Патология желудка и двенадцатиперстной кишки при множественной миеломе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Патология желудка и двенадцатиперстной кишки при множественной миеломе

А.В. Груздова,

А.А. Григоренко

Резюме

Изучено клиническое и морфофункциональное состояние желудка у больных множественной миеломой (ММ). У больных ММ состояние слизистой оболочки желудка меняется в процессе опухолевой прогрессии. Преобладают атрофические изменения, значительно снижена кислотообразующая функция желудка, преобладает декомпенсация ощелачивающей функции антрального отдела. Установлены причины, способствующие этому. Специфическая опухолевая плазмоклеточная инфильтрация при ММ встречается очень редко, на поздних этапах опухолевой прогрессии.

Ключевые слова: множественная миелома, желудок и 12-перстная кишка.

The state of stomach and duodenum with multiple mueloma

A.V. Gruzdova, A.A. Grigorenko

Summary

The clinical and morpho-functional state of the stomach in patients with multiple myeloma (MM) was studied. In patients with MM the state of gastric mucus changes during tumor progression. Atrophic changes of hypo-and anacidous state prevail; acidic function of the stomach is redmed decompensation of alkaline function of antrae section prevaies. Reasons responsible for it are determined. Specific tumoral plasma cellular infiltration in MM occurs very seldom, at the late stages of the tumoral progression.

Key words: multiple myeloma, stomach and duodenal intestine

Множественная миелома (ММ) - злокачественное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками, наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или моче и остеолитическими поражениями костей [6]. Количество больных ММ постоянно увеличивается, что лишь частично связано с увеличением продолжительности их жизни [1, 3, 4]. желудок миелома опухолевый

Специфическое поражение желудка и кишечника при ММ наблюдается очень редко. Средний возраст больных, у которых находили поражение желудочно-кишечного тракта миеломными клетками, составил 46,3 года, соотношение мужчин и женщин 1:1 [2]. Описаны случаи диагностики солитарной плазмоцитомы толстой кишки [10, 12]. Клинические проявления зависят от месторасположения миеломной опухоли в желудочно-кишечном тракте. Дифференциальный диагноз следует проводить с другими злокачественными новообразованиями и воспалительными псевдоопухолями. Необходимо проведение рентгенологического, радиографического и гистологического исследований. Единственным методом лечения солитарной плазмоцитомы желудочно-кишечного тракта является ее хирургическое удаление.

У больных гемобластозами часто обнаруживаются эрозивные и язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, некротические изменения, что может быть связано как с присоединением инфекции, так и с прогрессированием лейкозного процесса. Частота поражений слизистой оболочки полости рта у онкогематологических больных широко варьирует и составляет по данным разных авторов 19-99 % [2, 8, 9].

Большое количество публикаций посвящено такому серьезному осложнению цитостатической терапии как некротическая энтеропатия [5, 7]. В подавляющем большинстве случаев некротическая энтеропатия развивается при агранулоцитозе.

В то же время очень мало выполнено работ, посвященных патологии желудка и 12-перстной кишки при ММ. В связи с вышеизложенным целью данной работы явилось изучение особенностей клинического и морфофункционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ММ.

Материалы и методы

Обследованы 50 больных множественной миеломой, находившиеся на учете у гематолога в Амурской областной поликлинике в 2009 - 2012 гг. Больные ММ были разделены на три группы в соответствии с классификацией B. Durie и S. Salmon (1975): в I группу включено 8 больных ММ в стадиях IА и IIА (из них 5 с солитарной плазмоцитомой) в возрасте 56±4,6 лет, II группу составили 32 пациента в стадии IIIА (средний возраст 58±6,5 лет) и III группу 10 больных в стадии IIIБ (с наличием хронической почечной недостаточности - ХПН) в возрасте 57±6,6 лет.

Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки проводили с использованием гастроскопа Olimpus (Япония). Для оценки морфологического состояния слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки выполнялась прицельная биопсия из фундального, антрального отделов желудка и мест наиболее выраженных изменений с проведением гистологического исследования биопсийного материала. У всех больных была исследована кислотообразующая функция желудка и ощелачивающая способность антрального отдела желудка методом внутрижелудочной рН-метрии с использованием ацидогастрометра "Гастроскан - 5 М" ("Исток-Cистема", Россия). Измерения рН производились с использованием рН-метрического зонда в трех стандартных точках - нижняя треть пищевода, тело и антральный отдел желудка. Для диагностики хеликобактерной инфекции использовали биопсию, производимую во время эндоскопического исследования желудка и 12-перстной кишки с последующим тестированием на наличие уреазы, гистологическим исследованием и выделением хеликобактера на питательных средах, а также определение титра антител в крови к антигенам H. Pylori методом ИФА.

Контрольную группу составили 20 человек, аналогичных по полу и возрасту, без лимфопролиферативных заболеваний и заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Результаты и обсуждение

Наличие отягощенного анамнеза по гастродуоденальной патологии выявлено у 12 больных, в том числе по язвенной болезни 12-перстной кишки у 7. Диагноз язвенной болезни всем пациентам был выставлен до верификации ММ. Диагноз хронического гастрита до верификации миеломы был выставлен 5 больным (различные варианты в соответствии с Сиднейской классификацией 1990 г., модифицированной в Хьюстоне в 1994 г.). Клинические проявления поражения желудка были выявлены у 5 человек с обострением язвенной болезни 12-перстной кишки (у 2 пациентов язвенная болезнь была в стадии ремиссии). Болевой абдоминальный синдром был ведущим в клинике только у 5 пациентов с обострением язвенной болезни желудка.

Гораздо чаще у этих пациентов отмечался диспептический синдром. Во II группе он диагностирован у 24 больных: тошнота у 20, рвота у 12, метеоризм у 8, изжога у 15 больных. Диспептические расстройства у пациентов этой группы следует объяснять приемом высоких доз глюкокортикоидов и токсическим действием цитостатиков. Тошнота во всех случаях отмечалась после проведения курсов химиотерапии (VMP, PAD, velk+dexa). В III группе желудочная диспепсия объясняется еще и проявлениями ХПН. В этой группе анорексия отмечалась у всех 10 больных, тошнота и рвота у 8, изжога у 6, метеоризм у 6 больных. Тошнота и рвота у больных III группы отмечались на фоне нарастающей азотемии. У больных I группы, не получавших химиотерапию, диспептических расстройств не отмечено.

При проведении эндоскопического исследования в I группе у двух пациентов была диагностирована умеренная атрофия слизистой желудка. При гистологическом исследовании биоптатов из очагов поражения железы лишь слегка были укорочены, обрамлены тонкими фиброзными прослойками, в фундальных железах отмечалась умеренная гиперплазия добавочных гландулоцитов, главные париетальные гландулоциты большей частью были сохранны, лишь некоторые из них заменены мукоидными. При исследовании секреторной функции желудка, по данным внутрижелудочной рН-метрии, у больных I преобладало нормальное кислотообразование тела желудка с субкомпенсацией ощелачивания (табл. 1).

Таблица 1. Оценка кислотопродуцирующей функции тела и нейтрализующей функции антрального отдела желудка у больных множественной миеломой

Примечание: Р 1 - достоверность различий по сравнению с контролем показателей базальной секреции; Р 2 - достоверность различий по сравнению с контролем показателей кислотопродуцирующей функции желудка после стимуляции гистамином; Р 3 - достоверность различий по сравнению с контролем показателей нейтрализующей функции антрального отдела желудка.

Во II группе при проведении эндоскопического исследования желудка и 12-перстной кишки патология выявлена у гораздо большего количества пациентов - 24 человек. У большинства больных (15 человек) отмечались диффузные атрофические изменения слизистой желудка и 12-перстной кишки. При гистологическом исследовании биоптатов у этих пациентов диагностированы тяжелые атрофические изменения и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка. Были видны массивные поля склероза и полиморфно-клеточный инфильтрат на месте бывших желез. Сохранившиеся железы короткие, париетальные и главные клетки целиком вытеснены слизеобразующими. У больных с высоким содержанием сывороточного парапротеина в сосудах микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка были диагностированы белковые стазы разной степени выраженности, вызывающие нарушение микрогемоциркуляции. При исследовании секреторной функции желудка, по данным внутрижелудочной рН-метрии, у этих больных получены следующие результаты. У большинства выявлена гипоацидность тела желудка - 10 человек (табл. 1) в сочетании с декомпенсацией ощелачивающей способности антрального отдела желудка (табл. 1). Анацидность тела желудка в сочетании с компенсацией ощелачивания зарегистрирована у 5 пациентов (табл. 1). У 9 пациентов с атрофическими изменениями слизистой желудка выявлено инфицирование H. Pylori: в двух случаях выраженная, в шести - умеренная, в одном - слабая степень обсемененности; у 6 пациентов инфицирования H. Pylori не выявлено.

У 9 больных II группы при проведении ФГДС диагностирован поверхностный гастрит. При гистологическом исследовании биоптатов у этих больных слизистая оболочка желудка имела нормальную толщину, иногда была слегка утолщена, покровноямочный эпителий с умеренно выраженными дистрофическими изменениями, в собственной пластинке слизистой оболочки на уровне валиков отмечалась выраженная лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация, железы тела и антрального отдела желудка были интактны. При исследовании секреторной функции желудка отмечено нормальное кислотообразование тела желудка с субкомпенсацией ощелачивания (табл. 1). Инфицирования H. Pylori у этих больных не выявлено.

Эрозии в различных отделах желудка были диагностированы у 10 больных, у большинства они локализовались в антральном отделе желудка.

У больных III группы (с наличием ХПН) в желудке и 12-перстной кишке отмечались следующие изменения. У 8 больных при эндоскопическом исследовании были диагностированы эрозии слизистой оболочки, из них у 4 человек тотально на всем протяжении желудка имели место множественные эрозии до 0,2-0,8 мм в диаметре, осложнившиеся кровотечениями. Возникновению кровотечений способствовало нарушение тромбоцитарного звена гемостаза. При исследовании секреторной функции желудка, по данным внутрижелудочной рН-метрии, у 4 больных III группы выявлена гипоацидность тела желудка в сочетании с декомпенсацией ощелачивающей способности антрального отдела желудка (табл. 1). Анацидность тела желудка в сочетании с компенсацией ощелачивания зарегистрированы у 4 пациентов (табл. 1). У 2 больных отмечено нормальное кислотообразование с субкомпенсацией ощелачивания (табл. 1). Биопсия слизистой желудка этим больным не выполнялась из-за опасности кровотечения. Только у 2 пациентов диагностирована умеренная степень инфицированности H. Pylori методом ИФА.

Летальный исход констатирован у всех больных III группы (непосредственная причина смерти - ХПН и ее осложнения) и у 10 больных II группы (непосредственная причина смерти - присоединение инфекционных осложнений). При гистологическом исследовании желудка после аутопсии больных ММ, умерших при явлениях ХПН, диагностировали тяжелую атрофию слизистой оболочки желудка, большие поля склероза, полиморфно-клеточный инфильтрат на месте бывших желез, очаги кишечной метаплазии. У больных с высоким содержанием сывороточного парапротеина в сосудах микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка были диагностированы белковые стазы, вызывающие нарушение микрогемоциркуляции. Очаговая инфильтрация желудка опухолевыми плазматическими клетками была диагностирована у 5 больных III группы и у 3 больных II группы.

Заключение

У больных ММ состояние слизистой оболочки желудка меняется в процессе опухолевой прогрессии. Преобладают атрофические изменения, значительно снижена кислотообразующая функция желудка, преобладает субкомпенсация ощелачивающей функции антрального отдела желудка. Причинами выявленных изменений могут служить следующие факторы: белковые стазы в сосудах у больных с высоким содержанием парапротеина крови, способствующие нарушению микрогемоциркуляции в слизистой оболочке и развитию атрофических изменений; инфицированность H. Pylori; проводимая химиотерапия, оказывающая действие не только на опухолевые, но и на здоровые ткани организма с повышенной пролиферативной активностью - в первую очередь страдают слизистые оболочки гастроинтестинального тракта; пожилой возраст большинства больных; при наличии ХПН уремическое поражение слизистой оболочки. Специфическая опухолевая плазмоклеточная инфильтрация при ММ встречается очень редко на поздних этапах опухолевой прогрессии.

Литература

1. Андреева Н.Е., Балакирева Т.В. Парапротеинемические гемобластозы // Руководство по гематологии /под редакцией А.И. Воробьева, изд-е 3-е. Т. 2. М, 2003. С. 151 - 184.

2. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. Множественная миелома. С-Пб., 2004. 446 с.

3. Анализ заболеваемости множественной миеломой в Амурской области / В.В. Войцеховский, Ю.С Ландышев., А.А. Григоренко и др. // Дальневосточный медицинский журнал. 2004. № 2. С. 34 - 37.

4. Анализ результатов лечения больных множественной миеломой / В.В. Войцеховский, Ю.С. Ландышев, В.В. Есенин и др. // Дальневосточный медицинский журнал. 2007. № 1. С. 47 - 50.

5. Воробьев А.И. Цитостатическая болезнь // Руководство по гематологии, 3-е. изд., перераб. и доп. М.: Ньюдиамед, 2003. Т.2. С. 206 - 209.

6. Вотякова О.М., Демина Е.А. Множественная миелома // Клиническая онкогематология /под редакцией М.А. Волковой, издание 2-е перераб. и доп. М, 2007. С. 847 - 871.

7. Птушкин В.В. Инфекционные осложнения у больных с онкогематологическими заболеваниями // Клиническая онкогематология / под ред. М.А. Волковой. М., 2007. С. 1001-1024.

8. Рукавицин О.А., Сидорович Г.И. Множественная миелома и родственные заболевания. М.: БИНОМ, 2006. 212 с.

9. Рукавицин О.А., Сидорович Г.И. Парапротеинемические гемобластозы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 304 с.

10. Янченко Д.Е., Шишкин А.Н., Максимов Г.А. Случай солитарной миеломы толстой кишки // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2007. № 4. С. 100 - 102.

11. Durie B.G.M., Salmon S.E. A clinical staging system for multiple myeloma: Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival.// Cancer. 1975. Vol. 36. № 3. P. 842 - 854.

12. Wendum D., Vissuzaine C., Bellanger J. et al. A case of polypoid solitary colonic plasmocytoma // Ann. Patol. 1994. Vol. 14. P. 248 - 250.

Размещено на Allbest.ru