Тридцатилетний опыт повышения эффективности медикаментозной терапии и профилактики обострений и осложнений язвенной болезни

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Тридцатилетний опыт повышения эффективности медикаментозной терапии и профилактики обострений и осложнений язвенной болезни

П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, Н.А. Агафонова,

А.С. Прянишникова, И.П. Солуянова, П.В. Гуляев,

А.Н. Поляков, И.Н. Усанкова, Е.В. Таланова,

А.В. Яковенко, И.В. Васильев.

Резюме

С 1968 по 1997 гг. авторы изучили этапы внедрения достижений медицинской науки, техники и фармакологии в терапию больных язвенной болезнью (ЯБ). Отмечена научная и практическая значимость эндоскопических, гистопатологических, биохимических и бактериологических исследований в совершенствование методов фармакотерапии обострений и осложнений ЯБ. На основании клиники, результатов эзофагодуоденоскопии, прицельной биопсии и гистологических исследований биоптатов выделены 3 фазы развития ЯБ и определены в зависимости от них оптимальные медикаментозные комбинации, позволившие подавляющему числу диспансерных больных обеспечить безрецидивное течение болезни и избавить их от опасных для жизни осложнений.

Пока не использовались в медикаментозных комбинациях антимикробные препараты и в лечении ЯБ применялись М-холиноблокаторы и антацидные препараты (1968-1977гг.), рецидивы и осложнения среди большинства больных, находящихся под диспансерным наблюдением, возникали ежегодно. Процент их существенно сократился на втором этаже (1978- 1987 гг.), когда в медикаментозным комбинации стали включать антибактериальные средства (метронидазол, фуразолидон, тетрациклин, оксациллин) в сочетании с гастроцепином, циметидином и в особенности с ранитидином и фамотидином . И почти полностью развитие рецидивов и осложнений прекратилось на третьем этапе (1988-1997 гг.) в связи с тем, что в курсовой комбинированной терапии стали использовать современные медикаментозные комбинации, обеспечивающие уничтожение (эрадикацию) Helicobacter pylori в гастродуоденальиой слизистой оболочке у больных ЯБ, ассоциированной:с этой бактерией. Таким образом, успех медикаментозной терапии обострений и осложнений ЯБ обеспечивается рациональными сочетаниями современных антисекреторных и антигеликобактерных препаратов.

Язвенная болезнь (ЯБ) во многих странах мира, в том числе и в России, считается самой распространенной среди заболеваний системы пищеварения. С диагнозом ЯБ под диспансерным наблюдением в 1996 году находилось, по данным МЗ РФ, около 3 млн. больных, из которых каждый десятый был прооперирован.

От осложнений, связанных с неадекватным лекарственным лечением больных ЯБ, в России ежегодно умирает около 6000 человек в трудоспособном возрасте.

Внедрение в практику в 1968 году эзофагогастродуоденоскопии и прицельной биопсии слизистой оболочки (СО) существенно расширило диагностические возможности, позволило изучить клинические проявления ЯБ в разные фазы ее развития и в зависимости от морфологического (гистологического) состояния гастродуоденалъной слизистой, пролонгировать лечение до наступления клинико-эндоскопической ремиссии [1,4,5,9]. С помощью этих исследований было установлено, что отсутствие явных субъективных и даже объективных признаков обострения болезни, не означает наличие эрозивно-язвенных изменений в гастродуоденальной СО, активного гастрита и дуоденита [1].

Субъективные и объективные проявления ЯБ, в том числе и рентгенологический симптом "ниши", исчезали намного раньше, чем наступала "эндоскопическая" и "морфологическая" ремиссия заболевания [1, 4, 5, 7, 9]. К тому же заживление язвы почти никогда не сопровождалось одновременным исчезновением воспаления и восстановлением СО желудка и двенадцатиперстной кишки, нормализацией кислотно- и пепсинообразовательной функций [1, 7, 9, 11, 15, 16, 19].

С целью повышения эффективности реабилитации больных ЯБ обосновывалась необходимость удлинения сроков стационарного и поликлинического этапов лечения [2, 3, 6-10, 19]. Наряду с этим предпринимались попытки изыскания более эффективных методов лечения ЯБ, ибо, несмотря на комплексный подход к лечению рецидива заболевания, у значительного числа больных за время пребывания в стационаре не удавалось добиться исчезновения эндоскопических признаков хронического активного гастродуоденита (гиперемия, отек, кровоизлияния и др.), сократить частоту рецидивов и осложнений, по поводу которых нередко больным проводили операции [17, 18; 20].

На основании клиники, результатов эзофагогастродуоденоскопии, прицельной биопсии и гистологических исследований биоптатов нами были выделены следующие фазы ЯБ: первая - фаза обострения (рецидив), характеризующаяся независимо от выраженности субъективных и объективных симптомов язвенным дефектом (рецидив язвы) и активным воспалением гастродуоденальной СО (хронический активный гастродуоденит); вторая - фаза "затухающего" обострения, при которой выявляются активный воспалительный процесс в СО желудка и двенадцатиперстной кишки, свежие постъязвенные рубцовые изменения в стенке пораженного органа (постъязвенный рубец); третья - фаза ремиссии, характеризующаяся отсутствием субъективных и объективных проявлений рецидива заболевания, изъязвлений, активных воспалительных изменений в гастродуоденальной СО, подтвержденных результатами гистологического исследования прицельно взятых биоптатов [1-8, 15, 17, 18].

Наиболее значимым событием в изучении ЯБ несомненно явилось открытие в 1983 году австралийскими учеными Helicobacter pylori (Нр), а в последующем разработка и внедрение в практику антихеликобактерной (эрадикационной) комбинированной медикаментозной терапии ЯБ с локализацией рецидивирующей язвы в желудке и/или двенадцатиперстной кишке на фоне активного хеликобактерного гастродуоденита, что радикально изменило течение этого заболевания [9-14, 17, 18, 20-23, 25, 34, 37].

Наше исследование, направленное на совершенствование методов лечения больных ЯБ, охватывает значительный период (включительно 1968-1997 гг.). За это время методы лечения ЯБ в условиях стационара и поликлиники совершенствовались. В практику внедрялись новые, более эффективные фармакопрепараты, в частности ранитидин, фамотидин и омепразол, появлялись новые подходы к лечению ЯБ, так как было доказано, что одним из ведущих факторов, обусловливающих хроническое рецидивирующее и прогрессирующее течение ЯБ, является инфицирование СО желудка и двенадцатиперстной кишки Нр, в результате чего развивается хронический активный гастродуоденит, снижается резистентность СО к воздействию агрессивных факторов и образуется рецидивирующий язвенный дефект [9, 11, 12, 25]. В связи с этим для санации гастродуоденальной СО в комплексную терапию больных ЯБ наряду с антисекреторными стали включать антихеликобактерные средства [10, 12-14, 18-34, 38-47]. Однако, еще до открытия Нр, нами была изучена мукозная микрофлора желудка и двенадцатиперстной кишки у 83 больных ЯБ в фазе обострения и ремиссии с определением видового состава бактерий, их локализации и чувствительности к антибиотикам (1975-1976 гг.). Часто микрофлора высевалась из валика язвы (96,3%), воспаленного участка СО желудка и двенадцатиперстной кишки (94,9%).

Нередко обнаруживались ассоциации микроорганизмов, состоящие из 2-3 видов (64,8%), реже высевалась монокультура (31,5%). В 64,5% случаев в СО выявлено персистирование стрептококков, в 52,3% - стафилококков, в 42,7% - кишечной палочки. Изучение чувствительности мукозной флоры к антибактериальным средствам определило целесообразность включения их в комбинированную противоязвенную терапию, в частности оксациллина, фуразолидона, метронидазола и тетрациклина. Препараты висмута (викалин, викаир, вентрисол, де-нол) вначале включались нами в противоязвенную терапию главным образом в качестве цитопротективных средств, также как и сукральфат (антепсин, вентер), а в дальнейшем, когда был доказан у некоторых из них (коллоидный цитрат висмута) антихеликобактерный эффект, они стали нами использоваться в комбинированной эрадикационной терапии [6, 8, 9, 13, 18, 22-24, 36, 38-47].

Под нашим наблюдением в течение 30 лет в общей сложности находилось не менее 10 тысяч больных ЯБ. Весь этот период был условно нами разделен на 3 десятилетия (этапа): первый включал 1968-1977 гг., второй - 1978-1987 гг., третий - 1988-1997 гг. На всех этапах диагноз ЯБ и эффективность ее лечения оценивались результатами эзофагогастродуоденоскопии, прицельной биопсией СО желудка и двенадцатиперстной кишки, цитологическим и гистологическим исследованием биоптатов, выборочно проводились интрагастральная рН-метрия и другие инструментальные и лабораторные исследования обязательно до начала лечения и после его окончания.

Лечение больных, как правило, начиналось в условиях стационара, в последующем обычно продолжалось в условиях поликлиники и изредка в санаториях гастроэнтерологического профиля [1-8, 33, 35, 39,41, 46].

Основной задачей стационарного этапа лечения являлось достижение фазы затухающего обострения и восстановление трудоспособности. Важное условие лечения больных ЯБ на протяжении многих лет - их госпитализация в возможно более ранние сроки после начала обострения. Продолжительность стационарного лечения, как показали наши исследования, с одной стороны определялась тяжестью рецидива, а с другой - методом лечения. Время выписки больных из стационара также зависело и от результатов повторных эндоскопических исследований. В фазу обострении на всех этапах ЯБ обычно назначали следующую терапию:

1. Дробное питание с учетом рекомендаций института питания (диета №16; 1).

2. Полупостельный режим, позволяющий обеспечить больному физический и психологический покой.

3. Физиотерапевтические процедуры (микроволновая терапия, гипербарическая оксигенация, и др.).

Первостепенное значение в лечении обострения ЯБ придавали медикаментозным средствам.

При пилородуоденальных и нередко медиогастральных язвах использовали антисекреторные препараты. На первом этапе (десятилетии) в основном применяли атропин, метацин и платифиллин в сочетании с альмагелем и другими антацидами, на втором этапе (десятилетии) преимущественно использовали гастроцепин и циметидин в сочетании с фосфалюгелем, гелусил-лаком, гасталом и пеохоо. Также в комбинированных схемах почти всегда применяли вентрисол или де-нол и антибактериальные средства (оксациллин, метронидазол, фуразолидон, тетрациклин). Причем вентрисол и де-нол, как правило, при желудочных язвах назначали на 6 недель, а при дуоденальных - на 4 недели [12, 13, 18, 20].

На этом этапе нередко в стационаре использовали так называемые репаранты (оксиферрискорбон натрия, метилурацил, ликвиритон, солкосерил, аекол, облепиховое масло, белковые гидролизаты, экстракт алоэ и другие "биогенные" стимуляторы), а в поликлинике для пролонгированного лечения с 1982 года стали применять ранитидин и фамотидин [23, 24].

На третьем этапе (десятилетии) в комбинированную медикаментозную терапию больных ЯБ всегда включали современные антисекреторные препараты (ранитидин или фамотидин, или омепразол) в различных сочетаниях с препаратами, обладающими антихеликобактерной активностью (коллоидные препараты висмута - вентрисол или де-нол, амоксициллин, тетрациклин, кларитромицин, фуразолидон, метронидазол). В эрадикационную терапию включали также комбинированный препарат гастростат, содержащий коллоидный цитрат висмута, тетрациклина гидрохлорид, метронидазол, и пилорид (ранитидин висмут цитрат), обладающий антисекреторным антихеликобактерным и цитопротективным эффектами [30-35].

Гастростат всегда использовался только в комбинации с антисекреторным препаратом (ранитидин или фамотидин, или омепразол), а пилорид - с двумя антибактериальными препаратами (кларитромицин или амоксициллин + метронидазол или фуразолидон или тетрациклин). На этом этапе терапии ЯБ, ассоциированной с Нр, предусматривали не только индукцию клинико-эндоскопической ремиссии, но и эрадикацию (уничтожение) Нр в гастродуоденальной СО. В связи с этим терапия больных ЯБ желудка (ЯБЖ) и ЯБ двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), ассоциированных с Нр, включала сочетанное использование препаратов с антисекреторной и антибактериальной активностью, так как было отмечено, что современные антисекреторные препараты, в частности блокатор Н+К+-АТФазы, обеспечивая снижение агрессивности соляной кислоты и пепсина, быстро купирует симптомы рецидива болезни, в короткие сроки обеспечивает рубцевание язвы, уменьшает побочные эффекты лекарств, повышает антихеликобактерную активность медикаментозных средств и возможно оказывает позитивное влияние на местные иммунные факторы защиты.

Таблица 1 Сравнительная оценка результатов медикаментозной терапии рецидива ЯБ (наряду с диетой, режимом и физиопроцедурами) ( M±m)

Примечание: 1-я схема в основном использовалась на 1 этапе, 2, 3, 4 и 5 - на 2 этапе. Все препараты применялись в общепринятых суточных дозах. Лечение, как правило, на 2 этапе продолжалось при ЯБЖ в общей сложности до 2,5-3 месяцев, при ЯБДПК - до 1,5-2 месяцев. На 3 этапе (десятилетии) наряду с оценкой указанных критериев после окончания всех видов медикаментозной терапии проводились исследования на Нр (таблица 2).

Эрадикационная терапия, состоящая из комбинаций антисекреторных и антибактериальных средств, у подавляющего большинства больных ЯБ, ассоциированной с Нр, обеспечивала регрессию воспалительно-дистрофических изменений в СО желудка и двенадцатиперстной кишки и существенно снижала частоту рецидивов язв в течение 2-х и более лет [21-35, 38-47].

Таблица 2 Результаты курсового лечения ЯБ, ассоциированной с Нр

Примечание: Комбинации препаратов назначались на 7-10 дней, а монотерапия антисекреторным препаратом и пилоридом при желудочной язве продолжалась 6 недель, при дуоденальной язве - 4 недели.

В таблицах 1 и 2 приведены некоторые данные, подтверждающие эффективность отдельных медикаментозных комбинаций, используемых нами в терапии больных ЯБ на протяжении 30 лет.

В комбинации включались только те антихеликобактерные препараты, которые, судя по данным литературы, обладают in vitro в кислой среде желудка высокой антихеликобактерной активностью. К тому же, сочетанное применение антибактериальных и антисекреторных средств обеспечивало снижение концентрации ионов Н+ до 4,0-7,0 значений рН, а при двукратном приеме препарата почти на протяжении всех суток [19].

Таблица 3 Схемы назначения основных препаратов с антикислотным эффектом

Во всех используемых нами медикаментозных комбинациях очевидно имелся синергизм препаратов висмута (вентрисол, де-нол, пилорид, гастростат) и антибиотиков в отношении их влияния на делящиеся (вегетативные) и неделящиеся (покоящиеся, кокковидные) формы бактерий. Этим, по-видимому, объясняется значительный эффект комбинированной терапии по эрадикации Нр. Кроме того, перед определением состава медикаментозных комбинаций оценивались: переносимость каждого препарата в прошлом, если пациент его уже принимал ранее; результаты клинического, эндоскопического, цитологического и гистологического исследований. О наличии Нр в биоптате СО из антрального отдела и тела желудка судили по результатам цитологического, гистологического и биохимических исследований биоптата, в том числе по CLO, Кампи и Денол-тестам.

Эти исследования на 3 этапе (десятилетии) проводились всем больным ЯБ до начала лечения и спустя 4 и более недель после окончания комбинированной терапии. Следует заметить, что апробированные нами на этом этапе медикаментозные комбинации с использованием 7-10 дневной курсовой терапии антисекреторного (ранитидин или фамотидин, или омепразол) и антибактериальных (коллоидный субцитрат висмута, амоксициллин, кларитромицин и др.) средств оказались эффективными по подавлению активности и выраженности хронического хеликобактерного гастродуоденита и по эрадикации Нр из СО антрального отдела и тела желудка. Под влиянием используемой нами комбинированной курсовой терапии у подавляющего большинства больных ЯБЖ и ЯБДПК, ассоциированных с Нр, удалось обеспечить развитие полной ремиссии, характеризующейся отсутствием клинических проявлений рецидива, эндоскопических признаков повреждений гастродуоденальной СО (эрозий, язв), активного воспаления (нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и межэпителиальных пространств) и Нр в СО (отрицательные тесты на Нр). Оказалось, что продолжительность рецидива и эффективность лечения в значительной степени зависели от того, использовались ли в комбинации антибактериальные средства и какие именно.

Таблица 4 Схемы назначения основных комбинаций препаратов с антихеликобактерным эффектом в сочетании с антисекреторным препаратом

Примечание: в 1-й комбинации тетрациклин можно заменить амоксициллином (хиконцил и др. син.), а метронидазол - фуразолидоном, а в 3-й комбинации метронидазол - тетрациклином.

На втором этапе (десятилетии) нами также использовались антибактериальные средства в курсовой терапии рецидива ЯБ, но тогда еще не было известно о существовании Нр, и потому нами не использовались оптимальные медикаментозные комбинации и режимы, они были применены только на 3 этапе (десятилетии). Обоснование к назначению этих комбинаций в терапию рецидива ЯБ, включая осложнения (кровотечение и др.) являлось обнаружение в биоптате СО из антрального отдела и тела желудка Нр.

Включение этих комбинаций в противорецидивную терапию всегда сокращало сроки исчезновения субъективных и объективных симптомов, рубцевания язв и способствовало ликвидации инфицированности гастродуоденальной СО, подавлению активности гастродуоденита, всегда сопутствующему ЯБДПК.

Таблица 5 Эффективность диспансеризации больных ЯБ

В связи с совершенствованием противорецидивной и профилактической терапии и внедрением в практику новых высокоэффективных медикаментозных комбинаций, включающих антисекреторный препарат (таблица 3) и препараты с антихеликобактерной активностью (таблица 4), научно-обоснованных режимов лечения, течение ЯБ у больных, находившихся под диспансерным наблюдением в поликлинике, претерпело существенные позитивные изменения (таблица 5).

Количество больных по годам изменялось за счет как вновь выявляемых и взятых под наблюдение, так и вновь прикрепленных к поликлинике.

Однако за 30 лет диспансерного наблюдения, как видно из представленных в таблице данных, значительно уменьшилось число больных со среднетяжелым и тяжелым часто рецидивирующим течением, и возросло количество больных с легким течением заболевания, в том числе с отсутствием рецидивов в течение 4-5 и более лет (с 4,8% в 1977 г. до 47,2% в 1997 г.)

Опыт тридцатилетнего диспансерного наблюдения за больными ЯБ в условиях стационара и поликлиники свидетельствует, что адекватная медикаментозная терапия рецидива, включая по показаниям применение эрадикационных комбинаций, пролонгированное профилактическое лечение с использованием современных антисекреторных и антацидных средств, обеспечивает трансформацию тяжелой, часто рецидивирующей формы ЯБ в легкую безрецидивную форму с наступлением стойкой ремиссии. Если же ремиссия сохраняется в течение 5 лет, то, как свидетельствуют наши данные, от дальнейшего диспансерного наблюдения можно воздержаться и переводить их в разряд "практически здоровых".

Таким образом, несмотря на то, что эффективность реабилитационных мероприятий при ЯБ определяется многими факторами, главными же из них, по нашему мнению, являются следующие: точная диагностика в ранней стадии болезни и адекватная медикаментозная терапия с использованием современных медикаментозных комбинаций и режимов лечения, обеспечивающих эрадикацию Нр и наступление стойкой ремиссии ЯБ.

Рациональное использование современных антисекреторных препаратов в сочетании с антихеликобактерными средствами даже в условиях поликлиники позволит у большинства больных обеспечить развитие стойкой ремиссии ЯБ, ассоциированной с Нр, предупредить прогрессирование болезни и опасные для жизни осложнения.

медицинский бактериологический язвенный лечение

Литература

1. Григорьев П.Я. (редактор). - Заболевания желудка и кишечника. Благовещенск, 1972, 428 с.

2. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Тригер И.И. Пролонгированное лечение больных язвенной болезнью. Методические рекомендации МЗ РФ., М., 1975, 34 с.

3. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., с соавторами. Этапное лечение рецидива язвенной болезни. Клиническая медицина, 1981, №4, с.69-72.

4. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Язвенная болезнь, критерии диагностики и методы лечения. М., 1982, 53 с.

5. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Солуянова И.П., Гриценко И.И. Клинико-морфологическая характеристика язвенной болезни в фазе клинической ремиссии. Врачебное дело, 1983, №8, с. 69-73.

6. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., с соавторами. Сравнительная оценка эффективности комбинированного противоязвенного лечения и монотерапии препаратами вентрисол и де-нол. Клиническая медицина, 1984, №2, с. 100- 102.

7. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение язвенной болезни. М., 1983, 161 с.

8. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., с соавторами. Опыт повышения эффективности реабилитации больных язвенной болезнью. Клиническая медицина, 1984, №6, с.96-102.

9. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 1986, 224 с.

10. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., с соавторами. Медикаментозная терапия и тактика лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 1987, 46 с.

11. Григорьев П.Я., с соавторами. Метод определения Campylobacter pylori в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни. Лабораторное дело., 1988, №7, с. 52-54.

12. Григорьев П.Я., с соавторами. Патофизиологические основы фармакотерапии язвенной болезни. Клиническая медицина, 1988, №11, с. 19-27.

13. Григорьев П.Я., с соавторами. Коллоидальный субцитрат висмута в терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиническая медицина, 1989, №5, с.17-22.

14. Григорьев П.Я., с соавторами. Опыт лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Campylobacter pylori, сочетанием антисекреторных и антибактериальных средств. Клиническая медицина, 1989, №8, с. 52-55.

15. Григорьев П.Я., с соавторами. Некоторые особенности эндоскопической диагностики язвенной болезни и хронического гастродуоденита, ассоциированного с Campylobacter pylori. Терапевтический архив, 1989, 311, с. 65-69.

16. Григорьев П.Я., с соавторами. О фазах язвенной болезни. Клиническая медицина, 1989, №9, с. 139-141.

17. Григорьев П.Я., с соавторами. Причины возникновения и тактика лечения послеоперационных рецидивов язвенной болезни. Клиническая медицина, 1991, №1, с. 136-141.

18. Григорьев П.Я. Язвенная болезнь: современное представление об этиологии, патогенезе и лечении. М., 1990, 205 с.

19. Григорьев П.Я., с соавторами. Результаты срочного мониторирования интрагастральной кислотности у больных язвенной болезнью при использовании препаратов с антисекреторной активностью. М., 1990, 43 с.

20. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. М., 1990, 384 с.

21. Григорьев П.Я. Этиологическая и патогенетическая роль Helicobacter pylori при язвенной болезни. Клиническая медицина, 1990, №2, с. 106-108.

22. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Фрмакотерапия рецидивов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 1990, 81 с.

23. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Фамотидин - новый блокатор Н2-рецепторов гистамина (результаты и новые проблемы). Клиническая медицина, 1991, №4, с. 68-74.

24. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., с соавторами. Роль поликлиники в повышении эффективности реабилитации больных язвенной болезнью. Терапевтический архив, 1992, №1, с. 71-75. 25 Григорьев П.Я,, Яковенко Э.П., с соавторами. Хронический гастрит. Амстердам, 1993, 362 с.

26. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., с соавторами. Медикаментозная профилактика обострений язвенной болезни. Терапевтический архив, 1995, №2, с. 26-29.

27. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., с соавторами. Принципы лечения и профилактики рецидивов язвенной болезни, ассоциированной с Н.pylori - инфекцией. Медицинская помощь, М., 1995, №4, с. 9-14.

28. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. М., 1996, 515с.

29. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., с соавторами. Сравнительная эффективность медикаментозных комбинаций с кларитромицином по эрадикации Н.pylori при язвенной болезни. Российский гастроэнтерологический журнал, 1997, №2, с. 31-35.

30. Григорьев П.Я., Комаров Ф.И., с соавторами. Диагностика, лечение и профилактика обострений и осложнений кислотозависимых и геликобактерзависимых заболеваний. Методические указания M3 РФ. М., 1997, 31 с.

31. Григорьев П.Я., Вялков В.И., с соавторами. Лечение язвенной болезни, ассоциированной Н.pylori. Русский медицинский журнал, 1998, №1, с.23-27.

32. Григорьев П.Я., Комаров Ф.И., Ивашкин В.Т., с соавторами. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. M3 РФ, 1998, 25 с.

33.Grigoriev Р.I., Aruin L.I., Isakov V.А. De-nol plus oxacillin vs ranitidine and oxacillin in Hp-positive duodenal ulcers. Effects on relapse // Gastroduodenal pathology and Helicobacter pylori / Third Workshop of the European Helicobacter pylori Study Group. November, 1990, Vol.78. - Р. 129.

34. Grigoriev Р.I., Yakovenko Е.Р., Soluyanova I.P., et al. Two different ways of recolonization of the stomach by Helicobacter pylori // The Italian J. Gastroenterology. - 1991. - Vol.23 (Suppl.2), N9, - P.75.

35. Grigoriev Р.I., Isakov V.А., Yakovenko A.V. Two different triple regimes for Hppositive duodenal ulcers // The Italian 3. Gastroenterology. - 1991. - Vol.23 (Suppl.2), N9. - Р.107.

З6. Grigoriev Р.I., Isakov V.А., Yakovenko Е.P. Eradication of Helicobacter pylori abrupt natural course of peptic ulcer disease. // Irish J. Medical Science. - 1992. - Vol. 161 (Suppl. 10). - P.2.

37. Grigoriev Р.I., Yakovenko Е.P., Yakovenko А.V. at al. Coadministration of Н,-blocker increase efficacy of antibiotics in Helicobacter pylori associated diseases. // Irish J. Medical science.- 1992. - Vol.161 (Suppl. 10). - Р.88.

38. Grigoriev Р.I., Yakovenko Е.Р., Yakovenko А.Ч. at al. Eradication of Helicobacter pylori reduce symptomless relapses of peptic ulcer diseases: comparative study with maintenance therapy. // Hellenic 3. Gastroenterology. - 1992. - Vol.5 (Suppl. 1992). - P.103.

39. Grigoriev P.I., Yakovenko F.V., Yakovenko Е.P. Efficacy of three type regimes of triple therapy with de-nol in treatment of duodenal ulcer disease // Acta Gastro-Enterologica Belgica. - 193. - Vol.56. - Р.67.

40. Grigoriev P., Yakovenko Е., Yakovenko А., Malkov R. Superiority of triple therapy over monotherapy with ranitidine in the treatment of duodenal ulcer // Cesko-Slovenska Gastroenterologie. - 1993. - Vol.47. - Р.43.

41. Grigoriev P.I.., Klemashev I., Yakovenko А., Dorofeev А. Comparative assessment of two medicinal methods of treatment in terms of remission duration of peptic ulcer disease associated with Helicobacter pylori // Am. J. Gastroenterology . - 1994. - Vol. 89, N8. - P.1372.

42. Grigoriev P.I., Loseeva О.V., Yakovenko A.V., at al. Zantac (ranitidine) - antimicrobial therapy vs omeprazole - antimicrobial therapy for Helicobacter pylori associated peptic ulcer // Am. J. Gastroenterology. - 1994. - Vol. 89, N8. - P.1392.

43. Yakovenko Е.P., Grigoriev Р.I., Yakovenko А,V., Agafonova N.А., at al. Prevention of Helicobacter pylori- positive duodenal ulcer relapse // Gut. - 1995. - Vol.37 (Suppl. 2). - P.19.

44. Grigoriev Р.I., Yakovenko А.V., at al. Prophylaxis of Helicobacter pylori- positive ulcer disease relapses with triple therapy // Gut. - 1995. - Vol. 37 (Suppl.2). - P.20.

45. Grigoriev Р., Korobeinikova L., Yakovenko Е., Yakovenko А., Chtcherbina Е., at al. Mucosal levels of prostaglandins E, and F, in Helicobacter pylori - positive chronic gastritis // Gut. - 1996. - Vol.39 (Suppl.3). - Р.51.

Размещено на Allbest.ru