Болезнь трансплантата

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования

«Самарский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра офтальмологии

Заведующий кафедрой: Золотарев Андрей Владимирович

Преподаватель: Синеок Евгения Витальевна

История болезни пациента «К», 43 года

Клинический диагноз

OD: Болезнь трансплантата

Куратор

Студент 4 курса

Лечебного факультета

Группы Л405

Ковалева Валерия Федоровна

Самара 2020

Данные расспроса больного

Общие сведения о больном:

1. Ф.И.О.: «К»

2. Возраст: 43 года

3. Место работы: частная строительная компания

4. Дата поступления в клинику: 12.02.2020 10:37

5. Дата начала курации:14.02.2020

Жалобы, предъявляемые больным на момент курации:

Низкое зрение правого глаза.

История настоящего заболевания:

Пациент «К» считает себя больным с 1992 года, когда была проведена операция на правом глазу по замене хрусталика в связи с полученной травмой головы. В 2001 г.повторно была выполнена операция по замене хрусталика и проведена СКП, через 1 год стало затуманивать зрение правого глаза, последние 10 лет роговица побелела, практически пропало предметное зрение. В начале января 2020 года внезапно появилось слезотечение ,ощущение инородного тела и зуд. Направлен в Клиническую Офтальмологическую Больницу им. Т.И. Ерошевскогопо cito с болезнью трансплантата. История жизни больного: Родился в 1976 году в г. Самара. В детские и школьные годы развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. В школу пошел с семи лет, учился хорошо. После окончания школы приобрел специальность строителя. Трудовую деятельность начал в 21 год по специальности. В настоящее время работает строителем в частной фирме. Условия быта больного в настоящее время удовлетворительные. Питание регулярное. Соблюдает личную гигиену тела. Вредные привычки отрицает. Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Семейный анамнез без особенностей.

Данные физических и инструментальных методов исследования.

I. Наружное исследование

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела - 36,6°C. Кожный покров бледно-розовый, эластичный, умеренной влажности, без патологических высыпаний. Конъюнктива век с обеих сторон бледно-розовой окраски. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный, при ощупывании безболезненные. Кости развиты умеренно, деформации не выявлено, безболезненные при пальпации и перкуссии. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах активные, свободные и безболезненные.

роговичный трансплантат глаз хрусталик

II. Органы дыхания

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений - 16 раз в минуту. При пальпации эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно над симметричными участками тела.При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

III. Органы кровообращения

Видимых изменений со стороны сердца нет. Пульс 75 ударов в минуту симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации выслушивается ясный, ритмичный тон. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту. Шумов нет. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. на обеих руках.

IV. Органы пищеварения

Живот обычной формы, симметричный с обеих сторон, мягкий, безболезненный. Печень в размерах не увеличена, безболезненная. Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит. Край плотный округлой формы, ровный болезненности нет. Размеры печени по Курлову: 1-й вертикальный - 9см; 2-й вертикальный - 8см; косой - 7см.

Селезенка в размерах не увеличена.

V. Органы мочевыделения

Визуально поясничная область не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

VI. Эндокринная система

Щитовидная железа в размерах не увеличена, безболезненная. Патологические глазные симптомы не выявляются.

VII. Нервная система

Сознание ясное, настроение хорошее, ориентирован во времени и пространстве. В контакт входит хорошо. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. В позе Ромберга устойчив. Менингиальные симптомы отрицательные.

Офтальмологический статус:

Предварительный диагноз.

OD: Кератит, помутнение роговичного трансплантата.

OS: Гиперметропия слабой степени.

План обследования.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3.Биохимический анализ крови

4. Анализ крови на реакцию Вассермана.

5.Коагулограмма

6.Флюорография грудной клетки

7.ЭКГ

8.Оптическая когерентная томография

Данные обследования.

1. Общий анализ крови:

Эритроциты: 4,86*1012/л

Гемоглобин: 145,0г/л;

Лейкоциты:11,6*109/л;

Нейтрофилы:

Палочкоядерные - 5%,

Сегментоядерные - 59%,

Эозинофилы - 1%;

Лимфоциты - 33%

Моноциты - 2%;

СОЭ:2 мм/ч.

Заключение: Небольшое повышение Лейкоцитов

2. Общий анализ мочи:

Цвет: соломенно-желтый

Относительная плотность: 1023

Ph: Щелочная

Белок: -

Глюкоза: -

Лейкоциты - 4-5 в поле зрения

Эритроциты: -

Цилиндры: гиалиновые.

Заключение: Показатели в пределах нормы.

3. Биохимический анализ крови:

Общий белок: 72г/л

Мочевина: 4,8ммоль/л

Общий билирубин: 16,2мкмоль/л

Холестерин: 3,2г

АлАТ: 0,2 ммоль/с*л

АсАТ: 0,2 ммоль/с*л

Глюкоза: 4,61ммоль/л

K: 5,0г/л

Na: 146г

Ca: 2,42г

Cl: 100г

Заключение: Показатели в пределах нормы

4. Анализ крови на реакцию Вассермана:

Заключение: RW - отрицательная

5. Коагулограмма:

Время свертывания: 8 мин

Время коагуляции:56 сек

Тромботест:15,3
Протромбиновый комплекс: 0,92

Фибриноген плазмы: 4,3

Фибриноген Б: +

АЧТВ: 25,6

Гематокрит: 0.44

Заключение: Повышены показатели фибриногена плазмы и фибриногена Б

6. Флюорография грудной клетки:

Заключение: Органы грудной клетки без патологии.

7. ЭКГ:

Заключение: Ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений - 75 ударов в мин положение электрической оси сердца-отклонена влево.

8. Оптическая когерентная томография

Дифференциальный диагноз:

Ведущим симптомом у пациента является отек и помутнение роговицы. Заболевания, для которых характерен данный симптом: инфекционный эндофтальмит, рецидивирующий герпетический кератит, болезнь отторжения трансплантата, увеит.

При увеите - клетки во влаге передней камеры, помутнение влаги, преципитаты на эндотелии. Таким образом, данное заболевание можно исключить.

При инфекционном эндофтальмите наблюдается покраснение глаз, потеря зрения, боль, но также для этой болезни характерны миодезопсия или «плавающие мушки», которые у пациента не наблюдаются. Таким образом, данное заболевание можно исключить.

При рецидивирующем герпетическом кератите наблюдается значительное снижение зрения, светобоязнь, чувство наличия инородного тела в глазу, но в анамнезе пациента герпетический кератит не наблюдался.

Таким образом, диагноз болезни отторжения трансплантата можно подтвердить исходя из данных анамнеза и симптомов, описанных выше.

Клинический диагноз.

OD: Болезнь трансплантата.

OS: Гиперметропия слабой степени.

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз поставлен на основании: Жалоб больного на слезотечение, ощущение инородного тела, зуд, низкое зрение правого глаза. Данных анамнеза: роговица побелела, практически пропало предметное зрение. Данных офтальмологического статуса. Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: ВГД, оптической когерентной томографии.

Размещено на Allbest.ru