Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения рефлюкс-эзофагита
Оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с рефлюкс-эзофагитом как осложнение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Проблема, связанная с глотанием твердой пищи и сохраняющимися нарушениями в психовегетативном статусе.
Рубрика | Медицина |
Вид | статья |
Язык | русский |
Дата добавления | 02.03.2020 |
Размер файла | 23,3 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения рефлюкс-эзофагита
С.А. Плаксин1, Н.С. Карпунина1, Е.Е. Саблин1, И.Н. Щеткина2, А.В. Рыбникова1, О.Е. Супрунова1
1 ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, г. Пермь
2 Пермская краевая клиническая больница, г. Пермь (заведующий отделением - А.В. Коробейников)
Резюме
Цель исследования - оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с рефлюкс-эзофагитом как осложнение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Материалы и методы. Из 172 пациентов, лечившихся по поводу рефлюкс-эзофагита, фундопликация по Ниссену выполнена 30 больным лапаротомным доступом и 79 лапароскопическим. 77 пациентов после лапароскопической фундопликации были подвергнуты письменному анкетированию с помощью специального опросника спустя 1,5 года после операции. Пациентов просили ответить по 4-балльной шкале на 50 вопросов, касающихся выявления диспептических жалоб, психологического дискомфорта при приеме пищи, нарушений сна, толерантности к физическим нагрузкам. Симптомы рефлюкса в раннем послеоперационном периоде были устранены у всех больных. Оперативная активность повысилась при эндоскопической технологии с 35,5% до 84,3%. Релапароскопия для устранения гиперфункции манжеты потребовалась 2 пациентам (2,5%). Отклик на анкеты получен от 40 человек (мужчин - 17). Результативность лапароскопической фундопликации в плане избавления от изжоги высока (87,5%). Однако обращает на себя внимание проблема, связанная с глотанием твердой пищи, и сохраняющимися нарушениями в психовегетативном статусе.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лапароскопическая фундопликация, результаты.
Широкая распространенность хронических кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта среди населения является актуальной темой для науки и практического здравоохранения. В последнее десятилетие рефлюкс-эзофагит находится в зоне повышенного внимания в связи с отчетливой тенденцией к увеличению частоты тяжелых рефлюкс-эзофагитов и учащением рака дистальных отделов пищевода на фоне «пищевода Баррета». Среди взрослого населения Европы и США изжога встречается у 20-40%. Установлено также, что рефлюкс-эзофагит занимает важное место в генезе ряда ЛОР и легочных заболеваний [3, 10]. Внедрение суточной рН-метрии позволило диагностировать кислотный рефлюкс еще на эндоскопически негативной стадии. Более точно заброс желудочного содержимого в пищевод не зависимо от кислотности дает возможность распознать многоканальное внутрипросветное импедансное мониторирование [9]. Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протоновой помпы (ИПП), прокинетики) существенно расширило возможности консервативного лечения, в том числе, и при тяжелом течении. Тем не менее, у 30-40% больных использование ингибиторов протоновой помпы мало эффективно [12].
В настоящее время разработана схема поэтапного лечения в зависимости от степени выраженности рефлюкс-эзофагита (РЭ). При отсутствии эффекта от консервативной терапии или развитии осложнений у больных этой категории встает вопрос о проведении антирефлюксного хирургического вмешательства [5]. Показания к операции возникают при сочетании рефлюкс-эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). При расширении пищеводного отверстия диафрагмы, площадь которого в норме равняется 5,84 см2 и пропорциональна окружности грудной клетки, создаются условия для перемещения желудка в грудную полость [16]. При грыжах величиной менее 3 см, РЭ 1-3 степени по Savary-Miller предложены малоинвазивные методики внутрипросветного формирования складки стенки желудка по типу клапана при фиброгастроскопии [9, 17], электростимулирующей терапии нижнего пищеводного сфинктера [14], установки магнитного устройства LINX Reflux Management System при лапароскопии [12]. «Золотым стандартом» операции при рефлюкс-эзофагите является фундопликация по Ниссену лапароскопическим доступом [8]. Ее преимущества состоят в существенно более низкой травматичности вмешательства по сравнению с открытой операцией и быстрой реабилитацией больных. С 2010 года в торакальном отделении Пермской краевой клинической больницы активно внедряется такой вид операции для оказания помощи больным с ГПОД и РЭ. В этой связи целью настоящего исследования явилась оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения данной категории пациентов.
Материалы и методы
рефлюкс эзофагит грыжа пищеводный
За последние 10 лет в клинике находились на лечении по поводу рефлюкс-эзофагита 172 больных. С 2003 по 2009 годы оперативное вмешательство было выполнено 27 из 76 пациентов (35,5%) лапаротомным доступом. С внедрением малоинвазивной лапароскопической технологии крурорафии и фундопликации по Ниссену за последние 3 года, с 2010 по 2012, число больных увеличилось до 96, из которых 81 (84,3%) - прооперирован. В общей сложности выполнено 30 лапаротомий и 79 лапароскопии. В одном случае при коротком пищеводе выбран торакотомный левосторонний доступ. Ретроспективный этап исследования включал анализ медицинской документации 77 пациентов с РЭ в сочетании с ГПОД, которым выполняли лапароскопическую фундопликацию по Ниссену за период с февраля 2010 по декабрь 2012 года. Этим больным были разосланы письменные анкеты со специально составленным опросником. Пациентов просили ответить на 50 вопросов, касающихся выявления диспептических жалоб, в том числе, изжоги, психологического дискомфорта при приеме пищи, нарушений сна, толерантности к физическим нагрузкам. Предусматривали 4 градации ответа: 1 - не было, 2 - слегка, 3 - существенно, 4 - очень сильно. Статистическую обработку данных проводили с использованием метода сравнительного анализа в программе Statistica 6.0. Полученные результаты представлены в виде M±Sd, где М - среднее арифметическое, Sd - стандартное отклонение.
Результаты исследования
В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов достигнут эффект купирования клинических симптомов рефлюкса. Напротив, у части больных имела место дисфагия в результате отека и гиперфункции манжеты. В двух случаях (2,5%) пришлось прибегнуть к релапароскопии, снятии и переформировании новой фундопликационной манжеты с устранением дисфагии. При наличии сопутствующей патологии симультантно двум пациентам выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу желчно-каменной болезни и одному - фенестрация кисты печени. Пептические рубцовые стриктуры пищевода служили показанием к бужированию, предшествующему антирефлюксной лапароскопической операции. Из неоперированных больных один умер от декомпенсированного цирроза печени. Аналогичная причина смерти имела место у одного пациента после лапароскопической фундопликации. Операция была вынужденной в связи с жалобами на выраженную дисфагию. Смертей, связанных с самим заболеванием и послеоперационными осложнениями, не было.
В ходе работы с архивной документацией были отобраны 77 историй болезней проанкетированных пациентов, из них мужчин - 33 человека (42,9%), женщин - 44 (57,1%). Показанием к операции служили неэффективность непрерывного консервативного лечения с использованием ингибиторов протоновой помпы, прокинетиков, антацидов на протяжении предшествующих 6 месяцев. Получен отклик на анкетирование от 40 человек (51,9%): мужчин - 17 (42,5%), женщин - 23 человека (57,5%). Средний возраст ответивших мужчин 53,2±12,7 г., женщин 51,0±7,6 г., отличия по возрасту незначимы (р=0,33). Количество дней, прошедших после операции, составило у мужчин - 515,8±273,9 дня, у женщин - 618,2±311,0дня. При сравнительном анализе достоверных отличий по количеству дней, прошедших после операции, между мужчинами и женщинами не выявлено (р=0,43).
Анализ жалоб прооперированных пациентов позволил установить, что полностью избавились от изжоги и отрыжки кислым 70% опрошенных, еще 17,5% этот симптом беспокоил слегка, и только у 12,5% изжога сохранялась после операции. Структура прочих диспептических жалоб и степени их выраженности представлена в таблице 1. Боли в эпигастрии, в проекции желудка отсутствовали у 30% и слегка беспокоили 40% опрошенных. 30% пациентов, вошедших в исследование, отметили сильные боли в подложечной области. Полностью симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта была устранена лишь у 25% больных. Данный факт связан с тем, что РЭ является лишь одним из проявлений нарушений моторики желудочно-кишечного тракта и сопутствует дуодено-гастральному рефлюксу, патологии гепатобилиарной зоны, желудка и толстой кишки. Поэтому сама по себе фундопликация лишь устраняет рефлюкс и явления эзофагита. Следует обратить внимание, что у 57,5% больных возможно имеет место разной степени гиперфункция манжеты, проявляющаяся проблемами с приемом твердой пищи. Указанные причины ведут к формированию психовегетативного комплекса болезненного состояния, отмеченного у 77,5% пациентов, причем у 20-32,5% больных нарушения сна, чувство напряженности, раздражения и подавленности выражены существенно или очень сильно. Полностью структура и степень выраженности жалоб, связанных с психовегетативным статусом, представлена в таблице 2.
Таблица 1. Частота встречаемости и степень выраженности диспептических жалоб у опрошенных больных
Ответ жалобы |
Не было |
Слегка |
Существенно |
Очень сильно |
|
Тошнота |
60% |
27,5% |
10% |
2,5% |
|
Запоры |
62,5% |
10,0% |
22,5% |
5% |
|
Поносы |
57,2% |
22,5% |
10% |
10% |
|
Проблемы при приеме твердой пищи |
42,5% |
32,5% |
12,5% |
12,5% |
|
Сухость во рту |
50% |
32,5% |
10% |
7,5% |
|
Метеоризм |
25% |
30% |
35% |
10% |
|
Быстрое насыщение |
45% |
27,5% |
15% |
12,5% |
Таблица 2. Частота встречаемости и степень выраженности жалоб, связанных с психовегетативным статусом опрошенных больных
Ответ жалобы |
Не было |
Слегка |
Существенно |
Очень сильно |
|
Нарушение сна |
40% |
27,5% |
27,5% |
5% |
|
Неудобство от еды в присутствии посторонних |
62,5% |
20% |
12,5% |
5% |
|
Чувство напряженности |
42,5% |
35% |
22,5% |
0% |
|
Чувство раздражения |
32,5% |
42,5% |
20% |
5% |
|
Чувство подавленности |
42,5% |
37,5% |
15% |
5% |
|
Размышления о собственной болезни |
22,5% |
45% |
25% |
7,5% |
Обсуждение и выводы
В настоящее время по сути единственным показанием к лапаротомному доступу для выполнения фундопликации и крурорафии служит обширный спаечный процесс в результате ранее перенесенного оперативного вмешательства. В наших наблюдениях частота открытых операций после начала использования эндоскопической технологии составила 3,7% (3 из 81 больного). В тоже время J.Zehetner et al. [6] указывают на 8,6% конверсии, но при больших грыжах, потребовавших пластики викриловой сеткой в сочетании с Био Глю. Среди немногочисленных проспективных исследований, посвященных сравнительной оценке долгосрочных результатов консервативного и эндоскопического лечения заболевания заслуживают внимания данные, полученные в исследовании LOTUS, в котором в случайном порядке был протестирован эзомепразол против лапароскопической фундопликации по Ниссену [11]. В исследовании приняли участие 554 человека с ГЭРБ (288 - с оперативным вмешательством), период наблюдения составил 5 лет. По результатам наблюдения оказалось, что ремиссия РЭ на протяжении 5 лет одинаково сохраняется при обоих видах лечения.
В пользу более широкого использования фундопликации свидетельствуют данные нескольких мета-анализов с общей численностью свыше 1,5 млн пациентов, в которых длительный прием высоких доз ИПП ассоциировался с увеличением риска получения переломов бедра, предплечья, позвоночника [4]. Опубликованные за прошедшие годы данные показали, что прием ИПП может быть связан также с повышенной частотой диареи, ассоциированной с С.difficile. Описано медикаментозное взаимодействие с клопидогрелем и аспирином с увеличением частоты сердечнососудистых расстройств, развитие интерстициального нефрита, опасной гипомагниемии, устойчивой к лечению. Имеются данные о возможной связи приема препаратов с развитием/возникновением рака желудка. После прекращения использования ИПП предполагается запуск симптомов «отмены» и рефлюкса. Эти данные позволяют активно рекомендовать хирургический способ лечения, особенно в сочетании с ГПОД. Кроме того, несмотря на первично большую стоимость оперативного вмешательства, в конечном итоге оно оказалось экономически более выгодным, чем длительная медикаментозная терапия при сравнении за 5-летний период [7].
В представляемом исследовании был проанализирован опыт совместного ведения пациентов гастроэнтерологами и торакальными хирургами. По имеющимся данным, результативность лапароскопической фундопликации в плане избавления от изжоги высока - 87,5%, что соответствует общемировому опыту [11, 1, 2]. Так по данным J.M.Shaw et al. [13] частота рецидивов РЭ после фундопликации по Ниссену составила 17%, а после фундопликации по Тупе 16,6%. Следует отметить, что со временем эффект от операции постепенно уменьшается. I.Kellokumpu et al. [15] через 3 месяца после операции добились излечения ГЭРБ у 98% больных, однако через 5 лет эта цифра снизилась до 87,7%, а через 10 лет до 72,9%. Обращает на себя внимание проблема, связанная с глотанием твердой пищи, и сохраняющимися нарушениями в психовегетативном статусе. На наш взгляд, существенная дисфагия (у 25% опрошенных) может объясняться гиперфункцией сформированной манжеты. Возможным способом коррекции может быть последующее бужирование или пневмодилатация пищевода. Чувство быстрого насыщения отметили 55% респондентов. У 30% опрошенных после операции отмечено нарушение сна. Данный симптом по нашему мнению связан с предшествующими ночными рефлюксами и изжогой, что сформировало диссомнию еще на дооперационном этапе. Более 30% больных погружены в размышления о собственной болезни, 20% испытывают чувство подавленности. Полученные данные лишний раз подтверждают психосоматическую природу изучаемого заболевания и актуальность назначения антидепрессантов, в том числе, с анксиолитическим эффектом в комплексной терапии больных ГЭРБ, что не противоречит российским национальным рекомендациям.
Выводы
1. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену является малотравматичным, легко переносимым способом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, позволяющим значительно увеличить оперативную активность.
2. Результативность лапароскопической фундопликации в плане избавления от изжоги высока - 70% опрошенных отметили ее полное исчезновение, 17,5% - легкие редкие эпизоды спустя, в среднем, 1,5 года после операции.
3. Рефлюкс-эзофагит служит лишь одним из проявлений нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, что ведет к сохранению диспептических и психовегетативных жалоб у большинства оперированных пациентов в отдаленном периоде, и требует их индивидуальной коррекции.
Список литературы
1. Глушков Н.Н., Кулагин В.И., Горбунов Г.М. 35-летний опыт хирургического лечения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / Сб.тезисов «Эндовидеохирургия диафрагмы» под ред. д.м.н. А.Л. Андреева, СПб, 2009. - С. 3-6.
2. Использование малоинвазивных технологий в комплексном лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы / Еремеев А.Г. и др. // Сб.тезисов «Эндовидеохирургия диафрагмы» под ред. д.м.н. А.Л. Андреева, СПб, 2009. - С. 9 - 11.
3. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика // Фарматека. - 2003. - № 7 - С. 1 - 9.
4. Недавно открытые побочные эффекты ингибиторов протонного насоса. Доказательства в пользу фундопликации при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? / Б.Х.А. Фон-Раден и др. // Ліки УкраЗГны. - 2011. - №9 (155). - С. 39-44.
5. Черноусов, А.Ф. Хирургия пищевода: руководство для врачей / А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов. - М: Медицина, 2000. - 341 с.
6. А simplified technique for intrathoracic stomach repair: laparoscopic fundoplication with Vicryl mesh and BioGlue crural reinforcement/ Jorg Zehetner, John C. Lipham, Shahin Ayazi et al. // Surgical Endoscopy- 2010.-V.24.-N.3.-P. 675-679.
7. Clinical and economic evaluation of laparoscopic surgery compared with medical management for gastro-oesophageal reflux disease: 5-year follow-up of multicentre randomised trial (the REFLUX trial) / AM. Grant, С. Boachie , SC. Cotton et al. // Health Technol Assess. -2013.-V.17.-N6.-P.1-167.
8. Early experiences of minimally invasive surgery to treat gastroesophageal reflux disease / SB. Lee, KM. Jeon , BS. Kim et al 111 Korean Surg Soc. - 2013.-V.84.- N6.- P.330-337.
9. Evaluating outcomes of endoscopic full-thickness placation for gastroesophageal reflux disease (GERD) with impedance monitoring / Daniel von Renteln, Arthur Schmidt, Bettina Riecken et al. // Surg Endosc- 2010.- V.24.-P.1040-1048.
10. Gastroesophageal reflux-associated aspiration alters the immune response in asthma/ Anitra D. Thomas, Kuei-Ying Su,Jui-Chih Chang et al. // Surg Endosc - 2010- V.24- P. 1066-1074.
11. Laparoscopic Antireflux Surgery vs Esomeprazole Treatment for Chronic GERD The LOTUS Randomized Clinical Trial / Galmiche J-P. et al. // JAMA - 2011. - Vol. 305, № 19. - P. 1969-1977.
12. LINX(®) Reflux Management System in chronic gastroesophageal reflux: a novel effective technology for restoring the natural barrier to reflux/ L.Bonavina , G. Saino, JC Lipham // Therap Adv Gastroenterol. - 2013. - V6.- N.7.-P.261-268.
13. Long-term outcome of laparoscopic Nissen and laparoscopic Toupet fundoplication for gastroesophageal reflux disease: a prospective, randomized trial John M. Shaw, Philippus C. Bornman,Marie D. Callanan et al. // Surg Endosc.-2010.-V.24.-P. 924-932.
14. Long-term results of electrical stimulation of the lower esophageal sphincter for the treatment of gastroesophageal reflux disease / L. Rodriguez , P.Rodriguez , B. Gomez et al. // Endoscopy.- 2013.- V.45.-N.8.-P.595-604.
15. Quality of life following laparoscopic Nissen fundoplication: Assessing short-term and long-term outcomes/ I. Kellokumpu , M. Voutilainen , С Haglund et al. // World J Gastroenterol. 2013.-V.19.-P.3810-3818.
16. The esophageal hiatus: what is the normal size? / A. Shamiyeh, K. Szabo, F. A.Granderath et al. // Surg Endosc-2010. - V.24.-P.988-991.
17. Transoral incisionless fundoplication for gastroesophagealreflux disease in an unselected patient population / Sebastian V. Demyttenaere, Simon Bergman, Thomas Pham et al.// Surg Endosc-2010. - V.24.-P. 854-858.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, обусловленной нарушением моторики пищевода и желудка. Эндоскопический метод исследования и диагностики ГЭРБ. Методы лечения и профилактики осложнений гастроэзофагеального рефлюкс синдрома.
презентация [81,3 K], добавлен 03.09.2014Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - начальная стадия скользящей хиатальной грыжи, характеризующаяся перемещением в средостение абдоминальной части пищевода. Формирование параэзофагеального вида и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
реферат [14,2 K], добавлен 17.02.2009Острые, хронические и ущемленные травматические диафрагмальные грыжи. Истинные грыжи слабых мест: парастернальная Ларрея-Морганьи, ретростернальная и люмбокостальная грыжа Богдалека. Хиатальные - смещение абдоминальной части пищевода в грудную полость.
реферат [14,4 K], добавлен 17.02.2009Методы оперативного лечения экстренных и плановых больных холецистэктомией из минилапаротомного доступа. Метод консервативного лечения осложнений желчнокаменной болезни. Анализ результатов пациентов, оперированных на желчных путях в экстренном порядке.
курсовая работа [53,2 K], добавлен 16.01.2013Этиология, пато- и морфогенез рака прямой кишки. Маркеры онкогенеза, их прогностическая значимость. Основные критерии оценки результатов иммуногистихимического исследования и результаты состояния РПК у пациентов после радикального хирургического лечения.
дипломная работа [4,1 M], добавлен 19.05.2013Этиология, патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Основные причины возникновения хронического рецидивирующего заболевания. Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса. Эпизоды спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Принципы лечения.
презентация [15,8 M], добавлен 07.04.2015Понятия эпилепсии, способы ее диагностики и проявления. Определение эпилептического очага. Основная цель хирургического вмешательства и методы его лечения: фокальная, корковая, височная, экстратемпоральная резекции; стимуляция глубинных структур мозга.
презентация [593,5 K], добавлен 01.04.2011Механические факторы нарушения эвакуации содержимого из приводящей петли и его рефлюкс в желудок. Синдром отводящей петли: клиническая картина и оперативное лечение. Острая еюногастральная инвагинация. Причины рефлюкс-эзофагита. Постваготомическая диарея.
реферат [15,9 K], добавлен 24.02.2009Ишемический инсульт как медико-социальная проблема. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением внутренних сонных артерий. Оценка факторов риска возникновения ранних послеоперационных осложнений.
презентация [1,4 M], добавлен 17.05.2014Структура хирургического отделения городской поликлиники. Организация амбулаторной хирургии. Обследование хирургического больного: объективное обследование пациента. Методики исследования хирургического больного. Преимущества амбулаторного лечения.
презентация [1,7 M], добавлен 28.10.2017Определение людей пожилого и старческого возраста. Рассмотрение особенностей хирургического лечения грыж у возрастных групп. Летальность при плановых операциях; частота сопутствующих заболеваний. Зависимость уровня летальности от возраста пациентов.
презентация [1,5 M], добавлен 05.02.2015Изучение этиологии и клинических особенностей варикозной болезни. Рассмотрение хирургических методов лечения варикозной болезни. Изучение ближайших результатов хирургического вмешательства у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей.
дипломная работа [1,8 M], добавлен 23.01.2018Механизмы боли при дегенерации межпозвонковых дисков. Причины и симптомы грыжи диска, ее формы и фазы образования. Клинические проявления диско-радикулярного конфликта. Диагностика заболеваний позвоночника, выбор метода их хирургического лечения.
реферат [967,8 K], добавлен 22.05.2012Причины возникновения и симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии, варикозного расширения вен пищевода. Виды дивертикулов пищевода по происхождению, локализации, строению, механизму развития.
презентация [4,1 M], добавлен 09.10.2014Методы лучевого исследования органов желудочно-кишечного тракта. Аномалии развития пищевода, его функциональные нарушения, эзофагит. Варикозное расширение вен пищевода. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Диагностические исследования рака пищевода.
презентация [2,1 M], добавлен 15.04.2014Обзор синтетических материалов для пластики диафрагмы. Развитие технология и усовершенствование дыхательной аппаратуры для лечения новорожденных. Методика экстракорпоральной мембранной оксигенации. Анатомия диафрагмы. Эмбриогенез диафрагмальных грыж.
презентация [562,1 K], добавлен 26.11.2014Проблема ранней диагностики рака почки. Основные методы обследования больных. Хирургические аспекты лечения рака почки с опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены. Госпитальная летальность и частота осложнений. Статистическая обработка материала.
статья [30,5 K], добавлен 27.05.2012Аскаридоз и цистецеркоз как осложнение паразитарных заболеваний, требующих хирургического лечения. Клиническая картина эхиноккоза. Возбудители альвеококкоза. Пути заражения человека. Инфильтрирующий рост альвеококкоза и способность метастазировать.
презентация [158,0 K], добавлен 12.03.2017Двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс четвертой степени. Антенатальное проведение ультразвукового исследования. Аллергологический и трансфузионный анамнез. Сравнительная перкуссия. Границы относительной тупости сердца и органы пищеварения.
история болезни [21,1 K], добавлен 20.03.2014Общее понятие про остеохондроз позвоночника. Грыжи межпозвонковых дисков, причины появления. Описательная характеристика основных групп причин боли в поясничной области. Показания для хирургического лечения. Профилактика обострений остеохондроза.
презентация [1,2 M], добавлен 19.05.2012