Неэрозивная рефлюксная болезнь и эрозивная рефлюксная болезнь: две стороны одной медали

Сравнительный анализ эрозивной и неэрозивной форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Определение различий в выраженности и распространенности типичных симптомов форм болезни. Исследование проблем клинической фармакологии ингибитора протонной помпы.

Рубрика Медицина
Вид статья
Язык русский
Дата добавления 02.03.2020
Размер файла 30,0 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

НЭРБ и ЭРБ: две стороны одной медали

В.А. Исаков

На протяжении не очень долгой истории изучения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) споры о единстве и различии эрозивной (ЭРБ) и неэрозивной (НЭРБ) форм заболевания велись постоянно. Впервые об эзофагите, вызванном забросом в пищевод желудочного содержимого, написал в 1935 г. Winkelstein (13), а термин "рефлюкс-эзофагит" ввел в 1946 г. Allison при описании доброкачественной язвы пищевода на фоне эзофагита (12). С широким распространением фиброэзофагоскопии в последней четверти XX в. оказалось, что у значительного числа пациентов при наличии симптомов, характерных для рефлюкс-эзофагита (изжога, регургитация и т.п.), видимые изменения в пищеводе отсутствуют. Такую форму заболевания стали называть неэрозивной ГЭРБ. К концу 90-х годов XX в. сложилось две тенденции в понимании ГЭРБ: сторонники одной понимают рефлюксную болезнь как некий спектр разных заболеваний пищевода, проявляющихся одинаковой или похожей симптоматикой; другие считают ГЭРБ одним заболеванием с различными клиническими формами, но общими этиологией и патогенезом (8). Как часто бывает в науке, истина находится где-то посредине или в чем-то справедливы обе концепции, вопрос только в том, какая из них сегодня важнее и ближе к клинической практике. Иными словами, насколько та или иная концепция делает понимание болезни врачом лучше и позволяет ему добиться лучших результатов в диагностике или лечении болезни. Для этого, очевидно, имеет смысл рассмотреть аргументы сторонников обеих концепций.

Сторонники первой теории отмечают, что довольно редкий переход одной формы заболевания в другую свидетельствует об отсутствии общего патогенеза. Действительно, даже в рекомендациях по диагностике и лечению ГЭРБ, выработанных международной группой экспертов на рабочем совещании в Генвале (1997 г.), указано, что "НЭРБ редко, если когда-либо прогрессирует в эрозивную форму за 10-летний период наблюдения" (11). Тем не менее это не совсем так. Согласно данным проспективных исследований, частота прогрессирования варьирует от 0 до 25 % (1,7,10) что вряд ли укладывается в характеристику "довольно редко". Ведь если бы у каждого четвертого страдавшего гипертонической болезнью развивалось нарушение мозгового кровообращения, то современная медицина расценила бы это явление как "очень частое". Таким образом, НЭРБ не всегда прогрессирует в ЭРБ, но случается это максимум у 1 из 4 пациентов и очевидно, что эта частота зависит от выборки и длительности наблюдения.

Другим аргументом в пользу того, что ГЭРБ - это совокупность различных заболеваний, считают отсутствие патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) у значимой части больных НЭРБ. Тем не менее не стоит забывать, что различие патологического и "нормального" ГЭР было в свое время установлено эмпирически при обследовании групп здоровых добровольцев и страдающих ЭРБ, поэтому эти разграничения следует полагать весьма условными. Более того, в пользу этого говорит и тот факт, что степень закисления пищевода варьирует весьма в широких пределах при разных клинических формах ГЭРБ. Так, степень закисления пищевода (время суток с рН < 4,0 в процентах) совпадает у 31 % больных с пищеводом Барретта и НЭРБ и у 47,4 % больных ЭРБ и НЭРБ (9). Это, с одной стороны, дает представление о ГЭРБ как о заболевании, прежде всего, кислотозависимом, т.е. в возникновении любой клинической формы ГЭРБ кислотно-пептический фактор является непременным условием, а с другой - хорошо демонстрирует, что ГЭРБ - заболевание многофакторное и что существенное значение имеют другие факторы патогенеза. Скажем, у лиц, имеющих грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, может не быть рефлюксной болезни, но у страдающих тяжелыми формами ЭРБ она имеется практически всегда. Иными словами, сама по себе грыжа не является причиной заболевания в целом, но при наличии других факторов патогенеза она становится одним из важнейших моментов, определяющих тяжесть ЭРБ. Аналогично, при низкой резистентности слизистой оболочки пищевода к агрессивному содержимому рефлюксата разрушение межклеточных контактов и, как следствие, раздражение болевых и хеморецепторов, находящихся в глубоких слоях эпителия, наступают даже при "нормальном" ГЭР и у пациента возникает изжога. В то же время слизистая оболочка может быть столь устойчива, что и при патологическом ГЭР не происходит значимого повреждения эпителия, поэтому симптоматика отсутствует.

Весьма интересную информацию к размышлению в этом смысле дает опубликованная в этом номере журнала статья Wu et al., которая посвящена сравнению клинической картины НЭРБ и ЭРБ. Авторы не нашли существенного различия в выраженности и распространенности типичных симптомов между этими двумя формами ГЭРБ, правда, что немаловажно, отметили некоторые особенности. Так, им удалось показать, что у больных НЭРБ достоверно чаще в качестве сопутствующего заболевания встречается синдром раздраженного кишечника и более выражена чувствительность пищевода к кислоте при выполнении перфузионного теста. В то же время для больных с ЭРБ характерно выраженное закисление пищевода и нарушение антирефлюксных механизмов пищевода. Однако, хотя эти патофизиологические и эпидемиологические различия существуют, для обеих форм ключевое значение имеет кислотно-пептический фактор, а отличия лишь в способах реализации его патологического действия.

Тем не менее сторонники теории о ГЭРБ как совокупности разных заболеваний считают, что отдельные различия в патофизиологических механизмах могут влиять и на эффективность антисекреторной терапии, а следовательно, о нозологии ГЭРБ как таковой вообще не имеет смысла говорить. В данном номере журнала мы публикуем статью Dean et al, в которой проводится подробный анализ сравнительной эффективности ингибиторов протонной помпы (ИПП) при двух клинических формах ГЭРБ. И хотя авторами были найдены достоверные различия в частоте купирования изжоги между ЭРБ и НЭРБ за 4 нед. лечения (56 vs 37 %; р < 0,0001), однако почти 40 % больных НЭРБ на антисекреторную терапию ответили. Более того, как признают сами авторы, 4 нед. - это не оптимальный срок терапии НЭРБ, поскольку нарастание терапевтического эффекта отмечалось ими на протяжении всего периода лечения. Следовательно, получай эту терапию больные дольше, доля ответивших на лечение могла бы оказаться больше.

Каковы причины такого не быстрого ответа на лечение? В опубликованной в этом номере статье Н.В. Захаровой, посвященной проблемам клинической фармакологии ИПП, четко показано, что особенности метаболизма и механизмов действия ИПП таковы, что имеет место нарастание антисекреторного действия при повторяющемся приеме и что у некоторых больных стандартные дозы могут оказаться недостаточными. Это подтверждают две другие статьи, также опубликованные в этом номере журнала. В одном, на сегодняшний день самом крупном метаанализе McQuaid и Laine показано, что полное купирование изжоги достигается в первый день приема ИПП только у 1/3 пациентов, а в первые 1-2 дня она хотя и ослабевает, но сохраняется у большинства больных. В другом, представленном в данном номере, изящном исследовании Fass et al. показано, что удвоение дозы ИПП или применение изомера ИПП, для которого характерен лучший метаболизм и, соответственно, более выраженное антисекреторное действие, приводит к стойкому клиническому эффекту примерно у 60 % пациентов, у кого изжога сохранялась на фоне приема стандартной дозы ИПП. Следовательно, дело не только в разных патофизиологических механизмах, но и в не оптимальной дозе антисекреторных средств, т. е. неполном контроле над желудочной секрецией. гастроэзофагеальный рефлюксный эрозивный болезнь

Есть и еще одно немаловажное обстоятельство. Известно, что изжога возникает при раздражении хеморецепторов в глубоких слоях многослойного эпителия, следовательно, целостность межклеточных контактов между эпителиоцитами нарушена кислотой и пепсином, если раздражающие вещества достигают рецепторов в глубине слизистой оболочки (2). Вопрос в том, насколько быстро эти нарушения исчезают, если действие кислотно-пептического фактора будет ограничено, скажем, применением ИПП. Согласно исследованию, специально посвященному этому вопросу, омепразол в дозе 40 мг/сут приводил к полной регрессии нарушений межклеточных контактов между эпителиоцитами пищевода через 3 мес. терапии у 86,7 % пациентов; в остальных случаях потребовалось еще 3 мес. терапии, чтобы достичь таких же результатов (3). Интересно, что изжога всегда полностью исчезала только в случае регрессии данных ультраструктурных изменений. Таким образом, понятно, что для достижения успеха в лечении ГЭРБ необходимо не только назначать адекватные дозы ИПП, но и применять их длительно и, скорее всего, 4 нед. лечения не являются сроком, после которого следует задуматься о том, действительно ли симптомы, продолжающие беспокоить больного, обусловлены ГЭРБ или другим заболеванием.

Однако стоит помнить, что основу ГЭРБ все же составляют нарушения моторики пищевода и нижнего пищеводного сфинктера, а кислота и пепсин являются повреждающим фактором. При этом будет ли существенно отличаться клиника заболевания, если кислотно-пептический фактор будет участвовать в патогенезе незначительно или будет исключен? Одной из таких ситуаций, когда агрессивность кислотно-пептического фактора существенно уменьшена, является лечение удвоенными дозами ИПП. В этом номере журнала мы публикуем статью Sharma et al., в которой анализируется спектр симптомов и характер рефлюкса у пациентов, получающих лечение удвоенными дозами ИПП. Особенностью работы является то, что выраженность рефлюкса оценивается совершенно новым методом - комбинированной импедансо- и рН-метрией. Этот метод позволяет регистрировать все виды рефлюкса: кислые, щелочные, газовые - и оценить связь симптомов у больного с наличием различных рефлюксов. Как оказалось, у больных с сохраняющимися типичными симптомами ГЭРБ (изжога) чаще выявлялся смешанный рефлюкс, напротив, у тех больных, которых беспокоили нетипичные симптомы (кашель), как правило, был некислотный рефлюкс. Таким образом, только об этой подгруппе пациентов можно сказать, что у них, скорее всего, задействован не кислотно-пептический фактор и антисекреторные препараты им вряд ли будут полезны. Вероятно, в данном случае можно вести речь о наличии не столько ГЭРБ в классическом понимании слова, а, скажем, о кашле, ассоциированном с рефлюксом.

Однако, если принять во внимание информацию, данную в опубликованной нами подборке статей, то получается довольно интересная картина. Оказывается, что на терапию стандартными дозами ИПП отвечает 80-90 % больных ЭРБ стадий А и В по Лос-анджелесской классификации, а на удвоенные дозы - такое же число больных со стадиями С и D. Следовательно, в другом виде лечения нуждается около 10 % больных ЭРБ, чаще всего это оказывается фундопликация. Среди больных НЭРБ на стандартные дозы ИПП отвечает 50-60 % пациентов, из 40 % оставшихся на удвоенные дозы ИПП отвечает также порядка 60-70 %, т. е. вновь остается примерно 10 % пациентов, которые требуют либо другого лечения, либо пересмотра диагноза. Чаще всего в эти 10 % попадают больные с нетипичными для ГЭРБ симптомами. Таким образом, несмотря на определенные различия в патофизиологических механизмах и разную роль каждого из них, обе клинические формы ГЭРБ - результат повреждения слизистой оболочки пищевода агрессивным кислым желудочным рефлюксатом.

Единственным сегодня эффективным методом лечения обеих форм ГЭРБ является максимально возможное и продолжительное подавление желудочной секреции.

Особняком стоит пищевод Барретта, который некоторые исследователи рассматривают как осложнение ГЭРБ, другие - как одну из форм ГЭРБ, третьи считают, что это отдельное заболевание. Пищевод Барретта требует отдельного рассмотрения, и мы, безусловно, посвятим ему один из будущих номеров журнала. В контексте данной редакционной статьи хотелось бы отметить, что единственная группа лекарственных средств, которые в отличие от антацидов или Н2-блокаторов (5) замедляют прогрессирование пищевода Барретта и приводят к частичному регрессу характерных для него морфологических изменений слизистой оболочки пищевода, - это ИПП (4), столь же эффективной альтернативой является фундопликация (6). Только, исходя из этого, можно заключить, что пищевод Барретта при всех прочих немаловажных и в большинстве своем неизученных факторов этиопатогенеза является кислотозависимым заболеванием. Он может возникать и при ЭРБ, и в исходе многолетнего течения НЭРБ. Ряд исследователей считают, что в отдельных случаях пищевод Барретта возможен и в отсутствие типичной симптоматики ГЭРБ, тем не менее его появление связано с гастроэзофагеальным рефлюксом, а профилактика и регрессия - с устранением последнего.

Таким образом, сегодня ГЭРБ - это болезнь, имеющая несколько клинических форм, которые объединены патологическим континуумом - гастроэзофагеальным рефлюксом и возникающим из-за него повреждением эпителия под действием кислотно-пептической агрессии рефлюксата. Другие факторы модифицируют действие этих основных двух, в результате чего и появляются различные клинические формы болезни. Для справедливости этой концепции в настоящее время совершенно не обязательно, чтобы одна форма болезни всегда превращалась в другую. Еще очень многое предстоит открыть в процессе изучения ГЭРБ: только-только начинаются исследования генетического полиморфизма и его роли при различных формах ГЭРБ, первые исследования фармакогеномики ИПП при лечении ГЭРБ были опубликованы всего 5 лет назад, новые методы диагностики (такие, как импедансометрия, высокоразрешающая манометрия, рН-метрия выдыхаемого воздуха и др.) только начинают применяться на практике. Все это в перспективе, возможно, и позволит говорить о подлинной этиологии не ГЭРБ, а отдельных ее клинических форм, и тогда, вероятно, произойдет нозологическое разделение, как это уже произошло в истории медицины с болезнью Боткина после открытия гепатотропных вирусов. Пока же существующая концепция ГЭРБ, пусть на взгляд определенного числа исследователей несовершенная, позволяет нам успешно диагностировать и лечить эту болезнь у подавляющего большинства пациентов.

Литература

1. Bardhan K.D., Royston С., Nayyar A.K. Reflux rising! An essay on witnessing a disease in evolution. Dig Liver Dis 2006;38(3):163-168.

2. Calabrese C., Areni A., Miglioli M., DiFebo G. Omeprazole and ultrastructural modifications occurring in reflux esophagitis. Gastroenterology 2002;122(3):837.

3. Calabrese C., Fabbri A., Bortolotti M., et al. Effect of omeprazole on symptoms and ultrastructural esophageal damage in acid bile reflux. World J Gastroenterol 2005;11(12):1876-1880.

4. Cooper В.Т., Neumann C.S., Cox M.A., Iqbal T.H. Continuous treatment with omeprazole 20 mg daily for up to 6 years in Barrett's oesophagus. Aliment Pharmacol Ther 1998;12(9):893-897.

5. Farrow D.C., Vaughan T.L., Sweeney C., et al. Gastroesophageal reflux disease, use of H2 receptor antagonists, and risk of esophageal and gastric cancer. Cancer Causes Control 2000;ll(3):231-238.

6. Gurski R.R., Peters J.H., Hagen J.A., et al. Barrett's esophagus can and does regress after antireflux surgery: a study of prevalence and predictive features. J Am Coll Surg 2003;196(5):706-712; discussion 712-713.

7. Labenz J., Nocon M., Lind T., et al. Prospective follow-up data from the ProGERD study suggest that GERD is not a categorial disease. Am J Gastroenterol 2006;101(11 ):2457-2462.

8. Quigley E.M. Gastro-oesophageal reflux disease-spectrum or continuum? QJM 1997;90(1):75-78.

9. Shapiro M., Green C., Faybush E.M., et al. The extent of oesophageal acid exposure overlap among the different gastro-oesophageal reflux disease groups. Aliment Pharmacol Ther 2006;23(2):321-329.

10. Sontag S.J., Sonnenberg A., Schnell T.G., et al.The long-term natural history of gastroesophageal reflux disease. J Clin Gastroenterol 2006;40(5):398-404.

11. An evidence-based appraisal of reflux tiisease management-the Genval Workshop Report. Gut 1999;44 Suppl 2:51-16.

12. Allison P.R. Peptic ulcer of the esophagus. J. Thorac. Surg. 1946; 15:308.

13. Winkelstein A. Peptic esophagitis: A new clinical entity. JAMA 1935;104:906.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

  • Этиология и патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Осложнения эрозивной рефлюксной болезни. Пищевод Баррета (кишечная метаплазия дистального отдела пищевода). Препараты для лечения болезни.

    презентация [1,5 M], добавлен 25.11.2014

  • Основные симптомы гастроэзофагеального рефлюкса. Этиология заболевания, его клинико-эндоскопическая классификация. Клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, особенности ее диагностики и лечения. Тест с ингибитором протоновой помпы.

    презентация [2,6 M], добавлен 01.12.2016

  • Основа гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - развитие воспалительных и певоспалительных изменении дистальной части пищевода. Антирефлюксные механизмы и патогенез ГЭРБ. Диагностика, консервативное и хирургическое лечение заболевания пищевода.

    реферат [17,0 K], добавлен 17.02.2009

  • Этиология, патогенез и симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Факторы, предрасполагающие к данному заболеванию. Основные причины возникновения гастроэзофагеального рефлюкса. Клинические стадии и осложнения. Принципы медикаментозной терапии.

    презентация [17,8 M], добавлен 05.01.2015

  • Факторы, предрасполагающие к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Причины возникновения гастроэзофагеального рефлюкса. Повышение внутрибрюшного давления. Механизм возникновения ГЭРБ. Основные симптомы ГЭРБ. Внепищеводные проявления ГЭРБ.

    презентация [15,8 M], добавлен 05.04.2015

  • Этиология, патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Основные причины возникновения хронического рецидивирующего заболевания. Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса. Эпизоды спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Принципы лечения.

    презентация [15,8 M], добавлен 07.04.2015

  • Медикаментозная терапия гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни. Лечение эзофагита, снижение повреждающих свойств рефлюктата и защита слизистой оболочки пищевода. Механизм действия ингибиторов протонной помпы. Использование антисекреторных средств.

    презентация [276,5 K], добавлен 19.04.2015

  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное забросом в пищевод желудочного или желудочно-кишечного содержимого, приводящему к поражению нижнего отдела пищевода. Его диагностика и принципы лечения.

    презентация [1,5 M], добавлен 13.05.2015

  • Определение и механизм развития гастроэзофагельной рефлюксной болезни. Классификация и особенности болезней пищевода согласно Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра. Симптомы, возникающие при ГЭРБ. Способы диагностики заболевания.

    курсовая работа [106,2 K], добавлен 20.02.2015

  • Определение понятия "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь". Клинико-эндоскопическая классификация болезни, ее этиология и причины. Импедансометрия пищевода как метод исследования. Серийная рентгенография верхней части желудочно-кишечного тракта.

    презентация [533,2 K], добавлен 15.04.2015

  • Понятие и общая характеристика гастроэзофагеально-рефлюксной болезни, ее этиология и патогенез, причины и предпосылки развития, клиническая картина и симптомы. Инструментально-лабораторные исследования и принципы постановки диагноза. Подходы к лечению.

    презентация [72,4 K], добавлен 04.09.2014

  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Факторы риска появления этого заболевания, его клинические проявления. Осложнения ГЭРБ. Классификация эндоскопических изменений в нижней трети пищевода. Пищевод Барретта, ахалазия кардии как осложнения ГЭРБ.

    презентация [32,1 K], добавлен 13.12.2011

  • Понятие "гастроэзофагеальной рефлюксной болезни". Причины, приводящие к развитию ГЭРБ. Симптомы заболевания. Эндоскопия, импедансометрия и манометрия пищевода. Серийная рентгенография верхней части желудочно-кишечного тракта. УЗИ органов пищеварения.

    презентация [525,5 K], добавлен 07.10.2014

  • Понятие и сущность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, причины и предпосылки ее развития, клиническая картина и симптомы. Основные препараты, используемые при лечении исследуемого заболевания, механизм их действия, факторы, влияющие на эффективность.

    реферат [403,2 K], добавлен 19.12.2014

  • Определение болезни Гоше и ее основная характеристика. Изучение причин возникновения данного заболевания. Клиническая картина и симптомы. Дифференциальная диагностика. Исследование методов лечения злокачественной и доброкачественной форм болезни Гоше.

    реферат [179,2 K], добавлен 15.09.2014

  • Определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ишемической болезни сердца (ИБС), их симптомы. Общие положения дифференциальной диагностики болей при ГЭРБ и ИБС. Алгоритм дифференциальной диагностики ГЭРБ и ИБС. Клинический разбор больного.

    реферат [24,8 K], добавлен 10.04.2008

  • Определение ГЭРБ - хронического рецидивирующего заболевания, обусловленного нарушением моторноэвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны. Этиология и патогенез болезни, ее степени тяжести. Клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса.

    презентация [325,2 K], добавлен 19.05.2015

  • Определение и распространенность болезни кошачьей царапины. Разновидности, этиология и патогенез заболевания, инкубационный период, особенности течения и прогноза. Диагностика классических форм болезни кошачьей царапины, лечение и диспансеризация.

    реферат [23,7 K], добавлен 19.08.2014

  • Наследственные болезни, связанные с нарушением липидного обмена: болезнь Гоше, болезнь Тей-Сакса, болезнь Ниманна-Пика. Симптоматика, течение болезни, методы диагностики, лечения и профилактики. Генетические аспекты заболеваний. Прогнозы для болеющих.

    реферат [16,9 K], добавлен 06.01.2015

  • Болезнь Гиршпрунга как аномалия развития толстой кишки у новорожденных детей, проявляющаяся упорными запорами. История описания и симптомы заболевания, дифференциальная диагностика. Классификация форм и стадий болезни, обоснование хирургической операции.

    презентация [986,7 K], добавлен 18.02.2014

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.