Клинический протокол диагностики и лечения: хронический гастрит
Сиднейская система классификации хронических гастритов. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения заболевания. Показания для консультации узких специалистов. Тактика лечения на амбулаторном уровне. Принципы фармакотерапии атрофического гастрита.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | статья |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 01.03.2020 |
| Размер файла | 38,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Клинический протокол диагностики и лечения. Хронический гастрит
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от 29 июня 2017 года Протокол №24
1. Вводная часть 1.1 Код(ы) МКБ-10:
|
Код |
Название |
|
|
K29.3 |
Хронический поверхностный гастрит |
|
|
K29.4 |
Хронический атрофический гастрит |
|
|
K29.9 |
Хронический аутоиммунный гастрит |
Дата разработки протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
в/в - внутривенно
в/м - внутримышечно
п/к - подкожно
р/день - раз в день
АИГ - аутоиммунный гастрит
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСК - ацетилсалициловая кислота
АСТ - аспртатаминотрансфераза
АТ - антитела
АПК - антитела к париетальным клеткам
БХА - биохимический анализ
БУТ - быстрый уреазный тест
ГДЗ - гастродуоденальная зона
ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс
ДГР - дуоденогастральный рефлюкс
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ЖКК - желудочно-кишечные кровотечения
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИПП - ингибиторы протонной помпы
КМ - кишечная метаплазия
ОАК - общий анализ крови
ОБП - органы брюшной полости
ОАМ - общий анализ мочи
ПГ - пепсиноген
РЖ - рак желудка
СО ГДЗ - слизистая оболочка гастродуоденальной зоны
СО ДПК - слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки
СОЖ - слизистая оболочка желудка
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
УЗИ - ультразвуковое исследование
УД - уровень доказательности
ФД - функциональная диспепсия
ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЦНС - центральная нервная система
ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ЯБЖ - язвенная болезнь желудка
Н. pylori - Helicobacter pylori
Пользователи протокола: ВОП, терапевты, гастроэнтерологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
|
А |
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
|
|
В |
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
|
|
С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию, или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию |
|
|
D |
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов |
Определение:
Хронические гастриты - группа хронических заболеваний, морфологически характеризующихся воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка и разнообразными клиническими признаками.
Хронический поверхностный гастрит - воспаление СОЖ, вызванное Helicobacter pylori (H. pylori), с расстройствами секреторной, моторной и инкреторной функций желудка, гистологически проявляющееся клеточной инфильтрацией.
Хронический атрофический гастрит - характеризуется функциональной и структурной перестройкой с дистрофическими процессами в СОЖ, прогрессирующей атрофией с утратой желудочных желез и замещением их метаплазированным эпителием и/или фиброзной тканью.
Различают атрофический гастрит:
· аутоиммунный;
· мультифокальный.
Неатрофический (поверхностный, антральный) и атрофический (мультифокальный) варианты хронического гастрита рассматриваются как стадии одного патологического процесса, возникающего в результате инфицирования СОЖ инфекцией H. pylori.
Хронический аутоиммунный гастрит часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, сахарным диабетом 1 типа, аутоиммунным тиреоидитом [1], пернициозной анемией [2, 3].
NB! Диагноз любой формы гастрита устанавливается только гистологически. Эндоскопические результаты не являются убедительными. При эндоскопическом исследовании следует брать 4-6 биоптатов из разных отделов желудка (по модифицированной Сиднейской системе) [4].
Классификации:
Общепринятой клинической классификацией является Хьюстонская модификация гастритов, 1996 г. (Таблица 1) [4].
Таблица 1. Сиднейская система классификации хронических гастритов
|
Тип гастрита |
Этиологические факторы |
Синонимы (прежние классификации) |
|
|
Неатрофический |
Helicobacter pylori Другие факторы |
Поверхностный Хронический антральный Гастрит типа В Гиперсекреторный гастрит |
|
|
Атрофический аутоиммунный |
Иммунные механизмы |
Гастрит типа А Диффузный гастрит тела желудка, ассоциированный с В12-дефицитной анемией и с пониженной секрецией |
|
|
Атрофический мультифокальный |
Helicobacter pylori Нарушения питания Факторы среды |
Смешанный гастрит типа А и В |
|
|
Особые формы |
|||
|
Химический |
Химические раздражители: Желчь (ДГР) Приём НПВП |
Реактивный гастрит типа С Реактивный рефлюкс-гастрит |
|
|
Радиационный |
Лучевое поражение |
||
|
Лимфоцитарный |
Идиопатический Иммунные механизмы Глютен |
Гастрит, ассоциированный с целиакией |
|
|
Гранулематозный |
Болезнь Крона Саркоидоз Гранулематоз Вегенера Инородные тела Идиопатический |
Изолированный гранулематоз |
|
|
Эозинофильный |
Пищевая аллергия Другие аллергены |
Аллергический |
|
|
Другие инфекционные |
Бактерии (кроме Helicobacter pylori) Грибы, Паразиты |
||
|
Гигантский гипертрофический |
Болезнь Менетрие |
Описание морфологических изменений дополняются характеристикой эндоскопических категорий гастритов:
· эритематозный/экссудативный гастрит (поверхностный гастрит);
· плоские эрозии;
· приподнятые эрозии;
· геморрагический гастрит;
· гиперпластический гастрит;
· гастрит, сопровождающийся дуоденогастральным рефлюксом (ДГР) - рефлюкс-гастрит.
Для оценки гистологической выраженности атрофии и воспаления применяется новая система оценки гастрита OLGA (Operative Linkfor Gastritis Assessment) [5].
Таблица 2. Классификация атрофического гастрита (OLGA 2007 г.). Интегральный показатель степени гастрита в системе OLGA
|
Антрум |
Тело |
||||
|
0 |
I |
II |
III |
||
|
0 |
Степень 0 |
Степень I |
Степень II |
Степень II |
|
|
I |
Степень I |
Степень II |
Степень II |
Степень III |
|
|
II |
Степень II |
Степень II |
Степень III |
Степень IV |
|
|
III |
Степень II |
Степень III |
Степень IV |
Степень IV |
Интегральный показатель стадии гастрита в системе OLGA
|
Антрум |
Тело |
||||
|
0 |
I |
II |
III |
||
|
0 |
Стадия 0 |
Стадия I |
Стадия II |
Стадия II |
|
|
I |
Стадия I |
Стадия II |
Стадия II |
Стадия III |
|
|
II |
Стадия II |
Стадия II |
Стадия III |
Стадия IV |
|
|
III |
Стадия II |
Стадия III |
Стадия IV |
Стадия IV |
В каждом столбце атрофия показана по четырехуровневой шкале (0-3) в соответствии с визуальной аналоговой шкалой модифицированной Сиднейской системы классификации гастрита [15]. Под степенью гастрита подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией - выраженность атрофии.
Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения: 2.1 Диагностические критерии:
|
Жалобы |
При хронических гастритах выраженных клинических симптомов не наблюдается, возможные симптомы: * при хроническом антральном поверхностном H. pylori-ассоциированном гастрите возможны «язвенноподобный» вариант диспепсии (тупые боли в эпигастрии и/или в пилородуоденальной зоне» или дискинетический вариант «желудочной диспепсии» - чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота; * при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите возможны симптомы «желудочной диспепсии» - чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота; * при аутоиммунном атрофическом - симптомы В1-дефицитной анемии и могут быть симптомы «желудочной диспепсии» (смотреть выше). |
|
|
Анамнез |
* при хроническом антральном поверхностном H. pylori-ассоциированном гастрите в анамнезе: отягощенная наследственность по гастродуоденальной патологии (ГДП). Нарушение режима питания, сухоедение, злоупотребление острой, копченой и жареной пищей, газированными напитками; * при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите - в анамнезе длительное течение хронического антрального поверхностного H. pylori-ассоциированного гастрита; * при аутоиммунном атрофическом гастрите - наличие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит, гипо- или гиперфункция щитовидной и паращитовидных желез, СД I типа, аутоиммунная (пернициозная) анемия). |
|
|
Физикальное обследование |
* при хроническом антральном поверхностном H. pylori-ассоциированном гастрите могут быть при пальпации живота умеренная болезненность в эпигастральной и в пилородуоденальной области, метеоризм; * при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите - «полированный» язык, или обложенный густым белым налетом. При пальпации живота умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области; * при аутоиммунном атрофическом гастрите - признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярный миелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже - спленомегалия. |
|
|
Лабораторные исследования - тест на H. pylori: |
||
|
Быстрый уреазный тест в биоптатах СОЖ |
Взятый при эндоскопии биоптат помещается в специальный раствор с содержанием мочевины и при добавлении индикатора происходит изменение цвета от слабо розового до темно-красного при наличии H. pylori. |
|
|
Инструментальные исследования |
||
|
Фиброэзофагогастро- |
* При поверхностном антральном H. pylori-ассоциированном гастрите - гиперемия, геморрагии ОЖ; |
|
|
Гистологическое и цитологическое исследование биоптата |
* При поверхностном антральном H. pylori-ассоциированном гастрите - нейтрофильная инфильтрация межэпителиальных пространств; |
Показания для консультации специалистов:
· Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ОАК - по показаниям;
· определение сывороточного железа в крови - при анемии;
· анализ кала на скрытую кровь - при анемии;
· УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы - по показаниям (при хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите и/или при сопутствующей патологии гепатобилиарной системы);
· биохимические анализы крови: общий билирубин и его фракции, общий белок, альбумин, холестерин, АЛТ, АСТ, глюкозы, амилазы (при хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите и/или при сопутствующей патологии гепатобилиарной системы);
· определение антител к париетальным клеткам - при хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите;
· определение в крови уровня гастрина-17 и пепсиногена I (ПГ I) и пепсиногена II (ПГ II) - при мультифокальном атрофическом гастрите;
· интрагастральная рН-метрия - при тяжелой степени атрофического гастрита;
· рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием - по показаниям (при пилоростенозе, наличии противопоказаний к эндоскопическим исследованиям и отказе пациента от ФЭГДС).
|
Показания для консультации узких специалистов |
|||
|
Нозология |
Показания |
Консультации специалистов |
|
|
Хронический поверхностный (антральный) H. pylori-ассоциированный гастрит |
Нет |
Не показаны |
|
|
Хронический мультифокальный атрофический гастрит |
При гистологической картине КМП типа и дисплазия СОЖ |
Онколог |
|
|
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит |
При гематологической картине В12 анемии - при неврологической симптоматике |
Гематолог Невропатолог |
Диагностические критерии различных форм хронических гастритов:
|
Форма гастрита |
Клиника (жалобы, анамнез) |
Данные физикального обследования |
Данные лабораторных исследований |
Результаты инструментальных исследований |
|
|
Хронический антральный (поверхностный) гастрит, ассоциированный с H. pylori |
1. Симптомы желудочной диспепсии; 2. «Язвенноподобный» симптомокомплекс; 3. Изжога при наличии гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР); 4. Признаки «кишечной» диспепсии. Анамнез: отягощенная наследственность по заболеваниям ГДЗ. Нарушение режима питания, сухоедение, злоупотреб ление острой, копченой и жареной пищей, газированными напитками; |
При пальпации умеренная болезненность в эпигастральной и в пилородуоденальной области, метеоризм |
ОАК, БХА в пределах референсных значений. |
ФЭГДС: признаки воспалительного процесса с разной степенью активности преимущественно антрального отдела желудка. Гистологическое исследование биоптатов: признаки воспалительного процесса и колонизация СОЖ инфекцией H. pylori. БУТ диагностики H. pylori (в 90% - положительный) [6]. |
|
|
Хронический атрофический мультифокальный гастрит |
Симптомы желудочной диспепсии; |
Атрофичный «полированный» язык, или обложенный густым белым налетом. При пальпации живота умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области. |
ОАК, БХА в пределах референсных значений. Снижение в крови уровня ПГ I и ПГ I/ПГ II. |
1. ФЭГДС: распространенное поражение антрального отдела и тела желудка. 2. Гистологические признаки атрофии с элементами кишечной метаплазии (КМ) и колонизация СОЖ инфекцией H. pylori. 3. Интрагастральная рН-метрия - гипохлоргидрия или ахлоргидрия. 4. БУТ диагностики H. pylori - положительный. |
|
|
Хронический атрофический аутоиммунный гастрит |
Симптомы В12-дефицитной анемии: слабость, сонливость, головокружение и шум в ушах, сердцебиение; Гастроинтестинальные симптомы: боли и жжение во рту, языке; анорексия, потеря веса; диарея в результате мальабсорбции; Неврологические симптомы: онемение и парестезии в конечностях, слабость и атаксия; Нарушения психики - от легкой раздражительности до тяжелой деменции или психоз. |
Признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярный миелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже -спленомегалия. |
ОАК - макро-цитоз эритроцитов, гиперхромная анемия, умеренное > билирубина, за счет непрямой фракции, обнаружение АПК. < уровня ПГ I, > уровня гастрина [2, 7]. |
ФГДС - признаки атрофии СОЖ тела и дна, гиперпластические полипы. Гистологическое исследование - воспалительные и атрофические процессы БУТ диагностики Н. pylori редко положительный. Сочетание тяжелого атрофического гастрита с интактной СОЖ (с воспалением, потерей массы париетальных клеток, КМ) патогномонично для АИГ [8] УД - В. Интрагастральная рН-метрия - гипохлоргидрия, УЗИ - диффузные изменения паренхимы печени, гепатомегалия, редко спленомегалия. |
Дифференциальная диагностика хронического Н. pylori-ассоциированного поверхностного гастрита:
|
Нозологии |
Характеристика |
План |
Клинические |
Лабораторно- инструментальные |
|
|
Хронический поверхностный (антральный) Н. pylori- ассоциированный гастрит |
Синдром желудочной диспепсии |
Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, тесты на И. pylori |
Симптомы желудочной диспепсии |
Эндоскопические и морфологические признаки воспаления СОЖ; Н. pylori выявляется в 85-90% |
|
|
Функциональная (неязвенная) диспепсия |
Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на Н. pylori |
Язвенноподобный вариант или диспепсический синдром |
Отсутствие эндоскопических и морфологических признаков воспаления |
||
|
Язвенная болезнь ДПК |
Синдром желудочной |
Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H. рylori Кал на скрытую кровь |
Поздние, «голодные», ночные боли в пилоро-дуоденальной зоне |
Возможно лабораторные признаки ЖДА; ФГДС - язвенный дефект, положительная реакция на скрытую кровь в кале |
|
|
Хронический панкреатит |
Общий анализ крови, копрограмма, эластаза в кале БАК: Амилаза УЗИ или КТ или МРТ органов брюшной полости |
«Опоясывающие» боли в левой половине живота с иррадиацией в спину; положительный симптом Мерфи |
УЗИ - увеличение размеров, гиперэхогенность, неровность контуров, кальцинаты и кисты в ПЖЖ, копрограмма - стеаторея, креаторея, > амилазы в крови, > эластазы и > трипсина в кале, стеаторея, креаторея |
Таблица 3. Дифференциальная диагностика хронического атрофического (мультифокального и аутоиммунного) гастрита
|
Нозологии |
Характеристика симптомов |
Диагностические исследования |
Клинические критерии |
Лабораторно-инструментальные признаки |
|
|
Хронический мультифокальный атрофический гастрит |
Гистологические признаки кишечной метаплазии СОЖ |
Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на Н. pylori, гастропанель: гастрин-17, ПГ I |
Ведущим является синдром диспепсии, в отличие от гиперацидного гастрита, где преобладает болевой синдром. При осмотре: «полированный язык», при обострениях - язык обложен густым белым налетом. При пальпации живота болезненность отсутствует. |
В крови: < ПГ I и > уровня гастрина; ФГДС - признаки атрофии СОЖ; Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ, незначительное количество Н. pylori в СОЖ, минимальная активность воспаления. |
|
|
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит |
Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования гастробиоптатов, тесты на Н. pylori, АПК, определение ПГ I и гастрина-17 |
Преобладает клиника В -дефицитной анемии и неврологические симптомы (парестезии нижних конечностей) |
ОАК: < ретикулоцитов (ниже 0,5%); < тромбоцитов и лейкоцитов, анизо- и поикилоцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли, нормобласты. В крови: < ПГ I и > уровня гастрина; В БХА крови > уровня ЛДГ, < ЩФ, > уровня непрямого билирубина. Наличие АПК. ФГДС - признаки атрофии СОЖ; Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ Секреция прогрессивно снижается вплоть до ахлоргидрии. |
||
|
Язвенная болезнь желудка |
ОАК, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, Диагностика Н. pylori Рентгенограмма -при пилоростенозе |
Симптомы желудочной и кишечной диспепсии; боли в эпигастрии «ранние» через 1-1,5 ч. после еды, плохой аппетит, потеря веса |
ФГДС - язвенный дефект, окруженный воспалительным валом, + реакция на скрытую кровь в кале, ЖДА Интрагастральная рН-метрия - гипо- или нормохлоргидрия |
||
|
Аденокарционома желудка |
ОАК, ФЭГДС, гистологические исследования гастробиоптатов, Диагностика Н. pylori Кал на скрытую кровь |
Симптомы желудочной и кишечной диспепсии; Анорексия, отвращение к мясу, потеря веса (до кахексии) |
Анемия гипохромная. > СОЭ ФГДС - опухоль. Гистология -дисплазия и атипичные клетки. Интрагастральная рН-метрия -ахлоргидрия; Положительная реакция на скрытую кровь в кале |
Тактика лечения на амбулаторном уровне:
Цель лечения: амбулаторный атрофический гастрит
· достижение полной ремиссии заболевания;
· предупреждение дальнейшего прогрессирования атрофии и развития осложнений. Основные задачи лечения:
· снижение активности кислотно-пептического фактора;
· нормализация секреторно-моторной функции желудка;
· повышение защитных свойств СОЖ и слизистой оболочки ДПК;
· эрадикация H. pylori.
3.1 Немедикаментозное лечение и общие мероприятия включают: Диета:
· питание полноценное и разнообразное;
· режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями;
· ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке;
· исключение очень горячих и очень холодных блюд.
|
Исключаются |
Разрешаются |
|
|
* сокогонные продукты и блюда (мясные, рыбные, грибные бульоны) * продукты с соединительной тканью (хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо) * жирные сорта мяса и рыбы * маринады, соления, приправы * свежий хлеб, изделия из теста из муки грубого помола, пшено * блины, пироги, пирожные * овощи, содержащие грубую клетчатку (горох, фасоль, бобы, репа), грибы * незрелые фрукты и ягоды с грубой кожицей * кислые фруктово-ягодные соки * шоколад, какао, кофе, крепкий чай, газированные напитки |
* овощные, крупяные, молочные супы * отварное нежирное мясо и рыба * яйцо всмятку, паровой омлет * свежий некислый творог, сыры * подсушенный пшеничный хлеб * белые сухари, несдобное печенье * хорошо разваренные каши * вермишель и лапша из белой муки * овощные и картофельное пюре * салаты, винегреты с растительным маслом * некислые фруктово-ягодные соки с мякотью * молоко и молочные продукты (ряженка, йогурты) * щелочные минеральные воды без углекислоты * некрепкий чай |
Медикаментозное лечение
Учитывая различные этиопатогенетические факторы развития хронического гастрита, медикаментозная терапия различается при различных формах хронического гастрита.
Принципы фармакотерапии неатрофического гастрита:
· эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР-положительных больных;
· обязательный контроль эффективности антихеликобактерной терапии через 4-6 недель;
· влияние на факторы риска (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ-2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.).
Принципы фармакотерапии атрофического гастрита:
· эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР-положительных больных;
· обязательный контроль эффективности антихеликобактерной терапии через 4-6 недель;
· применение витамина В12 с целью профилактики и лечения пернициозной анемии.
Ингибиторы протонной помпы - ИПП являются самыми мощными антисекреторными препаратами. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения быстрой ремиссии [1, 2].
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов являются препаратами 2 линии, которые могут применяться в случаях непереносимости или противопоказаниях ИПП. Также блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов могут использоваться в качестве дополнительной терапии совместно с ИПП.
Антациды способны поддерживать уровень внутрижелудочного рН>3 на протяжении 4-6 часов в течение суток, что определяет их недостаточно высокую эффективность при применении в качестве монотерапии. Тем не менее, больные с ХГ принимают антациды для купирования болей и диспепсических жалоб, что во многом объясняется быстротой их действия и безрецептурным отпуском [2].
Противомикробные препараты применяются при ХГ, ассоциированной с H. pylori. С эрадикационной целью в комбинации с ИПП используются аминопенициллины (амоксициллин), макролиды (кларитромицин) в качестве препаратов первой линии и препараты резерва при неэффективности стандартного лечения: фторхинолоны (левофлоксацин), нитроимидазолы (метронидазол), тетрациклины и препараты висмута.
Медикаментозная терапия ХГ, ассоциированного с Н. pylori
Успешность эрадикации H. pylori обуславливает безрецидивное течение, что является положительным прогностическим признаком в лечении ХГ.
Рекомендуемые схемы эрадикации (Маастрихт-V, 2015)
Терапия первой линия (10-14 дней):
· 3-компонентная схема: ИПП + амоксициллин + кларитромицин;
· квадротерапия без висмута: ИПП + амоксициллин + кларитромицин + нитроимидазол.
Терапия второй линии (10-14 дней):
· 3-компонентная схема: ИПП + амоксициллин + фторхинолон;
· квадротерапия без висмута: ИПП + амоксициллин + кларитромицин + нитроимидазол [8, 9, 10], (УД - А);
· квадротерапия с висмутом: ИПП + амоксициллин + кларитромицин + висмута трикалия дицитрат.
Эффективность лечения повышается при назначении дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной стандартной) [11, 12], (УД - B).
При 14-дневной терапии увеличение частоты эрадикации более значительно, чем при 10-дневной [11, 12, 13], (УД - С).
Эрадикационная терапия H. pylori может приводить к развитию антибиотикоассоциированной диареи [14], (УД - С). Добавление к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii повышает скорость эрадикации H. pylori [11, 12, 13], (УД - D).
Таблица 4. Перечень основных медикаментов, применяемых при ХГ
|
№ |
МНН |
Форма выпуска |
Режим дозировки |
УД |
|
|
Ингибиторы протонной помпы |
|||||
|
1 |
Омепразол |
Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, с пролонгированным высвобождением, гастрокапсулы) 10 мг, 20 мг и 40 мг |
Перорально 20 мг 2 раза в сутки |
А |
|
|
2 |
Лансопразол |
Капсулы (в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мг |
Перорально 15 мг 2 раза в сутки |
А |
|
|
3 |
Пантопразол |
Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. кишечнорастворимой); с отложенным высвобождением 20 мг и 40 мг |
Перорально 20 мг 2 раза в сутки |
А |
|
|
4 |
Рабепразол |
Таблетки/капсулы, покрытые кишечно-растворимой оболочкой 10 мг и 20 мг |
Перорально 10 мг 2 раза в сутки |
А |
|
|
5 |
Эзомепразол |
Таблетки/капсулы (в т.ч. кишечнораство-римые, твердые и пр.) 20 мг и 40 мг |
Перорально 20 мг 2 раза в сутки |
А |
|
|
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов |
|||||
|
6 |
Фамотидин |
Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мг |
Перорально 20 мг 2 раза в сутки |
А |
|
|
7 |
Ранитидин |
Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 150 мг и 300 мг |
Перорально 150 мг 2 раза в сутки |
А |
|
|
Витамины |
|||||
|
8 |
Цианокобаламин (витамин В12) |
Раствор для инъекций 0,02% и 0,05% |
Вводят в/м, п/к, в/в. П/к, при анемиях, связанных с дефицитом витамина В12, вводят по 0,1-0,2 мг 1 раз в 2 дня |
А |
|
|
Противомикробные препараты при хроническом гастрите, ассоциированном с H. pylori |
|||||
|
9 |
Амоксициллин |
Таблетки, в т.ч. покрытые оболочкой, диспергируемые; капсулы 500 мг, 1000 мг |
Перорально 1000 мг 2 раза в сутки |
А |
|
|
10 |
Кларитромицин |
Таблетки, в т.ч. с модифицируемым высвобождением 500 мг |
Перорально 500 мг 2 р/сутки |
А |
|
|
11 |
Метронидазол |
Таблетки 250 мг |
Квадротерапии с висмутом: 250 м перорально 4 р/сутки Тройная терапия на основе кларитромицина: 500 мг перорально два раза в сутки |
А |
|
|
12 |
Левофлоксацин* |
Таблетки, покрытые оболочкой 500 мг |
Перорально 500 мг 2 раза в сутки только при подтвержденной устойчивости к другим противомикробным препаратам и высокой чувствительностью к Левофлоксацину |
С |
|
|
13 |
Тетрациклин* |
Таблетки, покрытые оболочкой 100 мг |
Перорально 100 мг 4 раза в сутки только при подтвержденной устойчивости к другим противомикробным препаратам и высокой чувствительностью к Тетрациклину |
С |
|
|
14 |
Висмута трикалия дицитрат |
Таблетки, покрытые оболочкой, 120 мг |
Назначают по 1 таб. 4 р/сутки за 30 минут до приема пищи и на ночь или по 2 таблетки 2 раза в сутки за 30 мин. до приема пищи. Максимальная разовая доза 240 мг, максимальная суточная 480 мг |
В |
NB! * Показание не зарегистрировано.
Таблица 5. Перечень дополнительных медикаментов, применяемых при ХГ
|
№ |
МНН |
Форма выпуска |
Режим дозировки |
УД |
|
|
1 |
Магния гидроксид и алюминия гидроксид |
Таблетки, в т.ч. жевательные |
Разовая доза по требованию |
А |
|
|
2 |
Кальция карбонат + натрия гидрокарбонат + |
Таблетки жевательные |
Разовая доза по требованию |
А |
Хирургическое вмешательство: нет.
Профилактические мероприятия:
|
Профилактика отдельных форм хронических гастритов |
|||
|
Нозология |
Профилактические мероприятия |
УД |
|
|
Хронический поверхностный (антральный) H. рylori-ассоциированный гастрит |
Полная эрадикация инфекции H. pylori |
А |
|
|
Хронический мультифокальный атрофический гастрит |
Полная эрадикация инфекции Н. pylori |
А |
|
|
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит |
Лечение В12-дефицитной анемии |
В |
Дальнейшее ведение пациента:
|
Мониторинг течения заболевания |
||
|
Нозология |
Диагностические и лечебные мероприятия |
|
|
Хронический поверхностный (антральный) Н. pylori-ассоциированный гастрит |
Контрольная ФГДС и диагностика инфекции Н. pylori через 1 мес. после эрадикационной терапии |
|
|
Хронический мультифокальный атрофический гастрит |
Контрольная ФГДС и диагностика инфекции Н. pylori через 1 мес. после эрадикационной терапии |
|
|
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит |
ОАК, Б/Х тесты через 1, 6 и 12 мес. после лечения |
Прогноз при различных формах хронических гастритов
|
Нозология |
Прогноз |
|
|
Хронический поверхностный (антральный) Н. pylori-ассоциированный гастрит |
При эрадикации Н. pylori снижается риск РЖ [21, 22], УД - С. |
|
|
Хронический мультифокальный атрофический гастрит |
При прогрессировании атрофических изменений развиваются дисрегенераторные процессы в СОЖ, что может привести к РЖ. Эрадикация инфекции Н. pylori сопровождается нормализацией регенераторных процессов СОЖ [17, 18, 23], (УД - А). |
|
|
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит |
Может наступить тяжелая неврологическая симптоматика. |
Индикаторы эффективности лечения:
|
Показатели эффективности лечения больных |
||
|
Нозология |
Показатели эффективности лечения |
|
|
Хронический поверхностный (антральный) H. рylori-ассоциированный гастрит |
* купирование клинических симптомов диспепсии; * купирование АВ синдрома; * улучшение качества жизни больных; * исчезновение эндоскопических и гистологических признаков воспаления СОЖ; * элиминация H. pylori; |
|
|
Хронический мультифокальный атрофический гастрит |
* купирование клинических симптомов диспепсии; * купирование АВ синдрома; * улучшение качества жизни больных; * регрессия гистологических признаков КМ; |
|
|
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит |
* купирование клинических симптомов диспепсии; * купирование АВ синдрома; * улучшение качества жизни больных; * регрессия гистологических признаков КМ; * нормализация показателей крови - ретикулоцитоз (после 5-6 инъекций), восстановление показателей крови наступает через 1,5-2 месяца; * нормализация уровня билирубина и ЩФ; * ликвидация неврологических нарушений наступает в течение полугода. |
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации: нет.
Тактика лечения на стационарном уровне: нет.
Организационные аспекты протокола:
Список разработчиков протокола
1. Искаков Бауржан Самикович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсами смежных дисциплин Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова, главный внештатный гастроэнтеролог Управления здравоохранения г. Алматы, заместитель Председателя Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
2. Бектаева Роза Рахимовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и инфекционных болезней, Медицинский Университет Астана, Председатель Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
3. Макалкина Лариса Геннадиевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры АО «Медицинский Университет Астана», Астана.
6.2 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
6.3 Список рецензентов:
1. Шипулин Вадим Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины №1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, Украина, Киев.
2. Бекмурзаева Эльмира Куанышевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии бакалавриата Южной-Казахстанской фармацевтической академии, Республика Казахстан, Шымкент.
6.4 Условия пересмотра: пересмотр протокола через 5 лет после опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.
6.5 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список использованной литературы
1. de Block C.E.M., De Leeuw I.H., Van Gaal L.F. Autoimmune Gastritis in Type 1 Diabetes: A Clinically Oriented Review // J. Clin. Endocrinol & Metab. -2008. - Vol. 93, №2. - P. 363-371.
2. Betterle C, Dal Pra C, Mantero F., Zanchetta R. Autoimmune Adrenal Insufficiency and Autoimmune Polyendocrine Syndromes: Autoantibodies, Autoantigens, and Their Applicability in Diagnosis and Disease Prediction // Endocrine Reviews. -2002. - Vol. 23, №3. - P. 327-364.
3. Гапонова О.Г. Аутоиммунный гастрит: спорные вопросы патогенеза, проблемы диагностики и терапии // Острые и неотложные состояния в практике врача. - 2009. - 5 (18).
4. Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J.H. et al. Classifcation and grading of gastritis. Te updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am. J. Surg. Pathol. - 1996; 20: 1161-81.
5. Rugge M., Meggio A., Pennelli G., Piscioli F., Gi-acomelli L., De Pretis G. et al. Gastritis staging in clinical practice: the OLGA staging system. Gut. -2007; 56: 631-636.
6. Osaki T., Mabe K., Hanawa T. et al. Urease-positive bacteria in the stomach induce a false-positive reaction in a urea breath test for diagnosis of Helico-bacter pylori infection. J. Med. Microbiol. - 2008; 57 (Pt. 7): 814-19.
7. Fock K.M., Graham D.Y., Malfertheiner P. Helico-bacter pylori research: historical insights and future directions. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. - 2013; 10: 495-500.
8. Хронический гастрит: диагностика и лечение / Яковенко Э.П., Иванов А.Н., Илларионова Ю.В. и др. // Фарматека. - 2009. - №8. - С. 50-54.
9. Gatta L., Vakil N., Vaira D. et al. Global eradication rates for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis of sequential therapy. BMJ. - 2013; 347: f4587.
10. Feng L., Wen M.Y., Zhu YJ. et al. Sequential therapy or standard triple therapy for Helicobacter pylori infection: an updated systematic review. Am. J. Ter. -2016; 23: e880-93.
11. Graham D.Y Helicobacter pylori update: gastric cancer, reliable therapy, and possible benefits. Gas-troenterology - 2015; 148: 719-31.e3.
12. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. EuropeanHelicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacterpylori infection - the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. - 2017 Jan;66 (1): 6-30.
13. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. и комитет экспертов. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Рос. журн. гастро-энт., гепатол., колопроктол. - 2012; 22 (1): 87-9.
14. Jernberg C., Lofmark S., Edlund C. et al. Long-term ecological impacts of antibiotic administration on the human intestinal microbiota. ISME J. - 2007; 1: 56-66.
15. Lv Z., Wang B., Zhou X. et al. Efcacy and safety of probiotics as adjuvant agents for Helicobacter pylori infection: a meta-analysis. Exp. Ter. Med. - 2015; 9: 707-16.
16. Szajewska H., Horvath A., Kolodziej M. Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii supplementation and eradication of Helicobacter pylori infection. Aliment. Pharmacol. Ter. - 2015; 41: 1237-45.
17. Chen H.N., Wang Z., Li X. et al. Helicobacter pylori eradication cannot reduce the risk of gastric cancer in patients with intestinal metaplasia and dysplasia: evidence from a meta-analysis. Gastric Cancer. -2016; 19: 166-75.
18. Ford A.C., Forman D., Hunt R.H. et al. Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. - 2014; 348: g3174.
19. Костюкевич О.И. Атрофический гастрит: что мы понимаем под этим состоянием. Современные подходы к диагностике и лечению // РМЖ. -2010. - №28.
20. Хронический гастрит: диагностика и лечение / Яковенко Э.П., Иванов А.Н., Илларионова Ю.В. и др. // Фарматека. - 2009. - №8. - С. 50-54.
21. Ma J.L., Zhang L., Brown L.M. et al. Fifeen-year effects of Helicobacter pylori, garlic, and vitamin treatments on gastric cancer incidence and mortality. J. Natl. Cancer Inst. - 2012; 104: 488-92.
22. Wong B.C.-Y, Lam S.K., Wong WM. et al. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: a randomized controlled trial. JAMA. - 2004; 291: 187-94.
23. Lee Y.C., Chen T.H., Chiu H.M. et al. The benefit of mass eradication of Helicobacter pylori infection: a community-based study of gastric cancer prevention. Gut. - 2013; 62: 676-82.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Классификация хронических гастритов по этиологическому, морфологическому, функциональному признакам. Специальные формы хронического гастрита. Основные симптомы гастрита, особенности его диагностики и лечения. Лекарственные препараты для лечения гастрита.
реферат [2,5 M], добавлен 16.12.2014Хронический гастрит как воспаление слизистой оболочки желудка, характеризующееся определенными структурными изменениями ее и соответствующими клиническими проявлениями, его причины и клинические симптомы, критерии и обоснование выбора его лечения.
реферат [13,7 K], добавлен 11.07.2011Заболевания, приводящие к увеличению лимфатических узлов, их дифференциальная диагностика на амбулаторном уровне. Отдельные нозологические формы, проявляющиеся симптомом лимфаденопатии. Протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований.
презентация [3,0 M], добавлен 06.06.2017Этиология, патогенез и классификация хронических гепатитов. Астеновегетативный, диспепсический и болевой синдромы. Биохимические анализы крови при хронических гепатитах. Основные методы серологической диагностики. Особенности лечения данного заболевания.
презентация [460,1 K], добавлен 17.11.2014Этиология, формы, симптомы и основные принципы лечения гастритов. Роль фитотерапии в профилактике и лечении гастрита. Характеристика лекарственных растений и лекарственного растительного сырья, содержащего горечи и применяемых при лечении гастрита.
курсовая работа [32,6 K], добавлен 10.11.2013Понятие диагностики как методов исследования для распознавания заболевания и состояния больного для назначения необходимого лечения. Классификация нетрадиционных (альтернативных) способов диагностики: ногтевая, нозо-, иридо-, лингво-, аурикулодиагностика.
презентация [1,3 M], добавлен 18.01.2012Этиология, признаки, диагностика, осложнения, методика лечения и профилактика острого (Gastritis Acuta) и хронического (Gastritis Chronica) гастритов, их сравнение. Общая характеристика и состав полноценных пищевых диет, назначаемых больным гастритом.
реферат [30,1 K], добавлен 09.09.2010История заболевания хроническими запорами: состояние, система органов дыхания, кровоснабжения, гепатолиенальная, нервная, эндокринная система. Биохимический анализ крови. Клинический диагноз и его обоснования. Особенности лечения хронических запоров.
история болезни [22,3 K], добавлен 26.03.2019Классификация гемангиомы. Лимфангиома как доброкачественная опухоль врожденного характера. Классификация патологических образований из кровеносных сосудов. Диагностические исследования. Показания для консультации специалистов. Тактика лечения патологий.
презентация [933,2 K], добавлен 06.04.2017Основные виды хронического гепатита, причины возникновения заболевания и его клинические проявления. Симптомы хронического гепатита, методы его диагностики. Тактика лечения, ее зависимость от варианта заболевания. Лечебный режим, лечебное питание.
презентация [1,6 M], добавлен 10.10.2016Понятие и предпосылки развития атопического дерматита как хронического генетически обусловленного воспалительного поражения кожи аллергической природы. Анализ и оценка его распространенности, основные принципы диагностики и лечения данного заболевания.
презентация [6,7 M], добавлен 23.11.2015Определение и этиология хронического остеомиелита. Клинико-рентгенологические формы заболевания. Рентгенологическая и клиническая картина и исход заболевания. Особенности диагностики. Принципы лечения. Основные показания к хирургическому вмешательству.
презентация [561,8 K], добавлен 09.03.2016Общее состояние больного при хроническом колите. Клинический диагноз и его обоснования. Эпикриз хронического гастрита. Характеристика опухоли толстого кишечника. Нормализация нарушенных функций кишечника. Особенности лечения хронического колита.
история болезни [56,7 K], добавлен 28.10.2009Подразделение хронического гастрита по этиологии и топографии морфологических изменений по Модифицированной Сиднейской классификации. Патофизиология хронического хеликобактерного гастрита и естественное течение инфекции. Лечение хронического гастрита.
реферат [88,0 K], добавлен 17.05.2015Воспаление слизистой оболочки желудка. Исследование неатрофического антрального и аутоиммунного фундального атрофического гастрита. Клинические критерии болезни Менетрие. Лечение эритематозно-экссудативного, геморрагического и гиперпластического гастрита.
презентация [89,0 K], добавлен 05.06.2015Особенности развития острого воспаления слизистой оболочки желудка. Этиологические факторы, вызывающие острый гастрит. Клинические проявления токсико-инфекционного острого экзогенного гастрита. Диагностика, методы лечения и профилактика заболевания.
презентация [43,2 K], добавлен 08.12.2013Причины острых и хронических гастритов. Классификация по признакам. Локализация поражения, морфологические изменения, этиологические факторы. Патоморфология, симптоматика. Диагностика заболевания, клинические и инструментально-лабораторные данные.
презентация [1,4 M], добавлен 25.09.2016Основные функциональные и органические заболевания желудка. Острый и хронический гастрит: характеристика приступов и причины обострений. Профилактика хронических гастритов. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рак желудка, хронический гастродуоденит.
реферат [24,9 K], добавлен 13.12.2010Оборудование для диагностики и лечения больных с заболеваниями верхних дыхательных путей. Эндоскопическая картина опухолевого поражения гортани. Требования к методу лучевого лечения заболевания. Показания для исключения опухолевого поражения полости носа.
презентация [1005,6 K], добавлен 27.01.2016Жалобы при поступлении и история настоящего заболевания. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения подагры и хронического рецидивирующего полиартрита.
история болезни [20,4 K], добавлен 10.03.2009
