Тревожные расстройства и их коррекция в гастроэнтерологической практике

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Тревожные расстройства и их коррекция в гастроэнтерологической практике

Ю.П. Успенский, Е.В. Балукова

Опыт работы клиницистов разных направлений медицины, отраженный в публикациях последнего десятилетия, указывает на увеличение частоты психических расстройств у пациентов общесоматической сети. Тревожно-фобические расстройства являются одним из наиболее часто встречающихся вариантов пограничной психической патологии. Их распространенность среди населения колеблется от 0,6 до 2,7% [1]. Каждый четвертый житель планеты хотя бы раз в жизни перенес то или иное тревожное расстройство, а заболеваемость ими составляет 17,7% в год. Актуальность вопросов, связанных с диагностикой и лечением тревожных состояний, определяется в первую очередь широкой распространенностью данной группы расстройств как в структуре психической патологии, так и в качестве коморбидного симптомокомплекса большинства соматических заболеваний. Тревожно-фобические расстройства имеют серьезную генетическую основу: страдающие агорафобией имеют до 20% родственников с подобным расстройством, а для генерализованного тревожного расстройства (ГТР) характерна конкордантность 50% у однояйцевых и 15% у разнояйцевых близнецов [2].

При этом практический опыт свидетельствует о том, что, несмотря на выраженный дезадаптирующий характер тревоги, большинство пациентов не получают специализированной помощи либо лечатся неэффективно. В этой связи диагностика и адекватная терапия состояний с ведущим тревожным аффектом в последние годы приобрели особое значение. Не вызывает сомнений, что тревога принимает участие в патогенезе многих соматических расстройств (гипертонической болезни, стенокардии, инфаркта миокарда, цереброваскулярных нарушений, онкологических заболеваний, бронхиальной астмы и др.) и существенно осложняет их течение и прогноз. Считается, что в своей обычной практике терапевт хотя бы раз в день сталкивается с больным с тревожным расстройством. Проблема тревожно-депрессивных состояний имеет прямое отношение и к заболеваниям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Этот факт становится все более очевидным, как для психиатров, так и для гастроэнтерологов и терапевтов. От 40 до 60% больных, поступающих в гастроэнтерологические стационары, страдают депрессивными и тревожными расстройствами [3]. Патофизиологическая связь тревоги с патологией ЖКТ достаточна ясна. Как известно, одним из основных патологических процессов при тревожных расстройствах является дисбаланс вегетативной нервной системы с активацией симпатического отдела, что создает предпосылки для возникновения моторных расстройств гастроинтестинальной системы, а также стабилизации нейрогуморальных и местных нарушений [2]. Наиболее часто тревожные расстройства встречаются у пациентов с функциональной патологией ЖКТ (гастроэзофагеальный рефлюкс, синдром раздраженного кишечника - СРК, дискинезии желчных путей). По мнению многих исследователей, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к заболеваниям пищевода, в патогенезе которого важную роль играют психогенные факторы. Их роль существенно возрастает при эндоскопически негативной форме заболевания и функциональной изжоге [4].

По некоторым данным, стресс усиливает восприятие симптомов заболевания, приводит к снижению порога восприятия и увеличивает интенсивность восприятия инфузии кислоты в пищевод независимо от степени повреждения слизистой оболочки. Вследствие этого у части больных даже при низкой интенсивности раздражающих стимулов появляются изжога и загрудинные боли [5]. Депрессивные и тревожные расстройства у данной категории больных встречаются в 64,6% случаев и являются провоцирующим фактором заболевания [6]. В некоторых исследованиях показано, что частота гастроэзофагеальных рефлюксов, общее время с pH в пищеводе ниже 4 единиц, продолжительность самого длительного рефлюкса, а также жалобы больных коррелируют с уровнем тревожно-депрессивных расстройств [7]. Причем данные показатели не соотносятся с выраженностью эндоскопических проявлений ГЭРБ. У пациентов с эндоскопически негативной формой заболевания в 85% случаев отмечают повышенные уровни тревожности, склонность к дистимии. При этом тревогу можно рассматривать как фактор уязвимости личности к факторам эмоционального стресса и как один из основных психологических механизмов хронизации ГЭРБ [8]. Кроме того, известно, что пациенты с тревожными расстройствами на фоне ГЭРБ достоверно чаще, чем больные изолированной формой заболевания, предъявляют жалобы на изжогу, кашель и дисфагию [9]. В гастроэнтерологической практике давно известно сочетание язвенной болезни (ЯБ) с повышенным уровнем тревоги. Показано, что повышенная тревожность является единственной исходной характеристикой, позволяющей прогнозировать неудовлетворительное заживление язвенного дефекта в ходе терапии.

В Национальном исследовании коморбидности (8000 обследованных) наличие ГТР повышало риск ЯБ в 2,2 раза, при этом число симптомов ГТР главным образом коррелировало с наличием ЯБ. В этом исследовании была выявлена и обратная зависимость: ЯБ оказалась единственным соматическим заболеванием, повышающим риск ГТР (в 2,8 раза) [10]. Изучении личностных особенностей больных ЯБ как наиболее частое их качество определены повышенная эмоциональная возбудимость и склонность к эмоциям опасения, тревоги и страха. Проведенные исследования позволяют определить больных ЯБ как лиц с достаточно высоким уровнем тревожности, внутренней эмоциональной лабильностью и неуравновешенностью, что свидетельствует о напряжении адаптационных механизмов [11]. В работах Л.Д.Фирсовой отмечается, что тревожно-фобические реакции чаще выявляются при манифестации заболевания и развиваются на фоне ипохондрического состояния, в то время как частота депрессивных расстройств нарастает по мере увеличения длительности ЯБ [12]. Характерный для больных ЯБ высокий уровень тревожности, внутренней напряженности, беспокойства, повышенной раздражительности сопровождается нарушением межличностных отношений, снижением социальной адаптации и качества жизни.

Установлено, что значительная социально-психологическая дезадаптация с психосоматическими расстройствами и высокой тревожностью характерна для больных ЯБ независимо от локализации язвенного дефекта [13, 14]. Результатом многолетнего изучения патогенеза СРК стало признание значительной роли личностных особенностей пациентов. К таким особенностям относят неспособность отличать физическую боль и эмоциональные переживания, трудности в словесной формулировке своих ощущений, высокий уровень тревоги и страха, тенденция к переносу эмоционального стресса в соматические симптомы.

Согласно данным литературы отклонения в психической сфере регистрируются у 54-100% всех обратившихся за медицинской помощью пациентов с СРК [15], которые являются причиной обострения симптомов СРК и неблагоприятно влияют на прогноз заболевания [16, 17]. Около половины пациентов с СРК отмечают появление психических расстройств до начала абдоминальных симптомов, у остальных больных начало тревожных и депрессивных расстройств совпадает с дебютом кишечной симптоматики [16]. Психические расстройства оказывают влияние на тяжесть клинических проявлений СРК - абдоминальной боли, диареи и вздутия живота. Патогенетические связи между повышенной тревогой и измененной моторикой кишечника многочисленны; очевидную роль играют центральные норадренергические системы и кортиколиберин. Признаки тревожного личностного расстройства выявляются у 19-61% больных с СРК [2]. До 40% пациентов с СРК имеют ГТР, и наоборот, до 50-88% больных с ГТР страдают СРК. Наличие ГТР значительно ухудшает результаты лечения СРК. По некоторым данным, на ранних стадиях СРК доминирует тревога, а на более поздних - депрессия [18]. Наиболее выраженный комплекс психических расстройств имеют больные СРК с преобладанием обстипаций, наименьший - с алгическим вариантом, промежуточный - с диарейным синдромом. При этом у больных с обстипационном вариантом преобладают депрессивные, дереализационные, ипохондрические, ананкастические, сексуальные, диссомнические расстройства; при диарейном варианте - тревожно-фобические, обсессивные расстройства, нарушение социальных контактов; при алгическом синдроме отмечается высокий уровень невротизации, аффективной напряженности и лабильности [19]. В ряде исследований представлено, что показатели личностной тревожности преобладают у пациентов с диарейным синдромом, причем структура тревожности в этом случае формируется в основном за счет таких компонентов, как эмоциональный дискомфорт, социальные реакции защиты; при обстипационном и болевом варианте заболевания - за счет астенического, фобического компонентов и тревожной оценки перспективы [19, 20].

Показатели ситуационной тревожности у всех пациентов с СРК при их интерпретации относятся к умеренному уровню тревожности при всех клинических вариантах заболевания. В структуре тревожности во всех трех группах преобладает астенический компонент. В настоящее время пристально изучаются патофизиологические механизмы формирования неспецифического язвенного колита (НЯК), рассматриваемые через призму его психосоматической составляющей. Представляется, что в конфигурации личностного профиля больных НЯК превалирует тревожно-депрессивный, истероидный и аффективно-ригидный варианты дезадаптации и декомпенсации личности в сочетании с умеренным повышением уровня личностной и реактивной тревожности.

Уровень аффективных проявлений у больных НЯК тесно связан с показателями, характеризующими активность патологического процесса и тяжесть течения заболевания. Так, в ряде работ показана взаимосвязь выраженности показателей клинической активности процесса и уровня тревожного реагирования на болезнь. Индекс эндоскопической активности процесса и показатель, отражающий протяженность поражения толстой кишки, тесно связан со степенью личностной тревожности и социально-психологической дезадаптации [21]. Дополнение терапии язвенного колита средствами психофармакокоррекции способствовало оптимальной регрессии клинических проявлений заболевания и одновременному повышению качества жизни. Данные, указывающие на коморбидность тревожных расстройств и хронического панкреатита (ХП), весьма незначительны. Однако в ряде работ представлено, что у больных ХП имеется взаимосвязь психологических проявлений с особенностями течения заболевания - уровнем боли, степенью тяжести, морфологическими изменениями [22]. У больных ХП алкогольной этиологии существенное значение принадлежит воздействиям стресс-индуцирующего фактора и характеру личностных особенностей пациента.

Психические нарушения, имеющие место у большинства больных, усугубляют тяжесть состояния пациента, снижают его адаптационные возможности, и тем самым влияют на течение и исход основного заболевания, утяжеляя течение и ухудшая прогноз. Диагностика тревожно-фобических расстройств По традиционной отечественной систематике тревожные расстройства относят к группе невротических расстройств (неврозов), т.е. к психогенно обусловленным болезненным состояниям. Согласно МКБ-10 тревожные расстройства делятся на 2 основные группы: F40 - тревожно-фобические расстройства (агорафобия, социальные фобии, специфические фобии), F41 - другие тревожные расстройства (паническое расстройство, ГТР, смешанное тревожно-депрессивное расстройство). Также выделяют обсессивно-компульсивные расстройства (F42) и реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации (F43), в структуре которых также преобладают тревожные нарушения.

Критериями для диагностики тревожно-фобических расстройств (F 40.0) являются: 1) тревога, обусловленная вполне определенными ситуациями, которые объективно не опасны; 2) эти ситуации вызывают их избегание или страх; 3) тревога может варьировать от легкой степени до ужаса; 4) появление вегетативных симптомов, обусловливающих вторичные страхи; 5) субъективная тревога не зависит от объективной оценки окружающих; 6) тревога предшествует ситуации, способной вызвать страх; 7) страх заболевания, если он связан с конкретной ситуацией, но не страх заражения (нозофобия) или уродства (дисморфобия).

Тревожные расстройства - патологические состояния, основными клиническими признаками которых являются физические и психические симптомы тревоги и которые не являются вторичными по отношению к органическому заболеванию мозга или какому-либо психическому расстройству. Клинические проявления патологической тревоги разнообразны и могут носить приступообразный или постоянный характер, проявляясь как психическими, так и (даже преимущественно) соматическими симптомами.

Последнее обстоятельство особенно важно в общемедицинской практике. Часто эти симптомы замещают у пациента ощущение тревоги как таковой. Умение распознавать возможные соматические симптомы тревоги важно для врачей общетерапевтических специальностей для дифференциальной диагностики тревожных расстройств и соматических заболеваний. Психические симптомы тревоги нередко обнаруживаются лишь при направленном расспросе больного или беседе с его родственниками. Гораздо чаще пациенты предъявляют соматические жалобы, жалобы на нарушение сна, особенно на нарушение засыпания, вызванное "прокручиванием" в голове событий, произошедших за день, ожидание грядущих неприятностей. Характерен внешний вид больного - лицо напряжено, брови нахмурены, беспокоен, часто вздрагивает, суетлив, что-нибудь теребит в руках. Обычно наблюдаются потоотделение, учащенное дыхание, бледность лица, частые глотательные движения.

Врачам общемедицинской практики с целью скрининга предлагается задавать пациенту два вопроса: 1. Чувствовали ли вы большую часть времени за последние 4 нед беспокойство, напряжение или тревогу? 2. Часто ли у вас бывают ощущение напряженности, раздражительность и нарушения сна? Если хотя бы на один из этих вопросов дан утвердительный ответ, необходим более углубленный расспрос с целью активного выявления тревожных симптомов.

Лечение тревожных расстройств

В области психофармакотерапии постоянно ведется поиск наиболее эффективных препаратов для лечения тревожных расстройств. Известно, что в развитии тревоги участвуют нейрохимический и нейроэндокринный уровни: норадренергические, серотонинергические, гистаминергические системы, а также гормоны или пептиды наподобие кортикотропного рилизинг-гормона, связанные с кортикостероидными, нейростероидными гормонами, осью гипоталамус - гипофиз и холецистокинином. Этим объясняется столь широкий спектр фармакологических средств, применяющихся для купирования тревожных расстройств. Основной группой психотропных препаратов при лечении тревожных расстройств являются анксиолитики (транквилизаторы, атарактики). Это группа психотропных средств, уменьшающих тревогу, эмоциональную напряженность, чувство страха, оказывающих антиневротическое действие.

Классификация транквилизаторов по химической структуре: 1) производные глицерола (мепробамат); 2) производные бензодиазепина (элениум, диазепам, лоразепам, феназепам, клоназепам, альпразолам и др.); 3) производные триметоксибензойной кислоты (триоксазин); 4) производные азапирона (буспирон); 5) производные другой химической структуры (амизил, гидроксизин, оксилидин, мебикар, мексидол и др.). Выделяют следующие клинико-фармакологические эффекты транквилизаторов:

· транквилизирующий, или анксиолитический;

· седативный;

· миорелаксирующий;

· противосудорожный, или антиконвульсивный;

· снотворный, или гипнотический;

· вегетостабилизирующий;

· психостимулирующий и антифобический.

Как известно, основным "противотревожным классом" являются производные бензодиазепина, рекомендуемые для лечения любых тревожных расстройств. Эффект от приема средств бензодиазепинового ряда при тревоге обусловлен торможением центральной нервной системы (ЦНС) через ГАМК-рецепторы. Их универсальность связана с потенцирующим действием на систему главного медиатора торможения ЦНС - ГАМК путем модулирования бензодиазепиновыми рецепторами ГАМК-ионофорного комплекса. Облегчение пре- и постсинаптического хлорного тока приводит соответственно к развитию пре- и постсинаптического торможения нейронов. С этим механизмом связано как терапевтическое действие, так и развитие побочных эффектов, ограничивающих применение этих средств в общетерапевтической практике. Учет риска развития побочных явлений и осложнений выступает в качестве одного из основных критериев назначения эффективного психофармакологического лечения. Наиболее частыми побочными эффектами при использовании транквилизаторов (прежде всего бензодиазепинов) являются вялость и сонливость, встречающиеся примерно у 10% пациентов. Данные симптомы могут присутствовать в течение всего следующего дня после приема препарата накануне вечером (так называемая остаточная дневная сонливость). Менее чем 1% пациентов отмечают головокружения и менее 2% - атаксию, во многом обусловленные степенью миорелаксирующего действия транквилизаторов.

Другие побочные эффекты транквилизаторов связаны с мягким когнитивным дефицитом (“поведенческая токсичность”), нередко приводящим к снижению работоспособности и вызывающим жалобы со стороны больных. Возникновение синдрома отмены, свидетельствующего о формировании зависимости, прямо коррелирует с продолжительностью лечения транквилизаторами, причем некоторые исследования подтверждают его вероятность у части больных даже в отношении курсового применения малых доз бензодиазепинов. К наиболее часто встречающимся признакам синдрома отмены транквилизаторов относятся желудочно-кишечные расстройства, повышенное потоотделение, тремор, сонливость, головокружения, головные боли, непереносимость резкого звука и запаха, шум в ушах, деперсонализационные ощущения, а также раздражительность, беспокойство, бессонница. У ряда больных проявления синдрома отмены транквилизаторов могут быть очень тяжелыми и длиться до 0,5-1 года. Целесообразно проводить курсовое лечение транквилизатором с последующей постепенной отменой препарата. По рекомендации ВОЗ средняя длительность курсовой терапии бензодиазепинами не должна превышать 2 нед. Кроме того, бензодиазепины могут вызывать артериальную гипотензию, дизурию, нарушение полового влечения и потенции. При использовании бензодиазепинов в гастроэнтерологической практике важны такие их побочные явления, как сухость во рту, тошнота, рвота, диарея или запор, повышение аппетита [23]. Препараты этой группы противопоказаны при закрытоугольной глаукоме, поскольку могут повышать внутриглазное давление. Говоря о роли побочных эффектов транквилизаторов при терапии пограничных психических расстройств, следует указать на связанные с этим сравнительно нередкие отказы больных, особенно занимающихся активной профессиональной деятельностью, от продолжения лечения препаратами этой группы. язвенный колит тревожность фобия

Приведенные данные свидетельствуют о целесообразности введения в клиническую практику новых препаратов, соответствующих по своим противотревожным свойствам бензодиазепиновым танквилизаторам, но свободных от нежелательных эффектов. Это селективные анксиолитики - афобазол, гидроксизин, производные другой химической структуры - оксилидин, мебикар, мексидол и др. Основными свойствами селективных анксиолитиков являются безопасность, надежность и эффективность, способность селективно уменьшать тревогу, не вызывая седации, отсутствие негативного влияния на психомоторные и когнитивные функции, способности вызывать физическую или психологическую зависимость, синдрома отмены, токсичности и взаимодействия с веществами, угнетающими ЦНС.

Литература

1. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. СПб.: Экспертное бюро, 1997.

2. Симаненков В.И., Гриневич В.Б., Потапова И.В. Функциональные и психосоматические расстройства желудочно-кишечного тракта. СПб.: ООО "ЛСП", 1999.

3. Ивашкин В.Т. Синдром раздраженной кишки. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1993; 2 (3): 27-31.

4. Cohen S, Solovay RD. Functional disorders of the gastrointestinal tract N.Y., Edinburgh, London, 1987; 220.

5. Fass R, Malagon I, Naliboff B. Effect of psychologically induced stress on symptom perception and autonomic nervous system response of patient with erosive esophagitis and nonerosive reflux disease. Gastroenterology 2000; 118 (4 suppl. 2, part 1): A637.

6. Гриневич В.Б., Саблин О.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее внепищеводные проявления: современные представления о диагностике и лечении. СПб.: Береста, 2004.

7. Антоненко О.М. Аффективные и тревожные расстройства пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002.

8. Маев И.В., Барденштейн Л.М., Антоненко О.М. Психосоматические аспекты заболеваний желудочно-кишечного тракта. Клин. мед. 2002; 11: 8-13.

9. Avidan B, Sonnenberg A, Giblovich H, Sontag SJ. Reflux symptoms are associated with psychiatric disease. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1907-12. 10. Mayer EA, Craske M, Naliboff BD. Depression, anxiety and the gastrointestinal system. Clin Psychiatry 2001; 62 (8): 28-36.

11. McIntosh JH, Nasiry RW, Fridman M. The personality pattern of patients with chronic peptic ulcer. Scand J Gastroenterol 1983; 18 (7): 945-50.

12. Фирсова Л.Д. Особенности психической сферы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на разных стадиях заболевания. Тер. арх. 2003; 75 (2): 21-3.

13. Колесникова И.Ю. Качество жизни, психологический статус и особенности течения заболевания у больных при язвенной болезни. Клин. мед. 2001; 79 (6): 44-6.

14. Кравцова Т.Ю., Голованова Е.С., Рыболовлев Е.В. Изменения психовегетативного статуса и его коррекция у больных язвенной болезнью. Клин. мед. 2000; 78 (12): 34-6.

15. Drossman DA. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Ann Intern Med 1995; 123: 688-97.

16. Creed FH. The relationship between psychosocial parameters and outcome in the irritable bowel syndrome. Am J Med 1999; 107 (5A): 74S-80S.

17. Creen FH. Functional abdominal pain, psychiatric illness and life events. Gut 1988; 29: 235-42.

18. Старостина Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике. Рус. мед. журн. 2004; 12 (22): 2-7.

19. Балукова, Е.В. Психический статус пациентов с синдромом раздраженного кишечника и пути его фармакологической коррекции. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2005.

20. Миргородская Е.В. Клинические возможности транскраниальной электростимуляции эндорфинергических структур головного мозга в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2007.

21. Козлова Х.Ю. Психосоматические особенности и качество жизни у пациентов с рецидивирующей формой неспецифического язвенного колита при дифференцированной фармакотерапии заболевания. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2003.

22. Харькина Д.Н., Мордасова В.И., Ширяев О.Ю. Тревожно-депрессивные расстройства у больных хроническим панкреатитом. Журн. теоретич. и практич. мед. 2005; 3 (1): 108-10.

23. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М.: Медицина, 1996.

Размещено на Allbest.ru