Клинико-патогенетические параллели поражения пищевода у пациентов с ревматоидным артритом и остеоартрозом при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Негативное действие нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) хорошо известно, при этом доказательная база по НПВП-ассоциированным заболеваниям ЖКТ постоянно развивается [5, 8, 16]. Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся диспепсией или протекающие бессимптомно, хорошо изучены и обнаруживаются при эндоскопическом исследовании практически у 40% больных, длительно принимающих НПВП [3].

Патология пищевода, возникающая на фоне приема НПВП, изучена гораздо меньше. Так, согласно данным ряда исследователей, длительный прием НПВП (примерно до 2 раз) увеличивает вероятность развития пептического эзофагита с риском образования язв, кровотечения или формирования стриктур [11, 15]. Повреждающее действие НПВП в большей мере обусловлено опосредованным снижением эффективности защитных антирефлюксных механизмов и устойчивости слизистой оболочки пищевода к повреждающему действию данного класса препаратов [5]. Вероятно, определенное значение для развития этого может иметь контактное раздражающее действие НПВП [11, 15].

Истинная частота развития патологии пищевода у больных ревматическими заболеваниями неизвестна. Имеются лишь единичные работы, специально посвященные этому вопросу [5, 9]. Клинически НПВП-ассоциированные повреждения пищевода проявляются симптоматикой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Практикующие врачи нередко обнаруживают клинические признаки поражения пищевода, прежде всего изжогу, у больных, принимающих НПВП [5, 8].

Цель нашего исследования - изучить связь клинических признаков поражения пищевода с показателями суточного мониторирования внутрипищеводной рН у пациентов с ревматоидным артритом (РА) и остеоартрозом (ОА) при приеме ими НПВП.

Материал и методы исследования

В основную группу включены 52 больных с диагнозом РА (в соответствии с критериями Американской ревматологической ассоциации, 1987) и 43 пациента с диагнозом ОА (согласно диагностическим критериям Л.И. Беневоленской, 1993) [1]. Средний возраст больных РА составил 41,72±2,12 года, длительность заболевания 8,13±1,12 года, средний возраст больных ОА составил 51,58±1,41 года, длительность заболевания 5,91±0,83 года. Все больные не менее 1 месяца принимали диклофенак натрия в дозе 100-150 мг в сутки. У всех пациентов до приема НПВП отсутствовали клинические проявления поражения верхних отделов ЖКТ.

Контрольную группу составили 14 добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами основной группы, у которых в анамнезе отсутствовали ревматические патология и заболевания ЖКТ, при проведении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) слизистая оболочка верхних отделов желудочно-кишечного тракта оценивалась как практически неизмененная.

Критерии исключения из исследования: язвенная болезнь, ГЭРБ в анамнезе, overlap-синдром РА и системная склеродермия, overlap-синдром РА и синдром Шегрена. Каждый пациент подписывал бланк информированного согласия на участие в исследовании.

У всех пациентов результаты ФГДС оценивали по классификации F.L. Lanza [14], поражение пищевода - по Savary-Miller [7]. Наличие Helicobacter pylori (H. pylori) определяли при помощи быстрого уреазного теста и цитологически. H. pylori-позитивными было большинство включенных в исследование - 48 (93%) пациентов с РА, 39 (91%) больных ОА и 13 (94%) человек из группы контроля.

Для изучения внутрипищеводной кислотности больным проводили 24 часовую pH-метрию с помощью системы длительного непрерывного мониторирования "Гастроскан-24" (НПО "Исток-Система", г. Фрязино).

Полученные данные подвергали предварительному компьютерному анализу при помощи прикладной программы изготовителя оборудования ("Исток-Система", "Гастроскан-24"). Затем весь массив цифровых данных экспортировали в программу Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., USA) и обрабатывали с помощью статистического пакета. Нулевую гипотезу об отсутствии существенного различия между сравниваемыми группами отвергали при уровне значимости 0,05.

Рис. 1. Частота клинических проявлений при НПВП-гастропатии у больных РА и ОА

остеоартроз антирефлюксный пищевод противовоспалительный

Результаты исследования

При клиническом обследовании ревматологических больных с НПВП-гастропатией выявлена высокая встречаемость диспептического и эпигастрального болевого синдромов (рис. 1). Достоверных различий в частоте клинических проявлений при РА и ОА не отмечено.

При эндоскопическом исследовании верхних отделов ЖКТ из 52 больных РА, принимавших НПВП, у 39 (75%) выявлены поверхностные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в виде выраженной гиперемии с подслизистыми кровоизлияниями. Изменения слизистой оболочки пищевода степень 0 по Savary- Miller наблюдались у 4 (7,7%) больных.

Преобладающей формой обнаруженных эндоскопических изменений у больных ОА также являлись поверхностные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в виде выраженной гиперемии с подслизистыми кровоизлияниями - у 33 (76,7%) из 43 человек. Острые эрозивно-язвенные изменения выявлены у 5 (11,6%) пациентов с ОА: единичные эрозии - у 2 (4,7%), множественные эрозии - у 1 (2,3%), острые язвы двенадцатиперстной кишки - у 2 (4,7%). Изменения слизистой оболочки пищевода отмечены у 4 (9,3%) больных ОА, в том числе степень 0 по Savary-Miller у 3 (7%), степень 1 - у 1 (2,3%).

Таблица 1. Показатели 24-часовой внутрипищеводной кислотности у больных РА, ОА и у практически здоровых

Примечание. * р<0,05 по сравнению с ночным рН, ** р<0,05 по сравнению с контрольной группой, # р<0,01 по сравнению с контрольной группой.

Таблица 2. Показатели DeMeester у больных РА и ОА

Рис. 2. Суточная рН-грамма пищевода больного М., 50 лет

Рис. 3. рН-грамма пищевода больного Б., 48 лет

Таким образом, эндоскопические изменения в пищеводе встречались менее чем у 10% пациентов с ревматическими заболеваниями. Учитывая частую встречаемость симптомов поражения пищевода (рис. 1), нами было проведено суточное мониторирование внутрипищеводной рН. Показатели 24-часовой рН-метрии пищевода у больных РА, ОА и у прктически здоровых представлены в табл. 1.

При анализе показателей 24-часовой внутрипищеводной кислотности выявлено, что у пациентов с НПВП-гастропатией как при РА, так и ОА максимальное значение рН в течение суток было достоверно выше, чем в группе контроля (р<0,05), что может косвенно свидетельствовать о забросе щелочного содержимого в просвет пищевода вследствие ослаблении тонуса нижнего пищеводного сфинктера и нарушении моторной функции пищевода. В качестве критерия диагностики щелочного рефлюкса было предложено выявление эпизодов повышения рН пищевода более 7 на основании данных 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии [2]. У больных ОА минимальное суточное значение внутрипищеводной кислотности было ниже по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Нами были отмечены разнонаправленные изменения внутрипищеводной кислотности при РА в зависимости от времени суток - ночью рН была выше, чем днем, - 6,19±0,14 и 5,71±0,14 соответственно (p<0,05), что также может быть отражением нарушения гастроэзофагеальной моторики.

В группе пациентов с ОА подобных изменений не выявлено. Следует отметить, что положение тела не влияло на показатели кислотности как у больных РА и ОА, так и в группе контроля (см. табл. 1).

Показатели DeMeester, характеризующие наличие и выраженность гастроэзофагеальных реф-люксов у больных РА и ОА, отражены в табл. 2.

Полученные в ходе изучения 24-часовой внутрипищеводной кислотности результаты показали, что в группе больных РА имелись отклонения показателей DeMeester от нормальных значений. Наиболее выраженно это проявилось в отношении таких показателей, как общее время с рН <4, время с рН <4 лежа, число рефлюксов более 5 минут. Показатели DeMeester у больных ОА были в пределах нормы.

Нами было показано, что как у пациентов с РА, так и с ОА максимальное суточное значение рН выше, чем в группе контроля (p<0,05). Вероятно, это можно объяснить влиянием НПВП на двигательную активность эзофагогастродуоденальной зоны, так как известно определенное влияние препаратов этой группы на моторику верхних отделов ЖКТ: вызывая застой содержимого желудка, они провоцируют развитие рефлюкса [6, 10]. Одной из причин нарушения моторики верхних отделов ЖКТ при приеме НПВП является компенсаторное повышение концентрации эндогенных простагландинов Е2 и простациклина вследствие раздражающего действия НПВП на слизистую оболочку.

В данном случае имеется сходство с эффектами, которые возникают как побочные при приеме синтетических простагландинов (мизопростол) [4]. В недавней публикации R. Tutuian было отмечено, что не исключается влияние НПВП и на тонус нижнего пищеводного сфинктера [17].

В группе больных РА нами были отмечены разнонаправленные изменения внутрипищеводной кислотности в зависимости от времени суток (p<0,05). Известно, что при РА могут наблюдаться нарушения моторной функции пищевода, обусловленные системностью ревматоидного воспаления, в основе которого лежат иммунные нарушения, способствующие развитию васкулита мелких сосудов, эндотелиальной дисфункции, снижению секреции оксида азота [12, 13].

Таким образом, на основании полученных данных можно предположить, что особенности нарушения моторики верхних отделов ЖКТ у больных РА зависят как от самого заболевания, так и от ответа организма на прием НПВП.

На рис. 2 представлена суточная pH-грамма пищевода больного ОА, свидетельствующая о наличии выраженных рефлюксов как в дневное, так и в ночное время.

На рис. 3 представлена рН-грамма больного РА. Обращает на себя внимание наличие выраженного щелочного рефлюкса в ночные часы (рН 7,0) длительностью 54 мин.

Клинические проявления поражения пищевода встречались у большинства пациентов с РА: изжога у 66,7%, отрыжка у 87,2%, патологические гастроэзофагеальные рефлюксы, по данным рН-метрии, выявлены у 35,3%, эндоскопические изменения слизистой оболочки пищевода - у 7,7% больных. В группе больных ОА отмечалась такая же закономерность между клиническими симптомами, показателями суточной рН-метрии и эндоскопической картиной: изжога встречалось у 81,8%, отрыжка - у 75,8%, патологические гастроэзофагеальные рефлюксы - у 24,1%, эндоскопические изменения пищевода - у 9,3% больных. Следует отметить, что все пациенты с измененными показателями рН-метрии, вне зависимости от характера рефлюкса - кислого или щелочного, имели клинические симптомы ГЭРБ.

У больных ревматоидным артритом и остеоартрозом, принимавших НПВП, выявлены некоторые клинико-патогенетические параллели: высокая частота клинических проявлений поражения пищевода, наличие патологических гастроэзофагеальных рефлюксов, в том числе и щелочного характера (по данным суточного мониторирования пищевода), клинико-эндоскопическая диссоциация поражения пищевода.

Список литературы

1. Беневоленская Л.И., Алексеева Л.И. Диагностические критерии остеоартроза // Современные проблемы ревматологии: тезисы докл. I съезда ревматологов России. - Оренбург. - 1993. - С. 191-192.

2. Буеверов А.О., Лапина Т.Л. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс как причина рефлюкс-эзофагита // Фарматека. - 2006. - № 1. - С. 1-5.

3. Дроздов В.Н. Гастропатии, вызванные НПВП: патогенез, профилактика и лечение // Consilium Medicum. - 2005. - № 1 прил.). - С. 3-6.

4. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты и верхние отделы желудочно-кишечного тракта: патология, не связанная с развитием язв и эрозий // Русск. мед. журн. - 2002. - Т. 28, № 10. - С. 28-30.

5. Каратеев А.Е., Успенский Ю.П., Пахомова И.Г. и др. Прием НПВП и патология пищевода: связь с основными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), частота развития и факторы риска эрозивного эзофагита // Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. - 2008. - № 3. - С. 11-16.

6. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации // Под ред. А.Е. Каратеева. - М.: ИМА пресс, 2009. - 167 с.

7. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Аникина Н.Ю. и др. Оценка влияния продолжительности курсовой терапии омепразолом на эффективность поддерживающего лечения больных ГЭРБ 0-1 степени // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. - 2010. - № 1. - С. 24-26.

8. Пахомова И.Г. НПВП-индуцированные поражения желудочно-кишечного тракта: проблемы, особенности и пути решения // Consilium Medicum. - 2009. - № 2. - С. 71-76.

9. Avidan B., Sonnenberg A., Schell T. et al. Risk factors for erosive reflux esophagitis: a case-control study // Amer. J. Gastroenterol. - 2001. - N 14. - P.41-46.

10. Bassotti G., Bucaneve G., Furno P. Double-blind, placebo-controlled study on effect of diclofenac sodium and indometacin on post-prandial gastric motility in men // Dig. Dis. Sci. - 1998. - N 43. - Р. 1172-1176.

11. Bigard M., Pelletier А. Esophageal complications of non-steroidal anti-inflammatory drugs // Gastroenterol. Clin. Biol. - 2004. - N 3. - Р. 58-61.

12. Ebert E.C., Hagspiel K.D. Gastrointestinal and hepatic manifestations of rheumatoid arthritis // Dig. Dis. Sci. - 2011. - Vol. 56, N 2. - P. 295-302.

13. Janssen V., Dijkmans B.A., Lamers C.B. Upper gastrointestinal manifestations in rheumatoid arthritis patients: intrinsic or extrinsic pathogenesis? // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. - 1990. - Vol. 78. - P. 79-84.

14. Lanza F.L. Endoscopic studies of gastric and duodenal injury after the use of ibuprofen, aspirin, and other non-steroidal anti-inflammatory agents // Amer. J. Med. - 1984. - Vol. 77. - Р. 19-24.

15. Semble E., Wu W., Castell D. Non-steroidal anti-inflammatory drug and esophageal injury // Semin. Arthritis Rheum. - 1989. - N 19. - P. 58-61.

16. Thiefin G., Schaeverbeke T., Bart-helemy P. et al. Upper gastrointestinal symptoms in patients treated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs: prevalence and impact - the COMPLAINS study // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2010. - Vol. 22, N 1. - P. 81-87.

17. Tutuian R. Adverse effects of drugs on the esophagus // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2010. - Vol. 24, N 2. - P. 91-97.

Размещено на Allbest.ru