Лечение больных с рефлюкс-эзофагитом после гастрэктомии или резекции желудка

Размещено на http: //www. allbest. ru/

ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Лечение больных с рефлюкс-эзофагитом после гастрэктомии или резекции желудка

О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский, А.Г. Шулешова, Н.С. Назаров



Аннотация

Минушкин Олег Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Масловский Леонид Витальевич - доктор медицинских наук, доцент кафедры гастроэнтерологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ. Контактная информация: Iemas3@yandex.ru

Шулешова Алла Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсами эндоскопии, урологии и гастроэнтерологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Назаров Никита Сергеевич - аспирант кафедры хирургии с курсами эндоскопии, урологии и гастроэнтерологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Цель исследования. Изучить эффективность и безопасность монотерапии урсодезоксихолевой кислотой (препарат «Ливодекса») в дозе 10 и 15 мг/кг в сутки в течение 4 мес при лечении больных с рефлюкс-эзофагитом (РЭ), развившимся после резекции желудка или гастрэктомии.

Материал и методы. Под наблюдением находились 30 пациентов, перенесших гастрэктомию (15 больных) или резекцию желудка (15), у которых выявлены анацидность, по данным рН-метрии, а также клинические и/или эндоскопические признаки РЭ. Эндоскопическую рН-метрию проводили при первоначальном обследовании для оценки соответствия больных критериям включения в исследование. Клиническую картину болезни и качество жизни больных с использованием визуальной аналоговой шкалы оценивали ежемесячно. Эзофагогастродуоденоскопию выполняли исходно, на 56-й и 112-й день исследования с использованием классификации Савари~Миллера.

Результаты. Частота основных симптомов РЭ достоверно уменьшалась, начиная с 1-го месяца лечения, и этот эффект усиливался с увеличением продолжительности терапии. Полное заживление эрозий к окончанию лечения отмечено у 19 (63,3%) больных, у остальных наблюдалось уменьшение степени выраженности РЭ. Достоверное улучшение качества жизни достигнуто к 28-му дню лечения и продолжалось в течение всего исследования. У больных РЭ I степени (единичные эрозии) доза ливодексы 10 мг/кг в сутки была эффективной, при РЭ II-III степени требовалось увеличение дозы препарата до 15 мг/кг в сутки. Большинство больных (96,6%) хорошо переносили терапию.

Заключение. Исследование показало, что, согласно клиническим и эндоскопическим данным, препарат урсодезоксихолевой кислоты «Ливодекса» эффективен при лечении РЭ, развившегося у больных после гастрэктомии и резекции желудка. По достижении эффекта (эндоскопически подтвержденное исчезновение эрозий) больному необходимо проводить поддерживающую терапию (дозы препарата необходимо уточнить), так как рефлюкс желчи сохраняется.

Ключевые слова: рефлюкс-эзофагит, резекция желудка, гастрэктомия, урсодезоксихолевая кислота.

резекция желудок рефлюкс эрозия



Annotatіon

Treatment of post-gastrectomy reflux-esophagitis

O.N. Minushkin, L.V. Maslovsky, A.G. Shuleshova, N.S. Nazarov

Aim of investigation. To study efficacy and safety of monotherapy of ursodeoxycholic acid 10 and 15 mg/kg day («Livodexa») for 4 months in patients with reflux-esophagifis (RE) developed after stomach resection or total gastrectomy.

Material and methods. Overall 30 patients were investigated who underwent total gastrectomy (15 patients) or stomach resection (15 patients) with anacidity according to pH-metry data, and clinical and/or endoscopic signs of RE. Endoscopic pH-metry was carried out at initial investigation to assess conformity of patients to the study inclusion criteria. A clinical pattern of disease and quality of life of patients were evaluated monthly by visual analog scale. Esophagogastroduodenoscopy was performed at the beginning of study, on the 56th and 112th day of investigation according to Savari-Miller classification.

Results. Frequency of the basic symptoms of RE decreased significantly, as compared to the 1 st month of treatment, this effect increased along with treatment duration. Complete healing of erosions at the end of treatment was achieved in 19 (63,3%) patients, decrease of RE severity was observed in the rest of patients. Significant improvement of quality of life was achieved to the 28th day of treatment and progressed during the whole study period. In patients with the I degree of RE (simple erosions) the Livodexa dose of 10 mg/kg day was effective, in RE of the II--III degree increase of dose to 15 mg/kg day was required. The majority of patients (96,6%) tolerated therapy well.

Conclusion. The study demonstrated, that, according to clinical and endoscopic data, ursodeoxycholic acid drug «Livodexa» is effective at treatment of RE developed after gastrectomy and stomach resection. After achievement of treatment response (endoscopically confirmed healing of erosions) it is necessary to prescribe maintenance therapy (the drug doses should be specified) as the bile reflux is preserved.

Key words: reflux-esophagitis, stomach resection, gastrectomy, ursodeoxycholic acid.



Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - многофакторное заболевание со сложным патогенезом. К основным патогенетическим механизмам ГЭРБ относят: нарушение функции антирефлюксного барьера, приводящее к патологическому желудочно-пищеводному рефлюксу, снижение клиренса пищевода, ослабление защитных свойств эпителия пищевода, агрессивные свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, трипсин, лизолецитин, соли желчных кислот - ЖК). Соляная кислота и пепсин являются основными повреждающими агентами, их роль в патогенезе ГЭРБ доказана.

Значение как механизмов возникновения [дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс - ДГЭР), так и непосредственного повреждающего действия некислотных факторов (ЖК, трипсин, лизолецитин) в патогенезе ГЭРБ активно изучают [5~7, 15, 16]. Первоначально использовали термин «щелочной» рефлюкс, основанный на результатах суточной внутрипищеводной рН-метрии. Предполагали, что внутрипищеводный рН >7,0 может быть использован в качестве непрямого маркера рефлюкса желчи [11]. Дальнейшее изучение роли «щелочного» рефлюкса в патогенезе ГЭРБ показало, что он может быть основной причиной развития как эзофагита, так и пищевода Баррета (ПБ) [1]. Однако впоследствии было доказано, что основной причиной повышения рН в пищеводе являются гиперсекреция слюны и/или продукция бикарбоната подспизистыми пищеводными железами [4, 12]. Термин «щелочной» рефлюкс оказался несостоятельным, а полученные данные свидетельствовали о неправомочности использования только внутрипищеводной рН-метрии для изучения ДГЭР.

Предприняты попытки изучить состав рефлюктата. В исследовании, выполненном К.Н. Fuchs и соавт. [5], у здоровых добровольцев проводили суточное мониторирование рН и уровня билирубина, осуществляя аспирацию желудочного содержимого каждый час, а при возникновении ДГЭР в последующем определяли содержание в нем амилазы и эластазы. Согласно результатам исследования, у всех волонтеров зарегистрированы эпизоды ДГЭР (в среднем 3 за сутки), при этом рефлюксы желчи возникали изолированно от рефлюксов панкреатического сока, которые в отличие от рефлюксов желчи чаще были ассоциированы с повышением рН. По мнению авторов, при мониторировании ДГЭР требуется изучение более чем одного изолированного компонента [5]. Сложность изученной методики не позволяет использовать ее в клинической практике.

Принципиально иное решение для оценки ДГЭР использовано в системе «Bilitec 2000» (спектрофотометрическое определение уровня билирубина в течение суток). В этой системе использованы оптические свойства пигмента билирубина в выявляемой желчи. Билирубин имеет характерную спектрофотометрическую полосу поглощения 450 нм, абсорбция в области этой длины волны свидетельствует о наличии билирубина и, следовательно, ДГЭР [2]. К настоящему времени эта система достаточно широко апробирована, ее применяют в качестве теста для диагностики ДГЭР. Выявлена высокая корреляционная зависимость между уровнем билирубина, установленным с помощью системы «Bilitec 2000», и концентрацией ЖК в пробе желудочного содержимого, полученной путем аспирации [2, 17]. Оптическая плотность билирубина выше 0,14, регистрируемая в течение 1,8% и более от общего времени измерения, свидетельствует о патологическом ДГЭР [18].

При одновременном изучении «кислых» рефлюксов и ДГЭР установлено, что их частота и продолжительность увеличивались параллельно с нарастанием тяжести ГЭРБ. Одномоментные рефлюксы («кислые» и ДГЭР) наблюдали у 50% больных с НЭРБ, 79% пациентов с эрозивным эзофагитом, 89% больных с неосложненным и 100% больных с осложненным ПБ [18]. При этом лечение ингибиторами протонной помпы приводило к снижению частоты возникновения как «кислых» рефлюксов, так и ДГЭР. Это позволило предположить, что наблюдается токсический синергизм между действием соляной кислоты и ЖК. Изолированный ДГЭР способен вызывать симптоматику, но незначительные повреждения слизистой оболочки пищевода [15, 16]. По мнению других авторов, использовавших аналогичные методы и также подтвердивших приведенные выше данные, ДГЭР может быть подавлен только с помощью фундопликации по Ниссену, но не изолированной кислотосупрессивной терапией [14].

Согласно результатам изучения уровня ЖК в содержимом пищевода с использованием высокоэффективной жидкостной хроматографии и суточной рН-метрии у асимптоматичных больных и пациентов с НЭРБ, эрозивным эзофагитом различной степени выраженности и ПБ, содержание ЖК было достоверно выше у больных с эрозивными рефлюкс-эзофагитом и ПБ и сочеталось с «кислыми» рефлюксами [8]. Предполагают, что растворимые ЖК могут проникать в клетки слизистой оболочки, находясь в неионизированной липофильной форме, и оказывать повреждающее действие. Этот процесс рН-зависимый и более выражен при «кислых» значениях рН [13]. В то же время кислая среда вызывает преципитацию ЖК, однако, как показали исследования по изучению содержания ЖК при различных значениях рН, тауриновые и глициновые конъюгаты ЖК, а также лизолецитин присутствуют даже при рН менее 2,0 [3].

При изучении состава дуоденогастроэзофагеального рефлюктата у больных с эрозивным эзофагитом и ПБ L. Nehra и соавт. [9] установили, что в нем преобладали холевая, таурохолевая и гликохолевая кислоты, однако имелось и значительное количество вторичных кислот - дезоксихолевой и тауродезоксихолевой. При этом, хотя ДГЭР наблюдали при различных значениях рН, была обнаружена корреляция между «кислыми» рефлюксами и рефлюксом тауриновых конъюгатов ЖК.

По мнению других авторов, существуют критические значения рН - от 3,0 до 6,0, при которых ЖК существуют в растворимой, неионизированной форме, способны пенетрировать клеточные мембраны и накапливаться в клетках слизистой оболочки. При более низких значения рН ЖК преципитируются, при рН более 6,0 они находятся в ионизированной форме и не оказывают повреждающего действия на клетки слизистой оболочки [6]. При использовании импеданса и его сочетания с рН-метрией в качестве метода определения ДГЭР было установлено, что лечение больных с ГЭРБ омепразолом приводило к уменьшению частоты возникновения «кислых» рефлюксов с 45 до 3%, однако частота выявления ДГЭР возрастала с 55 до 97% [19].

Представленные данные свидетельствуют о сложности изучения роли ЖК и их взаимодействия с соляной кислотой в повреждении слизистой оболочки пищевода. Тем не менее следует признать возможность повреждения слизистой оболочки пищевода вследствие ДГЭР при гипо- или анацидности, в том числе медикаментозной. У некоторых пациентов (больные после гастрэктомии или резекции желудка) соляная кислота отсутствует и имеется рефлюкс-эзофагит (РЭ). Частота его возникновения в зависимости от вида операции 10,8-20,4% [10]. По нашим данным, полученным при анализе 263 заключений, составленных на основании результатов эндоскопии, проведенной у больных, которым была выполнена резекция желудка или гастрэктомия, частота развития эрозивных эзофагитов после резекции желудка по Бильрот II составила 10,9% (у 10 больных из 173), по Бильрот I - 41,3% (у 12 из 29), после гастрэктомии - 52,4% (у 32 из 61).

В этой ситуации главным повреждающим фактором могут быть ЖК. В связи с отсутствием желудка неоправдано назначение блокаторов секреции и прокинетиков. Применение алюминий-магниевых антацидов, связывающих желчь, имеет преимущественно симптоматический характер. Патогенетическая терапия для лечения подобных пациентов отсутствует. Стандартом патогенетической терапии мргут стать препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), которые меняют пул токсичных ЖК на нетоксичные.

Нами выполнено открытое исследование с целью оценки эффективности и безопасности применения препарата «Ливодекса» («SUN PHARMACEUTICAL INDUSTRIES LTD») в двух дозах (в 1 таблетке содержится 150 или 300 мг УДХК) при лечении больных РЭ, развившимся после гастрэктомии или резекции желудка.

Цель исследования - оценить эффективность и безопасность использования препарата «Ливодекса» в дозе 10 и 15 мг/кг в сутки в виде монотерапии в течение 4 мес для лечения РЭ у больных после резекции желудка или гастрэктомии. Больные были разделены на две группы: в 1-й группе пациенты получали препарат в дозе 10 мг/кг в сутки, во 2-й -15 мг/кг в сутки.

Задачи исследования

· Оценка клинической картины к окончанию терапии ливодексой по данным индивидуального дневника.

· Оценка эндоскопической картины через 56 и 112 дней терапии ливодексой.

· Оценка качества жизни по данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) исходно, через 28, 56 и 112 дней терапии.

· Сравнение эффективности ливодексы в двух дозах - 10 и 15 мг/кг в сутки.

· Переносимость и побочные эффекты ливодексы.

Критерии включения

· Пациенты мужского и женского пола старше 18 лет.

· Пациенты, имеющие клинические (изжога 1 раз в неделю и чаще) и/или эндоскопические (РЭ 0--IV степени по классификации Савари-Миллера) признаки РЭ.

· Больные, перенесшие резекцию желудка или гастрэктомию.

· Отсутствие соляной кислоты в культе желудка согласно результатам эндоскопической рН-метрии.

Критерии невключения

· Пациенты, которые не могут или не хотят совершить все необходимые визиты к врачу.

· Больные со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта.

· Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек и печени, психическими заболеваниями, со злокачественными новообразованиями или ВИЧ-инфекцией.

· Беременные или женщины, планирующие беременность в период проведения данного исследования.

· Пациенты, принимавшие исследуемый препарат за 30 дней или менее до включения в испытание, а также пациенты, которые, как ожидается, будут принимать исследуемый препарат в рамках другого исследования в период проведения данного испытания.

План исследования

После обследования и включения в исследование каждого пациента осматривал врач 4 раза с интервалом 28 дней. Результаты осмотра заносили в индивидуальную регистрационную карту. Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) проводили исходно и далее, по мере необходимости, во время 2-го, 3-го и 4-го визита. Эндоскопическую рН-метрию выполняли при первоначальном обследовании для оценки соответствия больных критериям включения.

Оценка эффективности препарата

Эффективность ливодексы оценивали по результатам изучения динамики симптомов и ЭГДС с использованием классификации Савари-Миллера.

Оценку симптомов (изжога, боли в эпигастральной области и за грудиной, отрыжка воздухом или горьким, дисфагия, срыгивания, внепищеводные проявления - астма, хронический кашель, ларингит, фарингит, некоронарогенная боль) проводили в баллах во время каждого визита следующим образом: в зависимости от частоты и времени возникновения, выраженности и продолжительности каждого симптома определяли общий показатель - сумму всех баллов, который и вносили в регистрационную карту (табл. 1).

Таблица 1 Балльная оценка симптомов для расчета общего показателя (в баллах)

Параметр	Баллы
Частота возникновения: отсутствует эпизодически (менее 2 раз в неделю) часто, но не ежедневно ежедневно	0 1 2 3
Время возникновения: отсутствует только днем только ночью днем и ночью	0 1 1 2
Выраженность: отсутствует легкая средняя тяжелая	0 1 2 3
Продолжительность эпизодов: отсутствуют несколько минут длительные	0 1 2

Критерии оценки эффективности лечения

· Высокая эффективность - лечение ливодексой приводит к полному разрешению симптомов и/или нормализации результатов ЭГДС, не вызывая при этом осложнений/побочных реакций.

· Хорошая эффективность - лечение приводит к уменьшению выраженности симптомов на 1 балл и более и/или положительной динамике результатов ЭГДС.

· Удовлетворительная эффективность - лечение приводит к незначительному улучшению.

· Низкая эффективность - отсутствие динамики симптомов или отрицательная динамика симптомов и результатов ЭГДС.

Оценка переносимости препарата путем анализа побочных явлений

· Отличная переносимость - отсутствие побочных явлений.

· Хорошая переносимость - развитие побочных явлений легкой степени выраженности, для устранения которых не требуется коррекция терапии или уменьшение дозы препарата.

· Удовлетворительная переносимость - развитие побочных явлений средней степени выраженности, для ликвидации которых необходимо уменьшение дозы препарата.

· Плохая переносимость - развитие значительно выраженных побочных явлений, при которых требуется проведение соответствующего лечения

Методы статистической обработки полученных данных

Статистическую обработку результатов клинических и инструментальных исследований осуществляли с помощью программы «Statistica for Windows 6.0». Для сравнения качественных показателей использовали критерий ч2, при ожидаемой частоте признака менее 5 применяли точный критерий Фишера. Для проверки статистической значимости изменений количественных параметров использовали критерий Стьюдента или знаковый критерий Вилкоксона. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Статистически значимым считали значение р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследование были включены 30 пациентов (16 мужчин и 14 женщин, средний возраст 64±9,2 года), перенесших гастрэктомию (15 больных) или резекцию желудка (15), у которых выявлены анацидность (по данным рН-метрии), а также клинические и/или эндоскопические признаки РЭ.

Динамику клинической картины в процессе лечения оценивали по данным индивидуального дневника больных (табл. 2).

Таблица 2 Динамика клинической картины

Симптомы	Выраженность симптома, баллы
	до лечения	28-й день	56-й день	112-й день
Изжога (n=30) *	6,5±1,7	4,9±2,5*	3,6±2,5*	2,2±2,3*
Боли в эпигастральной области (n=6)	6,3±2,5	4,8±2,6	4,0±2,1	1,2±2,3*
Боли за грудиной (n=8)	5,9±1,4	4,6±2,3*	3,4±1,5*	0,4±1,0*
Отрыжка воздухом (n=8)	5,0±2,0	5,0±1,3	4,1±0,6	3,5±0,7*
Отрыжка горьким (n=9)	6,3±1,5	5,4±1,5*	4,0±1,3*	2,9±2,1*
Срыгивание (n=7)	3,3±1,0	2,9±0,9	1,4±1,5*	0,6±1,1*

* Различия по сравнению сданными до лечения достоверны (р<0,05).

Данные, представленные в табл. 2, свидетельствуют о том, что уже через 1 мес терапии ливодексой наблюдалось достоверное уменьшение выраженности изжоги, болей за грудиной и отрыжки горьким, после чего отмечалась дальнейшая регрессия указанных симптомов. Частота срыгивания достоверно снижалась после 2 мес лечения, возникновения болей в эпигастральной области и отрыжки воздухом - к 4-му месяцу.

Таким образом, выраженность основных симптомов ГЭРБ (изжога, боли за грудиной, отрыжка горьким) достоверно уменьшалась, начиная с 1-го месяца, и этот эффект усиливался с увеличением продолжительности терапии.

Данные о динамике эндоскопической картины в процессе лечения представлены в табл. 3.

Таблица 3 Динамика эндоскопической картины

Степень выраженности РЭ	Частота выявления, число больных (абс/%)
	до лечения	56-й день	112-й день
0	0	5/16,6*	19/63,3**
1	14/46,7	13/43,3	9/30
II	11/36,7	10/3,3	2/6,7*** **
III	5/16,6	2/6,7	0***
Признаки дискинезии желчевыводящих путей	14/46,7	13/43,3	14/46,7

* Достоверность различий между данными, полученными до лечения и на 56-й день.

** Достоверность различий между данными, полученными на 56-й и 112-й день.

*** Достоверность различий между данными, полученными до лечения и на 1 12-й день.

Таблица 4 Сравнительная оценка эффективности препарата «Ливодекса» в разных дозах

Эффективность	Число больных (абс. / %), получавших препарат
	в дозе 10 мг/кг в сутки	в дозе 15 мг/кг в сутки
Высокая	14/87,6	5/35,7
Хорошая	1 /6,2	9 / 64,3
Удовлетворительная	1 /6,2	0

Таблица 5 Исходная выраженность рефлюкс-эзофагита у больных, получавших препарат в разных дозах

Степень выраженности РЭ	Число больных (абс. / %), получавших препарат
	в дозе 10 мг/кг в сутки	в дозе 15 мг/кг в сутки
I	11 /68,8	3/21,4
II	5/31,2	6/42,9
III	-	5/35,7

Как видно из данных, представленных в табл. 3, полное заживление эрозий к окончанию лечения произошло у 19 (63,3%) больных, при этом III степень РЭ после лечения не выявлена ни у одного больного. Практически у всех остальных пациентов отмечена положительная динамика - уменьшение степени выраженности РЭ. Признаки дискинезии желчевыводящих путей (видимый заброс желчи во время исследования) выявляли с одинаковой частотой в течение всего исследования.

Оценку динамики, качества жизни в ходе лечения проводили по данным ВАШ, при этом были получены следующие результаты: до лечения 6,0±1,5 см, на 28-й день лечения 6,9±1,3 см, на 56-й день 7,6±0,9 см, на 112-й день 8,4+0,6 см.

Достоверное улучшение качества жизни произошло к 28-му дню лечения и продолжалось в течение всего исследования: показатели ВАШ, получаемые во время каждого последующего визита, достоверно превосходили данные, установленные во время предыдущего визита.

Одной из задач настоящего исследования было сравнение эффективности препарата «Ливодекса» в дозах 10 и 15 мг/кг в сутки. В ходе исследования установлено, что в ряде случаев курс лечения препаратом в дозе 10 мг/кг в течение 1 мес не давал сколько-нибудь значимого клинического эффекта. В связи с этим со 2-го месяца лечения таких больных доза ливодексы была увеличена до 15 мг/кг в сутки. Результаты сравнительной оценки эффективности препарата в двух избранных дозах представлены в табл. 4.

При оценке данных, представленных в табл. 4, создается впечатление, что эффективность препарата в дозе 10 мг/кг выше, чем его эффективность в дозе 15 мг/кг. Однако при сравнении результатов исходной эндоскопии у больных, получавших препарат в разных дозах, установлено, что у большинства пациентов, принимавших препарат в дозе 10 мг/кг, был РЭ I степени, тогда как у больных, получавших препарат в дозе 15 мг/кг, наблюдался более выраженный РЭ (табл. 5).

Обобщая представленные данные, можно констатировать, что у больных РЭ I степени (единичные эрозии) доза ливодексы 10 мг/кг в сутки является эффективной, в то время как при более выраженном повреждении слизистой оболочки пищевода (РЭ II-III степени) требуется увеличение дозы препарата до 15 мг/кг в сутки.

Нежелательные явления, наблюдавшиеся в ходе исследования. Переносимость ливодексы

Все нежелательные явления, зафиксированные в ходе исследования у 12 (40%) больных, представлены в табл. 6. Они были слабо или умеренно выраженными, поэтому терапии для их устранения не требовалось, Только одному пациенту в связи с возникновением запора был назначен слабительный препарат.

Оценку переносимости препарата проводили на 28-й, 56-й и 112-й день по следующим градациям: отличная, хорошая, удовлетворительная, плохая (табл. 7).

Повизитная оценка переносимости препарата показала, что, несмотря на высокую частоту возникновения нежелательных явлений, переносимость проводимой терапии была отличной и хорошей в 93,3-96,6% случаев. Все пациенты закончили 4-месячный курс терапии. Удовлетворены проведенным лечением (субъективная оценка терапии) 29 (96,6%) больных.

Таблица 6 Нежелательные явления, наблюдавшиеся в ходе исследования

Нежелательное явление	Начало - окончание, дни лечения	Выраженность	Связь с исследуемым препаратом	Исход	Принятые меры (нет, сопутствующая терапия, отмена препарата)
Боли в правом подреберье	63-84-й	Умеренная	Вероятна	Выздоровление	Нет
Боли в правой поясничной области	88-112-й	»	Возможна	Сохраняются	»
Метеоризм	45-85-й	Слабая	Вероятна	Выздоровление	»
Послабление стула 1 -2 раза в сутки	51-112-й	»	»	Сохраняется	»
Жидкий стул 5 раз в сутки	45-78-й	Умеренная	Возможна	Выздоровление	»
Боли в правом подреберье	35-40-й	»	Вероятна	»	»
Метеоризм	49-112-й	Слабая	»	»	»
Рвота «негорькой» желчью 1 раз в неделю	40-65-й	»	»	»	»
Жидкий стул 2 раза в сутки	38-48-й	»	Возможна	»	»
Боли в эпигастральной области	109-й	Умеренная	Нет	»	»
Боли в правом подреберье	2-12-й	»	Вероятна	»	»
Боли в правом подреберье	1-й	Сильная	»	»	»
Рвота желчью 2 раза в неделю	33-54-й	Слабая	»	»	»
Запор (48-96 ч)	33-112-й	»	»	Сохраняется	Слабительное «Софтовак»

Таблица 7 Переносимость проводимой терапии

Переносимость терапии	Число больных, абс. / %
	28-й день	56-й день	112-й день
Отличная	28 /93,3	21 /70	25 /83,3
Хорошая	1 /3,3	7 / 23,3	3/10
Удовлетворительная	1 /3,3	2/6,7	2/6,7
Плохая	-	-	-

Результаты проведенного нами анализа заключений эндоскопии, выполненной больным, подвергшимся резекции желудка или гастрэктомии, свидетельствует о высокой частоте развития эрозивных эзофагитов после обеих операций (10,9-41,3 и 52,4% соответственно). Это указывает на то, что изолированный ДГЭР (без участия соляной кислоты) способен вызывать как выраженную симптоматику, так и существенные повреждения слизистой оболочки пищевода. Можно предположить, что основным повреждающим фактором в этой ситуации выступают «токсичные» ЖК, а для лечения можно использовать «нетоксичную» УДХК.

Исследование показало, что препарат УДХК «Ливодекса» эффективен в терапии РЭ у больных после гастрэктомии и резекции желудка, у которых наблюдалось достоверное снижение частоты возникновения и выраженности основных симптомов заболевания (изжога, боли за грудиной, отрыжка горьким), и этот эффект усиливался с увеличением продолжительности лечения - максимальный эффект наблюдали к 4-му месяцу терапии. Эрозивные изменения слизистой оболочки пищевода исчезли к концу лечения у 63,3% пациентов, их выраженность у остальных уменьшилась. Отмечено достоверное и постоянное повышение качества жизни по данным ВАШ, что также свидетельствует об эффективности препарата «Ливодекса» у больных этой категории.

Несмотря на достаточно высокую (40%) частоту возникновения нежелательных явлений в ходе курсового лечения, переносимость терапии была отличной и хорошей в 93,3-96,6% случаев. Наблюдавшиеся нежелательные явления (боли в правом подреберье, послабление стула и др.) были слабовыраженными, поэтому изменений в лечении не потребовалось и удалось закончить 4-месячный курс терапии.

При определении эффективной дозы - 10 или 15 мг/кг в сутки -установлено, что у части больных лечение ливодексой в начальной дозе 10 мг/кг в сутки в течение 1 мес не давало видимого эффекта. Это послужило основанием для увеличения дозы до 15 мг/кг в сутки, что в последующем приводило к положительной динамике клинической и эндоскопической картины. У других пациентов доза 10 мг/кг была эффективной. При более детальном анализе установлено, что у этих больных наблюдался РЭ I степени.

Таким образом, у больных РЭ I степени (единичные эрозии) доза 10 мг/кг является эффективной, в то время как при более выраженном повреждении слизистой оболочки пищевода (РЭ 11--1ІI степени) требовалось увеличение дозы УДХК до 15 мг/кг. Это может быть использовано в качестве начального ориентира для определения дозы: через 1 мес лечения следует оценить клиническую эффективность и при положительной динамике оставить дозу препарата прежней, а при отсутствии эффекта увеличить ее в 1,5 раза.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что стандартом патогенетического лечения РЭ у больных после резекции желудка или гастрэктомии при отсутствии кислотной продукции могут быть препараты УДХК, которые меняют пул «токсичных» ЖК на «нетоксичные». Эффект подобного варианта терапии, как клинический, так и эндоскопический, развивался постепенно и усиливался с увеличением продолжительности лечения. Признаки ДГЭР (видимый заброс желчи во время эндоскопии) сохранялись с одинаковой частотой в течение всего исследования. Это свидетельствует о сохранении рефлюкса желчи в прежнем объеме и подтверждает необходимость проведения перманентной поддерживающей терапии. Изучение вопроса о дозах УДХК, достаточных для поддержания ремиссии, необходимо продолжить.



Выводы

1. У больных после резекции желудка и гастрэктомии развивается эрозивный рефлюкс-эзофагит, частота которого зависит от характера операции и составляет от 10,9 до 52,4%.

2. Основным повреждающим фактором при этом являются так называемые токсичные ЖК.

3. Для лечения могут быть использованы так называемые нетоксичные ЖК (урсодезоксихолевая). При рефлюкс-эзофагите I степени эффективная доза препаратов урсодезоксихолевой кислоты 10 мг/кг в сутки; при более выраженном поражении - 15 мг/кг в сутки.

4. По достижении эффекта (эндоскопически подтвержденное исчезновение эрозий) больной должен быть переведен на поддерживающее лечение, так как дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс сохраняется.



Список литературы

1. Attwood S.E.A., DeMeesteer T.R., Bremner C.G. et al. Alkaline gastroesophageal reflux: implication in the development of complications in Barrett's oesophagus // Surgery. - 1989.-Vol. 106.-P. 764-776.

2. Bechi P., Paucciani F., Baldini F. et al. Long-term ambulatory enterogastric reflux monitoring. Validation of new fiberoptic technique // Dig. Dis. Sci. - 1993. - Vol. 38. -P. 1297-1306.

3. Bechi P., Cianchi F., Mazzanti R. et al. Reflux and pH: 'alkaline' components are not neutralized by gastric pH variations // Dis. Esophagus. - 2000. - Vol. 13, N 1. - P. 51 -55.

4. De Vault K.R., Georgeson S., Cas-tell D.O. Salivary stimulation mimics esophageal exposure to reflux duodenal contents // Am. J. Gastroenterol.- 1993. - Vol. 88. - P. 1040-1043.

5. Fuchs K.H., Maroske J., Fein M. et al. Variability in the composition of physiologic duodenogastric reflux // J. Gastrointest. Surg. - 1999. - Vol. 3, N 4. - P. 389-395; discussion 395-396.

6. Kauer W.K., Stein H.J. Role of acid and bile in the genesis of Barrett's esophagus // Chest. Surg. Clin. N. Am. -Ј002. - Vol. 12, N 1,-P. 39-45.

7. Marshall R.E., Anggiansah A., Manifold D.K et al. Effect of omeprazole 20 mg twice daily on duodenogastric and gastrooesophageal bile reflux in Barrett's oesophagus // Gut. - 1998. - Vol. 43, N 5. - P. 603-606.

8. Nehra D., Howell P., Pye J.K., Beynon J. Assessment of combined bile acid and pH profiles using an automated sampling device in gastro-oesophageal reflux disease // Br. J. Surg.-1998.-Vol. 85, N l.-P. 134-137.

9. Nehra D., Howell P., Williams C.P. et al. Toxic bile acids in gastro-oesophageal reflux disease: influence of gastric acidity // Gut. - 1999. - Vol. 44, N 5. - P. 598-602.

10. Parrila P., Martinez de Haro L.F., Ortiz A. et al. In patients with esophagitis, does surgery increase the prevalence of Barrett, s esophagus? In «Barrett, s esophagus 250 questions, 250 answers.» Ed. by R.Giuli et al., 2003. - P. 247-248.

11. Pelegrini C.A., Wernly J.A. et al. Alkline gastroesophageal reflux // Am. J. Surg. -1978.-Vol. 75.-P. 177-184.

12. Singh S., Bradly LA., Richter J.E. Determinacy of esophageal alkline pH enviroment and controls in-patients with GERD // Gut.- 1993.-Vol. 34.-P. 309-316.

13. Stein H.J., Kauer W.K., Feussner H., Siewert J.R. Bile acids as components of the duodenogastric refluxate: detection, relationship to bilirubin, mechanism of injury, and clinical relevance // Hepatogastroenterology. - 1999. - Vol. 46, N 25. - P. 66-73.

14. Stein H.J., Kauer W.K., Feussner H., Siewert J.R. Bile reflux in benign and malignant Barrett's esophagus: effect of medical acid suppression and nissen fundoplication // J. Gastrointest. Surg. - 1998. - Vol. 2, N 4. -P. 333-341.

15. Vaezi M.F., Richter J.E. Importance of duodeno-gastro-esophageal reflux in the medical outpatient practice // Hepatogastroenterology. - 1999. - Vol. 46, N 25. - P. 40-47.

16. Vaezi M.F., Richter J.E. Duodeno-gastro-oesophageal reflux // Baillieres. Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2000. -Vol. 14, N5. - P. 719-729.

17. Vaezi M.F., LaCamera R.G., Richter J.E. Bilitec 2000 ambulatory duodenogas-tro-oesophageal reflux, monitoring // Am. J. Physiol. - 1994. - Vol. 267. - P. Gl 050-1057.

18. Vaezi M.F., Richter J.E. Role of acid and duodenogastroesophageal reflux in gastro-oesophageal reflux disease // Gastroenterology. - 1996. - Vol. 111. - P. 1192-1199.

19. Vela M.F., Camacho-Lobato L, Srinivasan R. et al. Castell DO Simultaneous intraesophageal impedance and pH measurement of acid and nonacid gastroesophageal reflux: effect of omeprazole // Gastroenterology. - 2001. - Vol. 120, N 7. -P. 1599-1606.

Размещено на Allbest.ru

...