Современные проблемы теоретической и практической гастроэнтерологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современные проблемы теоретической и практической гастроэнтерологии

болезнь язвенный фармакотерапия

Л.А. Трусова

ОГУЗ Амурская областная клиническая больница

Заболевания органов пищеварения занимают видное место в структуре болезней внутренних органов и вряд ли по значимости уступают в этом отношении заболеваниям сердечно-сосудистой системы. По статистическим данным, как правило, далеко не полным, заболеваемость болезнями органов пищеварения (впервые в жизни установленный диагноз) в России составляет около 2500 на 100 тыс. населения. В последние два-три десятилетия достигнуты существенные успехи как в понимании их причин, так и в лечении. В последние десятилетия отмечается значительный прогресс в развитии гастроэнтерологической науки. Сделаны кардинальные открытия, изучены механизмы возникновения и развития многих заболеваний, уточнены показания и схемы применения лекарственных средств.

Гастроэнтерология - это та отрасль медицины, для которой характерна высокая потребность в морфологических, серологических, иммунологических исследованиях, что существенно повышает диагностические возможности. Инструментально-лабораторные техники и методы постоянно совершенствуются, появляются их новые образцы, что служит прогрессу гастроэнтерологии. К числу необходимых для работы гастроэнтеролога методов диагностики относятся также эндоскопические и ультразвуковые исследования, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Среди заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта наибольшую значимость имеют язвенная и гастроэзофагеальная рефлюксная болезни.

В последние годы отмечен интенсивный рост числа больных, у которых симптоматика обусловлена патологическим забросом желудочного содержимого в пищевод. Рефлюкс, по некоторым подсчетам, встречается у половины взрослого населения, что дало основание назвать ХXI век веком гаcтроэзофагеальной рефлюксной болезни. Настоящим прорывом в области изучения заболеваний желудка стало выделение и идентификация нового вида микроорганизма - Helicobacter pylori, заселяющего слизистую оболочку этого органа человека. Инфекция вызывает развитие хронического гастрита и активно участвует в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) и желудка (ЯБЖ). Уничтожение микроорганизма в большинстве случаев позволяет достичь длительного безрецидивного периода при ЯБДПК и ЯБЖ. Получено большое число доказательств в пользу причинной связи хронической персистенции микроорганизма с развитием аденокарциномы желудка, что позволило Международному агентству изучения рака (ВОЗ) назвать H. pylori канцерогенной для человека. Подсчитано, что предшествующая инфекция H. pylori является причиной как минимум 327 тыс. новых случаев рака желудка в год. Разработаны лекарственные схемы, которые уничтожают пилорический хеликобактер. Это позволяет излечить хронический гастрит, а при язвенной болезни является лучшей профилактикой рецидивов заболевания и кровотечений из язвы.

Одной из глобальных проблем гастроэнтерологии являются заболевания печени. В настоящее время ведется работа по расшифровке генома вируса гепатита С, созданию вакцины против вируса гепатита С. Изучаются вопросы регуляции апоптоза, разрабатываются вопросы замедления развития необратимого фиброза в печени. Создаются новые препараты для лечения вирусных, аутоиммунных поражений печени. Последние 20 лет ознаменовались значительными успехами этиотропной терапии болезней печени. Это в первую очередь относится к вирусным гепатитам, лечение которых сегодня не только позволяет предотвратить развитие таких грозных осложнений, как цирроз и рак печени, но и у многих пациентов полностью элиминировать возбудитель, приводя к выздоровлению. Внедрение в клиническую практику пегилированных интерферонов и ингибиторов репликации вирусов гепатитов В и С в несколько раз повысило шансы на успех противовирусной терапии. Нельзя сбрасывать со счетов и препараты патогенетического действия, занимающие особое место при лечении заболеваний печени с неизвестной этиологией, прежде всего, аутоиммунного гепатита. Социальную значимость приобрели функциональные заболевания органов пищеварения -заболевания, морфологический субстрат которых пока неизвестен, причинно обусловленные нарушением моторной функции желудочно-кишечного тракта и висцеральной гиперчувствительностью. К ним относят функциональную диспепсию и синдром раздраженного кишечника. Для успешной терапии требуется комплексное применение лекарственных препаратов, коррекция образа жизни и мероприятия психотерапевтического характера. Несмотря на относительную редкость, остро стоит проблема воспалительных заболеваний кишечника (неспецифического язвенного колита и болезни Крона) - их терапия в последние годы совершила шаг вперед благодаря медицине, основанной на доказательствах, и введению цитокиновой терапии. Применение препаратов этой группы у многих пациентов позволило достичь длительной ремиссии, предотвратить развитие грозных осложнений, требующих оперативного вмешательства, и улучшить прогноз заболевания.

Расшифровка патогенеза обострения хронического панкреатита позволила усовершенствовать диагностику полиорганной недостаточности, которая развивается вследствие системного воспалительного синдрома и определяет прогноз заболевания. Обоснована основная цель фармакологической терапии хронического панкреатита - подавление секреции органа, хирургических методов - декомпрессия протоковой системы. В последние годы акцент все более смещается на использование эндоскопических методов лечения - установка стентов, удаление камней панкреатического протока, папиллосфинктеротомия. Расшифрован механизм развития наследственного панкреатита, причиной которого является наследуемая мутация трипсиногена. Технологии молекулярной генетики стремительно входят в медицинскую практику. Проблема предраковой патологии является как бы водоразделом между гастроэнтерологией и онкологией, хотя в практическом плане, несомненно, прежде всего относится к гастроэнтерологии, так как первым из врачей, который встречается с этой категорией больных, становится обычно гастроэнтеролог. Успешное лечение предраковых заболеваний и адекватное наблюдение за больными служит реальной профилактикой рака органов пищеварения, суммарная частота которого выходит на первое место в мире по онкологической заболеваемости.

Колоссальное значение имеют генетические разработки для онкогастроэнтерологии. Так, более чем у 95% больных с панкреатической аденокарциномой обнаружена активирующая мутация онкогена К-ras в кодоне 12, которая присутствует на ранних стадиях туморогенеза. Подобная мутация обнаружена и у некоторых больных хроническим панкреатитом. В 70% случаев рака наблюдается потеря гетерозиготности опухоль-супрессорного гена р53, что используется и для диагностики, и для определения прогноза, как и мутация р16.

Вечны мечты человечества о бессмертии и продлении жизни. Естественно, при этом предполагается хорошее качество жизни.

Считают, что один год прироста средней ее продолжительности требует 10 лет прогресса общества и очень крупных материальных затрат. Тут речь должна идти о социально-экономических преобразованиях, психологическом воздействии на людей и о вмешательстве на молекулярно-генетическом уровне.

В уставе ВОЗ записано, что здоровье является одним из основных прав человека.

Из основных хронических неинфекционных болезней, в отношении которых ВОЗ предполагает к 2020 г. уменьшение распространенности, выделены три группы: заболевания сердечно-сосудистой системы, рак и сахарный диабет.

Учитывая качество продуктов питания, воды, недостаточную культуру питания, злоупотребление алкоголем, лекарствами, неблагополучие экономической и экологической ситуации, несмотря на достигнутые успехи, заболеваемость патологией органов пищеварения не уменьшается.

По данным годового отчета ОГУЗ АОКБ, заболевания органов пищеварения в доле общей структуры основных групп заболевания в 2007году вышли на первое место (17% от всех пролеченных больных ОГУЗ АОКБ), а в 2008 году - на второе место (16%). Обследование и лечение гастроэнтерологических больных проводится согласно принятым стандартам.

Основную группу пролеченных составили пациенты с хроническими заболеваниями печени: 2006 г. -243 (25,4%); 2007 г. - 198 (30,4%); 2008 г. - 188 (31,8%).

Сохраняется стабильно высоким количество пациентов с хроническими гепатитами:

2006 г. - 156 (16,7%); 2007 г. - 130 (20,0%); 2008 г. -100 (16,8%)

Из этой группы количество больных с гепатитами вирусной этиологии:

2006 г. - 86 (55,1%); 2007 г. - 63 (48,4%); 2008 г. -60 (60%).

Преобладают пациенты с хроническим гепатитом С - 46 (76,6%).

Диагностика вирусных гепатитов улучшилась в связи с внедрением методик ПЦР и ИФА. Возросло количество пациентов с циррозами печени:

2006 г. - 87 (9,1%); 2007 г. - 68 (10,4 %); 2008 г. -88 (14,9%).

Рост заболеваемости хроническим гепатитом и циррозом печени, возможно, связан с:

- ростом заболеваемости острыми вирусными гепатитами;

- социальными причинами (рост алкоголизма среди населения);

- отсутствием повсеместной вакцинации против гепатита;

- улучшением диагностики гепатитов;

- недостаточным этиологическим лечением больных с хроническим вирусным гепатитом.

Устранение этих причин необходимо для уменьшения больных с болезнями печени.

Более 91% из данной группы - это пациенты с портальными циррозами печени.

В отделении проводится морфологическая верификация болезней печени методом пункционной биопсии по Менгини. За год выполнено 34 пункционных биопсий печени. Осложнений не было.

В АОКП проводится мониторинговое наблюдение за больными с различной патологией печени согласно приказу № 03-108 от 13.10.04 ОГУЗ «Амурская областная клиническая больница». Мониторинг ведется совместно с хирургом-гепатологом для отбора пациентов на оперативное лечение.

Цели мониторного наблюдения:

- коррекция лечения с целью уменьшения степени активности воспаления, элиминация или прекращение репликации вируса;

- предупреждение прогрессирования хронического гепатита с развитием цирроза печени и первичного рака печени;

- замедление прогрессирования цирроза печени и перехода из компенсированной стадии в фазу декомпенсации.

Вторую группу составляют пациенты с хроническими панкреатитами:

2006 г. - 191(20,0%); 2007 г. - 139 (21,3%); 2008 г. -155 (26,1%).

Отмечается рост пациентов в данной группе, связанный с улучшением диагностики и развитием новых функциональных и лучевых методов диагностики (КТ, МРТ).

Больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки за последние годы значительно уменьшилось и составило: 2006 г. - 176 (18,4%); 2007 г. - 74 (11,3%); 2008 г. - 61 (10,2%). От всех поступивших пациентов они составили 10,2%. Это меньше, чем в предыдущем году, что связано с улучшением диагностики и лечения в ЛПУ области, наличием эндоскопической службы во всех районах области, методической работой, которая проводится АОКБ (методические разработки, информационные письма, общество гастроэнтерологов, выступления по радио). Всем больным в отделении исследуется кислотообразующая функция на аппарате "Гастроскан - 5М". Больным с локализацией язвы в желудке берется биоптат на цитологическое и гистологическое исследование и выполняется рентгенологическое обследование согласно стандартам.

Количество больных с заболеваниями желчевы-водящих путей уменьшилось: хронический холецистит составил - 8,2%; 2006 г. - 107 (11,2%); 2007 г. -63 (9,6%); 2008 г. - 49 (8,2%).

Не изменилось количество больных с заболеваниями кишечника, болезнью оперированного желудка, ПХЭС. Отмечается рост заболеваемости псевдомембранозным колитом: 2007 г. - 4, 2008 г. - 6. Это острое заболевание кишечника, развивающееся как осложнение антибактериальной терапии. Назначение антибиотиков должно быть по строгим показаниям. Количество больных с новообразованиями уменьшилось: 2006 г. -14 (1,4%); 2007г. -14 (2,9%); 2008 г. - 10 (1,7%). Преобладают пациенты с раком печени и кишечника.

Все пациенты проведены через ОНКО КЭК, назначено специфическое или симптоматическое лечение. Пять больных переведены на оперативное лечение.

Отделение работает стабильно из года в год, разброс показателей по нозологическим единицам не велик.

Одним из путей повышения качества медицинской помощи, развития профилактической медицины, предупреждения хронизации заболеваний и, в конечном итоге, улучшения качества жизни людей и уменьшения смертности является повышение уровня подготовки врачей. Нами используются разнообразные формы последипломной подготовки врачей: курсы тематического усовершенствования на базе АГМА, проведение научно-практических конференций как в ОГУЗ «АОКБ», так и районах Амурской области, издание методических рекомендаций, информационных писем и многие другие.

Болезнь не может подстраиваться под знания врача. А значит, знать мы должны много.

Размещено на Allbest.ru