Результаты органосохраняющих кислоторедуктивных операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кемеровская государственная медицинская академия

Результаты органосохраняющих кислоторедуктивных операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

К.С. Болотов

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) широко распространена среди населения России и встречается у 6-10 % взрослого населения, при этом отмечен рост заболеваемости и увеличение числа осложненных форм [1, 2]. Наиболее грозными осложнениями ЯБ ДПК являются перфорация и кровотечение, которые занимают значительную долю в структуре осложнений данного заболевания, что составляет, по данным разных авторов, около 15 и 20 процентов, соответственно [3, 4]. Несмотря на значительный прогресс в развитии медикаментозной терапии ЯБ ДПК, сохраняется высокий процент рецидива язвообразования после проведенной адекватной эрадикационной терапии, который составляет через год 2-3 %; через два года - 16-18 %, и достигает 57 % через 5 лет [5, 6].

В то же время, после органосберегающих операций с ваготомией частота рецидива составляет 1,5-2 % в сроки более 10 лет после операции. При этом Helicobacter pylori (HP) выявляют у 70-95 % больных после хирургического лечения ЯБ ДПК [6, 7].

Появление лапароскопической ваготомии актуализировало проблему хирургического лечения дуоденальных язв в связи с возможностью значительного сокращения сроков реабилитации и снижения общей стоимости хирургического лечения за счет сокращения послеоперационного койко-дня, меньшего процента раневых осложнений. Однако, несмотря на очевидные преимущества, лапароскопическая ваготомия не всегда выполнима, так как требует наличия дорогостоящей аппаратуры и высококвалифицированной хирургической бригады [8, 9].

Материалы и методы исследования

Изучены результаты хирургического лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки за период с 2003 по 2006 гг.

Критерий включения в исследование: пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной рецидивным течением.

Критерии исключения из исследования: пациенты с ЯБ ДПК, осложненной перфорацией, продолжающимся кровотечением, суб- и декомпенсированным стенозом выходного отдела желудка; пациенты, ранее перенесшие оперативные вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости; больные с сопутствующей патологией, требующей симультанного оперативного лечения (желчнокаменная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.).

Методика выполнения лапароскопической комбинированной ваготомии (ЛКВ) заключалась в следующем. Поддиафрагмально выделялся задний ствол блуждающего нерва, коагулировался и пересекался на протяжении 1 см. Далее пункционной иглой, несколькими вколами вдоль малой кривизны передней стенки желудка, вводился субсерозно 33 % раствор этилового спирта и формировался инфильтрат шириной 2,0-2,5 см без захвата «гусиной лапки».

Видеолапароскопическая двусторонняя селективная проксимальная ваготомия (ЛСПВ) выполнялась с использованием УЗ-скальпеля. При этом пересекались все желудочные ветви блуждающих нервов без захвата «гусиной лапки». Учитывая «каскадную» деформацию желудка, с целью восстановления клапанной функции кардии выполнялась фундопликация по Ниссену с формированием манжетки высотой 3 см и фиксацией последней к пищеводу.

Через пять лет после операций изучены результаты хирургического лечения у 47 пациентов. Оперированные пациенты разделены на 2 группы. Первая группа представлена 17 пациентами (36,2 %), которым выполнена ЛСПВ. Во вторую группу вошли 30 пациентов (63,8 %), которым выполнена ЛКВ. В обеих группах преобладали мужчины (в первой группе - 88,2 %, во второй - 83,4 %). Средний возраст пациентов в первой группе составил 36,7 ± 7,4 лет, во второй - 39,3 ± 7,8 лет. Группы сопоставимы по возрасту (p = 0,307) и по полу (p = 0,784).

В отдаленные сроки после операции проводились следующие обследования: эзофагогастродуоденоскопия с мазками отпечатками на НР, рентгеноскопия желудка, суточная рН-метрия, исследование качества жизни по опросникам «SF-36», «GSRS».

Полученные в ходе исследования количественные показатели были обработаны методом вариационной статистики. Результаты исследования представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (у). Использованы непараметрические критерии: для независимых выборок использован U-критерий Манна-Уитни, для зависимых - T-критерий Вилкоксона. При сравнении групп пациентов различия считались значимыми при р < 0,05. Статистические расчеты проведены с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0» (BXXROOIA568531 FAN CD-KEY Q8528DN45GT5M).

Результаты исследования и их обсуждение

Продолжительность ЛСПВ составила 153,8 ± 30,4 минут, продолжительность ЛКВ - 57,8 ± 17 минут (p = 0,00). Этап ваготомии в 1-й группе - 117,6 ± 27,5 мин, во 2-й - 50,9 ± 15,5 мин (p = 0,00). Выявлены статистически значимые отличия, как в длительности операции, так и в длительности этапа ваготомии в пользу ЛКВ.

Средние сроки послеоперационного койко-дня достоверно не отличались и в первой группе составили 7,2 ± 0,83 дней, во второй - 7,5 ± 0,62 дней (p = 0,9). В послеоперационном периоде всем пациентам назначалась эрадикационная терапия 1-й линии по рекомендациям Маастрихтского соглашения (2000 и 2005 гг).

Через 5 лет после операции, для изучения степени инфицированности слизистой HP, проведена гастробиопсия в антральном отделе и теле желудка. У 16 больных (94,1 %) 1-й группы и у 27 пациентов (90 %) 2-й группы выявлен хеликобактериоз. Несмотря на это, язвенные дефекты или прогрессирование рубцового процесса, как следствие ранее перенесенных обострений язвенной болезни, не выявлены (табл. 1).

Таблица 1. Результаты эзофагогастродуоденоскопии в исследуемых группах больных через 5 лет после операции

Примечание (здесь и далее): ЛСПВ - лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия; ЛКВ -лапароскопическая комбинированная ваготомия. хирургический язвенный кишка лапароскопический

Для исследования состояния желудочной секреции использовали результат компьютерного анализа 24-часового ацидогастромониторинга аппаратом «Гастроскан-24». В обеих группах отмечено статистически значимое угнетение кислотопродукции по сравнению с дооперационным периодом. При этом достоверных отличий кислотопродукции в группах спустя 5 лет после операции выявлено не было. Средние показатели соответствовали норме (табл. 2).

Таблица 2. Показатели суточной рН-метрии через 5 лет после операции (M ± у)

С целью изучения моторно-эвакуаторной функции желудка после перенесенных операций использовали рентгенологическое исследование желудка (рентгеноскопию) с водно-бариевой взвесью.

После приема 200 мл водно-бариевой взвеси изучались форма желудка, наличие перистальтики, время эвакуации. Нарушением эвакуации I-й степени считали опорожнение желудка за 4-8 часов; II-й степени - за 8-12 часов; III-й степени - за 12-24 часов и более (Лепорский Н., Широкова К., 1959). У большинства больных, независимо от методики выполнения ваготомии, эвакуация бариевой взвеси из желудка занимала не более 3 часов. Ни в первой, ни во второй группах значительных нарушений эвакуации бариевой взвеси из желудка не наблюдалось (табл. 3).

Таблица 3. Результаты рентгенологического исследования желудка через 5 лет после операции

При исследовании качества жизни по опросникам «SF-36» и «GSRS» в отдаленные сроки после операции достоверных отличий, как при сравнении обеих групп, так и при сравнении с группой условно здоровых людей, выявлено не было (табл. 4 и 5).

Примечание: PF - Physical Functioning (физическое функционирование, обусловленное физическим состоянием); RF - Role-Physical Functioning (ролевое функционирование);

Таблица 4. Результаты анкетирования по опроснику «SF-36» через 5 лет после операции (M ± у)

BP - Bodily pain (интенсивность боли); GH - General Health (общее состояние здоровья); VT - Vitality (жизненная активность); SF - Social Functioning (социальное функционирование); RE - Role-Emotional (ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием); MN - Mental Health (психическое здоровье).

Таблица 5. Результаты анкетирования по опроснику "GSRS" через 5 лет после операции (M ± у)

Примечание: ЛСПВ - лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия; ЛКВ - лапароскопическая комбинированная ваготомия; АБС - абдоминальный болевой синдром; РС - рефлюкс-синдром; ДС - диарейный синдром; ДПС - диспепсический синдром; ЗС - синдром запоров; СИ - суммарный индекс.

Выводы

1. Лапароскопическая комбинированная ваготомия с использованием методики химической денервации позволяет статистически значимо снизить кислотопродукциию желудка, не вызывает клинически значимых нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка в сроки до 5 лет наблюдения.

2. Сравнительный анализ исходов вмешательств не выявил достоверных различий между лапароскопической комбинированной ваготомией и лапароскопической селективной проксимальной ваготомией методом скелетирования у пациентов с ЯБ ДПК. Несмотря на высокий процент инфицированности Helicobacter pylori, рецидива язвообразования у пациентов обеих групп не выявлено.

3. Показатели качества жизни оперированных пациентов статистически значимо не отличаются от условно здоровых людей в изучаемые сроки.

4. Лапароскопическая комбинированная ваготомия с использованием методики химической денервации является наиболее оптимальным способом хирургического лечения за счет меньшей длительности операции и может быть рекомендована для планового оперативного лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной рецидивирующим течением.

Литература

1. Антисекреторная терапия в неотложной хирургической гастроэнтерологии: новые горизонты / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, Г.Б. Ивахов и др. // РМЖ. - 2006. - Т. 14, № 12. - С. 862-864.

2. Ющук, Н. Инфекция Helicobacter pylori / Н. Ющук, В. Ивашкин, И. Маев // Мед. газета. - 2006. - № 40. - С. 8-9.

3. Вербицкий, В.Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии. Патогенез, диагностика, лечение / В.Г. Вербицкий, С.Ф. Багненко, А.А. Курыгин. - СПб., 2004. - 242 с.

4. Ширинов, З.Т. Хирургическое лечение заболеваний оперированного желудка / З.Т. Ширинов, Ф.С. Курбанов, С.А. Домрачев // Хирургия. - 2005. - № 6. - С. 37-41.

5. Тридцатилетний опыт лечения больных язвенной болезнью / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, Н.А. Агафонова и др. // Клин. медицина. - 1999. - № 9. - С. 45-50.

6. Крылов, Н.Н. Проблемы, которые не могут не волновать: утопии и реалии современного учения о язвенной болезни / Н.Н. Крылов // Вестн. хирургич. гастроэнтерол. - 2007. - № 1. - С. 25-30.

7. Johnston, A.J. Proxmal gastric vagotomy: does it have a place in the management of peptic ulcer? / A.J. Johnston // J. Surg. - 2000. - V. 24. - P. 259-263.

8. Шуркалин, Б.К. Можно ли не ушивать перфоративную язву? / Б.К. Шуркалин, В.А. Горский, А.П. Эттингер // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2002. - № 2. - С. 81-86.

9. Mouiel, J. Posterior vagotomy and anterior seromyotomy as elective surgery for duodenal ulcer disease /J. Mouiel, N. Katkhouda // Hepatogastroenterology. - 1999. - V. 46, N 27. - P. 1507-1516.

Аннотация

Обследованы через 5 лет 17 пациентов после лапароскопической селективной проксимальной ваготомии и 30 пациентов после лапароскопической комбинированной ваготомии. Зараженность Helicobacter pylori в группах была 94,1 % и 90 %. Рецидива язвенной болезни не выявлено. Сохранено статистически значимое угнетение кислотопродукции, в обеих группах эвакуаторные нарушения не обнаружены. Качество жизни оперированных пациентов не отличалось от условно здоровых людей.

Ключевые слова: лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия; лапароскопическая комбинированная ваготомия; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

In 5 years 17 patients after laparoscopic selective proximal gastric vagotomy and 30 patients after laparoscopic combined gastric vagotomy were examined. Helicobacter pylori infection incidence in groups comprised 94,1 % and 90 % consequently. Ulcer recurrence was not observed. Statistically significant acid production inhibition was noticed; there were no evacuation disorders observed in both groups. Quality of life in operated patients did not differ from the one of relatively healthy people.

Key words: laparoscopic selective proximal gastric vagotomy; laparoscopic combined gastric vagotomy; duodenal ulcer.

Размещено на Allbest.ru