Язвенная болезнь

Размещено на http://www.allbest.ru/

Язвенная болезнь

А.Л. Гребенев,

А.А. Шептулин;

А.М. Запруднов,

А.Д. Тимошин

Хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Распространенность язвенной болезни среди населения достигает 7-10%. Соотношение язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки составляет 1:4, причем в молодом возрасте отмечается преимущественно дуоденальная локализация язвы, в среднем и пожилом - возрастает частота язв желудка. Язвенная болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке значительно чаще встречается у мужчин.

Кроме язвенной болезни выделяют симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним относят стрессовые язвы (напр., при инфаркте миокарда, распространенных ожогах, после нейрохирургических операций), медикаментозные язвы, обусловленные приемом некоторых лекарственных препаратов (напр., глюкокортикоидов, салицилатов), эндокринные язвы (при синдроме Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозе), язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов (гепатитах и циррозах печени, ревматоидном артрите и др.).

Этиология и патогенез. Существует несколько теорий развития язвенной болезни (механическая, сосудистая, воспалительная, пептическая, нервно-вегетативная, кортиковисцеральная и др.), хотя ни одна из них не раскрывает полностью всех тонких механизмов ее возникновения. Общепризнанно, что язвенная болезнь развивается вследствие общих и местных расстройств нервной и гормональной регуляции трофики слизистой оболочки, нарушений секреторной и двигательной функции гастродуоденальной системы. Факторами, предрасполагающими к возникновению язвенной болезни, являются: нервно-психические перегрузки и физическое перенапряжение, наследственная предрасположенность, прием некоторых лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, резерпина, кортикостероидных гормонов), вредные привычки (курение и употребление алкоголя), погрешности в питании (злоупотребление грубой и острой пищей, большие перерывы между приемами пищи, еда всухомятку, плохое пережевывание пищи и др.).

Язвенный дефект в слизистой оболочке развивается при нарушении равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и защитными свойствами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К факторам кислотно-пептической агрессии относят: повышение выработки соляной кислоты (в результате нарушения нервной и гуморальной регуляции функции обкладочных клеток и увеличения их массы), пепсиногена и пепсина, расстройства моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка). Ослабление защитных свойств слизистой оболочки может наступить вследствие снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшения активной секреции бикарбонатов (в составе желудочного сока и панкреатического содержимого), снижения регенераторных возможностей слизистой оболочки, ухудшения кровообращения. В развитии язвенной болезни имеют значение нарушения функций эндокринной системы (коры надпочечников, половых желез и др.), изменения обмена катехоламинов, простагландинов и др.

Классификация. В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального, субкардиального и антрального отделов, тела, пилорического канала; язвы располагаются на малой или большой кривизне, передней или задней стенках желудка) и двенадцатиперстной кишки (луковицы и внелуковичные, напр. язва постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки); они могут быть как одиночными, так и множественными. Одновременное (или последовательное) поражение желудка и двенадцатиперстной кишки принято называть сочетанными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенные дефекты диаметром более 2 см носят название больших язв, а диаметром св. 3 см - гигантских язв. язва желудок двенадцатиперстный

Клиническая картина. Основным симптомом язвенной болезни являются боли в подложечной области слева от срединной линии (при язве тела желудка) или справа от нее (при язве пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки). Нередко боли иррадиируют в левую половину грудной клетки, область мечевидного отростка грудины, левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли могут возникать спустя 30-60 мин после еды (ранние боли), что обычно бывает характерным для язвы тела желудка. При язве пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки боли появляются чаще всего через 2-3 ч после приема пищи (поздние боли), натощак (голодные боли) и ночью (ночные боли). Боли уменьшаются или исчезают после приема антацидов, холинолитиков и спазмолитиков, после применения тепла, приема пищи.

Нередко на высоте болей возникает рвота кислым желудочным содержимым, приносящая немедленное облегчение, в связи с чем больные Я. б. могут вызывать ее искусственно. Часто при обострении язвенной болезни встречаются и другие диспептические расстройства (изжога, тошнота, отрыжка, запоры).

Для больных язвенной болезни характерно сезонное (весной и осенью) обострение болей и диспептических расстройств. При обострении заболевания может отмечаться похудание, поскольку, несмотря на сохраненный (или даже повышенный) аппетит, больные сознательно ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей. Неосложненная язвенная болезнь характеризуется строгой периодичностью течения. Периоды обострения (длительность от 3 до 8 нед.) сменяются периодами хорошего самочувствия (ремиссии) продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет.

Среди осложнений язвенной болезни (гастродуоденальное кровотечение, прободение и пенетрация язв, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы) наиболее частым является язвенное кровотечение, которое встречается у 15-20% больных язвенной болезнью. Оно обычно проявляется рвотой (рвотные массы напоминают кофейную гущу) или черным дегтеобразным стулом (мелена). Кровотечения чаще наблюдаются при язвах желудка. Иногда (напр., при обильных кровотечениях или низкой секреции соляной кислоты) в рвотных массах имеется примесь крови. В клинической картине в некоторых случаях (при дуоденальной локализации язв) на передний план выступают общие симптомы (слабость, головокружение, сердцебиение, падение артериального давления, потеря сознания), а признаки мелены появляются спустя несколько часов. Общее состояние больных определяется массивностью кровотечения и скоростью его развития.

Прободение язв встречается примерно у 7% больных язвенной болезнью (значительно чаще у мужчин). Факторами, предрасполагающими к возникновению прободения язв, могут служить физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. У некоторых больных прободение язв происходит внезапно, на фоне бессимптомного течения заболевания. Клиническая картина этого осложнения проявляется сильнейшими резкими (кинжальными) болями в подложечной области, нередко сопровождающимися коллаптоидным состоянием. При обследовании больного отмечается резко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины. В дальнейшем может временно наступить фаза мнимого улучшения, сменяющаяся развитием разлитого перитонита.

Пенетрация представляет собой проникновение язв в соприкасающиеся с желудком и двенадцатиперстной кишкой органы: поджелудочную железу, малый сальник, желчные пути. Характеризуется возникновением упорных болей (с утратой прежней четкой связи с приемом пищи), повышением температуры тела до субфебрильных цифр, увеличением СОЭ. Диагноз подтверждается при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании.

Стеноз привратника возникает обычно при рубцевании язвы, расположенной в пилорическом канале или начальной части луковицы двенадцатиперстной кишки (нередко после операции ушивания прободной язвы). Выраженность клинических проявлений рубцово-язвенного стеноза привратника нарастает постепенно. Больных начинают беспокоить тяжесть и чувство переполнения в подложечной области после еды, присоединяется отрыжка тухлым яйцом, позже - рвота пищей, съеденной накануне. При пальпации живота в подложечной области отмечается шум плеска (симптом Василенко), становится заметной видимая перистальтика желудка. В тяжелых случаях прогрессирует истощение, развиваются нарушения водно-электролитного обмена.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, данных клинической картины, результатов лабораторного, рентгенологического и эндоскопического исследований. При рентгенологическом исследовании можно выявить прямой признак язвы ("нишу" на контуре или на рельефе слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки), а также косвенные симптомы заболевания (напр., местный циркулярный спазм гладкомышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде так наз. пальцевого втяжения). При эндоскопическом исследовании подтверждается или исключается наличие язвенного дефекта, точно определяются его локализация, форма и размеры, состояние дна и краев язв, оцениваются сопутствующие изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, уточняется характер двигательных нарушений. В период обострения обязательно систематическое (1 раз в 3-4 дня) исследование кала на скрытую кровь.

Большое значение в диагностике имеет исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится методом фракционного желудочного зондирования или рН-метрии. При этом для язв двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желудка и пилорического канала характерными оказываются повышенные показатели желудочной секреции, для язв тела и субкардиального отдела желудка - нормальные или умеренно сниженные. Дополнительную роль в распознавании язвенной болезни играют исследование пепсинообразующей функции желудка и желудочного слизеобразования, определение содержания гастрина в сыворотке крови.

В отличие от язвенной болезни симптоматические гастродуоденальные язвы часто возникают остро (иногда сразу проявляясь желудочно-кишечным кровотечением), отличаются нетипичной клинической картиной (напр., слабой выраженностью или даже отсутствием боли, сезонности обострений, невысокими или резко повышенными показателями кислотообразующей функции желудка), их развитие четко связано с предшествующим заболеванием (цирроз печени, инфаркт миокарда и др.) или другими причинами (прием так называемых ульцерогенных лекарственных препаратов).

При обнаружении язвенного поражения желудка необходимо проводить обязательную дифференциальную диагностику с малигнизацией язв и первично-язвенной формой рака желудка. При этом основное значение (помимо данных анамнеза, рентгенологического и эндоскопического исследования) приобретают результаты повторного гистологического исследования материала (3-4 кусочка, взятых одномоментно из краев и дна язвы при биопсии), которое проводят вплоть до полного заживления язв.

Лечение комплексное. Оно включает устранение повреждающего влияния кислотно-пептического фактора, нормализацию моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, стимуляцию регенерации эпителиальных клеток слизистой оболочки и желудочного слизеобразования, нормализацию нервных и гормональных нарушений, улучшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Лечение осуществляется по этапному принципу: госпитализация больных с обострением язвенной болезни в общетерапевтическое или гастроэнтерологическое отделение стационара, перевод их, при стихании симптомов обострения, в реабилитационное или загородное отделение, диспансерное наблюдение больных и проведение противорецидивной терапии в гастроэнтерологическом кабинете поликлиники.

Больные с неосложненным течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению. В период обострения стационарное лечение оказывается значительно более эффективным, чем амбулаторное. Лечебный режим должен быть охранительным с обязательным ограничением физических и эмоциональных нагрузок. Важной составной частью противоязвенного лечения является диетическое питание. Пища должна быть механически, химически и термически щадящей, питание частым (6 раз в день), дробным; пищу следует тщательно пережевывать. В большинстве случаев показано назначение диеты № 1 (диеты № 1а и № 1б как физиологически недостаточно полноценные могут использоваться лишь при резко выраженных симптомах обострения и в течение короткого времени). Больным запрещаются крепкие бульоны, жареные блюда, копчености, приправы и специи, соления и маринады, кофе, крепкий чай, алкогольные напитки.

При наличии у больных нарушений функционального состояния центральной нервной системы (повышенной возбудимости, раздражительности, расстройств сна и др.) показаны седативные препараты и транквилизаторы (седуксен, феназепам, препараты валерианы и др.). Физиотерапевтические процедуры (грелки, припарки, электрофорез раствором новокаина и др.) назначают лишь в фазе стихающего обострения и при отсутствии признаков язвенного кровотечения. При язве желудка физиотерапевтические процедуры не проводятся до полного подтверждения доброкачественного характера поражения.

При повышенной секреторной функции желудка применяют холиноблокирующие средства (атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, метацин), антацидные препараты, напр. окись магния, карбонат кальция (в составе болтушек), гидроокись алюминия и фосфат алюминия (в составе препаратов алмагель, фосфалюгель), висмута нитрат основной (в составе препаратов викалин, викаир и др.). По особым показаниям (тяжелое течение язвенной болезни с повторными кровотечениями, значительное кислотообразование, неэффективность обычной противоязвенной терапии) назначают блокаторы Н 2-рецепторов гистамина (напр., циметидин).

При наличии признаков усиленной моторики желудка и двенадцатиперстной кишки применяют спазмолитики миотропного ряда (но-шпа, папаверина гидрохлорид и др.), а при снижении моторной активности желудка - метоклопрамид (церукал). Для стимуляции процессов регенерации слизистой оболочки желудка (особенно при сниженных показателях секреции соляной кислоты) в комплекс противоязвенного лечения включаются солкосерил, метилурацил, алоэ, витамины, аутогемотерапия. При трудно рубцующихся язвах используют гипербарическую оксигенацию, местное введение лекарственных препаратов в область язвенного дефекта через эндоскоп, применение гелий-неонового лазера.

Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству являются осложнения язвенной болезни: прободение или пенетрация язвы, профузное кровотечение, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы. Относительными показаниями служат рецидивирующие кровотечения, субкомпенсированный стеноз привратника, неэффективность консервативного лечения. При наличии прободения или пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с явлениями перитонита, профузного кровотечения оперативное вмешательство выполняется по экстренным показаниям, в остальных случаях (декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы) оно проводится в плановом порядке.

По поводу язвенной болезни желудка, как правило, выполняют проксимальную или дистальную резекцию желудка в зависимости от локализации язвы; в случае прободения стенки желудка при перитоните - ушивание язвы с оставлением назогастрального зонда. По поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки производят резекцию желудка или ваготомию (операцию пересечения блуждающего нерва или его отдельных ветвей с целью подавления секреторной функции желудка) в сочетании с дренирующими операциями (пилоропластикой, гастродуоденоанастомозом). При прободной язве двенадцатиперстной кишки, если отсутствует разлитой гнойный перитонит, язву ушивают и выполняют ваготомию. Подготовка больных к операции и ведение их после операции требует большого внимания от врача и среднего медперсонала.

Прогноз. При раннем распознавании язвенной болезни и своевременном эффективном лечении возможно полное выздоровление.

Профилактика включает устранение возможных этиологических факторов заболевания: борьбу с курением и употреблением алкоголя, соблюдение режима питания, труда и отдыха, отказ от приема ульцерогенных лекарственных препаратов. Необходимо активное выявление лиц, имеющих повышенный риск возникновения язвенной болезни (наследственная предрасположенность к данному заболеванию, функциональная гиперсекреция соляной кислоты, хронический гастродуоденит с повышенным кислотообразованием).

Диспансеризация больных язвенной болезнью проводится в поликлиниках, медсанчастях и амбулаториях. Противорецидивное лечение должно быть длительным (в течение не менее 5 лет с момента последнего обострения), курсами продолжительностью 1.5 - 2 мес. Оно проводится как в период ремиссии, так и в период наиболее вероятного возникновения обострений (весной и осенью). Больным назначают соответствующее диетическое питание, рекомендуется прием противоязвенных препаратов (холинолитиков, спазмолитиков, антацидных средств). Противорецидивные курсы лечения проводятся при неосложненном течении язвенной болезни 2 раза в год, а при частых и длительных обострениях - 3-4 раза в год. Они позволяют значительно продлить период ремиссии, снизить частоту и продолжительность обострений заболеваний.

Особенности язвенной болезни у детей. В детском возрасте преобладает язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Заболевание возникает чаще у детей школьного возраста, очень редко - у детей дошкольного возраста. Одинаково часто болеют мальчики и девочки. Распространенность Я. б. у детей составляет 1°/00.

На основании клинической картины и данных эндоскопического исследования выделяют 4 стадии болезни. В первой стадии ведущим симптомом являются поздние и ночные боли, с характерным ритмом (голод - боль - прием пищи - облегчение - боль). Боли имеют приступообразный (колющий, режущий) характер, внезапно возникают, иррадиируют в правое плечо, лопатку, в подложечную область. Болевой синдром сопровождается диспептическими расстройствами (тошнотой, рвотой, изжогой, отрыжкой и др.). Пальпация живота затруднительна, у некоторых детей она невозможна из-за напряжения мышц брюшной стенки. При эндоскопическом исследовании отмечается свежая язва.

Во второй стадии сохраняются поздние боли и характер их ритма, интенсивность их постепенно нарастает; они имеют давящий, тянущий, ноющий характер. Диспептические расстройства выражены в меньшей мере. При пальпации живота сохраняется максимальная болезненность в пилородуоденальной области. При эндоскопическом исследовании выявляется начало эпителизации язвенного дефекта.

В третьей стадии у детей отмечаются боли натощак и поздно вечером; после еды полностью исчезают. При пальпации болезненность только в пилородуоденальной области. При эндоскопическом исследовании язвенный дефект не определяется, но сохраняются выраженный гастродуоденит и следы репарации в виде рубца. Четвертая стадия характеризуется отсутствием клин. признаков. При эндоскопическом исследовании не выявляется изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Особенностью язвенной болезни у детей является множественность дуоденальных язв, повышенное секрето-, кислото- и ферментообразования, в также наличие сопутствующих заболеваний (эзофагита, дискинезии желчевыводящих путей, энтероколита и др.), нарушения функции сфинктеров - гастроэзофагальный рефлюкс, дуоденогастральный рефлюкс и др. У 5- 6% детей встречаются постбульбарные язвы, при которых клиническая картина язвенной болезни наиболее выражена, срок заживления язвенных дефектов слизистой оболочки более длительный, могут развиться осложнения в виде кровотечений, пенетрации язв, перивисцерита.

Диагноз язвенной болезни у детей устанавливают на основании клинической картины и данных эндоскопического исследования; рентгенологические исследование применяется редко. При обострении язвенной болезни детей госпитализируют. Назначают постельный режим. Сроки госпитализации ребенка с неосложненной формой язвенной болезни обычно составляют 5-6 нед. Рекомендуется диета № 1а в течение 3-5 дней, затем диета №1б в течение 7-10 дней и диета №1 на период от 6 до 12 мес, после чего назначают диету № 5). Медикаментозная терапия включает витамины (С, U, группы В), седативные препараты, антациды (алмагель, фосфалугель), антиспастические препараты (папаверин, но-шпа), холиноблокирующие средства. Начиная со второй стадии назначают облепиховое масло, бальзам Шостаковского, а также физиотерапевтические процедуры (грязелечение, аппликации парафина, диатермию и др.). В период ремиссии (не ранее 3 мес. после выписки из стационара) разрешается санаторно-курортное лечение, которое проводится как в местных специализированных санаториях, так и на курортах (рекомендуются те же курорты, что и для взрослых). Диспансерное наблюдение детей после выписки из стационара проводится ежемесячно в течение одного квартала, а затем 1 раз в 3 мес. в течение не менее 2-3 лет. Снятие их с учета возможно после комплексного обследования ребенка, включая эндоскопическое исследование. Прогноз при наличии единичной язвы благоприятный, при множественных язвах (особенно у мальчиков) ухудшается.

Профилактика включает организацию правильного питания, режима, создание благоприятной обстановки в семье. Противорецидивное лечение осуществляют 2 раза в год (весной и осенью), с использованием школьных каникул. Назначают полупостельный режим, диету № 1Б в течение 3-5 дней, витаминные и антацидные препараты; при необходимости - физиотерапевтическое лечение.

Размещено на Allbest.ru