Острые эрозивно-язвенные поражения желудка при хирургическом эндотоксикозе и методы их профилактики

Размещено на http://www.allbest.ru/

Острые эрозивно-язвенные поражения желудка при хирургическом эндотоксикозе и методы их профилактики

М.В. Костюченко

Резюме

Острые язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречаются у 2/3 больных в неотложной хирургии и практически в 100 % группы риска находящихся на ИВЛ (с явлениями сепсиса, гипотонии, острой печеночной и почечной недостаточности), несмотря на проводимую антисекреторную поддержку. Рассматривать острые эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта следует в ключе основной инициирующей патологии -- хирургического эндотоксикоза не только как одного из проявлений полиорганной дисфункции, но и как фактора развития стресс-язв. Поэтому профилактика острых поражений слизистой должна в первую очередь начинаться с максимально быстрой ликвидации эндотоксиновой агрессии, а антисекреторная терапия лишь часть всего комплекса мер профилактики печеночно-почечной дисфункции и синдрома острого повреждения желудка. В профилактическую программу необходимо включать как гастропротекцию, коррекцию микро- и макроциркуляторных расстройств, антиоксидантную терапию, энтеросорбцию и восстановление моторно-эвакуаторной функции, так и гепато- и нефропротекцию.

Ключевые слова: острые язвы, хирургический эндотоксикоз, печеночно-почечная дисфункция.

Acute ulcers of the upper gastrointestinal tract occur in 2/3 of patients in emergency surgery and almost in 100 % of the risk group, are on artifcial ventilation (with symptoms of sepsis, hypotension, acute hepatic and renal failure), despite ongoing antisecretory support. Considering acute erosive-ulcerative lesions of the gastrointestinal tract one should with the main key initiating pathology -- surgical endotoxemia not only as one of the manifestations of multiple organ dysfunction, but also as a factor for development of stress ulcers. Therefore, prevention of acute mucosal lesions should frst be started with the quick elimination of endotoxin aggression and antisecretory therapy is only a part of the whole complex of preventive measures renal dysfunction and the syndrome of acute lesion of the stomach. The prevention program must include gastroprotectia, correction of micro- and macrocirculatory disorders, antioxidant therapy, entero-sorption and restoration of motor-evacuation function and hepato-and nephroprotection. кровотечение язва эрозивный желудок

Key words: acute ulcers, surgical endotoxicosis, hepatic and renal dysfunction.

Введение

Острые язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречаются у 2/3 больных после обширных операций на органах брюшной полости и практически у 100% хирургических пациентов ОРИТ [2]. Манифестация происходит в 64 % случаев, причём у 6-19 % манифестация сопровождается желудочно-кишечным кровотечением, у 6-14 % -- перфорацией, что не только значительно отражается на течении послеоперационного периода, восстановлении пациента, но и сопровождается возрастающими (вплоть до 80-95 %) показателями летальности [4, 7, 12]. Более 50 % пациентов с манифестированными желудочно-кишечными кровотечениями вследствие острых язв на фоне эндотоксикоза составляют пациенты пожилого и старческого возраста с сопутствующим полиморбидным комплексом, который, в свою очередь, не только отягощает основное заболевание, но и стимулирует само прогрессирование эндотоксикоза при сниженных функциональных резервах лимитирующих его органов (печень, почки), а порой также существенно ограничивает выбор методов хирургического лечения [5, 14]. Общая летальность у оперированных больных при развитии острого эрозивно-язвенного повреждения желудка, осложненного кровотечением, на фоне эндотоксикоза достигает 80 %. [3]. Эндотоксикоз в неотложной хирургии провоцирует целый комплекс расстройств органов и систем, в т.ч. синдром острого повреждения желудка. Острые эрозивно-язвенные повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта развиваются в течение ближайших 3-5 послеоперационных суток и, зачастую, протекают без ярко выраженной клинической симптоматики, характерной для язвенного поражения. При наличии проявлений острых эрозивно-язвенных повреждений, последние коррелируют с тяжестью эндотоксикоза и другими реакциями (расстройство микро- и макроциркуляции, отёк, повреждение целостности слизистой, парез).

Морфофункционалъные аспекты и патогенез острого эрозивно-язвенного повреждения желудочно-кишечного тракта при острой хирургической патологии, сопровождающейся дисфункцией печени и почек с развитием эндотоксикоза, значительно отличаются от развития хронических гастродуоденальных эрозий и язв, а также от острых язв, развившихся на фоне заболеваний, связанных с приемом лекарственных препаратов. Ключевым патофизиологическим звеном острого эрозивно-язвенного поражения желудка в неотложной хирургии при наличии печеночно-почечной дисфункции и последующего эндотоксикоза, в первую очередь, является нарушение микроциркуляции и моторно-эвакуаторной активности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Кроме того, физиологическая реакция ЖКТ на послеоперационный стресс приводит к дисбалансу факторов внутрижелудочной агрессии и факторов защиты, провоцируя с первых суток послеоперационного периода гиперацидность и высокую интенсивность кислотопродукции в теле желудка, сохраняющуюся в течение трех суток после оперативного вмешательства [13]. У 24,7 % пациентов с острыми язвами, развившимися на фоне изменённой желудочной секреции и нарушения моторной функции гастродуоденальной зоны (дискоординация моторики, функциональный гастростаз, дуодено-гастральный рефлюкс) при снижении факторов защиты слизистой (возникновение локальной ишемия стенки желудка, разрушение слизисто-бикарбонатного барьера, понижение регенераторного потенциала) повреждения, как правило, более выражены [2].

Микроциркуляторные расстройства обуславливают нарушения трофики стенки желудочно-кишечного тракта с развитием ишемизированных участков (вплоть до некроза), провоцируя образование эрозивно-язвенных повреждений слизистой в результате диссонанса механизмов агрессии и защиты [1, 6, 18]. В первые часы острые изменения слизистой представляют собой чередование очагов бледности и гиперемии, через 24 часа появляются петехии и поверхностные эрозии до 1-2 мм, а через 48 часов размеры повреждений уже более значительные -- вплоть до глубоких язв с кровотечением и перфорированием [6]. Наиболее подвержены микроциркуляторным расстройствам проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта вследствие наибольшего содержания в них сосудистых альфа-адренорецепторов, что проявляется и в частоте выявления и тяжести эрозивно-язвенных поражений: в 72-79 % страдает желудок, в 21-54 % -- двенадцатиперстная кишка, в 20 % -- пищевод, при этом у 38-48 % больных отмечается одновременное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки [1, 6, 12].

Материал и методы исследования, применявшиеся в работе

Обследовано 276 пациентов с эндотоксикозом и печёночно-почечной дисфункцией. Степень эндотоксикоза оценивали по В. К. Гостищеву. Алгоритм ведения хирургических больных при развитии желудочно-кишечного кровотечения из стресс-язв, возникших на фоне эндотоксикоза, также напрямую зависит от степени риска рецидива кровотечения, как и без эндотоксиновой агрессии. Поэтому нами использована схема (рис. 1), для оценки риска рецидива -- схема (табл. 1) и для оценки факторов риска -- схема по Б. Р. Гельфанду (табл. 2).

Рис. 1. Алгоритм лечения пациентов с кровотечением из острых язв верхних отделов ЖКТ (по И. Г. Джитаве и соавт., 2011)

Таблица 1. Система прогноза рецидива кровотечения по Н. В. Лебедеву (2009)

Таблица 2. Факторы риска стресс-поражения желудка (по Б. Р. Гельфанду, 2010)

Полученные результаты и обсуждение

На фоне нарастающего эндотоксикоза наряду с нарушениями функций печени и почек и имуннопатией прогрессируют и повреждения желудочно-кишечного тракта, также лимитирующего эндотоксиновую агрессию.

Нами показано на основе изучения 276 случаев, что острые эрозивно-язвенные поражения у пациентов на фоне прогрессирующего эндотоксикоза, при срыве печеночно-почечных компенсаторных возможностей с развитием полиорганных расстройств протекают значительно тяжелее. При этом посмертно выявленные изменения в печени имели следующий характер: микроскопически отмечались повреждения ацинусов, нарушения микроциркуляции, полнокровие портальных трактов и синусоидных сосудов, слущивание эндотелиальных клеток в просвет сосудов, набухание синусоидных клеток, агрегация эритроцитов, лейкоцитов, фибриновые тромбы, расширения пространств Диссе. Повреждения гепатоцитов были представлены белковой и жировой дистрофией и некрозами, вакуолизацией цитоплазмы, встречались двуядерные и полиплоидные гепатоциты в перипортальных областях.

Почки также претерпевали изменения: неравномерным полнокровием сосудов мозгового слоя и клубочков, отмечались явления стаза, эритроцитарные, лимфоцитарные и лейкоцитарные тромбы в просветах перитубулярных капилляров, зернистая и гидропическая дистрофия эпителиоцитов, слущивание эпителия в просвет канальцев, сужение просвета канальцев и наличие цилиндров, отек стромы.

Это согласуется с данными Литвицкого П. Ф. [10], Мишнева О. Д. [11], Кубышкина В. А. [6], Stollpman N. [17], описавших аналогичные дистрофические изменения, в желудочно-кишечном тракте на фоне эндотоксикоза отмечается истончение слизистой оболочки с угнетением секреции соляной кислоты и ферментов, выраженный парез всех отделов желудочно-кишечного тракта, микробную гиперколонизацию с бактериальной транслокацией и практически полное истощение регенераторного потенциала.

У этой категории больных наблюдались обильные желудочно-кишечные кровотечения на фоне коагулопатии, ДВС-синдрома, с высоким риском рецидива.

Профилактика острого повреждения желудка, развившегося на фоне эндотоксикоза

К настоящему времени антисекреторная терапия стала «золотым стандартом» профилактики острых эрозивно-язвенных поражений в неотложной хирургии. Современные исследования показывают ее значительную эффективность, встречаемость острых язв снижается до 17 % [2].

Авторами [2] рекомендуются также применение ингибиторов протонной помпы (ИПП), например, омепразола в дозе 40 мг каждые 6 часов, рабепразола, эзомепразола, пантопразола и других ИПП, или блокаторов Н2-рецепторов. Однако, с учётом полученных нами результатов при развитии острых язв на фоне хирургического эндотоксикоза -- это лишь малая часть необходимого комплекса профилактических мер.

Рассматривая направленную профилактику, необходимо, в первую очередь, оценить наличие всех присутствующих пусковых факторов острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, оценить выраженность эндотоксикоза и прогноз его регресса на фоне проводимого лечения, уточнить степень угнетения функций печени и почек как органов, лимитирующих детоксикацию.

Нами сопоставлены 2 программы профилактики острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта: с включением мер, направленных на коррекцию печеночно-почечной дисфункции и гастропротекции в комплексный алгоритм (табл. 4), и традиционную программу, включавшую блокаторы протонной помпы. Выявлено преимущество программы с введением протекторов повреждений печени, почек и слизистой желудка (табл. 3).

Таблица 3. Эффективность модифицированной тактики при неотложной хирургической патологии, осложненной эндотоксикозом

Таблица 4. Основные направления профилактики острых эрозивно-язвенных повреждений желудочно-кишечного тракта

На фоне проведения энтеросорбции с первых суток послеоперационного периода пациентам группы риска по развитию гепаторенальной дисфункции, было отмечено более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта, к 3-м суткам разрешался парез ЖКТ и практически нормализовывалась всасывательная активность кишечника (рис. 2), в значительно меньшем числе случаев манифестировались острые язвы.

Рис. 2. Восстановление функции кишечника (по всасывательной активности)

Учитывая патогенетические аспекты формирования острых эрозивно-язвенных повреждений, новая концепция профилактических мероприятий включает не только непосредственное локальное воздействие на стенку желудка и кишки, но и прерывание основного пускового механизма патологической цепи -- хирургического эндотоксикоза (табл. 4).

Как видно из таблицы, комплекс мер защиты слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта включает лекарственные препараты, относящиеся к разным группам. В условиях хирургического эндотоксикоза хорошо себя зарекомендовали блокаторы протонной помпы, препараты висмута, препараты алюминия, синтетические аналоги простагландинов. Среди препаратов висмута, непосредственно использующихся в качестве гастропротектора, висмута трикалия дицитрат (Новобисмол) обладает выраженным цитопротективным действием и способен функционировать в условиях кислой среды желудка (при рН < 4), осаждаясь в виде пленки (образуя хелатные соединения с белковым субстратом -- нерастворимые оксихлорид и цитрат висмута) и защищая эрозированную поверхность слизистой оболочки от дальнейшего воздействия соляной кислоты, пепсина и желчных кислот, способствуя тем самым профилактике кровотечений из острых язв. Также висмута трикалия дицитрат стимулирует синтез простагландинов, увеличивая, таким образом, выработку слизи и секрецию бикарбонатов, приводит к накоплению эпидермального фактора роста в зоне язвенного дефекта, усиливает кровоток в слизистой оболочке, повышает пролиферативную активность эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка за счет увеличения концентрации ионов кальция и активность MAP-киназы, участвует в реконструкции экстрацеллюлярного матрикса и полноценном ангиогенезе, а также подавляет продукцию провоспалительных цитокинов [8, 15, 16], улучшая процессы регенерации в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.

В случае кровотечений из острых язв показаны более тщательный контроль и коррекция коагуляционно-реологического каскада, введение гемостатических препаратов.

Таким образом, практически 100 % пациентов группы риска, находящихся на ИВЛ (с явлениями сепсиса, гипотонии, острой печеночной и почечной недостаточности), несмотря на проводимую антисекреторную поддержку, имеют острые язвы желудочно-кишечного тракта. Факторами риска кровотечения из острых язв является не только пожилой и старческий возраст, коагулопатия, длительный прием антикоагулянтов, выраженный парез желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде, но и низкие функциональные резервы печени и почек, эндотоксикоз II-III степени, острая печеночно-почечная дисфункция. Рассматривать острые эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта следует в ключе основной инициирующей патологии -- хирургического эндотоксикоза не только как одного из проявлений полиорганной дисфункции, но и как фактора развития стресс-язв. Поэтому профилактика острых поражений слизистой должна в первую очередь начинаться с максимально быстрой ликвидации эндотоксиновой агрессии, а антисекреторная терапия -- лишь часть всего комплекса мер профилактики печёночно-почечной дисфункции и синдрома острого повреждения желудка. В профилактическую программу необходимо включать как гастропротекцию, коррекцию микро- и макроциркуляторных расстройств, антиоксидантную терапию, энтеросорбцию и восстановление моторно-эвакуаторной функции, так и гепато- и нефропротекцию.

Список литературы

1. Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И., Василенко Ю. В., Гурьянов В. А. и др. Профилактика и лечение стресс-повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях: методич. рекомендации. М., 2010. 34 с.

2. Джитава И. Г., Смирнова Г. О., Мартиросов А. В. Новый алгоритм диагностики, профилактики и лечения острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -- 2011. -- № 5. -- С. 63-68.

3. Евсеев М. А. Профилактика стрессового эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у пациентов в критических состояниях. // Медицина неотложных состояний. 2010. № 6 (31).

4. Запорожченко Б. С., Горбунов А. А., Муравьев П. Т. Современные подходы к ведению раннего послеоперационного периода у больных в аспекте профилактики стрессового эрозивно-язвенного повреждения желудочно-кишечного тракта. // Медицина неотложных состояний. 2012. № 4 (43).

5. Костюченко М. В. Современные подходы к профилактике острых эрозивно-язвенных повреждений желудочно-кишечного тракта на фоне хирургического эндотоксикоза // Эффектив.фармакотерапия. 2013. № 31. С. 32-36.

6. Кубышкин В. А., Шишин К. В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде. // Consilium Medicum. Хирургия. 2004. Т. 6. № 1. URL: old.consilium-medicum.com/media/surgery/04_01/29.shtml.

7. Курыгин А. А., Скрябин О. Н. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы. СПб.: изд-во ВМА им. С. М. Кирова, 2004. 370 с.

8. Лапина Т. Л. Возможности лекарственного воздействия на цитопротективные свойства гастродуоденальной слизистой оболочки. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2006. Т. 16. № 5. С. 75-80.

9. Лебедев Н. В., Климов А. Е., Бархударова Т. В. Прогноз рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв. // Хирургия. -- 2009. -- № 2. -- Р. 32-34.

10. Литвицкий П. Ф. патофизиология. В 2-х т. Т. 1. М.: ГЭОТАР-Мед, 2002. 752 с.

11. Мишнев О. Д., Щеголев А. И., Лысова Н. Л., Тинькова И. О. Печень и почки при эндотоксинемии. -- М.: Виртуальная хирургия, 2003. -- 212 с.

12. Силуянов С. В., Смирнова Г. О., Лучинкин И. Г. Кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в клинической практике. // Рус. мед. журн. 2009. Т. 17. № 5.

13. Ступин В. А., Силуянов С. В., Смирнова Г. О., Собиров М. А. Современные подходы к лечению кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. -- 2010. -- № 8. -- Р. 48-53.

14. Хусенов Б. А. Выбор метода гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности: Дис. к. м.н. -- СПб., 2015. -- 132 с.

15. Шептулин А. А., Визе-Хрипунова М. А. Современные возможности применения препаратов висмута в гастроэнтерологии. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2010. Т. 20. № 3. С. 63-67.

16. Gilster J., Bacon K., Marlink K. et al. Bismuth subsalicylate increases intra-cellular Ca2+, MAP-kinase activity, and cell proliferation in normal human gastric mucous epithelial cells. // Dig. Dis. Sci. 2004. Vol. 49. № 3. P. 370-378.

17. Stollman N., Metz D. C. Pathophysiology and prophylaxis of stress ulcer in intensive care unit patients. // J. Crit. Care. 2005. Vol. 20. № 1. P. 35-45.

18. Yoshida K., Matsumoto M., Sugita T., Nishizawa J. et al. Gastrointestinal complications in patients undergoing coronary artery bypass grafting. // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. Vol. 11. N 1. P. 25-28.

Размещено на Allbest.ru