Лечение пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Все ли вопросы решены

Размещено на http: //www. allbest. ru/

ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск

Лечение пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Все ли вопросы решены?

Е.Ю. Еремина, С.И. Зверева, Д.Е. Рязанцева, Е.А. Рябова

Аннотация

Еремина Елена Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». Контактная информация: eeu61 @ mail.ru

Цель сообщения. Представить современные данные о распространенности, основных механизмах развития, классификации и особенностях клинической симптоматики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Основные положения. Проанализированы эффективность антисекреторной терапии различных вариантов заболевания и причины неэффективности лечения больных с этой патологией. Показана роль кинетических нарушений и особенностей состава рефлюктата, в частности, присутствия в нем дуоденального содержимого, в недостаточной эффективности лечения пациентов с ГЭРБ. Обоснована необходимость добавления к антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы прокинетиков и препаратов урсодезоксихолевой кислоты для коррекции данных патогенетических механизмов.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, патогенез, лечение, причины неэффективности терапии, билиарный рефлюкс, кинетические расстройства органов эзофагогастродуодетальной системы.

гастроэзофагеальный рефлюксный терапия кислота

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) -- одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварительной системы в мире. В Европе и США ее диагностируют у 10-40% взрослого населения [12]. В России, по данным многоцентрового исследования МЭГРЕ [2, 4], изжога, являющаяся основным симптомом ГЭРБ, наблюдается у 47,5% населения, у 13,3% -- с диагностически значимой для ГЭРБ частотой.

ГЭРБ характеризуется как хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны, со спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, что может приводить к повреждению дистального отдела пищевода и развитию эрозивно-язвенных, катаральных поражений и/или функциональных нарушений [9]. Основные факторы, способствующие развитию ГЭРБ, -- повреждающее действие рефлюктата (кислого, щелочного, смешанного, содержащего компоненты дуоденального содержимого), снижение функции антирефлюксного барьера и клиренса пищевода, а также его гиперсенситивность.

В снижении клиренса и функции антирефлюксного барьера пищевода имеют значение такие факторы, как угнетение перистальтики и тонуса пищевода, снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере и увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления [10]. Развитию гастроэзофагеального рефлюкса способствует повышение внутрибрюшного давления, наблюдаемое при абдоминальном ожирении, метеоризме, запоре, дуоденостазе, переедании и беременности. Обсуждается патогенетичекая роль в развитии ГЭРБ так называемого кислотного кармана, который представляет собой слой кислоты, образующийся после еды на поверхности содержимого желудка в области гастроэзофагеального соединения [14].

Современная классификация ГЭРБ представлена в рекомендациях Монреальского консенсуса 2006 г. [28]. Диагностически значимыми для ГЭРБ критериями считают характерные симптомы (изжога, регургитация, некоронарные ретростернальные боли), изменения слизистой оболочки пищевода по данным эндоскопического исследования, признаки рефлюкса содержимого желудка по данным инструментальных исследований при условии наличия типичных и/или атипичных симптомов ГЭРБ либо ее осложнений. В Монреальской классификации нашло отражение не только подразделение проявлений ГЭРБ на пищеводные и внепищеводные, но и степень взаимосвязи ассоциированных состояний и ГЭРБ (рис. 1).

Рис. 1 Монреальская классификация ГЭРБ

Наиболее часто наблюдающиеся внепищеводные проявления ГЭРБ -- патологические состояния органов дыхания. Согласно результатам исследования, ранее проведенного нами [2] в рамках многоцентрового исследования МЭГРЕ [4], распространенность заболеваний дыхательных путей (хронический бронхит, бронхиальная астма, хронический ларингит, хронический фарингит, другие заболевания ЛОР-органов) была более высокой в группе респондентов, отнесенных к категории «пациенты с ГЭРБ» («ГЭРБ + »), чем в группе респондентов, не соответствовавших критериям ГЭРБ («ГЭРБ - »), причем по частоте выявления хронического бронхита и бронхиальной астмы различия имели статистически достоверный характер (рис. 2).

Рис. 2 Распространенность заболеваний дыхательных путей среди респондентов (результаты исследования МЭГРЕ по г. Саранску). * р<0,05

В проведенном исследовании также установлена более высокая, чем предполагали ранее, частота выявления сопутствующих симптомов функциональной диспепсии (ФД), обусловленных нарушением кинетических свойств верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в группе пациентов с ГЭРБ по сравнению с пациентами, не соответствовавшими критериям ГЭРБ (рис. 3). Симптомы ФД (тяжесть в эпигастральной области после еды, отрыжка и др.) наблюдались у 69% респондентов с симптоматикой ГЭРБ и у 42 % респондентов, не соответствовавших полностью критериям ГЭРБ. Согласно результатам анкетирования, у 54% респондентов отмечались заболевания органов желчевыделительной системы, в том числе у 72% в группе «ГЭРБ + » и у 34% в группе «ГЭРБ - ». Достоверно больше пациентов «ГЭРБ + » было среди больных, перенесших холецистэктомию.

Рис. 3 Распространенность симтомов диспепсии респондентов в зависимости от наличия (ГЭРБ+) или отсутствия (ГЭРБ-) опростных критериев ГЭРБ (результаты исследования МЭГРЕ по г. Саранску). * р<0,05

На сегодняшний день не вызывает сомнения широкое распространение полиморбидности среди пациентов различных категорий, в том числе среди пациентов с ГЭРБ. Следовательно, при выработке тактики медикаментозной терапии необходимо учитывать не только клинико-эндоскопические особенности заболевания, но и, что не менее важно, наличие сопутствующих патологических состояний. Особое значение придают высокой частоте сочетания ГЭРБ с функциональными заболеваниями органов пищеварительной системы -- ФД, дисфункциями органов желчевыделительной системы, синдромом раздраженного кишечника и др. Эти патологические процессы могут протекать в организме больного одновременно или периодически сменять друг друга в разных сочетаниях. В качестве примера приведем историю болезни.

Больная Ч., 1984 года рождения. При первичном обращении в 2003 г. пациентка предъявляла жалобы на ежедневно возникающую изжогу в среднем до 5 раз в день, вздутие живота, тяжесть и чувство переполнения в эпигастральной области после еды, запор. По результатам исследования, включавшего эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, суточное желудочно-пищеводное рН-мониторирование, хелик-тест и др., был установлен диагноз: эндоскопически негативная ГЭРБ; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; дисфункция органов по типу гипомоторной дискинезии желчного пузыря и гипертонуса сфинктера Одди; синдром раздраженного кишечника (вариант с запором); нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Проведено длительное этапное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП), антацидами, прокинетиками, урсодезоксихолевой кислотой (УДХК), препаратами, нормализующими функцию кишечника и желчевыводящих путей, синбиотиками. В начальном периоде наблюдения у пациентки превалировали симптомы ГЭРБ, которые удалось купировать на фоне проводимой терапии лишь спустя 5 мес. После прекращения антисекреторной терапии изжога не возобновлялась. В последующем периоды ухудшения состояния проявлялись либо симптомами билиарной дисфункции, либо синдромом раздраженного кишечника.

В 2008 г. у пациентки наступила беременность, осложнившаяся ранним токсикозом. После стихания явлений токсикоза, начиная с II триместра, стала часто возникать изжога (временами наблюдалась постоянно), не купировавшаяся антацидами, а позднее -- запор. Пациентке были назначены пантопразол по 40 мг/сут в сочетании с антацидом и лактулоза. На фоне лечения интенсивность и частота возникновения изжоги уменьшились к 15-му дню, в связи с чем дозу пантопразола начали постепенно уменьшать, а затем препарат отменили. Регулярный ежедневный стул был достигнут к 21-му дню лечения, но пациентка продолжала принимать лактулозу в поддерживающей дозе через день вплоть до родов и в раннем послеродовом периоде. Роды прошли благополучно, родился здоровый мальчик. После родов состояние пациентки удовлетворительное. Частота рецидивов симптомов имеющихся заболеваний значительно снизилась, выраженность и длительность их уменьшились. Медикаментозную терапию проводили в режиме «по требованию». Ежегодно проводимые обследования не выявили органических изменений в органах пищеварительной системы. Наблюдение за пациенткой продолжается.

На начальном этапе изучения ГЭРБ существовали две концепции ее медикаментозной терапии: «step up» и «step down». В последующем было установлено, что для заживления эрозий слизистой оболочки пищевода и купирования клинических симптомов необходимо поддержание внутрипищеводного рН более 4,0 в течение большей части суток. ГЭРБ была отнесена к кислотозависимым заболеваниям, и основными в ее лечении признаны антисекреторные средства, конкретно - ИПП [9]. При этом установление диагноза ГЭРБ на основании типичных симптомов (изжога и регургитация) признано достаточным основанием для проведения медикаментозной терапии [14, 17]. ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) в стандартной или удвоенной дозе используют при проведении основного курса лечения и в качестве поддерживающей терапии. Продолжительность основного курса лечения больных с ГЭРБ составляет не менее 4 нед., а при эрозивной форме - не менее 8 нед. [9, 14]. При тяжелом рефлюкс-эзофагите (степени С и D по Лос-Анджелесской классификации 1994 г.) лечение проводят в течение не менее 12 нед. [13]. Критерием эффективности лечения считают стойкое устранение симптомов заболевания и/или полное заживление эрозий.

Все ИПП продемонстрировали эффективность в лечении больных с ГЭРБ, поэтому выбор конкретного препарата из группы ИПП должен основываться на клинической важности небольших различий между ними [14]. В частности, пантопразол целесообразно назначать больным, одновременно принимающим несколько препаратов (особенно это касается таких препаратов, как клопидогрел и варфарин), а также пациентам с заболеваниями печени. Эзомепразол более эффективен при тяжелых эрозивно-язвенных поражениях пищевода, связанных с ГЭРБ. При необходимости достижения более быстрого антисекреторного эффекта препаратами выбора могут быть рабепразол или омепразол в сочетании с гидрокарбонатом натрия.

ИПП в стандартных (омепразол 20 мг/сут, лансопразол 30 мг/сут, пантопразол 40 мг/сут, рабепразол 20 мг/сут, эзомепразол 40 мг/сут) или удвоенных дозах чаще всего принимают в два приема -- утром и вечером. Это обеспечивает более устойчивое антисекреторное действие в течение суток и, что особенно важно, в ночное время [18]. Для обеспечения максимального фармакодинамического эффекта все ИПП необходимо принимать за 30 мин. до еды, поскольку они подавляют лишь активированные пищей протонные помпы, встроенные в мембрану секреторного канальца париетальной клетки [23].

Поддерживающая терапия может быть постоянной (ИПП в половинной дозе или блокатор Н2-рецепторов гистамина в полной или половинной дозе), периодической (ИПП в стандартных дозах курсами по 2-4 нед.) или терапией в режиме «по требованию» (краткосрочная терапия при возникновении симптомов ГЭРБ) [17].

При лечении некоторых больных с ГЭРБ (по разным данным, у 10-40%) антисекреторная монотерапия оказывается недостаточно эффективной [3, 7, 10, 11]. Рассматривают три основные группы причин неэффективности медикаментозной терапии ГЭРБ с помощью ИПП [10]:

· слабая приверженность больных назначенной медикаментозной терапии (несоблюдение сроков лечения, доз препарата, времени приема относительно еды) и невыполнение рекомендаций по модификации образа жизни;

· индивидуальные особенности пациента, в частности «быстрые метаболизаторы» ИПП, специфическая потеря чувствительности протонных помп к ИПП, первичная омепразоловая резистентность, «ночной кислотный прорыв», генетический полиморфизм ферментов системы цитохрома Р450, осуществляющих метаболизм ИПП, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и «кислотного кармана», инфекция Helicobacter pylori, замедленное опорожнение желудка и др.;

· диагностические проблемы, связанные с недостаточным учетом сопутствующих заболеваний, требующих медикаментозной коррекции, синдромом «функционального перекреста», гиперсенситивным пищеводом, синдромом Золлингера-Эллисона, эозинофильным эзофагитом, функциональной изжогой, особенностями рефлюкса (слабокислотный, смешанный, щелочной, или желчный, нарушение клиренса рефлюктата).

Среди наиболее часто выявляемых причин неэффективности терапии ИПП при лечении пациентов с ГЭРБ - недоучет роли высокой распространенности комбинированных нарушений моторно-эвакуаторной функции органов эзофагогастродуоденальной и желчевыделительной систем, а также присутствия в рефлюктате дуоденального содержимого [3]. Восполнить пробел в диагностике этих нарушений могут внутрипищеводная рН-импедансометрия, пищеводная манометрия и билиметрия, однако по ряду объективных и субъективных причин эти методики пока не получили широкого распространения в клинической практике.

Более доступной методикой является суточное мониторирование внутрипищеводного рН, проводимое одновременно с мониторированием рН в теле и кардиальном отделе желудка (рис. 4, 5). Критерием щелочного рефлюкса, предложенным С.А. Pellegrini (1978), служит регистрация эпизодов повышения рН в пищеводе (более 7,0) по данным суточной рН-метрии. В более поздних работах [8] таким критерием предложено считать значение внутрипищеводного рН более 8,0. При этом в отличие от кислых все щелочные рефлюксы считают патологическими независимо от их суммарной продолжительности за период исследования.

Характер пищеводного рефлюкса оказывает существенное влияние на клиническое течение ГЭРБ, тяжесть повреждения слизистой оболочки пищевода и эффективность лечения больных. Присутствие в рефлюктате компонентов желчи (щелочной или смешанный рефлюкс) ассоциируется с более часто выявляемыми и выраженными симптомами ФД, ощущением горечи во рту, персистенцией типичных и особенно атипичных симптомов ГЭРБ, в том числе на фоне антисекреторной терапии. Этот тип рефлюкса наиболее характерен для пациентов с сопутствующей патологией органов желчевыделительной системы, перенесших операцию на желудке и желчевыводящих путях. Часто симптомы ГЭРБ появляются впервые или же выраженность их увеличивается после холецистэктомии, что обусловлено постхолецистэктомической дисфункцией сфинктера Одди. В этом случае у пациентов наряду с изжогой отмечаются регургитация, горечь во рту, отрыжка воздухом и горьким, тошнота, тяжесть в эпигастральной области после еды и другие симптомы ФД. Клиническим ориентиром присутствия в рефлюктате желчи считается горечь во рту, рассматриваемая, с одной стороны, как симптом дуоденогастроэзофагеального рефлюкса, с другой -- как следствие нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и желчевыделительной системы [1,5, 20].

Рис. 4 Результаты рН-метрии пищевода больного Ю., 32 лет. ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс; ЩР - щелочной рефлюкс

Рис. 5 рН-метрия пищевода: фрагмент с кислыми рефлюксами

Антисекреторная терапия ГЭРБ, предотвращая влияние кислоты на слизистую оболочку пищевода, не устраняет нарушения моторно-эвакуаторной функции органов эзофагогастродуоденальной и желчевыделительной систем, а также гиперсенситивность пищевода и повреждающее действие других компонентов рефлюкса, прежде всего желчных кислот (ЖК). Агрессивные свойства рефлюктата в значительной степени зависят от внутрипищеводного рН. Установлено, что при рН от 2,0 до 4,0 агрессивные свойства проявляют пепсин, лизолецитин и конъюгированные ЖК [21]. При этом кислота и ЖК оказывают синергичное влияние на развитие эзофагита. При рН более 7,0 повреждающее действие оказывают трипсин и неконъюгированные ЖК [21]. Следует учитывать, что на фоне антисекреторной терапии возрастает пул именно неконъюгированных ЖК, которые легче проникают в слизистую оболочку пищевода и оказывают более выраженное повреждающее действие при нейтральном и слабощелочном рН [21].

Исходя из представленных данных, становится понятно, что щелочной или смешанный рефлюкс способствует более частому развитию эрозивного варианта ГЭРБ, пищевода Барретта и снижает эффективность монотерапии ИПП [19, 21, 29]. Считают, что некислотный рефлюкс является причиной неэффективности терапии ИПП у 15-62% больных с ГЭРБ [16].

Недостаточная эффективность лечения пациентов с ГЭРБ с помощью только антисекреторных и кислотонейтрализующих препаратов может быть обусловлена многообразными расстройствами моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и органов желчевыделительной системы, свойственными пациентам, у которых отмечаются симптомы ГЭРБ и «функционального перекреста»: нарушение очищения (клиренса) пищевода от агрессивных составляющих рефлюктата, увеличение продолжительности его негативного влияния на пищевод, увеличение числа преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, нарушение опорожнения желудка, дуоденостаз и др. [26]. Установлено, что ИПП могут ослаблять моторику желудка и замедлять его опорожнение [25].

Анализ причин недостаточной эффективности лечения пациентов с ГЭРБ позволяет уже сегодня патогенетически обоснованно модифицировать его с помощью препаратов, оказывающих влияние, с одной стороны, на кинетические свойства органов эзофагогастродуоденальной и желчевыделительной систем, с другой -- на компоненты рефлюктата. Возможность повышения эффективности лечения больных с ГЭРБ связана с применением комбинированной терапии, в частности с использованием прокинетиков и УДХК наряду с ИПП [22].

В исследованиях, проведенных D.N. Amarapurkar (2004), G. Holtmann и соавт. (2006), продемонстрировано, что наиболее широкий профиль прокинетических эффектов отмечается у итоприда гидрохлорида (рис. 6), который обладает двойным механизмом действия -- антидофаминергическим и антиацетилхолинэстеразным. Увеличивая содержание ацетилхолина в гладкой мускулатуре ЖКТ посредством блокады дофаминовых рецепторов в межмышечных сплетениях и ингибирования ацетилхолинэстеразы, он усиливает перистальтику верхних отделов ЖКТ, повышает давление нижнего пищеводного сфинктера, предупреждает возникновение эпизодов его спонтанного расслабления после еды, активизирует моторику желудка и ускоряет процесс его опорожнения [24]. В отличие от «старых» прокинетиков (метоклопрамид, домперидон), итоприд метаболизируется флавинзависимой монооксигеназой, а не ферментной системой печеночного цитохрома Р450. Это позволяет избежать нежелательного лекарственного взаимодействия при одновременном приеме медикаментов, метаболизирующихся ферментами системы цитохрома Р450, в том числе ИПП, макролидов, азольных противогрибковых препаратов и др. [15].

Рис. 6 Действие прокинетиков на моторику ЖКТ (Holtmann G. et al., 2006)

Итоприда гидрохлорид (итомед) действует быстрее «старых» прокинетиков, и его можно без опасений применять длительными курсами (1 мес. и более), например при лечении пациентов с внепищеводной симптоматикой. Итоприд принимают внутрь до еды по 1 таблетке (50 мг) 3 раза в сутки. Он хорошо сочетается с другими препаратами, используемыми при лечении ГЭРБ: антисекреторными средствами, антацидами, альгинатами, УДХК, более того, в отличие от «старых» прокинетиков его прокинетическое действие не изменяется под влиянием антисекреторных средств. Наконец, немаловажным свойством итоприда является отсутствие побочных эффектов, характерных для «старых» прокинетиков. Установлено, что он практически не оказывает влияния на уровень сывороточного гастрина, не обладает сродством к 5-НТ4-рецепторам, не проникает через гемато-энцефалический барьер, поэтому не вызывает побочных эффектов со стороны центральной нервной системы, не изменяет средний уровень пролактина в крови и безопасен для кардиологических пациентов [24, 27]. Учитывая факт триггерного влияния рефлюксов на возникновение коронарного ангиоспазма и аритмий, назначение итоприда при сочетании ишемической болезни сердца и ГЭРБ представляется патогенетически обоснованным.

Компоненты желчи оказывают многоплановое повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка и пищевода. Растворимые ЖК, контактируя с их слизистой оболочкой, приводят к нарушению межклеточных контактов, увеличению проницаемости клеточных мембран и их разрушению. Под влиянием ЖК уменьшается толщина защитного слоя слизи. Попадание ЖК и лизолецитина на слизистую оболочку желудка сопровождается усилением обратной диффузии ионов водорода и высвобождения гистамина и гастрина, развитием кишечной метаплазии. В работе F. Banki и соавт. (2005) продемонстрирована роль рефлюкса желчи в развитии пищевода Барретта.

Возможность коррекции негативного влияния компонентов желчи на слизистую оболочку пищевода связана с применением УДХК, которая дает комбинированный эффект при лечении пациентов с ГЭРБ со смешанным и щелочным (желчным) рефлюксами. УДХК (урсосан) связывает токсичные ЖК, вытесняя их из общего пула ЖК, способствует выведению этих ЖК в кишечник, одновременно блокируя их всасывание в нем. Благодаря этому, с одной стороны, улучшаются литогенные свойства желчи, с другой -- частично купируются желчный дуоденогастральный и дуоденогастроэзофагеальный рефлюксы, что позволяет избежать негативного влияния ЖК на слизистую оболочку желудка и пищевода, в связи с чем применение урсосана считают патогенетически обоснованным при лечении рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита.

Основанием для включения урсосана в основной курс лечения пациентов с ГЭРБ являются возникновение ощущения горечи во рту, наличие сопутствующей патологии органов желчевыделительной системы (вне стадии обострения) или указание на перенесенную холецистэктомию, а также наличие симптомов ГЭРБ в сочетании с результатами дополнительных исследований (обнаружение дуоденогастрального рефлюкса при эндоскопическом исследовании и/или признаков смешанного либо щелочного рефлюкса при суточной пищеводной рН-метрии).

Урсосан рекомендуют применять в схемах лечения рефлюкс-индуцированного гастрита у больных, перенесших операции на желудке и желчном пузыре, а также при ассоциированных с дуоденогастральным рефлюксом геликобактерном гастрите, ФД и сочетании ее с ГЭРБ. Для повышения эффективности лечения больных с ГЭРБ имеют значение и другие позитивные свойства урсосана: способность повышать образование и выделение желчи, давать антихолестатический эффект, улучшать физико-химические и бактерицидные свойства желчи, уменьшать выраженность дисхолии и, что особенно важно, ограничивать выделение желчи в межпищеварительный период.

Для лечения ГЭРБ, ассоциированной с желчным рефлюксом, урсосан применяют по 5-10 мг/кг в сутки в 1-2 приема. Однократный прием (обычно 1 или 2 капсулы) рекомендуют в вечернее время перед сном. Более высокие дозы целесообразно делить на 2-3 приема. И.В. Маев и соавт. [6] рекомендуют прием урсосана для лечения пациентов с ГЭРБ 2 раза в день -- перед завтраком и обедом. Длительность применения УДХК при ГЭРБ в каждом конкретном случае определяют индивидуально -- от 2 нед. до 6 мес. Эффективность урсосана синергично повышается при комбинации его с прокинетиком итомедом и ИПП, например препаратом омепразола цисагастом.

Заключение

Анализ многочисленной отечественной и зарубежной литературы, а также собственный многолетний опыт свидетельствуют о высокой эффективности стандартизированной антисекреторной терапии при лечении большинства больных с ГЭРБ. В случае отсутствия эффекта от адекватно проводимой медикаментозной терапии и выполнения рекомендуемых больным с ГЭРБ немедикаментозных мероприятий в каждом конкретном случае необходимо детальное исследование для уточнения причин. При клинически значимом нарушении моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной системы, не корригируемом ИПП, особенно при сочетании ГЭРБ с ФД и дисфункциями органов желчевыделительной системы, в комплексную терапию нужно включить прокинетик, прежде всего итоприда гидрохлорид (курс продолжительностью не менее 1 мес). Наличие у больных дуоденогастрального/дуоденогастроэзофагеального рефлюкса обусловливает необходимость применения УДХК. Оптимальная эффективность терапии в подобных случаях может быть достигнута при сочетании ИПП с итопридом и УДХК.

Список литературы

1. Буеверов А.О., Лапина Т.Л. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс как причина рефлюкс-эзофагита // Фарматека. -- 2006. -- № 1. - С. 1-5.

2. Зверева С.И. Распространенность и особенности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в Республике Мордовия (по данным исследования «МЭГРЕ») // Экспер. и клин. гастроэнтерол. -- 2010. -- № 9. -- С. 9-14.

3. Кайбышева В.А., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2011. - №4. - С. 4-10.

4. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С и др. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ)» // Тер. арх. - 2011. -№1. - С. 45-50.

5. Лапина Т.Л., Буеверов А.О. Горечь во рту: интерпретация гастроэнтеролога // Клин, перспект. гастроэнтерол., гепатол. -- 2013. - №3. - С. 18-24.

6. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Подходы к индивидуализации лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Гастроэнтерология. - 2012. - № 4. - С. 1-5.

7. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. Как добиться максимальной эффективности медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. -- 2008. - № 13. - С. 68-72.

8. Раппопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта // Под ред. Ф.И. Комарова. -- М.: Медпрактика, 2005. - 208 с.

9. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (4-е Московское соглашение) // Экспер. и клин, гастроэнтерол. - 2010. - №5. - С. 113-118.

10. Трухманов А.С., Джахая Н.Л., Кайбышева В.О., Сторонова О.А. Новые аспекты рекомендаций по лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Гастроэнтерол. и гепатол. -- 2013. -- № 2. - С. 2-9.

11. Dellon E.S., Shaheen N.J. Persistent reflux symptoms in the proton pump inhibitor. Era the changing face gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology. -- 2010. - Vol. 139. - P. 7-13.

12. Dent J., El-Serag H.B., Walander M.A. et al. Epidemiology of gastroesophageal reflux disease. A systematic review//Gut. -- 2005. -- Vol.54. - P. 710-716.

13. Edwards J., Lind Т., Lundell L.T., Das R. Systematic reviev standard and double-dose proton pump inhibitors for the healing of severe erosive oesophagitis -- a mixed treatment comparison of randomuced controlled trials // Aliment. Pharmacol. Ther. -- 2009. - Vol. 30. - P. 547-556.

14. Fletcher J., Wirz A., Young J. et al. Unbuffered highly acadic gastric juice exist at the gastroesophageal function after a meal // Gastroenterology. -- 2001. - Vol. 121 (4). - P. 775-783.

15. Holtmann G., Talley N.J., Liebregts T. et al. A placebo-controlled trial of itopride in functional dyspepsia // N. Engl. J. Med. - 2006. -Vol. 354(8). - P. 832-840.

16. Karamanilis G., Vanuytsel T., Sifrim D. et al. Yield of 24-h esophageal pH and bilitec monitoring in patients with persisting symptoms on PPI therapy // Dig. Dis. Sci. - 2008. -Vol. 53. - P. 2387-2393.

17. Katz P.O. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease // Am. J. Gastroenterol. - 2013. -Vol. 108. - P. 308-328.

18. Katz P.O., Ginsberg G.G., Hoyle P.E. et al. Relationship between intragastric acid control and healing status in the treatment of moderate to severe erosive oesophagitis // Aliment. Pharmacol. Ther. -- 2007. -- Vol.25. - P. 617-628.

19. Kunsch S., Neesse A., Schroder W. et al. Prospective evaluation of duodenogastroesophageal reflux in gastroesophageal reflux disease patients refractory to protein pump inhibitor therapy // Digestion. -- 2012. - Vol. 86. - P. 315-322.

20. Mabrut J.U., Colland J.M., Baulieux J. Duodenogastric and gastroesophageal bile reflux // J. Chir. (Paris). - 2006. - Vol. 143 (6). - P. 355-365.

21. Nehra D. Composition of the refluxate in Barrett esophagus. Vol. 1. -- Paris: John Libbey Eurotext, 2003. - P. 18-21.

22. Richter J.E. Duodenogastric refluxinduced (alkaline) esophagitis// Curr. Treat. Options. Gastroenterol. -- 2004. - Vol. 7. - P. 53-58.

23. Sachs G., Shin J.M., Vagin O. et al. The gastric H, K-ATPase as a drug target: past, present, and future // J. Clin. Gastroenterol. - 2007. -Vol. 41 (Suppl. 2). - S. 226-242.

24. Scarpellini E., Vos R., Blondeau K. et al. The effects of itopride on oesophageal motility and lower oesophageal sphincter function in man // Aliment. Pharmacol. Ther. -- 2011. - Vol. 33(1). - P. 99-105.

25. Scarpignato C, Pelosini I., Contini S. What is the effect of acid supression with proton pump inhibitirs on esophageal and gastric motility? In: Giuli R. et al., eds. -- Paris: John Libbey Eurotext, 2006. - P. 262-271.

26. Sifrim D., Holloway R. Transient lower esophageal spchinter relaxations: how many or how harmful? // Am. J. Gastroenterol. -- 2001. - Vol. 96 (9). - P. 2529-2532.

27. Tack J. Prokinetics and fundic relaxants in upper functional GI disorders // Curr. Opin. Pharmacol. -- 2008. - Vol. 8 (6). - P. 690-696.

28. Vakil N., van Zanden S.V., Kahrilas P. et al. The Monreal defenition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. - 2006. -Vol. 101 (8). - P. 1900-1920.

29. Xu X.R., Li Z.S., Zou D.W. et al. Role of duodenogastroesophageal reflux in the pathogenesis of esophageal mucosal injury and gastroesophageal reflux symptoms // Can. J. Gastroenterol. -- 2006. -- Vol.20. - P. 91-94.

Размещено на Allbest.ru