ферментной терапии в нескольких дозировках. Например Мезим форте (3 500 ЕД липазы), Мезим форте 10 000 (10 тыс. ЕД липазы), Пангрол 20 000 (20 тыс. ЕД липазы) и др. Повысить эффективность заместительной ферментной терапии можно путем применения препаратов в высоких дозах, назначения адъювантной терапии антисекреторными средствами и использования таких лекарственных форм, как минимикросферы и микротаблетки.

Одной из основных причин внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является ХП. Это воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями, обычно приводящими к развитию болевого синдрома и/или постоянному нарушению ее функции (B. Etemod, D.C. Whitcomb, 2001).

Одним из основных клинических проявлений ХП является болевой синдром. Механизм его окончательно не выяснен: предполагается повышение давления в панкреатических протоках, вовлечения в патологический процесс нервных окончаний, мальдигестии и роль некоторых других факторов. Повышение давления в протоках - ведущий механизм, а его снижение - важнейшая задача при лечении болевого синдрома при ХП. Существует несколько способов снижения внутрипротокового давления: путем применения соматостатина, антисекреторных и ферментных препаратов. Каким же образом ферментные препараты могут обеспечить такой эффект?

Доказано, что появление в двенадцатиперстной кишке ферментов (а именно протеаз) угнетает панкреатическую секрецию. Также установлено, что торможение секреции приводит к снижению давления в протоках. При этом наибольшим эффектом в этом отношении обладают ферментные препараты в форме таблеток.

При назначении ферментных препаратов при ХП врач может преследовать две цели, при этом дозы могут различаться. Во-первых, ферментные средства применяются с заместительной целью - чтобы компенсировать дефицит собственных ферментов, нормализовать процессы пищеварения, откорректировать пищевой статус. Препараты должны применяться во время еды, а их доза соизмеряться с ее количеством и видом. Во-вторых, эта группа препаратов применяется для подавления панкреатической секреции, снижения давления в протоках поджелудочной железы, уменьшения и купирования болевого синдрома на фоне ХП. Для купирования болевого синдрома рекомендуется 8-недельный курс лечения ферментными препаратами в высоких дозах (в форме таблеток) и подавление кислотопродукции (American Gastroenterological Association, 1998).

На примере клинических ситуаций рассмотрим, при какой патологии и в каких дозах показаны ферментные препараты. Первая клиническая ситуация, требующая назначения ферментов, - ХП преимущественно с болевым синдромом. В данном случае эти средства применяются для торможения панкреатической секреции, поэтому необходимо рекомендовать прием таблетированных форм с высоким содержанием протеаз до еды, например Мезим форте 10 000 - до 4-8 таблеток или Пангрол 20 000 - 2-4 таблетки до еды.

На базе нашей клиники мы изучали эффективность препарата Мезим форте 10 000 для купирования болевого синдрома при ХП. В открытое исследование включили 34 пациента (26 мужчин и 8 женщин). Всем больным назначался Мезим форте 10 000 по 2 таблетки 3 раза в сутки до еды в течение 9-11 дней. Эффект лечения как "хороший" и "очень хороший" оценили более 65% пациентов и врачей, участвовавших в исследовании, "довольно хороший" - около 25%, отсутствие эффекта отметили менее 10%.

Следующая клиническая ситуация, при которой назначение ферментных препаратов обязательно, - ХП с экзокринной недостаточностью. При этом рекомендуемый препарат должен иметь высокое содержание липазы и приниматься во время еды. Таким пациентам можно рекомендовать Креон 10 000 (1-4 капсулы) или Мезим форте 10 000 (2-4 таблетки во время еды).

При ХП с болевым синдромом и экзокринной недостаточностью необходимо принимать ферменты как до еды (Мезим форте 10 000 - 4-8 таблеток в сутки), так и во время приема пищи (высокодозированный панкреатин в форме минимикросфер, 1-4 капсулы во время еды).

Абсолютным показанием для назначения заместительной ферментной терапии является муковисцидоз. Таким больным желательно назначать препараты с высоким содержанием липазы в форме минимикросфер или микротаблеток, принимать их следует во время еды.

Ферментные препараты необходимы в комплексном лечении больных с целью коррекции мальдигестии после резекции желудка, холецистэктомии, с хроническим холециститом, целиакией. Препарат должен включать умеренное количество липазы. При этих заболеваниях может быть назначен Мезим форте 10 000 по 1-2 таблетки во время еды. Эпизодический прием ферментных препаратов с умеренным содержанием ферментов можно рекомендовать людям при диетических погрешностях, например Мезим форте по 1-2 таблетки во время приема пищи или ферментные препараты, дополнительно содержащие компоненты желчи.

Доклад старшего преподавателя кафедры военной хирургии с курсом эндоскопии Украинской военно-медицинской академии, кандидата медицинских наук Н.А. Калашникова был посвящен методам оптимизации эндоскопического исследования при патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

- Процесс эндоскопического исследования должен соответствовать определенным требованиям: иметь минимальную продолжительность, быть максимально комфортным для пациента; сопровождаться минимальной визуальной нагрузкой на врача-эндоскописта; минимизировать амортизацию дорогостоящего оборудования; обеспечивать хорошую доступность для просмотра ЖКТ.

Часто случается, что эффективному проведению эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ препятствует наличие на стенках желудка и тонкой кишки пузырьков газа, образующих пену. Пенообразование значительно усиливается при повышенной продукции слизи, кровотечениях, у больных, перенесших резекцию желудка с наложением гастроэнтероанастомоза. Причиной избыточной продукции газа могут быть моторно-эвакуаторные нарушения верхних отделов ЖКТ, дискинезия желчевыводящих путей с избыточным поступлением желчи в двенадцатиперстную кишку, рефлюкс кишечного содержимого в желудок, нарушение перистальтики двенадцатиперстной кишки, что затрудняет эндоскопическое исследование и снижает его информативность, удлиняет время осмотра.

Особенно остро выражена эта проблема при необходимости эндоскопического исследования в ургентных ситуациях, при проведении различного рода трансэндоскопических манипуляций (эндоскопической топографической рН-метрии, полипэктомии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, папиллосфинктеротомии и т.д.). У больных с желудочно-кишечным кровотечением наличие пены на стенках и в просвете органа может быть серьезным препятствием для выявления источника кровотечения и проведения необходимого эндоскопического вмешательства с целью качественного гемостаза.

В случае хорошей подготовки слизистой оболочки во время эзофагогастродуодено- и колоноскопии значительно повышается выявляемость минимальных локальных изменений, а эндоскописту предоставляется прекрасная возможность быстро и тщательно осмотреть необходимые отделы ЖКТ, произвести прицельную биопсию из подозрительных участков и другие манипуляции. В конечном итоге повышаются возможности ранней диагностики патологических изменений, особенно ранних стадий рака.

Установлено, что при выраженном пенообразовании время проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) увеличивается практически в два раза, т. к. алгоритм исследования при этом включает четыре этапа: осмотр, отмывание пены, аспирация, повторный осмотр. Время, необходимое для выполнения последних трех пунктов, определено как вынужденное дополнительное время - это непроизводительное время работы медперсонала и дополнительная визуальная нагрузка на врача-эндоскописта. Нельзя не учитывать и тот факт, что удлинение времени осмотра приводит к повышенной амортизации дорогостоящего эндоскопического оборудования и преждевременному выходу его из строя.

Необходимо также помнить, что эндоскопические исследования, с какой бы целью они не выполнялись, часто являются психологической травмой для обследуемого. Поэтому увеличение продолжительности осмотра, часто связанное с невозможностью полноценного исследования из-за наличия пены, может быть дополнительной стрессовой нагрузкой для пациента.

С целью уменьшения образования пены широко применяют так называемые пеногасители. Необходимо, чтобы назначаемый препарат не оказывал раздражающего действия на слизистую оболочку ЖКТ, не изменял эндоскопическую картину, не влиял на моторику ЖКТ. Такое средство должно быть безопасным для пациента и не оказывать повреждающего воздействия на дорогостоящую эндоскопическую аппаратуру. С этой целью эффективно применяются поверхностно-активные вещества, к числу которых относится Эспумизан.

Препарат уменьшает поверхностное натяжение пузырьков газа в пищеварительном тракте, что приводит к их разрыву с последующим выведением из организма. Эспумизан не всасывается в ЖКТ, не влияет на рН, объем желудочного содержимого и на процессы пищеварения; не нарушает всасывание питательных веществ, не вызывает побочных эффектов, имеет превосходную совместимость с другими лекарствами, может применяться у больных любого возраста.

В последние годы эндоскописты стран СНГ стали применять растворы Эспумизана с целью пеногашения при хромогастровидеоскопии, папиллосфинктеротомии, полипэктомии, желудочно-кишечных кровотечениях. При этом предварительно и во время эндоскопии используют растворы Эспумизана-40 с разведением его 1:4 или 1:10 дистиллированной водой (П.Л. Щербаков, С.В. Кашин, 2002). Однако в доступной литературе мы не нашли данных о предварительном использовании капсул Эспумизана перед ЭГДС, а также сведений о практической ценности их применения.

На базе Главного военного клинического госпиталя МО Украины проводилось исследование эффективности Эспумизана в форме капсул и частоты эффекта предварительного пеногашения с учетом его выраженности в различных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне применения препарата. Были разработаны критерии сравнения традиционной подготовки к ЭГДС и с применением капсульной формы Эспумизана. Нами предложена следующая схема назначения Эспумизана при подготовке к проведению эндоскопического исследования: прием 2 капсул до исследования на ночь и 2 капсул с прокалыванием их иглой за 1 ч до ЭГДС. Отличный эффект пеногашения, достигаемый предварительным применением капсульной формы Эспумизана, отмечался в 78% случаев, хороший - в 18%, неудовлетворительный - лишь в 4%.

Результаты исследования позволили сделать вывод, что предварительный прием Эспумизана в капсулах позволяет оптимизировать эндоскопический процесс, обеспечить существенные эргономический и экономический эффекты.

Анализ результатов собственного исследования и данных литературы позволили нам сформулировать критерии сравнения традиционной подготовки к ЭГДС и с применением капсульной формы Эспумизана.

Помимо эндоскопического исследования, Эспумизан может и должен применяться для оптимизации других диагностических процедур, например рентгенографии и ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Безусловно, этот препарат показан и на терапевтическом этапе: при синдроме раздраженного кишечника, функциональной диспепсии, хеликобактерассоциированном гастрите, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с дуоденогастральным рефлюксом, ХП. В настоящее время имеются веские доказательства эффективности Эспумизана для:

- купирования метеоризма (И. Дегтярева и соавт., 1997; А.В. Калинин и соавт., 2000; В.Т. Ивашкин и соавт., 2006);

- эрадикации H. pylori (Salim, 1990; Ansorg et al., 1998);

- оптимизации заместительной ферментной терапии (В.М. Короткий, И.В. Колосович, 2006);

- оптимизации лечения функциональной диспепсии (J. Holtman et al., 2002; С.М. Ткач, Б.Н. Марусанич, 2006) и дискинезии желчевыводящих путей (В.И. Вдовиченко и соавт., 2004; Э.В. Зыгало, 2006).

Таким образом, предварительное применение Эспумизана перед ЭГДС, в частности в капсульной форме, обеспечивает эргономический и экономический эффекты, оптимизирует проведение эндоскопии. Прием Эспумизана как основного средства или препарата второй линии также повышает эффективность лечения различных заболеваний ЖКТ. Международный и отечественный опыт применения Эспумизана свидетельствует, что он является уникальным препаратом, оптимизирующим диагностический и лечебный этапы ведения больных гастроэнтерологического профиля.

Размещено на Allbest.ru