История родов

Размещено на http://www.allbest.ru/

История родов



1.Субъективный статус

Жалобы: жалоб нет.

Анамнез жизни

Родилась в семье рабочих. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование высшее. По специальности не работает, домохозяйка. Профессиональных вредностей нет. Материально - бытовые условия удовлетворительные. Курение, злоупотребление алкоголем и прием наркотических средств отрицает. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в детском возрасте. Гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, онкологическую и психическую патологию отрицает, в контакте с больными туберкулезом не была. Состоит в гражданском браке с мужчиной 32 - х лет, здоров. Наследственность и аллергологический анамнез не отягощены. Гемотрансфузий не было. Группа крови II, резус - фактор отрицательный.

Акушерский анамнез

Менструация с 12 лет, установились сразу, регулярные, безболезненные. Последняя менструация 05.09.18г. Гинекологические заболевания отрицает. Начало половой жизни с 17 лет.

1 беременность - 2010 год - срочные роды в 39 нед, без осложнений. Вес ребенка 3160, рост 50 см, доношенный.

2 беременность - настоящая.

Течение настоящей беременности по триместрам:

I тр. (до 13 недель) Дата последней менструации - 05.09.18 г. Первая явка в женскую консультацию была в сроке 5 - 6 нед. беременности. С этого срока женскую консультацию посещала регулярно. Течение первой половины беременности без особенностей.

II тр. (13-28 недель) Первые шевеления плода ощутила в сроке 18 нед. Течение второй половины беременности до поступления в клинику.

III тр. (29-40 недель) В сроке 34 нед - анемия 1 степени, назначены препараты железа. Угрозы прерывания беременности не было. Кровотечений во время беременности не было. II (А) группа крови, Rh - .

Общая прибавка веса = 7,5 кг

Результаты ультразвукового исследования (дата, срок, особенности)

Расчет предполагаемой даты родов

- по дате последней менструации - 05.09.18.г

? по дате зачатия или овуляции (при коротком или длинном цикле)

? данным УЗИ в сроки от 8 до 24 недель беременности

I скр 04.12.2018 г.

Заключение - Беременность 13 недель 3 дня. ВПР и маркеры хромосомной патологии не обнаружены.

II скр 22.01.2019 г.

Заключение - Беременность 20 недель 3 дня. Плод соответствует 25 процентилю.

- по первому шевелению: 10.02.2019 г. - 18 недель.

Консультации специалистов при первой явке беременной к врачу:

- Терапевт: 07.03.2019 г. - здорова.

- Офтальмолог: 07.03.2019 г. - здорова.

- Стоматолог: 07.03.2019 г. - полость рта санирована, здорова.

- Оториноларинголог: 14.01.2019 г. - здорова.

Артериальное давление до беременности 110/70 мм. рт. ст., во время беременности 100/60 мм. рт. ст. В настоящее время срок беременности - 40 нед. Первое шевеление плода в 18 недель.

2.Объективное исследование

Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Астенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 152 см, вес 66 кг.

Сердечно - сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/60 мм. рт. ст.

Дыхательная система: Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.

Пищеварительная система: Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

3.Акушерский статус

Форма матки овальная. Высота стояния дна матки 30 см, окружность живота 84 см. Рубцы беременности выражены в паховых областях.

Наружное акушерское исследование Леопольда:

1.Первым приемом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают. У роженицы в дне матки определяется крупная, менее плотная и округлая часть - тазовый конец.

2.Вторым приемом определяют спинку и мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Справа и сзади определяется крупная плотная часть - спинка плода, слева - мелкие части плода. Из этого следует - вторая позиция, задний вид.

3.Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Одну руку (Обычно правую) кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы первый палец находился на одной стороне, а четыре остальных на другой стороне нижнего сегмента матки. У роженицы прощупывается округлая плотная, имеющая отчетливые контуры, баллотирующая часть, то есть головка плода.

4.Четвертый прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния.

Сердцебиение плода выслушивается справа ниже пупка, ритмичное, ясное, частотой 144 удара в минуту.

Отеки отсутствуют. Размеры таза: distantia spinarum 25 см, distantia cristarum 27 см, distantia trochanterica 29 см, conjugata externa 20 см.

Исследование при помощи зеркал: влагалище рожавшей, слизистая чистая, умеренно цианотичная, выделения отсутствуют; аномалии развития, герпетические высыпания, патологические разрастания, рубцы отсутствуют. Шейка матки не сглажена, цилиндрической формы, наружный зев щелевидный.

Влагалищное исследование: наружные половые органы сформированы по женскому типу, полноценно, без признаков инфантилизма. Оволосение по женскому типу. Варикозного расширения вен наружных половых органов не отмечается. Влагалище свободное, пороки развития и опухолевидные образования отсутствуют. Шейка матки не сглажена, длиной 1,5 см, без разрывов. Шейка матки отклонена кпереди, плотная в области внутреннего зева. Наружный зев пропускает кончик пальца. Плодный пузырь цел, наливается хорошо. Плод предлежит головкой, прижата к входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок справа сзади. Кости таза не деформированы, мыс не достижим.Первая явка- 5 - 6 недель беременности. Течение первой половины беременности без особенностей. Первое шевеление 10 февраля 2019г. - 18 недель беременности. Течение второй половины беременности - отеков, повышения артериального давления, головных болей, головокружений, болей в эпигастрии не было.

Общая прибавка в весе за время беременности 7,5кг.

Расчет предполагаемой даты родов

- по дате последней менструации - 05.09.18.г

? по дате зачатия или овуляции (при коротком или длинном цикле)

? данным УЗИ в сроки от 8 до 24 недель беременности

I скр 04.12.2018 г.

Заключение - Беременность 13 недель 3 дня. ВПР и маркеры хромосомной патологии не обнаружены.

II скр 22.01.2019 г.

Заключение - Беременность 20 недель 3 дня. Плод соответствует 25 процентилю.

- по первому шевелению: 10.02.2019 г. - 18 недель.

План ведения беременной:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимический анализ крови: глюкоза, билирубин, общий белок, АЛТ, АСТ, сывороточное железо, мочевина, электролиты К, Na, Ca, ЛДГ, ферритин

4. Коагулограмма

5. КТГ



4.Диагноз при поступлении и его обоснование

Срок беременности 40 недель;

Положение продольное, позиция II, задний вид, затылочное предлежание;

I период родов, 2 роды, срочные. Беременность доказывается следующими достоверными признаками:

Срок беременности определяется:

1) по первому дню последней менструации - 05.09.2018г.

2) первой явке в женскую консультацию - первая явка на 5 - 6 нед. беременности

3) по данным УЗИ - I скр. 04.12.2018г.

Продольное положение плода, затылочное предлежание, вторая позиция, задний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: спинка плода обращена к правой стороне матки, к ее передней стенке, головка предлежит к входу в малый таз. Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка справа, шевеление плода ощущается женщиной и врачом, I период родов

План ведения родов: Роды начать вести консервативно через естественные родовые пути с профилактикой аномалий родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плода, кровотечения во всех периодах родов, с поэтапным обезболиванием. В родах следить за динамикой родовой деятельности, биомеханизмом родов, сердечными тонами плода. Проводить контроль состояния роженицы, гемодинамических показателей, КТГ.

5.Клиническое течение родов

1. Течение первого периода родов.

а) Период раскрытия.

В периоде раскрытия тщательно наблюдают за состоянием роженицы. Выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, усталость, головокружение, головная боль, расстройства зрения и др.), состояние кожных покровов, выслушивают сердечные тоны плода. Систематически исследуют пульс, измеряют артериальное давление, неоднократно, чтобы своевременно выявить выраженные колебания, наличия которых характерно для токсикозов и других осложнений. В течении всего периода раскрытия наблюдают за характером родовой деятельности, тщательно следят за силой, продолжительностью, частотой и болезненностью схваток. При наружном акушерском исследовании необходимо обращать особое внимание на отношение предлежащей части ко входу в таз, на консистенцию матки во время схваток и пауз, контуры матки, высоту стояния ее дна, состояние нижнего сегмента, пограничного конца и круглых связок. Выслушивание сердцебиения плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится каждые 15-20 мин, а после отхождения вод - 5-10 мин. Необходимо сосчитывание сердцебиений плода.

При изучении сердечных тонов обращают внимание на частоту, ритм, звучность. Это очень важно, так как сердечные тона являются основным критерием оценки состояния плода. Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод - ответственный момент родов, поэтому он требует особого внимания, так как может быть примесь мекония (указывает на начинающуюся асфикцию плода), в это время может быть выпадение пуповины и мелких частей плода. При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки, началось ли раскрытие зева и степень раскрытия, состояние краев зева, нет ли в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. Определяют предлежащую часть и опознавательные пункты при ней, а при головном предлежании швы и роднички и по их отношению к плоскостям судят о позиции. Необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, так как переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделения последа (часто делают катетеризацию мочевого пузыря и очистительную клизму).

Дата и время начала: 11.06.19. 08:00

Дневники наблюдения:

11.06.19.

08:00

Отмечается регулярная родовая деятельность - схватки через 5` по 30``.

Общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет.

АД на обеих руках:120/70.

Пульс: 74 уд/мин.

Матка вне схваток расслабляется полностью.

Сердцебиение ясное ритмичное до 140 уд/мин.

Отхождения вод нет.

С целью оценки акушерской ситуации проведено влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, края зева мягкие, раскрытие зева 7 см. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата к входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Мыс недостижим. Деформации костей таза нет.

Диагноз: беременность 40-41 недель, I период родов.

2. Течение второго периода родов:

В периоде изгнания проводят повторное наружное акушерское исследование, чтобы выяснить продвижение предлежащей части по родовым путям. При влагалищном исследовании удается уточнить положение головки. В этом периоде родов следует выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги; опасность асфикции плода значительно возрастает. Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выделений из влагалища с момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. При акушерском пособии следует: а) защищать промежность от повреждений; б) бережно выводить плод из родовых путей, охраняя его о неблагоприятных последствий. Для этого необходимо 1) чтобы прорезывающаяся головка продвигалась медленно и постепенно; 2) чтобы головка прорезывалась наименьшим (для данного предлежания) размером. Защита промежности достигается: а) сдерживание чрезмерно быстрого продвижения головки, способствуя постепенному прорезыванию ее; б) предупреждение преждевременного разгибания головки. Прием родов при головном предлежании состоит из следующих моментов: 1. Регулирование продвижения прорезывающейся головки; 2. Выведение головки; 3. Освобождение плечевого пояса; 4. Рождение туловища.

Туалет новорожденного: Родившегося ребенка обтирают стерильной ватой или марлей. Стерильным баллончиком отсасывают слизь из носа и рта ребенка. После прекращения пульсации пуповины на нее накладывают два зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см к наружи от нее участок пуповины, находящейся между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым растворов йода и пересекают его. Отделенного от матери ребенка переносят на пеленальный столик. Остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пуповину туго отжимают. Затем в специальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку, пуповину вводят между браншами скобки так чтобы нижний край ее был расположен на 0,5-0,7 см о кожного края пупочного кольца. Щипцы смыкают. Культю пуповины завязывают стерильной марлевой салфеткой в виде колпачка. Затем производят первичную обработку кожных покровов новорожденного. Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удаляют сыровидную смазку, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей. Профилактику гонобленореи проводят 30% раствором сульфацил натрия, закапыванием в каждый глаз и в вульву у девочек.

Зрелость плода оценивают по шкале Апгар: у зрелого новорожденного грудь выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком, кожа бледно-розовая, на коже остатки сыровидной смазки, длина волос на головке 2 см, ногти заходят за кончики пальцев, ушные и носовые хрящи упругие, у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами, движения активны, крик громкий, глаза открыты, хорошо берет грудь.

11.06.19.

09:00

Отмечается регулярная родовая деятельность - схватки через 2` по 45``.

Общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет.

АД на обеих руках:100/70.

Пульс: 76 уд/мин.

Матка вне схваток в нормотонусе.

Сердцебиение ясное ритмичное до 140 уд/мин.

С целью оценки акушерской ситуации осмотрена Per Vag: открытие маточного зева полное, головка плода на тазовом дне. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона. Таз емкий.

Диагноз: беременность 40 - 41 недель. 2 период родов.

-Разрешено тужиться

-КТГ

-Наблюдение

11.06.19.

09:10

На высоте одной из потуг родоразрешилась живым доношенным мальчиком с оценкой по Апгар 9/10 б., оценен неонатологом.

3330 гр, 53 см. Пуповина пересечена через 60 сек.

В/м введен Окситоцин 10 ед.

Через 5 минут самостоятельно отделился и выделился послед. Осмотрен цел, оболочки все.

Родовые пути осмотрены - целы.

Диагноз: Срочные роды 40 - 41 недель. Анемия 1ст.

Кровопотеря в родах составила 150 мл.

-Массаж матки

-Наблюдение

3. Течение третьего периода родов:

Последовый период ведется выжидательно при внимательном и постоянном наблюдении за роженицей. Необходимо учитывать количество крови, теряемой роженицей. Надо следить за состоянием мочевого пузыря и не допускать его переполнения, так как оно тормозит последовые схватки. Для ведения последового периода важно знать признаки отделения плаценты: 1) дно матки выше пупка и откланено вправо (признак Шредера), 2) удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда), 3) появление выпячивания над симфизом, 4) позыв на потугу (признак Микулича), 5)удлинение пуповины при натуживании роженицы (признак Клейна), 6) признак Кюснера-Чукалова: если надовить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается. При нормальном течении последового периода отделившийся послед выделяется самостоятельно. Если рождения последа сразу не происходит, то ждут 1/2 часа. Если появились признаки отделения плаценты, то приступают к наружным способам выделения отделившегося последа: 1. способом Абуладзе - обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженицы потужится, 2. способом Гентера - кисти рук, сжатые в кулак, кладут на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь, 3. способом Креде - Лазаревича- дно матки обхватывают правой рукой таким образом, чтобы 1 палец находился на передней стенки матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки, и производят выжимание последа. Если в течении получаса не будет признаков отделения последа, то идут на ручное отделение плаценты и ручное обследование полости матки. Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в целостности плаценты и оболочек. Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают.

11.06. 19.

Через 5 минут самостоятельно отделился и выделился послед. Осмотрен цел, оболочки все.

Родовые пути осмотрены - целы.

Кровопотеря в родах составила 150 мл.

-Холод на живот.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания:

· Первый момент - сгибание головки.

· Второй момент - внутренний поворот головки.

· Третий момент - дополнительное сгибание головки.

· Четвертый момент - разгибание головки.

· Пятый момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков

6.Осмотр мягких родовых путей

В асептических условиях мягкие родовые пути осмотрены в зеркалах. Шейка матки, стенки влагалища, промежность целы. О. кровопотеря 150 мл. Моча по катетору светлая.

Время начала регулярных схваток 08:00 11.06.19

Время отхождения околоплодных вод 06:00, светлые. 11.06.19

Полное открытие (начало потуг) 09:00 11.06.19

Время рождения ребенка 09:10 11.06.19

Время отделения плаценты 09:15 11.06.19



7.Течение послеродового периода

беременность осмотр околоплодный

Осмотр родильницы в послеродовом отделении через 2 часа после родов.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. АД 110/72 мм. рт. ст., ЧСС 75 уд/мин, t=36,6 С. Матка плотная, на уровне пупка. Мочеиспускание свободное. Кровотечения нет. Переводится в послеродовое отделение.

Осмотр в послеродовом отделении 12.06.19.

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Состояние родильницы удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Температура 36,6°. Пульс 78 уд/мин, АД 110/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, находится на уровне пупка. Молочные железы мягкие. Лохии незначительные, кровянистые.

Назначения:

1. Перевести родильницу в послеродовое отделение.

2. Режим свободный.

3. Диета № 15

Заключительный клинический диагноз: беременность 40 недель. Положение продольное, затылочное предлежание, позиция II, задний передний. Роды 2, срочные. Анемия легкой степени тяжести

8.Дневник наблюдения

12.06.19.

Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное Назначения те же.

Т. Тела утром 36,8°, вечером: 36,6. . Пульс 68 уд/мин.

АД 110/70 мм. рт. ст. стояния дна матки 2 см ниже пупка.

Лохии умеренные серозно-кровянистые.

Молочные железы мягкие, появилось молоко.

Мочеиспускание и дефикация самостоятельные.

13.06.19

Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное Назначения те же.

Т. Тела утром 36,8°, вечером: 36,6. . Пульс 68 уд/мин.

АД 110/70 мм. рт. ст. стояния дна матки 3 см ниже пупка.

Лохии умеренные серозно-кровянистые.

Молочные железы мягкие, появилось молоко.

Мочеиспускание и дефикация самостоятельные.

Группа крови А (II) отр.

RW отр от 30.05.19.

ВИЧ отр от 04.06.19.

HbsAg отр от 30.05.19.

HCV отр. От 30.05.19.

9.Выписной эпикриз

беременность осмотр околоплодный

Р.Я.П. 27 л.

Находилась в родильном доме ОГБУЗ ИГПЦ г. Иркутска с 10.06.19 по 13.06.19 по поводу родов.

Родоразрешилась 11.06.19. доношенным ребёнком мужского пола.

Вес: 3330 гр. Длина: 53 см. 9-10 баллов по шкале Апгар.

Диагноз: Срочные роды в сроке 40 - 41 недель.

Послеродовый период:

12.06.19.

Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное Назначения теже.

Т. Тела утром 36,8°, вечером: 36,6. . Пульс 68 уд/мин.

АД 110/70 мм.рт.ст. стояния дна матки 2 см ниже пупка.

Лохии умеренные серозно-кровянистые.

Молочные железы мягкие, появилось молоко.

Мочеиспускание и дефикация самостоятельные.

13.06.19

Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное Назначения теже.

Т. Тела утром 36,8°, вечером: 36,6. . Пульс 68 уд/мин.

АД 110/70 мм. рт. ст. стояния дна матки 3 см ниже пупка.

Лохии умеренные серозно-кровянистые.

Молочные железы мягкие, появилось молоко.

Мочеиспускание и дефикация самостоятельные.

Лечение не получала.

Клинико-лабораторное обследование:

ОАК от 10.06.2019:

WBС - 8,66*10^9/L

NEU % - 64,1%

LYM % - 26,6%

MON % - 8,4%

EOS % - 0,6%

BAS % - 0,3%

RBC - 4,17*10^12/L

HGB - 102 g/L

HCT - 35,0%

MCV - 83,9fL

MCH - 26,1pg

MCHC - 311g/L

RDW - CV - 23.1 +%

RDW - SD - 67,5+ fL

PLT - 192*10^9/L

MPV - 11,6 fL

PDW - 13,2

PCT - 0,22 mL/L

ОАМ от 10.06.19.:

BLD +++ 250 RBC/ul

BIL - neg

URO norm 1.6 umol

KET - neg

PRO - neg

NIT - neg

GLU - neg

pH 6,5

S.G. 1.025

LEU + 25WBC/ul

Биохимический анализ крови от 10.06.19.:

Глюкоза: 4,24 mmol/L

Общ.белок: 65,3 g/L

Общий билирубин:: 5,85 umol/L

Мочевина: 3,78 mmol/L

Креатинин: 51,4 umol/л

АЛТ: 16,2 U/L

АСТ: 20,2 U/L

Щелочная фосфатаза: 138,6 U/L

ГГТ: 6,9 U/L

ПБС б/о

Придатки б/о

Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.

Рекомендации:

1. Высококалорийное питание с большим количеством фруктов и овощей, исключить острые, жирные блюда, алкоголь, продукты - аллергены. Перед и после кормления для поддержания лактации и лучшего оттока молока выпить стакан жидкости.

2. Половое воздержание в течении 8 недель, использование контрацептивов в течение 2 лет.

3. Соблюдение гигиены наружных половых органов и молочных желез

4. Наблюдение врачом женской консультации через 7-10 дней после выписки

5. Соблюдать правильный режим труда и отдыха, спать не менее 8 часов в день, избегать тяжелых физических нагрузок.

6. Феррум - лек 1 таблетка 2 р/д

Размещено на Allbest.ru

...