Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии рефлюкс-эзофагита: диагностика и терапия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии рефлюкс-эзофагита: диагностика и терапия

Ю.В. Васильев

В настоящее время проблеме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) уделяется большое внимание, что связано с высокой распространенностью этого заболевания и нерешенностью многих вопросов его диагностики и лечения. О значении этой патологии свидетельствует тот факт, что, например, в России, распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 40-60 %, причем у 45-80 % лиц с этим заболеванием обнаруживается эзофагит.

Известны различные, нередко значительно отличающиеся друг от друга, определения ГЭРБ. Согласно классификации ВОЗ, ГЭРБ - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода. В российской медицинской литературе исторически было принято давать более полное определение любого заболевания. Учитывая это, в настоящее время ГЭРБ рассматривают [1,2] как хроническое, как правило, постепенно прогрессирующее, рецидивирующее заболевание, основными факторами развития которого являются нарушение двигательной функции пищевода и желудка, продолжительное и периодически возникающее воздействие желудочного и дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода, нервно-трофические и гуморальные нарушения, приводящие к появлению воспалительно-дегенеративных поражений пищевода.

Клиническая картина ГЭРБ

Клинические проявления ГЭРБ достаточно разнообразны. Основные симптомы этого заболевания ассоциируются с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, и/или повышенной чувствительностью желудка к растяжению. Также выделяют внепищеводные (атипичные) симптомы ГЭРБ [1,2,4]. Выявление тех или иных симптомов, включая их комплекс, имеет большое практическое значение: по существу, от наличия той или иной клинической симптоматики в значительной степени зависит выбор лекарственных препаратов и схемы их применения. гастроэзофагеальный хронический рецидивирующий

К основным симптомам ГЭРБ чаще всего относят изжогу (жжение), боль за грудиной и/или в эпигастральной области, отрыжку (сравнительно часто выделяется регургитация), по мере прогрессирования болезни возможно появление дисфагии. К симптомам, ассоциируемым с нарушением моторики пищевода и желудка и/или повышенной чувствительностью желудка к растяжению (встречаются при ГЭРБ в 40-60 % случаев), обычно относят чувства раннего насыщения, тяжести, вздутия и/или переполнения желудка, возникающие во время или сразу после приема пищи. К внепищеводным симптомам относят дисфонию, грубый хронический кашель, чувство кома в горле, охриплость голоса, диспноэ, хрипы, заложенность и выделения из носа, давление в пазухах, "лицевую" головную боль и др.

Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) может иметь место у ряда больных с заболеваниями верхних и нижних отделов респираторного тракта (синуситы, ларингит, бронхиальная астма) [12]. К сожалению, у пациентов с превалирующими симптомами других заболеваний врачи нередко не уделяют достаточного внимания выявлению ГЭРБ, наличие которой ухудшает течение основного патологического процесса. Показано, например, что у больных хроническим резистентным синуситом адекватная терапия ГЭРБ улучшает их общее состояние [10].

Несмотря на наличие различных методов диагностики ГЭРБ, тщательный сбор жалоб и анамнеза при этом заболевании по-прежнему имеет большое практическое значение - от него во многом зависит целесообразность выбора тех или иных вариантов обследования и лечения [1,2,15].

Методы диагностики ГЭРБ

К основным методам диагностики ГЭРБ, наиболее часто используемым на практике, относят терапевтический тест с одним из ингибиторов протонного насоса (ИПН), 24-часовую рН-метрию, эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод. Реже при обследовании больных применяют рентгенологический метод исследования, тест Бернштейна, манометрию пищевода, билиметрию, сцинтиграфию, хромоэндоскопию и прижизненное гистологическое исследование слизистой оболочки пищевода.

Терапевтический тест с одним из ИПН (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) с диагностическими и/или дифференциально-диагностическими целями выполняется в течение 7-14 дней с соответствующим назначением указанных препаратов в стандартных дозировках [14]. Если за этот период прошли изжога (жжения), боль за грудиной и/или в эпигастральной области, то диагноз ГЭРБ считается подтвержденным. По нашему мнению, терапевтический тест целесообразно проводить при обследовании больных в амбулаторно-поликлинических условиях, где нет возможности широко использовать эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), или в случае противопоказаний к ее проведению. Наш собственный опыт и литературные данные [26] свидетельствуют о том, что в популяции с высокой распространенностью Helicobacter pylori значительное число больных имеют сопутствующую язвенную болезнь, чаще всего 12-перстной кишки. У таких больных эмпирическое лечение, основанное только на наличии "типичных" симптомов рефлюкса, не может считаться адекватным.

Терапевтический тест с ИПН можно использовать для уточнения состояния больных при бронхолегочных и сердечнососудистых заболеваниях, сопровождающихся болями за грудиной. Исчезновение или ослабление данного симптома на фоне лечения одним из ИПН может исключить заболевание сердца и/или выявить сопутствующую ГЭРБ. Иногда терапевтический тест с ИПН позволяет выявить эндоскопически "негативную" ГЭРБ, которая нередко имеет место у больных с внепищеводной симптоматикой этого заболевания.

Во многих отечественных публикациях, включая методические рекомендации, 24-часовая рН-метрия рассматривается как "золотой" стандарт диагностики ГЭРБ. Однако, по мнению ряда исследователей [9], это не так: метод не всегда чувствителен и специфичен [16], особенно в различное время суток. По данным Fass F. и соавт. (2000), "омепразоловый" тест (40 мг утром и 20 мг вечером) более эффективен при диагностике ГЭРБ, чем суточная рН-метрия (83 против 60 %, р < 0,03). Показано, что эмпирическое лечение омепразолом, как метод диагностики ГЭРБ, не только более чувствительно и специфично, чем суточная рН-метрия, но и дешевле [24].

В то же время важным достоинством суточной рН-метрии является возможность обнаружения патологического ГЭР у больных с внепищеводными симптомами ГЭРБ [8]. Кроме того, этот метод позволяет определить состояние кислотообразующей функции желудка, что часто необходимо при коррекции лечения. Отмечено также [23], что суточная рН-метрия позволяет оптимизировать выбор терапии для больных с так называемой неэрозивной рефлюксной болезнью.

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и 12-перстной кишки - один из важнейших методов обследования больных ГЭРБ, позволяющий выявить различные ее стадии, а также сопутствующие поражения.

В 2004 г. была предложена эндоскопическая классификация ГЭРБ, согласно которой выделяются следующие стадии этого заболевания:

· 1 стадия - без патологических изменений слизистой оболочки пищевода (при наличии симптомов ГЭРБ), т. е. эндоскопически "негативная" ГЭРБ;

· 2 стадия - эзофагит (при наличии лишь диффузных изменений слизистой оболочки пищевода);

· 3 стадия - эрозивный эзофагит;

· 4 стадия - пептическая язва пищевода (эрозивно-язвенный эзофагит).

Согласно этой классификации кровотечение, пептическая стриктура пищевода, а также укорочение пищевода, возникшее на фоне прогрессирования ГЭРБ, пищевод Баррета и аденокарцинома рассматриваются в качестве осложнений ГЭРБ. Эта классификация достаточно проста, и ее легко запоминают не только эндоскописты, но и врачи других специальностей, что оправдывает ее применение в практике обследования больных ГЭРБ.

Проведение рентгенологического исследования пищевода, желудка и 12-перстной кишки при ГЭРБ наиболее целесообразно с точки зрения диагностики осложнений этого заболевания (пептическая стриктура, укорочение пищевода, пептическая язва), сопутствующих поражений (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язв желудка и 12-перстной кишки и др.), а также для подтверждения или исключения злокачественного процесса, когда при эндоскопическом исследовании не удается получить полноценную информацию о состоянии обследуемых органов.

Значительно реже при обследовании больных ГЭРБ используются другие методы. Сцинтиграфия позволяет выявить нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода. Манометрия как метод изучения двигательной функции (моторики) пищевода позволяет обнаружить или исключить снижение амплитуды перистальтических сокращений пищевода и давления нижнего пищеводного сфинктера, а также увеличение количества транзиторных расслаблений последнего, что дает дополнительную информацию о состоянии больных ГЭРБ.

В России в последнее время вновь отмечается интерес к эндоскопической хромоскопии (хромоэндоскопии), особенно к ее применению при пищеводе Баррета - одной из основных причин возникновения аденокарциномы пищевода. Гистологическое исследование состояния слизистой оболочки терминального отдела пищевода (по материалам прицельных эзофагобиопсий) необходимо, прежде всего, для выявления именно этих поражений пищевода.

Терапия ГЭРБ

Основные цели лечения больных, страдающих ГЭРБ:

· устранение факторов риска возникновения и обострения ГЭРБ, а также симптомов этого заболевания и диффузных патологических изменений слизистой оболочки пищевода;

· эпителизация эрозий и язв;

· профилактика осложнений;

· удлинение ремиссии заболевания (по возможности полное выздоровление больных).

Известны различные подходы к лечению больных. Однако в настоящее время ведущую роль в терапии различных кислотозависимых заболеваний, одним из которых является ГЭРБ, занимают ИПН, непосредственно блокирующие Н+/К+-АТФазу - протонный насос обкладочных клеток слизистой оболочки желудка. Различные ИПН (производные бензимидазола) отличаются друг от друга только структурой радикалов на пиридиновом и бензимидазольных кольцах. Они имеют сходный механизм действия, но несколько различаются по фармакодинамике и фармакокинетике.

Фермент Н+/К+-АТФаза - основной элемент транспортной системы, принимающей непосредственное участие в проникновении соляной кислоты через апикальную мембрану обкладочных клеток благодаря переносу ионов водорода из клеток в просвет желез с замещением ионами калия из внеклеточного пространства. Этот процесс предшествует выходу из цитозоля обкладочной клетки хлорид-ионов, что приводит к образованию соляной кислоты в просвете секреторных канальцев обкладочных клеток. ИПН, являющиеся слабыми основаниями, концентрируются в кислой среде канальцев обкладочных клеток в непосредственной близости от молекулы-мишени. Последующие изменения ИПН приводят к образованию сульфонамида, являющегося активным веществом, связывающимся с молекулами цистеина протонного насоса, что и ведет к относительно длительному ингибированию конечного этапа синтеза соляной кислоты.

Еще в 1997 г. на международной рабочей встрече в Генвале (Бельгия) ИПН были названы наиболее эффективными средствами терапии ГЭРБ, превосходящими по лечебному действию антагонисты Н 2-гистаминовых рецепторов и цизаприд. Эксперты рекомендовали применять ИПН при лечении пациентов с ГЭРБ различных стадий. Результаты проведенных до 1997 г. сравнительных исследований [7] по оценке эффективности различных ИПН (омепразол, лансопразол и пантопразол) показали, что ни один из этих препаратов не обладает преимуществами внутри своего класса.

Одним из ИПН является омепразол. В настоящее время этот препарат наиболее часто применяется в практике лечения больных, страдающих различными кислотозависимыми заболеваниями, включая ГЭРБ. Основные фармакокинетические показатели омепразола выглядят следующим образом: биодоступность 40-60 %, связывание с белками плазмы на 95 %, максимальная концентрация в плазме достигается через 1-3 часа, период полураспада равен 0,7 часа, метаболизм опосредуется системой цитохрома Р 450 [4]. В дозе 20 мг омепразол снижает суточный уровень выделения соляной кислоты в среднем на 80 %. В исследовании по сравнительной оценке эффективности лансопразола, рабепразола, пантопразола, омепразола, ранитидина и плацебо, завершенном в 2001 г. [6], была продемонстрирована одинаковая эффективность всех ИПН в отношении контроля симптомов, частоты заживления эзофагита и частоты рецидивов. При этом все ИПН превосходили по эффективности ранитидин и плацебо.

В России для лечения больных, страдающих различными кислотозависимыми заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, используют препараты омепразола, в т.ч. отечественный Гастрозол. Одна капсула Гастрозола содержит 20 мг омепразола и обеспечивает быстрое и продолжительное подавление секреции соляной кислоты в желудке, устраняет (купирование) основные симптомы кислотозависимых заболеваний, включая ГЭРБ (изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области). Возможность применения как в виде монотерапии, так и в составе комплексной терапии, хорошая переносимость и невысокая стоимость обеспечили широкое применение Гастрозола в нашей стране [3]. Особое значение имеет ценовой фактор: значительная часть больных ГЭРБ нуждается в длительном лечении, включая и период, в течение которого целесообразно проводить поддерживающую терапию или терапию "по требованию".

В зависимости от состояния больных, включая особенности клинических проявлений ГЭРБ, отсутствие или наличие диффузных и очаговых изменений слизистой оболочки пищевода, Гастрозол обычно назначают однократно утром по 20 мг или по 20 мг 2 раза в день - утром и вечером с интервалом в 10-12 часов. При необходимости дозу Гастрозола целесообразно увеличить под наблюдением лечащего врача до 60-80 мг в сутки (например, при синдроме Золлингера-Эллисона).

При ГЭРБ в эндоскопически "негативной" стадии Гастрозол чаще всего назначают по 20 мг один раз в сутки в течение 4 недель (при необходимости лечение может быть продлено). При ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита (в т. ч. эрозивного) Гастрозол целесообразно назначать по 20 мг 2 раза в сутки в течение 40-80 дней (сроки окончания "активного" лечения препаратом определяет лечащий врач с учетом стойкого регресса клинических симптомов и патологических изменений слизистой оболочки пищевода по результатам контрольных эндоскопических исследований, проводимых через 40-60-80 дней). При необходимости лечение таких больных также может быть продлено. По данным более частых эндоскопических исследований, у части больных ГЭРБ клинические симптомы и патологические изменения слизистой оболочки пищевода проходят при применении Гастрозола раньше, чем указано выше. Однако частое проведение эндоскопических обследований существенно повышает стоимость медицинского обслуживания больных. По нашим наблюдениям, контрольное эндоскопическое исследование при ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита целесообразно проводить через 40 дней, а в последующем, если нужно, через 80 дней от начала лечения.

Необходимость длительного лечения больных ГЭРБ обусловлена недостаточной эффективностью коротких курсов терапии независимо от примененного ИПН или антагониста Н 2-гистаминовых рецепторов. По данным некоторых исследователей [22], рецидив эрозивного эзофагита после первоначального выздоровления наблюдается при прекращении лечения практически у всех больных. По нашим наблюдениям, в подобных случаях чаще всего отмечается рецидив ГЭРБ в виде рефлюкс-эзофагита с отсутствием эрозий.

Учитывая эти обстоятельства, после прекращения "активного" лечения пациентам с ГЭРБ необходимо проводить поддерживаюпгую терапию или так называемую терапию "по требованию" (для закрепления результатов "активного" лечения). С этой целью Гастрозол можно назначать ежедневно по 20 мг утром за 30-50 минут до приема пищи, что более эффективно, или лишь при возникновении изжоги или боли за грудиной и/или в эпигастральной области в течение 4-6 недель. Под "активным" лечением больных ГЭРБ мы подразумеваем период от начала лечения до полного регресса как клинических симптомов, так и патологических изменений слизистой оболочки пищевода (по результатам эзофагоскопии), когда пациенты находятся под постоянным наблюдением лечащего врача. В последующем больные самостоятельно выполняют все рекомендации врача, в т. ч. и по приему медикаментозных препаратов, лишь периодически обращаясь к нему по поводу контрольного обследования или при возможном ухудшении состояния. Использование половины стандартной дозы Гастрозола (омепразола) для поддерживающей терапии ГЭРБ согласуется с мнением участников Генвальской конференции, признавших ее оптимальной для продолжения лечения после исчезновения клинических симптомов и заживления эрозий слизистой оболочки пищевода.

Интересно отметить, что рецидив ГЭРБ быстрее наступает у больных, у которых на фоне лечения исчезли эрозии, но остался эзофагит, т. е. диффузные патологические изменения слизистой оболочки, к которым обычно относят, согласно эндоскопическим данным [9], эритему (покраснение), рыхлость, отек и пятнистость слизистой оболочки с неясными краями. Фактически эти же изменения обнаруживают и у недолеченных больных (к сожалению, многие пациенты, несмотря на рекомендации врачей, прекращают прием ИПН сразу после исчезновения клинических симптомов).

При наличии у больных ГЭРБ симптомов, ассоциируемых обычно с нарушением двигательной функции пищевода и желудка или с повышенной чувствительностью желудка к растяжению, а также внепищеводных симптомов, к терапии целесообразно добавлять прокинетики (домперидон или метоклопрамид по 10 мг 3-4 раза в день за 15-30 минут до приема пищи) [17] и/или ферментные препараты, особенно в период "активного" лечения. Последние назначают даже при отсутствии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Объясняется это тем, что, улучшая пищеварение, они способствуют исчезновению (уменьшению интенсивности) дискомфорта в подложечной области, возникающего у части больных ГЭРБ во время или после еды.

Результаты одного из наших исследований [3] показали, что сочетанное применение Гастрозола по 20 мг 2 раза в день и прокинетиков по 10 мг 4 раза в день в "активной" фазе лечения позволило устранить изжогу в 78,9 % случаев, боль за грудиной и/или в подложечной области - в 68,4 %, отрыжку - в 70 %, эндоскопические признаки эзофагита - в 65 %. Еще через 3 недели такого лечения изжога, боль и отрыжка купировались в 100,89,5 и 85 % случаев соответственно, а эндоскопические признаки эзофагита, включая эрозии, проходили у всех больных.

Варианты ведения больных ГЭРБ после стойкого устранения симптомов и эзофагита были сформулированы в 2003 г. в проекте "Терапия кислотозависимых заболеваний" (первое Московское соглашение) [4], принятом на пленуме правления Научного общества гастроэнтерологов России с международным участием.

Суть этих вариантов состоит в следующем:

1. динамическое наблюдение - вопрос о дальнейшей тактике ведения больных ГЭРБ решается только при ухудшении их состояния на основании клинических и эндоскопических данных;

2. терапия "по требованию";

3. периодическая курсовая терапия;

4. постоянная терапия ИПН и дифференцированный отбор среди больных, нуждающихся в проведении постоянной медикаментозной терапии, кандидатов на проведение эндоскопической фундопликации по Ниссену. Эта операция оправдана лишь в случае длительно протекающей ГЭРБ в стадии выраженного эрозивного рефлюкс-эзофагита с выраженными клиническими проявлениями, плохо поддающимися терапии ИПН. В настоящее время в различных отечественных и зарубежных публикациях по терапии ГЭРБ и язвенной болезни обсуждается вопрос, какой ИПН наиболее эффективен. По нашим наблюдениям, результаты лечения больных в значительной степени зависят от подбора их групп. Даже при терапии одним и тем же ИПН с использованием его одинаковых дозировок и схемы применения результаты лечения в группах больных могут отличаться, если терапия была начата в разные сроки течения заболевания. Различия в результатах лечения могут быть также связаны с особенностями питания, временем года и с другими, пока не известными факторами.

Действие некоторых оригинальных ИПН на продукцию соляной кислоты в желудке проявляется несколько быстрее, чем у других представителей этой группы. Однако эффект всех этих препаратов нарастает в течение первых 3-5 дней применения, а к 8 дню он, по существу, становится равноценным. Это обстоятельство позволяет рассчитывать на близкую эффективность терапии кислотозависимых заболеваний, включая ГЭРБ, при применении различных ИПН. В то же время следует учитывать, что при продолжительном использовании одного и того же ИПН (до года и более) больные, давно страдающие ГЭРБ, нередко отмечают снижение его эффективности в плане купирования клинических симптомов (изжога, боли за грудиной и/или в эпигастральной области). При этом перевод пациента на другой ИПН (например, с эзомепразола или рабепразола на омепразол), как правило, ведет к улучшению его состояния. Можно предположить, что снижение эффективности того или иного ИПН при длительном применении обусловлено развитием резистентности к этому препарату или его компонентам. Очевидно, что при лечении ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита существует необходимость в периодической замене одного ИПН другим, что вполне оправдывает наличие различных препаратов этой группы на отечественном фармацевтическом рынке. Поскольку ГЭРБ очень часто требует длительного лечения, при выборе ИПН необходимо учитывать не только их эффективность и переносимость, но и доступность в аптечной сети, а также стоимость, особенно при проведении терапии в амбулаторно-поликлинических условиях.

Таким образом, ИПН, в частности омепразол, остаются препаратами выбора при лечении всех форм ГЭРБ. При правильном применении они обеспечивают стойкую ремиссию этого заболевания и существенно улучшают качество жизни больных. В то же время некоторые проблемы, связанные с использованием этих препаратов, требуют дальнейшего изучения. В первую очередь к ним может быть отнесен так называемый ночной кислотный прорыв, развивающийся у части больных ГЭРБ, который не всегда удается преодолеть с помощью ИПН [11,18]. Требуют уточнения и вопросы, почему антисекреторный эффект ИПН возрастает у лиц с хеликобактерной обсемененностью слизистой оболочки желудка [25], а также почему ИПН зачастую более эффективны при повышенной кислотообразующей функции желудка, чем при сниженной.

Литература

1. Васильев Ю.В. Координакс в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокгологии. 1998. Т. VIII. №3. С 69-76.

2. Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н 2-реценторов гистамина. М., 2002.93 с.

3. Васильев Ю.В., Носкова К.К., Зеленикин С.А, Богомолов П.О. Сочетанное применение гастрозола и прокинетиков в терапии гасгроэофагеальной рефлюксной болезни в стадии рефлюкс-эзофагита. Функциональные заболевания и расстройства функций. Гастроэнтерологическая онкология. Смоленск-Москва. 2001 С. 18-27.

4. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Григорьев П.Я. с соавт. Проект. Терапия кислотозависимых заболеваний. Первое Московское соглашение, 5 февр. 2003 г. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. № 4. С 3-18.

5. Морозов С.В., Цодикова О.Б, Исаков В.А. с соавт. Сравнительная эффективность антисекреторного действия рабепразола и эзомепразола улиц, быстро метаболизирующих ингибиторы протонного насоса // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. N2 6. С 2-8.

6. Carol J.J., Salas M., Ward A. Результаты лечения больных ГЭРБ новыми ингибиторами протонного насоса лансопразолом, рабепразолом и пантопразолом в сравнении с омепразолом, ранитидином и плацебо по данным рандомизированных клинических исследований. Clin Ther2001;23(7):998-1017.

7. Chiba N., De Gara C.J., Wilkinson J.M., et al. Speed of healing and symptom relief in grade li to IV gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. Gastroenterology 1997:112:1798-810.

8. Cobb C.A., Curtis G.D.W., Bansi D.S., et al. Легочные симптомы, ассоциированные с гастроэзофагеальным рефлюксом: использование амбулаторного рН-мониторирования в диагностике и определении лечебной тактики Am J Gastroenterol 1996;91:1715-18.

9. Dent J. Gastro-Oesophageal Reflux Disease. Digestion 1998;59:435-45.

10. DiBaise J.J., Olusola B.F., Huerter J.V., Quigley E.M.M. Role of GERD in chronic resistant sinusitis: A prospective, open label, pilot trial. Am J Gastroenterol 2002;97:843-55.

11. Dekkers CP, BekerJA, Thjodleifsson B, etal. Double-blind comparison of rabeprazole 30 mg vs omeprazole 20 mg in the treatment of erosive or ulcerative gastroesophageal reflux disease. The European Rabeprazole Study Group. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:49-57.

12. Hogan W.J. Эндоскопическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Curr Gastroenterol Rep 2003;5:206-12.

13. Iohnsson F., Joelsson B. Reproducibility of ambulatory oesophageal pH monitoring. Gut 1988;29:886-89.

14. Iohnsson F., Weyvadt I., Solhaug J.H., et al. One week omeprazole treatment as a diagnostic test for gastro-oesophageal reflux disease. Gut1998;39 (suppl. 1)A:39.

15. Klauser A.G., Schindlbeck N.E., Muller-Lissner S.E. Symptoms in gastrooesophageal reflux disease. Lancet 1990;335:205-208.

16. Lundeii L. Clinician's Guide to the Management of Symptomatic Gastro-oesophageal Reflux Disease. London "Sciece Press" 1998, p. 54.

17. Mann N.S. Metoclopramide and gut. Am J Proctol 1982;33:9-14.

18. Moore J.G., Halberg F. Circadiun rhythm of gastric acid secretion in men with active duodenal ulcer. Dig Dis Sci 1986;31:1185-89.

19. Rodriquez-Stenley S., Robinson M., Earnest D.I., et al. Esophageal hypersensitivity may bea major cause of heartburn. Am J. Gastroenterol 1999;94:628-31.

20. Schindlbeck N.E., Klauser A.G., Voderholcer W.A., et al. Empiric therapy for gastroesophageal reflux disease. Arch Intern Med 1995;102:1808-12.

21. Schnatz P. Ft., Castell J.A., Castell D.O. Легочные симптомы, ассоциированные с гастроэзофагеальным рефлюксом: использование амбулаторного рН-мониторирования в диагностике и определении лечебной тактики. Am J Gastroenterol 1996;91:1715-18.

22. Sontag S.J., Robinson M., Roufail W., et al. Ежедневный прием омепразола превосходит интермитирующий режим приема в предупреждении рецидива эзофагита: мультицентровое двойное слепое исследование в США. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:373-80.

23. Quigley E.M.M. Факторы, определяющие успех терапии симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Am J Gastroenterol 2003;98 (suppl. 3):S24-S30.

24. Young M.F., Sanowski R.A., Taibert G.A., et al. Omeprazole administration as a test for gastroesophageal reflux. Gastroenterology 1992,103:192.

25. Verdu E.F., Eraser R., Armstrong D., et al. Effects of omeprazole and lansoprazple on 24-hour intragastric pH in Helicobacter pylori-positive voluntreers. J Scand J Gastroenterol 1994;29:1065-69.

26. Wu J.C.Y., Chan F.K.L., Ching Y.Y.L., et al. Empirical treatment bassed on "typical" reflux symptoms inappropriate in population with a high prevalence of Helicobacter pylori in fection. Gastrointest Endoscrinol 2001;55:461-65.

Размещено на Allbest.ru