Методика проведения и клиническое значение импеданс-рН-мониторинга

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Департамент здравоохранения г. Москвы

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии

Методические рекомендации

Методика проведения и клиническое значение импеданс-рН-мониторинга

Д.С. Бордин, д.м.н., ведущий научный сотрудник ЦНИИГ,

О.Б. Янова, к.м.н., старший научный сотрудник ЦНИИГ,

Э.Р. Валитова, к.м.н., старший научный сотрудник ЦНИИГ



УДК 616.32

ББК 54.13

ISBN 978-5-98803-294-6

Наиболее существенным обоснованием диагноза эндоскопически негативной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и её внепищеводных проявлений является доказательство причинно-следственной связи симптомов и гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). Представлены методика проведения и диагностические возможности нового метода исследования, позволяющего выявить все виды ГЭР - комбинированного внутрипросветного многоканального импеданс-pH-мониторинга.

Методические рекомендации предназначены для интернов, ординаторов, терапевтов, педиатров, гастроэнтерологов.



Оглавление

Введение

1. Рефлюкс-мониторинг

2. Комбинированный внутрипросветный многоканальный импеданс-pH-мониторинг

3. Прибор для проведения суточного комбинированного импеданс-рН-мониторинга

4. Показания к проведению суточного комбинированного импеданс-рН-мониторинга

5. Противопоказания к проведению суточного комбинированного импеданс-рН-мониторинга

6. Осложнения

7. Подготовка и техника проведения суточного комбинированного импеданс-рН-мониторинга

8. Оценка результатов исследования

9. Клинический пример

Литература



Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросами (рефлюксом) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, возникающими вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны, которые проявляются симптомами, беспокоящими больного, и/или развитием осложнений [1]. Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация (отрыжка содержимым желудка), а наиболее распространенным осложнением - рефлюкс-эзофагит.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что распространённость ГЭРБ в странах Западной Европы, Северной и Южной Америки составляет 10-20% [2], в Москве достигает 23,6%, в городах России (исследование «МЭГРЕ») - 13,3% [3].

«Золотого» стандарта диагностики ГЭРБ в настоящее время не существует. Поэтому, согласно рекомендациям Монреальского консенсуса (2006), диагноз рефлюксной болезни может быть поставлен при наличии как минимум одного из трёх критериев [4]:

· только на основании характерных симптомов, вызывающих беспокойство больного (при условии правильного и одинакового понимания этих симптомов врачом и больным);

· при выявлении изменения со стороны слизистой оболочки пищевода (по данным эндоскопического исследования, гистологического или электронномикроскопического исследования биоптата слизистой пищевода);

· на основании инструментальных методов, подтверждающих рефлюкс содержимого желудка (например, мониторирование pH пищевода) при наличии типичных / атипичных симптомов или осложнений.

Диагноз ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом не труден и базируется на выявлении характерных повреждений слизистой оболочки дистального отдела пищевода при ЭГДС, прежде всего рефлюкс-эзофагита. Однако у большей части больных с жалобами на изжогу и иные ассоциированные с рефлюксом симптомы, слизистая пищевода макроскопически не изменена, что делает ЭГДС малочувствительной для диагностики эндоскопически негативной формы ГЭРБ (классического рефлюксного синдрома). Следовательно, наличие эндоскопических изменений при осмотре пищевода позволяет диагностировать ГЭРБ, однако их отсутствие не исключает этого заболевания.

При диагностике эндоскопически негативной формы заболевания возникают сложности. На практике этот диагноз базируется на выявлении симптомов (чаще всего, изжоги и регургитации), беспокоящих больного. При таком подходе крайне важна одинаковая трактовка и понимание симптомов врачом и больным. Недостаточно использовать в беседе с больным термина «изжога». Его диагностическое значение возрастает при описании этого симптома как чувства жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющегося снизу вверх. Регургитация (отрыжка кислым, горьким, содержимым желудка) - это попадание в пищевод, глотку или ротовую полость содержимого желудка.

Диагностика эндоскопически негативной формы ГЭРБ только на основании характерных симптомов, вызывающих беспокойство больного удобна, поскольку, с одной стороны, ЭГДС дополнительной информации не дает, а назначенное лечение в большинстве случаев облегчает симптомы, улучшает самочувствие и качество жизни, что и является целью. Вместе с тем, у 10-30% больных не удается стойко контролировать симптомы и возникает проблема неэффективности лечения [5].

Причиной изжоги является патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) как кислоты, так и дуоденального содержимого [6]. Вместе с тем, формирование ощущения изжоги может быть связано с нарушениями моторики пищевода и с повышенной чувствительностью его слизистой на фоне расстройств центральной и периферической иннервации [7]. Гиперчувствительность пищевода может быть следствием изменений психического статуса (беспокойство, напряжение, депрессия и т.д.), на фоне которых больной ощущает малоинтенсивные воздействия весьма болезненно [8]. Если изжога не связана с ГЭР, она не является симптомом и критерием диагноза ГЭРБ. Следовательно, ощущение изжоги не только субъективно, но и может быть следствием воздействия различных факторов, включая не связанные с ГЭР. Поэтому диагноз ГЭРБ, основанный только на выявлении изжоги, может быть ошибочным.

Таким образом, наиболее существенным обоснованием диагноза ГЭРБ, её пищеводных и внепищеводных проявлений является доказательство причинно-следственной связи симптомов и гастроэзофагеального рефлюкса.



1. Рефлюкс-мониторинг

Для подтверждения связи симптомов с ГЭР используют разные варианты 24-часового рефлюкс-мониторинга пищевода [9]:

· внутрипищеводный pH-мониторинг;

· комбинированный внутрипросветный многоканальный импеданс-pH мониторинг.

Наиболее доступным инструментальным методом, решающим эту задачу, является суточный рН-мониторинг. Он позволяет выявить патологический кислотный рефлюкс (pН<4,0) и доказать его связь с симптомами. Критериями патологического ГЭР являются процент времени с рН ниже 4 в пищеводе (в норме не превышает 4,2%) и индекс DeMeester (в норме меньше 14,72). Однако нередко встречаются больные с изжогой и даже рефлюкс-эзофагитом, у которых показатели рН-мониторинга находятся в пределах нормальных значений. Так, при обследовании 250 больных ГЭРБ мы выявили патологический ГЭР лишь у 60,3% пациентов с рефлюкс-эзофагитом и у 63,2% с эндоскопически негативной ГЭРБ. Это связывают с вариабельностью выраженности ГЭР в разные дни, а также с патогенетической ролью ГЭР с рН>4, не выявляемого при рН-мониторинге.

Количественные характеристики ГЭР не всегда в полной мере отражают наличие патологии. Бывает, что за время исследования они не превышали норму, но при этом больной испытывал симптомы (изжогу и др.). В такой ситуации важна оценка взаимосвязи симптомов и ГЭР, для характеристики которой предложены следующие показатели:

· индекс симптомов (симптом-индекс);

· индекс чувствительности к симптому;

· индекс возможной ассоциации симптомов и рефлюкса.

Симптом-индекс - это наиболее простой коэффициент, характеризующий связь симптомов с ГЭР. Он определяется по соотношению симптомов, связанных с рефлюксом к общему количеству симптомов. Симптом-индекс считается положительным, если превышает 50%. Индекс чувствительности к симптому рассчитывается по процентному соотношению числа рефлюксов, ассоциированных с симптомами, к общему числу рефлюксов. Если он выше 10%, то становится диагностическим критерием патологического ГЭР. Индекс возможной ассоциации симптома и рефлюкса определяет, предшествует ли рефлюкс симптому или нет. Сопоставляются данные о рефлюксах с симптомами и без, и о симптомах с рефлюксом и без. При индексе в 95% определяется положительная связь [10].

Но и использование этих индексов при оценке результатов суточного рН-мониторинга не всегда позволяет внести ясность, так как рефлюкс, вызывающий появление ассоциированных с ним симптомов, может быть с рН>4.

Следовательно, верификация патологического ГЭР или связи ГЭР и симптомов по данным рН-мониторинга является диагностическим критерием ГЭРБ, но отсутствие этих данных не позволяет исключить этого заболевания.

2. Комбинированный внутрипросветный многоканальный импеданс-pH-мониторинг

Осознание явных технических и методологических недостатков рН-мониторинга явилось предпосылкой к развитию новой технологии рефлюкс-мониторинга - комбинированного внутрипросветного многоканального импеданс-pH-мониторинга, который даёт возможность наряду с кислыми, выявлять слабокислые (4<рН<7), слабощелочные (рН>7), а также жидкие и газовые рефлюксы, оценивать уровень распространения рефлюкса и длительность воздействия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода [11,12].

Чувствительность и специфичность многоканального импеданс-pH-мониторинга в диагностике ГЭР была продемонстрирована при сравнении с видеофлюороскопией пищевода (r=0,89; p<0,0001) [13]. Показано, что комбинированный импеданс-рН-мониторинг выявляет 96% всех рефлюксов, определённых с помощью остальных методов, рН-мониторинг - 76% [14].

Метод многоканальной внутрипросветной импедансометрии был разработан группой авторов во главе с J. Silny в Институте биомедицинских технологий Гельмгольца (Аахен, Германия) в начале 1990 г.г. [15]. Метод базируется на количественной характеристике изменений сопротивления в просвете пищевода при появлении и передвижения какого-либо болюса (содержимого).

Рис. 1 Схема цепи для измерения импеданса. Цепь состоит из генератора переменного электрического тока, металлических колец, разделенных изолятором, и импедансметра

Цепь для импедансометрии (рис. 1) состоит из 2 разделённых изолятором металлических колец цилиндрической формы, подсоединённых к генератору переменного тока и вольтметру. Переменный ток, который подается в цепь, проходит от одного кольца к другому по дуге вокруг изолятора, при этом сопротивление току (импеданс) зависит от характеристик окружающей среды. Когда в пищеводе нет болюса, то стенки его плотно прилегают к измерительному катетеру и регистрируется базальный уровень импеданса. Импеданс слизистой пищевода является относительно стабильным - от 2000 до 4000 Ом (от 2 до 4 кОм), но может снижаться до 1000-1500 Ом (1-1,5 кОм) у больных с эрозивно-язвенными повреждениями пищевода на фоне выраженного отёка.

При появлении между электродами жидкого содержимого импеданс резко снижается. Сопротивление будет оставаться низким, пока болюс присутствует. При очищении пищевода происходит повышение сопротивления до исходных значений (рис. 2).

Рис. 2 Снижение сопротивления импеданс-каналов при возникновении жидкого рефлюкса (ретроградное движение болюса - снизу вверх)

Если с измерительными электродами соприкасается газ (воздушный пузырь), то импеданс резко возрастает до 5000 Ом и выше. Когда воздух уходит из зоны измерительных каналов сопротивление возвращается к исходным значениям (рис. 3).



Рис. 3 Газовый рефлюкс. Повышение сопротивления импеданс-каналов, связанное с прохождением по пищеводу газа снизу вверх - отрыжка воздухом

Каждая пара колец образует один импедансный измерительный сегмент и располагается на поливинилхлоридной трубке диаметром около 2,6 мм. Обычно на катетере имеется семь измерительных сегментов на расстоянии 1, 3, 7, 9, 11, 15 и 17 см от вершины катетера. Последовательное расположение измерительных сегментов дает полную информацию о появлении и исчезновении болюса, а также о направлении его движения. Так, движение снизу вверх (ретроградное) характерно для ГЭР (рис. 2, 3), сверху вниз (антеградное) - для пищевого комка [16] (рис. 4).



Рис. 4 Снижение сопротивления импеданс-каналов, связанное с антеградным током жидкости (глоток)

Возможность многоканального импеданс мониторинга дифференцировать заглатываемый воздух и отрыжку воздухом (антеградное и ретроградное движение болюса воздуха в просвете пищевода) позволяет использовать его в диагностике аэрофагии и развивающейся в связи с этим мучительной отрыжки воздухом. Избыточное заглатывание воздуха во время приема пищи сопровождается выраженной отрыжкой в постпранидиальном периоде (рис. 5).



Рис. 5 Заглатывание большого количества воздуха во время приема пищи

Чтобы более чётко оценить направление движения болюса воздуха в просвете пищевода (заглатывание воздуха или отрыжка воздухом) достаточно увеличить масштаб графика (рис. 6, 7).

Рис. 6 При изменении масштаба графика можно четко оценить антеградный характер поступления воздуха (с глотком)



Рис. 7 Отрыжка воздухом - повышение сопротивления импеданс-каналов в ретроградном направлении

Комбинация импеданса с рН-электродом позволяет охарактеризовать рефлюксы по их рН: кислые, слабокислые и слабощелочные [17] (рис. 8). Пищеводный рН-электрод, как и при рН-мониторинге располагают на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера.



Рис. 8 Кислый гастроэзофагеальный рефлюкс. Снижение сопротивления при ретроградном поступлении жидкого болюса (1) начинается с дистального канала и распространяется в проксимальном направлении, сопровождается падением рН в пищеводе ниже 4 (2). Затем происходит возвращение сопротивления к исходным показателям, отражая очищение слизистой пищевода от болюса (3)

Многоканальный импеданс-рН-мониторинг оптимальный способ регистрации некислых гастроэзофагеальных рефлюксов (с рН>4) (рис. 9).



Рис. 9 Слабокислый рефлюкс (рН=6,0), сопряжённый с появлением непродуктивного кашля у больного, получающего антисекреторную терапию

Значительная часть рефлюксов по составу являются смешанными (жидкость+газ), что также регистрируется при многоканальном импеданс-рН-мониторинге (рис. 10): наблюдается скачкообразный подъем импедансной кривой (газ) с последующим падением ниже базального уровня (жидкость).



Рис. 10 Кислый (падение рН в пищеводе <4,0) смешанный рефлюкс (жидкость+газ). Снижение сопротивления импеданс-каналов с последующим резким повышением сопротивления более 5000 Ом

Таким образом, комбинированный внутрипросветный многоканальный импеданс-pH-мониторинг позволяет:

1. Определить количество всех рефлюксов за время исследования и охарактеризовать их:

· по рН: кислые (рН<4), слабокислые (4<рН<7), слабощелочные (рН>7) [18];

· по составу (газовые, смешанные и жидкие).

2. Определить уровень распространения рефлюкса (нижняя треть пищевода, середина пищевода и верхняя треть).

3. Вычислить клиренс, т.е. очищение пищевода от рефлюксата в секундах.

4. Выявить связь рефлюксов с симптомами ГЭРБ (индекс симптомов, индекс чувствительности к симптому и индекс возможной ассоциации симптомов и рефлюкса).

3. Прибор для проведения суточного комбинированного импеданс-рН-мониторинга

Отечественный прибор для импеданс-рН-мониторинга "Гастроскан-ИАМ" (рис. 11) (ЗАО НПП "Исток-Система", г. Фрязино) [31] имеет в своём составе носимый регистрирующий блок с автономным питанием от аккумуляторов и импеданс-рН-зонды (ZрН-зонды). Прибор генерирует переменный ток и записывает показания с импеданс- и рН-электродов. Зонд вводится трансназально, так же, как и при суточном рН-мониторинге. С помощью клавиш, расположенных на панели прибора, пациент отмечает свое состояние (боль, изжога, тошнота, голод, стоя, лежа, сон) или действия (приём пищи, лекарств, курение) в процессе исследования. По завершении исследования эта информация передается в персональный компьютер и обрабатывается. Данные представляются в текстовом и графическом режимах. Все результаты обследования сохраняются в базе данных.



Рис. 11 Импедансоацидомонитор «Гастроскан-ИАМ»

4. Показания к проведению суточного комбинированного импеданс-рН-мониторинга

Показания к проведению суточного комбинированного импеданс-рН-мониторинга [19,20]:

· уточнение диагноза ГЭРБ у больных с типичными и атипичными симптомами, внепищеводными проявлениями (например, хронический кашель, боль в грудной клетке не кардиального генеза, фарингит, ларингит);

· уточнение диагноза ГЭРБ у пациентов с заведомо известной или предполагаемой гипо- или анацидностью (резекция желудка, атрофический гастрит, пожилые пациенты);

· диагностика ГЭРБ у детей, в том числе грудного возраста;

· оценка эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ без отмены препарата у пациентов с сохраняющимися симптомами болезни;

· оценка эффективности лечения ГЭРБ, включая хирургическое;

· дифференциальная диагностика ГЭРБ с руминацией (многократное пережевывание периодически проглатываемой и произвольно отрыгиваемой пищи, наблюдаемое при некоторых психических расстройствах).

5. Противопоказания к проведению суточного комбинированного импеданс-рН-мониторинга

Противопоказания к проведению суточного комбинированного импеданс-рН-мониторинга не отличаются от противопоказаний к выполнению иных исследований с применением зондов. Необходимо соотносить предполагаемую диагностическую ценность и тяжесть состояния больного. Использование современных зондов сократило противопоказания, тем не менее, вопрос о целесообразности исследования необходимо индивидуально решать при наличии следующих состояний:

· заболевания полости рта, носа, глотки, препятствующие введению зонда и дыханию больного;

· дивертикулы, стриктуры, язвы, опухоли, варикозное расширение вен пищевода;

· недавно перенесенная операция на пищеводе и желудке;

· желудочно-кишечное кровотечение;

· тяжелая коагулопатия;

· бронхиальная астма, заболевания сердечно-сосудистой системы, при которых противопоказана стимуляция блуждающего нерва;

· выраженная дыхательная недостаточность;

· психологические особенности и психические отклонения, затрудняющие взаимопонимание с пациентом;

· инфекционные заболевания: ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, открытая форма туберкулеза, ОРВИ, ангина и др.

6. Осложнения

Осложнения, связанные непосредственно с проведением суточного комбинированного импеданс-рН-мониторинга, не описаны. Тем не менее, при нарушении методики подготовки пациента и введения зонда, нарушении санитарных требований к обработке зонда возможны следующие осложнения:

· травма носа или глотки;

· кровотечение из носа или глотки;

· интубация трахеи;

· травма или перфорация пищевода, желудка;

· рвота;

· синкопальные состояния, связанные с раздражением чувствительных афферентных волокон системы блуждающего нерва и инициирования ваговагального рефлекса;

· бронхоспазм;

· обострение невралгии тройничного нерва;

· инфицирование пациента.

7. Подготовка и техника проведения суточного комбинированного импеданс-рН-мониторинга

Исследование проводится натощак, при этом последний приём пищи должен быть не позднее чем за 6 часов до начала исследования. Предварительно следует провести манометрию пищевода, чтобы определить уровень, на который необходимо установить катетер [21,22]. Прекращается прием фармакологических препаратов, влияющих на желудочную секрецию и внутрипросветный рН: холинолитиков и антацидных препаратов за 12 часов до начала исследования, ИПП за трое суток и антагонистов Н2-рецепторов за 24 часа до начала исследования (если целью исследования не является оценка их эффективности).

Перед введением проводится калибровка прибора совместно с ZpH-зондом с применением стандартных растворов, что занимает около 10 минут. При правильной калибровке поступит звуковой сигнал, после чего можно приступать к установке ZрН-зонда.

Перед введением ZpH-зонда проводится анестезия носа 10% раствором лидокаина в виде спрея. Не рекомендуется смазывать поверхность ZрН-зонда вазелином, кремом или какими-нибудь другими органическими или минеральными маслами для облегчения его введения, поскольку при этом происходит загрязнение измерительных электродов и снижается точность измерения. Появление кашля свидетельствует о введении зонда в трахею. В этом случае следует подтянуть зонд в проксимальном направлении и продолжить его введение после прекращения кашля. От правильной установки зонда зависит корректность интерпретации данных. Пищеводный рН-электрод должен располагаться на 5 см выше проксимального края нижнего пищеводного сфинктера.



Рис. 12 Пациентка с установленным ZрН-зондом и прибором «Гастроскан-ИАМ»

Пациенту объясняют, как пользоваться дневником исследования и кнопками для регистрации его состояния. Особое внимание уделяется отметке приёма пищи и горизонтального положения. Рекомендуется соблюдать обычный распорядок дня с одним периодом сна в ночное время и без ограничений в еде. Исследование хорошо переносится большинством пациентов (рис. 12).

8. Оценка результатов исследования

После передачи данных исследования в компьютер, с помощью специальной программы проводится автоматический анализ импедансных кривых с определением физического состава болюса (газ, жидкость), направления его движения (антеградное, ретроградное) и высоты распространения болюса.

После получения результатов автоматического анализа необходим визуальный контроль импедансных кривых на графиках. Это связано с недостатками алгоритмов автоматического анализа. Так, по данным G.J.M. Hemmink (2007), чувствительность автоматического анализа не превышает 82% [23]. Чувствительность полуавтоматического анализа по сравнению с визуальным контролем составляет 96,5% [24].

Принципы визуального контроля импедансных кривых:

1. Оценка базального уровня импеданса: линия на уровне Z=2000-4000 Ом. При наличии отёка слизистой оболочки пищевода - 1000-1500 Ом.

2. При попадании в измерительный сегмент жидкого болюса импеданс уменьшается, возвращаясь к базальному уровню после его прохождения.

3. При попадании в измерительный сегмент газового болюса импеданс возрастает, возвращаясь к базальному уровню после его прохождения.

4. При антеградном (сверху вниз)·движении болюса (отражающем глоток) снижение базальной линии сначала происходит на проксимальном канале и распространяется в дистальном направлении.

5. Гастроэзофагеальный рефлюкс характеризуется ретроградным движением болюса: изменение (снижение или подъем) базальной линии сначала происходит на дистальном канале и распространяется в проксимальном направлении.

Таблица 1 Нормальные значения комбинированного внутрипросветного многоканального импеданс-pH-мониторинга у здоровых лиц (95% интервал)

Автор	Shay S. [25] (США)	Zentilin [26] (Италия)	Zerbib [27] (Европа)
Число пациентов	60	25	72
Общее число всех рефлюксов	73	48	75
Дневное время	67	45	64
Ночное время	7	4	14
Кислые рефлюксы	55	51	50
Слабокислые рефлюксы	26	38	33
Сверхрефлюксы*	4
Слабощелочные рефлюксы	1	18	15



Примечание: * сверхрефлюкс - кислый рефлюкс, возникший на фоне уже сниженного рН<4

По данным комбинированного внутрипросветного многоканального импеданс-pH-мониторинга у здоровых лиц общее число рефлюксов составляет до 75 (по данным разных исследователей в американской популяции - среднее число 30 рефлюксов, в Европе от 16 до 44). Из них 2/3 - кислые, большая часть рефлюксов происходит в дневное время. Есть и незначительные половые различия: у мужчин число кислых рефлюксов в 2 раза больше, чем у женщин, очищение от рефлюктата у них происходит медленнее (37 с против 15 с), рефлюкс распространяется выше по пищеводу (35% достигают верхней части пищевода у мужчин и 15% у женщин). В японской популяции общее число рефлюксов по данным Kawamura с соавт. (2004) у здорового человека составило 50±6, половина из которых - кислые (22±6), 14±3 - слабокислые и некислые.

Как и при трактовке данных суточного рН-мониторинга, количественные характеристики не всегда в полной мере отражают наличие патологии. В такой ситуации оценивают взаимосвязь симптомов и ГЭР с использованием:

· индекса симптомов (симптом-индекс);

· индекса чувствительности к симптому;

· индекса возможной ассоциации симптомов и рефлюкса.

Преимущества импеданс-pH-мониторинга перед рН-мониторингом обусловлены основным принципом метода - способностью выявлять любой ретроградный болюс внутри пищевода независимо от рН. Этим определяются:

· высокая чувствительность по сравнению с рН (выявление некислых и сверхрефлюксов);

· диагностика ГЭР у детей с частыми срыгиваниями пищи;

· диагностика эффективности антисекреторного препарата без его отмены;

· диагностика ГЭР у больных с ахилией, резецированным желудком, дуоденогастральным рефлюксом.

Несомненно, больные ГЭРБ имеют больше кислых рефлюксов, однако, исследования с использованием комбинированного импеданс-pH-мониторинга демонстрируют, что жалобы может вызвать любой тип рефлюкса: кислый, слабокислый, слабощелочной, жидкостный или газовый.

Эначение некислых рефлюксов возрастает у больных с атипичными симптомами ГЭРБ. Так, у 22 больных с хроническим кашлем было показано, что 30,6% эпизодов кашля связано с ГЭР, причем 65% из них были кислыми, 29% - слабокислыми и 6% - слабощелочными [28].

Обсуждается роль газовых рефлюксов при ГЭРБ. Показано, что у больных ГЭРБ отрыжка воздухом встречается в 2 раза чаще, чем у здоровых. Этот симптом связан с чрезмерным заглатыванием воздуха при еде, а его выведение ассоциировано с рефлюксом [29]. В силу высокого распространения, газовые рефлюксы могут быть причиной фарингита и ларингита [30], хотя и не ясно, за счет какого компонента, поскольку рН большинства газовых рефлюксов больше 4.

Недостатки метода импеданс pH-мониторинга могут быть техническими и персонализированными. К первым относятся вариабельность результатов в течение времени и сложность автоматизированной оценки данных импедансометрии. Вторая группа трудностей может быть обусловлена социальными проблемами и адаптацией общества к больному с трансназальным катетером. Анатомические особенности строения носа и повышенный рефлекторный ответ на раздражение задней стенки глотки имеют меньшее влияние на больного, и при правильном введении ZрН-зонда эти помехи могут быть устранены. Все недостатки метода, кроме одного (сложность компьютерного анализа), также свойственны для суточной рН метрии.



9. Клинический пример

Больная К, 49 лет. Жалобы на изжогу, непродуктивный кашель преимущественно в ночное время. По данным ЭГДС катаральный рефлюкс-эзофагит, хронический гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При рентгенологическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта - кардиальная скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, во время исследования регистрируется гастроэзофагеальныый рефлюкс. Проведен суточный рН-мониторинг, выявивший гиперацидность, большое количество кислых гатроэзофагеальных рефлюксов в ночное и дневное время (индекс DeMeester 23,68 при норме <14,72), а также ассоциацию приступа непродуктивного кашля с рефлюксом (рис. 13). Функция внешнего дыхания в пределах нормы.

Рис. 13 Суточная рН-грамма больной К. Показано наличие кислых ГЭР в дневное и ночное время. В ночное время эпизоды ГЭР сопровождаются приступами кашля



Диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с внепищеводными проявлениями (кашель). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Назначен ингибитор протонной помпы в терапевтической дозировке на 12 недель. Через 12 недель антисекреторной терапии интенсивность и частота возникновения изжоги значительно уменьшились, но полностью не купирована. Сохраняются приступы сухого непродуктивного кашля.

Для оценки эффективности проводимой антисекреторной терапии было выполнено импеданс-рН-мониторирование на фоне приёма ингибитора протонной помпы. Были выявлены некислые гастроэзофагеальные рефлюксы, совпадающие с отметками пациентки о возникновении приступов кашля (рис. 14).

Рис. 14 Высокий (до проксимального отдела пищевода) некислый (рН=6,0) гастроэзофагельный рефлюкс, ассоциированный с приступом сухого кашля в ранние утренние часы



Таким образом, у больной подтверждена связь сохраняющихся симптомов (изжога, сухой кашель) с эпизодами некислого ГЭР. Сохранению рефлюксов на фоне терапии ИПП способствует ГПОД. Классическая антисекреторная терапия недостаточна для контроля симптомов заболевания. Больной рекомендовано хирургическое лечение ГЭРБ - фундопликация.

гастроэзофагеальный рефлюксный болезнь



Литература

1. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010;5:113-118.

2. Dent J, El-Serag HB, Wallander M.A., et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: A systematic review. Gut 2005;54:710-7.

3. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С., Васильев Ю.В., Ткаченко Е.И., Абдулхаков Р.А., Бутов М.А., Еремина Е.Ю., Зинчук Л.И., Цуканов В.В. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России» («МЭГРЕ»). Терапевтический архив 2011;1:45-50.

4. Vakil N., van Zanden S.V., Kahrilas P., et al. The Monreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101:1900-1920

5. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. Как добиться максимальной эффективности медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Фарматека. - 2008. - №13. - с. 68-72.

6. Dickman R., Fass R. The pathophysiology of GERD. In: Grranderath F.A., Kamolz T., Pointher R. (Eds.) Gastroesophageal reflux disease. principles of disease, diagnosis, and treatment. SpringerWienNewYork, 2006. 13-22

7. Fass R. Focused clinical review: noneroseve reflux disease. Medscape Gastroenterol 2001; 3: 1-13

8. Trimble K.C., Pryde A., Heading R.C. Lowered oesophageal sensory thresholds in patients with symptomatic but not excess gastro-oesophageal reflux: evidence for a spectrum of visceral sensitivity in GORD. Gut 1995; 37: 7-12

9. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Под ред. Л.Б. Лазебника - М.: ИД «Медпрактика-М», 2012, 356 с.

10. Weusten B.L., Roelofs J.M., Akkermans L.M. et al. /The symptom-association probability: an improved method for symptom analysis of 24-hour esophageal pH data // Gastroenterology 1994;Vol.107:1741-1745.

11. Bredenoord A.J. / Characteristics of gastroesophageal reflux in symptomatic patients with and without excessive esophageal acid exposure / A.J. Bredenoord, B.L.A.M. Weusten, R. Timmer, et al // Am J Gastroenterol. - 2006. - Vol.101. - P. 2470-2475.

12. Castell D.O. Diagnosis of GERD: Multichannel intraluminal impedance / D.O. Castel, R. Tutuian // Practical Gastroenterology. - 2005. - Vol.19(3). - P. 13-29.

13. Simren M. Relevance of ineffective oesophageal motility during oesophageal acid clearance / M. Simren, J. Silny, R. Holloway, et al // Gut 2003. - Vol.52. - P. 784-790.

14. Shay S. Direct comparison of impedance, manometry and pH probe in detecting reflux before and after a meal / S. Shay, J. Richter // Dig Dis Sci. - 2005. - Vol.50 (9). - P. 1584-1590.

15. Silny J. Intraluminal multiple electrical impedance procedure for measurement of gastrointestinal motility / J. Silny // J. Gastrointest. Motil. 1991. Vol. 3. P. 151-162.

16. Tutuian R. Multichannel intraluminal impedance: general principles and technical issues / R. Tutuian, D.O. Castell // Gastrointest. Endosc. Clinics of N.Am. 2005. 15 P. 257-264.

17. Shay S. Esophageal impedance Mmnitoring: the ups and downs of a new test. // Am. J.of Gastroenterol. 2004. № 5. P. 1020-1022.

18. Sifrim D. Castell D.O., Dent J. et al. / Gastro-oesophageal reflux monitoring: review and consensus report on detection and definitions of acid, non-acid, and gas reflux // Gut 2004; Vol. 53: 1024-1031.

19. Castell D.O., Tutuian R. / Diagnosos of GERD: Multichannel intraluminal impedance // Practical Gastroenterology 2005. P. 13-29.

20. Bredenoord A.J., Weusten B.L.A.M., Timmer R. et al. /Characteristics of gastroesophageal reflux in symptomatic patients with and without excessive esophageal acid exposure // Am J Gastroenterol 2006; Vol.101:2470-2475.

21. Murray J.A. Components of standard esophageal manometry / J.A. Murray, R.E. Clouse, J.L. Conklin // Neorogastroenterol. Motil. 2003. Vol. 15. P. 591-606.

22. Бордин Д.С. Методология и возможности манометрии при диагностике заболеваний пищевода / Д.С. Бордин, S. Bor, Ю.В. Васильев // Тер.архив. 2007. №4. С. 63-71.

23. Hemmink G.J.M., Aanen M.C., Bredenoord A.J. et al. / Automatic analysis of 24-h oesophageal impedance signals for detection of gastroesophageal reflux: how far are we? // Gut 2007; Vol. 56 (Suppl. 3): A 209.

24. Trachterna M., Wenzl T.G., Silny J. et al. / Procedure for the semi-automatic detection of gastro-oesophageal reflux patterns in intraluminal impedance measurements in infants // Med Eng Phys 1999; Vol. 21(3): 195-201.

25. Shay S., Tutuian R., Sifrim D. et al. / Twenty-four hour ambulatory simultaneous impedance and pH monitoring: a multicenter report of normal values from 60 healthy volunteers' // Am. J. of Gastroenterology 2004; №5: 1037-1043.

26. Zentilin P., Iiritano E., Dulbecco P. et al. /Normal values of 24-h ambulatory intraluminal impedance combined with pH-metry in subjects eating a Mediterranean diet // Dig Liver Dis. 2006; Vol.38:226-232.

27. Zerbib F., Bruley des Varannes S., Roman S.et al. / Normal Values and Day to Day Variability of 24-H Ambulatory Oesophageal Impedance-pH Monitoring in a Belgian-French Cohort of Healthy Subjects // Aliment Pharmacol Ther 2005; Vol.22: 1011- 1021.

28. Sifrim D., Dupont L., Blondeau K. /Weakly acidic efflux in patients with chronic unexplained cough during 24 hour ph pressure and impedance monitoring // Gut 2005; 54: 449-454.

29. Bredenoord A.J., Weusten B.L.A.M., Sifrim D. et al. / Aerophagia, gastric and supragastric belching: a study using intraluminal electrical impedance monitoring // Gut 2004; Vol.53: 1561-1565.

30. Kawamura O. / Physical and pH properties gastroesophagopharyngeal refluxate: a 24-hour simultaneous ambulatory impedance and pH monitoring study// Am J of Gastroenterology 2004; Vol.99:1000-1010.

31. Артемьев А.С., Ильин И.А. и др. Первый российский прибор для импеданс-рН-метрии пищевода «Гастроскан-ИАМ»/Сб. докл. науч.-техн. конф. «Мед.-техн. технол. на страже здоровья» («МЕДТЕХ-2012»). 2012 г. Португалия. М.: МГТУ им. Н.Э. Баумана. 2012. С. 116-119.

Размещено на Allbest.ru

...