Особенности питания детей в раннем возрасте как фактор риска формирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности питания детей в раннем возрасте как фактор риска формирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

М.С. Хутиева, Л.Н. Цветкова, Л.И. Ильенко, П.М. Цветков

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Российская Федерация



Цель. Изучить особенности питания детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в первые 24 месяца жизни во взаимосвязи с физическим развитием, сроками появления и длительностью синдрома срыгивания и рвоты, а также дебютом ГЭРБ.

Пациенты и методы. Проведен анализ питания в раннем возрасте (24 месяца жизни) 158 детей - 35 девочек и 123 мальчиков в возрасте от 4 до 17 лет с ГЭРБ (основная группа - ОГ) и 122 детей - 31 девочка и 91 мальчик того же возраста (контрольная группа - КГ), у которых был диагностирован гастрит/гастродуоденит без признаков рефлюксных нарушений. Исследование включало сбор анамнеза и общеклиническое обследование больного; лабораторную диагностику (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ кала на яйца гельминтов и простейшие); фиброэзофагогастродуоденоскопию; контрастную рентгеноскопию верхних отделов пищеварительного тракта по показаниям; суточный рН-мониторинг пищевода и желудка аппаратом «Гастроскан-24»; УЗИ органов брюшной полости.

Результаты. На искусственном вскармливании находились одинаковое количество детей обеих групп (20,5 и 20,3% соответственно). Наибольшее количество детей как ОГ, так и КГ получали естественное вскармливание: 60,3 и 53,6% соответственно. Длительность кормления грудным молоком до 1,5 лет имела место у 44 детей (21,5%) ОГ и 18 детей (14,8%) КГ, а до 2 лет у 3 детей (2,5%) КГ и 13 детей (8,2%) ОГ. Ночные кормления после 6 месяцев продолжались у 50,6% детей ОГ и у 31,1% детей КГ (р = 0,0208). В ОГ достоверно чаще, чем в КГ, отмечалось позднее введение прикорма. Синдром срыгивания и рвоты имел место у 32,1% детей КГ и у 50,6% детей ОГ (р = 0,0450), сохранялся до 12 месяцев у 25,3% детей ОГ, что достоверно чаще, чем у детей КГ (13,9%) р = 0,0001. Показатели физического развития (средний рост и масса тела) у детей ОГ и КГ при рождении не имели статистически значимых различий, однако прибавка массы тела на 1-м месяце жизни у детей ОГ была достоверно больше, чем у детей в КГ (р = 0,00011). В возрасте 1 года средняя масса детей в ОГ была несколько выше, чем в КГ. На основании полученных данных мы провели моделирование, позволившее составить схему прогнозирования развития ГЭРБ у наблюдаемых детей по ряду анализируемых показателей.

Заключение. Таким образом, из достаточно большого спектра уже известных факторов риска формирования ГЭРБ необходимо выделить питание детей в раннем возрасте. Следует ориентировать родителей на важность соблюдения правил питания, а именно на недопущение перекорма ребенка, отказ от ночных кормлений не позднее первых 3-6 месяцев жизни, своевременное введение прикорма и постепенное замещение грудного молока или смеси полноценными продуктами питания к 1,5 годам жизни ребенка.

Ключевые слова: вскармливание, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дети раннего возраста, факторы риска, физическое развитие

синдром срыгивание рвота рефлюксный



The objective. To study specificities of nutrition in children with gastroesophageal reflux disease (GERD) during the first 24 months of life in their interrelations with physical development, terms of manifestation and duration of regurgitation syndrome and vomiting, and also with the onset of GERD.

Patients and methods. We analysed nutrition in infancy (24 months of life) of 158 children - 35 girls and 123 boys aged 4 to 17 years with GERD (basic group - BG) and 122 children - 31 girls and 91 boys of the same age (control group - CG), who were diagnosed with gastritis/gastroduodenitis without signs of reflux disorders. The study included collection of medical history data and general clinical examination of patients; laboratory diagnostics (complete blood count and urine analysis, blood biochemical profile, stool test for helminth eggs and protozoa); fibroesophagogastroduodenoscopy; contrast x-ray of the upper parts of the digestive tract according to indications; 24-hour pH-monitoring of the oesophagus and stomach on the device «Gastroscan-24»; US of the abdominal organs.

Results. Similar numbers of children of both groups received formula feeding (20.5 and 20.3%, respectively). Most children both of BG and of CG received natural feeding: 60.3 and 53.6%, respectively. Breastfeeding lasted until 1.5 years in 44 children (21.5%) of BG and 18 children (14.8%) of CG, and until 2 years in 3 children (2.5%) of CG and 13 children (8.2%) of BG. Night feeding after 6 months continued in 50.6% of children of BG and in 31.1% of children of CG (p = 0.0208). A later introduction of supplementary foods was noted in BG significantly more often than in CG. Regurgitation and vomiting syndrome occurred in 32.1% of children of CG and in 50.6% of children of BG (p = 0.0450), persisted till 12 months in 25.3% of children of BG, which is significantly more often than in children of CG (13.9%), p = 0.0001. Parameters of physical development (mean height and body weight) in children of BG and CG at birth did not have statistically significant differences but the body weight increment in children of BG during the first month of life was significantly higher than in children of CG КГ (p = 0.00011). At the age of 1 year, the mean body mass of children in BG was somewhat higher than in CG. Based on the obtained results, we performed modelling which permitted to make a scheme for prediction of the development of GERD in the children under of observation by a number of analysed parameters.

Conclusion. Therefore, children's nutrition in infancy should be singled out of a wide range of the already known risk factors of development of GERD. Parents should be oriented to the importance of following the nutritional rules, namely to exclude a child's overeating, renounce night feeding later than the first 3-6 months of life, introduce supplementary feeding in due time and to gradually replace breast milk or formulas by full-value nutritional products by 1.5 years of a child's life.

Key words: feeding, gastroesophageal reflux disease, infants, risk factors, physical development



Ha XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ 19-21 марта 2013 г. был принят отечественный протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей. Согласно данному протоколу, ГЭРБ - это многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного секрета в пищевод, что сопровождается поступлением в него несвойственного содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки [1].

По данным Л.А. Семенюк (2007), патология пищевода встречается у 1/3 детей и подростков гастроэнтерологического профиля. С возрастом удельный вес хронических эзофагитов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) увеличивается с 7,5% в 6-7 лет до 35,7% в 16-18 лет. Параллельно с этим утяжеляется и характер патологии [2]. О.Н. Солодчук (2003) в своей работе показала рост удельного числа детей с рефлюкс-эзофагитом (РЭ) в возрасте от 0 до 7 лет с 9 до 14,7% [3].

Роль питания как пускового механизма и фактора, способствующего неблагоприятному течению ГЭРБ, достаточно широко дискутируется в научной литературе и на сегодняшний день не вызывает сомнений. Однако эта проблема чаще всего обсуждается с позиции питания детей школьного возраста, что вполне обосновано. В этот период жизни выбор продуктов питания детьми, которые получили определенную самостоятельность, все больше начинает соответствовать личным предпочтениям и трудно контролируется взрослыми. К этому моменту выработанные раннее пищевые привычки, подкрепленные семейными традициями, являются благодатной почвой для формирования своего образа питания, неблагоприятно влияющего на развитие и прогрессирование ГЭРБ.

Дети первых месяцев жизни находятся в группе высокого риска по развитию как первичного патологического ГЭР вследствие функционального нарушения верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), так и вторичного патологического ГЭР, развивающегося на фоне возможной структурной, инфекционной, метаболической, неврологической или аллергической патологии, требующей специализированного лечения.

По данным исследователей, патологический ГЭР на первом году жизни в 8-10% случаев формируется у детей, родившихся недоношенными, перенесших внутриутробную гипоксию, асфиксию в родах, натальную травму шейного отдела позвоночника, а также страдающих пищевой аллергией и лактазной недостаточностью, имеющих отягощенную наследственность по заболеваниям ВОПТ [4-9].

В.Ф. Приворотский (2001), говоря о факторах риска формирования патологического ГЭР у детей раннего возраста, подчеркивает, что становление сфинктерного аппарата происходит в среднем к 5-7-летнему возрасту. Его несостоятельность на 1-м году жизни во многом определяется анатомо-физиологическими особенностями пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Дисфункция последнего усугубляется перинатальной патологией (у 72,5% детей), отягощенным аллергоанамнезом (49,6%) и ранним искусственным вскармливанием (37,4%) [10].

По данным Н.В. Басалаевой (2013), дети с ГЭРБ раньше, чем дети с гастродуоденитом и дети без патологии ВОПТ, переводятся на искусственное вскармливание. Только 9,6% из них получали грудное молоко до 4 мес [11]. Ранний перевод ребенка на смешанное или искусственное вскармливание приводит к преждевременному созреванию секреторного аппарата органов пищеварения, а затем к истощению его резервных возможностей, что сказывается на функционировании ЖКТ в целом, и его моторно-эвакуаторной функции, в частности [12]. Однако такие последствия возможны и при естественном вскармливании, когда увеличивается частота и объем принимаемого грудного молока, что часто имеет место при свободном неконтролируемом вскармливании ребенка.

По данным D.K.Chitkara et al. (2005), наблюдавших 5718 детей первых лет жизни, частота случаев ГЭРБ среди детей до 5 лет составила 24%, в то время как запора и абдоминальной боли - 19% и 11% [13]. A.J.Martin et al. (2002) впервые проследил взаимосвязь частых срыгиваний на первом году жизни и вероятности развития типичных симптомов ГЭРБ у этих детей в дальнейшем. В исследование были включены 693 ребенка, которые наблюдались с первого года жизни в течение 9 лет. Выявлено, что наиболее частыми срыгиваниями страдали дети до 3-4 мес - 41%, а при дальнейшем наблюдении у большинства из них к 9-10 годам отмечались типичные проявления ГЭРБ. Риск развития кислой отрыжки в этой группе детей был выше в 4,7 раза, изжоги - в 4,6 раза, а повторной рвоты - в 2,7 раза [14].

Появлению симптомов недостаточности физиологических сфинктеров и, как следствие, ГЭР способствует бурный рост ребенка, приводящий к диспропорции отдельных органов и систем. Интенсивная прибавка в росте и массе тела на первом году жизни считается достоверным фактором риска избыточной массы тела (ИзМТ) и ожирения в последующем, что, в свою очередь, является неблагоприятным фактором для формирования и прогрессирования ГЭРБ [15].

Высокой прибавке массы тела в грудном и раннем возрасте способствует избыточное потребление белка, что стимулирует выброс инсулина и инсулиноподобного фактора роста, формируя у детей стойкое нарушение пищевого поведения [16]. Выявлено, что при ИзМТ частота постпрандиальных спонтанных релаксаций НПС увеличивается даже при отсутствии диафрагмальных грыж, неэрозивной ГЭРБ и эрозивном РЭ [17].

Известно, что формирование ядер гипоталамуса, реагирующих на уровень лептина в крови, продолжается в первые месяцы постнатального периода. Избыточное питание в этот период может нарушать адекватную реакцию ЦНС на содержание лептина в плазме крови, формируя резистентность к нему на уровне структур головного мозга, вследствие этого повышается уровень лептина в крови, который не приводит к снижению аппетита [18]. По мнению М.И. Дубровской (2010), причиной интенсивного роста и прибавки массы тела в первом полугодии жизни, вероятнее всего, является перекорм ребенка, особенно учитывая режим свободного вскармливания, когда число кормлений не регламентировано и может достигать 10-12 раз в сутки. Часто на любое беспокойство ребенка мать предлагает ему грудь или смесь (при искусственном вскармливании). После 6 мес и особенно на 2-м году жизни перекорм ребенка обусловлен привычками родителей кормить ребенка большими объемами пищи, особенно в семьях с избыточной массой тела, формируя тем самым нездоровые привычки питания [19].

Появление симптомов ГЭРБ, по данным ряда авторов, прогрессивно нарастает вместе с увеличением массы тела, что определяет повышение риска развития эрозий пищевода в 1,9 раз при ИзМТ и в 3,5 раз при ожирении. При этом было показано, что среди 20-летних пациентов с ИзМТ высокий темп прибавки массы в первые 6 месяцев жизни отмечался у 29% [20-22]. Таким образом, перекорм ребенка при любых видах вскармливания приводит к стимулированию более интенсивных темпов физического развития, которые следует трактовать как ранний предиктор ожирения, особенно в семьях с отягощенной наследственностью по данной патологии и наличием других факторов риска развития ГЭРБ.

Вопросам питания детей в раннем возрасте уделяется большое внимание, так как именно в этом периоде жизни у ребенка отмечаются наиболее выраженные темпы роста, дифференцировки органов и тканей. Высокая скорость обмена веществ, значительные энерготраты, преобладание анаболических процессов, отсутствие или ограниченные запасы нутриентов в депо требуют постепенного, но своевременного поступления с пищей достаточного количества пищевых веществ высокого качества.

Научные исследования последних десятилетий доказали, что питание детей первых двух лет жизни оказывает существенное влияние не только на обменные процессы, функционирование многих систем и, в первую очередь, органов пищеварения, но и на формирование физического и психического здоровья ребенка как на раннем этапе развития, так и в последующие годы жизни (концепция пищевого программирования). Согласно этой концепции, дефицит, избыток, дисбаланс нутриентов и нерегулярность их поступления у детей раннего возраста программируют особенности метаболизма, пищеварительную и моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ на протяжении всей последующей жизни и, как следствие, увеличивают риск развития целого ряда заболеваний, таких как ожирение, сахарный диабет, аллергические состояния, функциональные заболевания ЖКТ и др. [23].

Механизм долгосрочного влияния нарушения питания детей раннего возраста мало изучен и вызывает интерес, в том числе и с позиции формирования ГЭРБ. При этом в зарубежных и отечественных исследованиях отводится ведущая роль искусственному вскармливанию как одному из неблагоприятных факторов развития заболевания.

В середине 80-х годов XX века в большинстве развитых стран по инициативе и при поддержке ВОЗ/ЮНИСЕФ возникло движение за возрождение грудного вскармливания. В 1989 г. была принята совместная декларация «Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания», а затем программа под названием «Baby friendly hospital», в которой были пересмотрены многие позиции в практике вскармливания новорожденного ребенка и сформулированы «Десять принципов успешного грудного вскармливания».

В России движение за возрождение грудного вскармливания началось с середины 90-х годов, что принесло свои плоды. В среднем по России в 2008 г. в зависимости от региона проживания на грудном вскармливании находилось от 40 до 48% детей от 3 мес до конца первого года жизни. В 2009 г. в России была создана «Национальная программа вскармливания детей первого года жизни», утвержденная Союзом педиатров России и Национальной ассоциацией диетологов и нутрициологов, в которой отражены вопросы организации грудного, искусственного и смешанного вскармливания на современном этапе, принципы введения прикорма, а также особенности питания детей с отклонениями в состоянии здоровья [24].

Грудное вскармливание является единственным физиологическим источником питания после рождения ребенка. В настоящее время предпочтение отдается свободному вскармливанию или вскармливанию по требованию, когда мать прикладывает ребенка к груди столько раз и в такое время, как этого требует ребенок, включая ночные часы. Продолжительность кормлений также определяет ребенок. Подобное питание должно проводиться в первые месяцы жизни и при исключительно грудном вскармливании.

Регламентированное вскармливание-это режим питания ребенка 1-го года жизни, когда кормление осуществляется в более или менее фиксированные часы, кратность и объем кормлений рекомендует врач, учитывая возраст, массу тела, аппетит и индивидуальные особенности ребенка. Чаще проводится после 1-2 мес жизни, особенно при смешанном варианте вскармливания.

Свободное вскармливание стимулирует лактацию и способствует ее устойчивости, которая формируется от 2-3 недель до 1,5-2 месяцев. Частота кормления за этот период уменьшается с 10-15 кормлений до 7-8 с сохранением одного ночного кормления или без него, а средний интервал между кормлениями приближается к 3 часам. С 1-2 мес начинается основной период грудного вскармливания, который продолжается до введения первого блюда прикорма (до 4-6 мес). Частота прикладывания к груди в среднем уменьшается до 6 раз с интервалом между кормлениями в 3,5 часа. При полноценной лактации и хорошей прибавке массы в этот период желательно закончить ночные кормления.

Следующий период грудного вскармливания - период прикорма, когда свободное вскармливание по существу не отличается от регламентированного и характеризуется постепенным снижением потребления грудного молока и отлучением ребенка от груди матери. Число кормлений при этом сохраняют до 5 раз в сутки, а промежутки между кормлениями составляют приблизительно 4 часа. Отечественные нутрициологи считают, что лактация должна прекратиться на втором году естественным путем, лучше до 1,5 лет жизни ребенка.

Прикорм - пища переходного периода - «мост» между чисто молочным питанием и общим семейным столом, к которому ребенок становится достаточно подготовленным и зрелым в дошкольном возрасте. В начале введения прикорма продукты пюреобразные, при этом ребенок пассивно глотает вложенную в рот пищу. Впоследствии, по мере увеличения числа зубов и уплотнения пищи, ребенка следует приучать к кусанию и жеванию. Своевременное введение прикорма является важнейшим этапом дальнейшего развития и тренировки пищеварительной системы. Позднее введение прикорма неблагоприятно сказывается на формировании вкусовых навыков, а также навыков потребления пищи более густой и плотной консистенции, что приводит к отказу от пережевывания и глотания плотной пищи на длительный срок, может сопровождаться появлением рвоты и ряда других нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

Второй год жизни ребенка также отличается рядом особенностей, которые необходимо учитывать в пищевом обеспечении ребенка:

возрастанием физиологической емкости желудка с 250 мл в 1 год до 350 мл в 2 года, при этом опорожнение желудка зависит от состава пищи и в среднем происходит через 4 часа;

· продолжением формирования рефлексов и навыков употребления пищи (табл. 1);

· выработка ферментов и секретов после года не только продолжает возрастать, но и отличается большей подвижностью и меньшей инертностью, что позволяет быстрее вводить новые продукты питания;

· к 2 годам жизни верхняя граница пищевода опускается до IV-V шейных позвонков, пищевод удлиняется, и его переход в желудок определяется на уровне X-XI грудных позвонков, продолжается развитие кругового мышечного слоя кардиального отдела пищевода, которая более полно охватывается Виллизиевой петлей, а угол Гиса становится более выраженным, увеличивается ширина зоны повышенного давления в дистальном отделе пищевода, что способствует замыкательной функции нижнего отдела пищевода, хотя окончательное его формирование продолжается до 5-7 лет.

Таблица 1. Формирование рефлексов и навыков употребления пищи

Возраст	Сложившиеся рефлексы/навыки	Типы продуктов	Примеры продуктов
0-6 мес	Сосание/сосание груди и глотание	Жидкости	Грудное молоко
4-7 мес	Появление первых жевательных движений. Растет сила сосания. Перемещение рвотного рефлекса от середины к задней трети языка	Пища в виде пюре	Овощные (например, морковное) или фруктовые (например, банановое) пюре; картофельное пюре; зерновые без клейковины (например, рис)
7-9 мес	Очищение ложки губами	Протертая пища	Хорошо проваренные или прокрученные на мясорубке печень и мясо
10-12 мес	Кусание и жевание, боковые движения языка и перемещение пищи к зубам	Растертые или мелкорубленые блюда и продукты	Хорошо проваренные или прокрученные на мясорубке печень и мясо; растертые вареные овощи и фрукты; рубленые сырые овощи и фрукты (например, банан, яблоко); зерновые (например, пшеница, овес) и хлеб
12-24 мес	Вращательные жевательные движения. Стабильность челюстей	Мелкие и более крупные кусочки	Рубленое мясо в виде котлеты, фрикадельки, зразы, детские сосиски

Соблюдение принципов питания на 2-м году жизни способствует адекватному развитию моторной функции ЖКТ, а их нарушения являются частой причиной формирования функциональной патологии органов пищеварения.

Частота приема пищи ребенком в возрасте от 1 до 1,5 лет в среднем составляет 5 раз, а далее 4 раза в сутки с 8-часовым ночным промежутком (что соответствует циркадному ритму выработки пищеварительных соков желудком, поджелудочной железой, печенью и т. д.). Качество пищи должно соответствовать представленным в табл. 1 показателям.

В связи с вышеизложенным мы предприняли попытку проанализировать характер питания детей с ГЭРБ в первые 24 мес жизни.

Цель исследования: изучить особенности питания детей с ГЭРБ в первые 24 месяца жизни во взаимосвязи с физическим развитием, сроками появления и длительностью синдрома срыгивания и рвоты, а также дебютом ГЭРБ.

Пациенты и методы

Для решения поставленной задачи мы провели анализ питания в раннем возрасте (24 мес жизни) 158 детей - 35 девочек и 123 мальчиков в возрасте от 4 до 17 лет с ГЭРБ (основная группа - ОГ) и 122 детей - 31 девочка и 91 мальчика того же возраста (контрольная группа - КГ), которым в результате комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования был диагностирован гастрит/гастродуоденит без признаков рефлюксных нарушений. Диагноз гастрит/гастродуоденит выставлялся на основании жалоб, клинического обследования и данных эндоскопического исследования, показаниями для проведения которого были жалобы на боли в животе.

Для постановки диагноза нами были проведены следующие исследования:

· сбор анамнеза и общеклиническое обследование больного;

· лабораторная диагностика (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ кала на яйца глистов и простейшие);

· фиброэзофагогастродуоденоскопия;

· контрастная рентгеноскопия ВОПТ при подозрении на структурные изменения ЖКТ, предрасполагающие к ГЭР, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;

· суточный рН-мониторинг пищевода и желудка аппаратом «Гастроскан-24»;

· УЗИ органов брюшной полости.

Для установления особенностей питания детей ОГ и КГ в первые 24 мес жизни было проведено анкетирование матерей по специально разработанному опроснику.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием стандартных параметрических и непараметрических методов.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ характера вскармливания наблюдаемых детей на первом году жизни представлен на рисунке. На искусственном вскармливании (ИВ) находилось одинаковое количество детей обеих групп (20,5 и 20,3% соответственно), смешанное вскармливание (СмВ) несколько чаще получали дети КГ - 25,4% по отношению к детям ОГ (19,6%), однако разница была недостоверной (р = 0,2473).

Рис. Характер вскармливания детей на первом году жизни. ЕВ - естественное вскармливание, ЕРВ - естественное регламентированное вскармливание, ЕСВ - естественное свободное вскармливание, СмВ - смешанное вскармливание, ИВ - искусственное вскармливание

Наибольшее количество детей как ОГ, так и КГ получали естественное вскармливание (ЕВ) 60,3 и 53,6% соответственно (р = 0,0344). При этом дети ОГ достоверно чаще находились на свободном ЕВ (34,8 и 21,3% соответственно, р = 0,0151), а дети КГ на регламентированном ЕВ - 32,1 и 25,3% (р = 0,02201).

На следующем этапе мы проанализировали характер питания наблюдаемых детей по ряду параметров (табл. 2). Длительность кормления грудным молоком до 1,5 лет имела место у 44 детей (21,5%) ОГ и у 18 детей (14,8%) КГ (р = 0,0089), а до 2 лет - 3 детей (2,5%) КГ и 13 детей (8,2%) ОГ соответственно (р = 0,0392). Интерес представляет и тот факт, что ночные вскармливания после 6 мес продолжались у 50,6% детей ОГ и у 31,1% детей КГ (р = 0,0208).

Таблица 2. Особенности питания детей исследуемых групп в раннем возрасте

Показатели	Контрольная группа (n = 122)	Основная группа (n = 158)	Р
	%	абс.	%	абс.
Естественное регламентированное вскармливание	32,1	39	25,3	40	0,02201
Естественное свободное вскармливание	21,5	26	34,8	55	0,01510
Смешанное вскармливание	25,4	31	19,6	31	0,2473
Искусственное вскармливание	20,5	25	20,3	32	0,9608
Ночное вскармливание после 6 мес	31,1	38	50,6	80	0,0011
Введение прикорма после 6 мес	4,1	5	12	19	0.0208
Вскармливание грудным молоком до 18 мес	14,8	18	21,5	44	0,0089
Вскармливание грудным молоком до 24 мес	2,5	3	8,2	13	0,0392
Синдром срыгивания и рвоты	32,1	39	50,6	80	0,0450
Синдром срыгивания и рвоты до 12 мес.	13,9	17	25,3	40	0,0075

В ОГ достоверно чаще, чем в КГ, отмечалось позднее введение прикорма - 8,2 и 2,5% соответственно (р = 0,0208), что матери наблюдаемых детей объясняли наличием аллергических проявлений, синдрома срыгивания и рвоты или появлением рвоты на продукты прикорма у 11 детей ОГ и у 1 ребенка КГ (р = 0,0001). При этом синдром срыгивания и рвоты имел место у 32,1% детей КГ и у 50,6% детей ОГ (р = 0,0450), который сохранялся до 12 мес у 25,3% детей ОГ, что достоверно чаще, чем у детей КГ (13,9%); р = 0,0001.

Неменьший интерес представляют данные о физическом развитии наблюдаемых детей (табл. 3). Известно, что при ГЭРБ у детей особое внимание придается оценке физического развития, его темпам и гармоничности. Однако работ, посвященных особенностям физического развития детей с ГЭРБ на первом году жизни во взаимосвязи с характером питания, мало, а результаты, полученные при этом, противоречивы, что и послужило поводом для последующего анализа.

Таблица 3. Показатели возраста, дебюта заболевания и физического развития детей контрольной (n = 122) и основной (n = 158) групп

Показатель	Контрольная группа (КГ)	Основная группа (ОГ)	Р
	медиана	нижний квартиль	верхний квартиль	медиана	Нижний квартиль	Верхний квартиль
Возраст	15	13	16	13	11	15	0,000027
Дебют заболевания	13	10	15	10,5	7	13	0,000050
Масса тела при рождении	3400	3100	4150	3450	3150	4100	0,898790
Длина тела при рождении	53	51	55	53	51	55	0,518299
Прибавка массы на 1 мес жизни	900	750	1000	995	850	1250	0,000118
Масса в 1 год	11,5	10,8	12	11,75	10,8	12,4	0,193248
Рост в 1 год	76	75	78	77	75	80	0,036440
ИМТ на момент исследования	20	18,4	23	20,45	17,1	27,7	0,732096

Показатели физического развития (средний рост и масса тела) у детей ОГ и КГ при рождении не имели статистически значимых различий. Однако прибавка массы тела на первом месяце жизни у детей ОГ была достоверно больше, чем у детей в КГ (р = 0,00011). В возрасте 1 года средняя масса детей в ОГ несколько превышала этот показатель в КГ (11,78 и 11,5 кг соответственно), но эти различия были недостоверны, р = 0,1993248. При этом средние показатели роста детей ОГ статистически достоверно превышали показатели роста детей КГ (77 и 76 см соответственно, р = 0,03644). Индекс массы тела (ИМТ) на момент исследования у детей ОГ составил 20,45 кг/м2, а у детей КГ -20,0 кг/м2 (р = 0,732096).

Проведен анализ зависимости показателей физического развития, наличия и длительности синдрома срыгивания и рвоты, а также дебюта заболевания от ряда показателей питания наблюдаемых детей в первые 24 месяца жизни (табл. 4).

Таблица 4. Показатели физического развития детей основной (n = 122) и контрольной (n = 158) групп и особенности питания в раннем возрасте в зависимости от характера вскармливания

Средние показатели	ЕРВ	ЕСВ	СмВ	ИВ	Р*	P**
	КГ	ОГ	КГ	ОГ	КГ	ОГ	КГ	ОГ
	39 (32,1%)	40 (25,3%)	26 (21,5%)	55 (34,84%)	31 (25,4%)	31 (19,6%)	25 (20,5%)	32 (20,5%)
Масса при рождении, г	3550	3500	3550	3400	3450	3500	3380	3400	-	-
Рост при рождении, см	52,5	53	53,5	54	52	53	51,5	54	-	-
Прибавка в массе на 1-ммес жизни, г	800	1000	1000	1350*	740	800	950	1150"	0,0001	0,0005
Масса в 1 год, кг	11	11,8	11,5	12,2*	10,8	11	11	11,7	0,0005
Рост в 1 год, см	74	75	76	77	75	76	76	77	0,0001	0,0001
ИМТ на момент исследования	20	22	22	24,2	19	17,9	20	20,2	0,0019
Прикорм (дебют), мес	4	5	5	7	4	4	4	4	0,0005
Ночное кормление после 6 мес, абс/%	10/8	27*717,1	15/12,2	34721,5	12/9,8	14/8,8	1/0,8	3/1,9	0,0208	0,0456
Прикладывание к груди (до какого месяца)	8	11	14	19*	3	5	-	-	0,0451
Частота приема пищи до 3 мес	9	10	9	12	8	10	7	7
до 6 мес	6	7	7	8	7	8	10	6
до 12 мес	5	6	6	7	6	7	5	5
до 18 мес	5	6	6	7	5	6	5	5
до 24 мес	4	5	4	6	4	5	4	4
С-м срыгивания и рвоты (дебют, мес)	0	1	1,5	1,5	1,5	0	1	2
Длительность с-ма срыгивания и рвоты, мес	4	4	6	12*	4	6	5	6	0,0019
Дебют заболевания	13	11	12	8	13	8,5	13	11	0,0208	0,039
ЕРВ - естественное регламентированное вскармливание, ЕСВ - естественное свободное вскармливание, СмВ - смешанное вскармливание, ИВ - искусственное вскармливание, ОГ - основная группа, КГ - контрольная группа

Прибавка в массе тела на первом месяце жизни была выше средних показателей у детей ОГ, находившихся на ИВ (1150 г, р < 0,0005), и особенно у детей ОГ на естественном свободном вскармливании (1350 г, р < 0,0001). У этих же детей имела место и максимальная масса в 1 год -12,2 кг (р < 0,0005), а максимальный средний рост у детей ОГ отмечался на ИВ и естественном свободном вскармливании - 77 см (р < 0,0001). ИМТ на момент исследования у детей ОГ, находившихся на свободном ЕВ, превышал средние показатели при других видах вскармливания и составил 24,2 кг/м2 (р = 0,0019).

Дети на ЕВ чаще получали ночное питание после 6 мес (17,1% на регламентированном - р = 0,0456 и 21,5% на свободном - р = 0,0208). На свободном же вскармливании дети имели более позднее введение прикорма (в среднем 7 мес, р = 0,0045) и более длительное прикладывание к груди (в среднем до 19 мес, р = 0,0151), а частота приема пищи у них в первые 24 мес жизни превышала таковую у детей на других видах вскармливания и колебалась от 12 в первые 3 мес до 6 к концу второго года жизни. Начало появления синдрома срыгивания и рвоты составляло от 0 мес при регламентированном до 2 мес при ИВ. Продолжительность синдрома срыгивания и рвоты была максимальной (до 12 мес, р = 0,0019) у детей ОГ на свободном вскармливании, а дебют заболевания был минимальным у них же (8 лет, р = 0,0392) и у детей ОГ на СмВ (8,5 лет, р = 0,0392).

На основании данных, полученных при анализе особенностей питания детей в первые 24 месяца жизни, мы провели моделирование, позволившее составить схему прогнозирования развития ГЭРБ у наблюдаемых детей по ряду анализируемых показателей (табл. 5).

Анализ таких показателей, как прибавка массы тела на 1-м месяце жизни, длительность синдрома срыгивания и рвоты, а также дебют заболевания ВОПТ давали возможность с вероятностью в 94,9-74,6% прогнозировать ГЭРБ у 86 детей ОГ (57,0%) и у 13 детей КГ (9,8%).



Таблица 5. Результаты моделирования и прогнозирования ГЭРБ у наблюдаемых детей

№	Правило	Объем групп	Риск, %
		ОГ	кг
1	Прибавка массы за 1 мес >1140 и рвота >5,5 мес	39 31	8	94,9
2	Прибавка массы за 1 мес >1140 и дебют заболевания ВОПТ до 10 лет	63 58	5	74,6
3	Прибавка массы за 1 мес >1140 и рвота s5,5 мес	32 15	17	59,4
4	Прибавка массы за 1 мес s1140, дебют заболевания ВОПТ после 10 лет, естественное вскармливание до 18 мес	86 34	52	46,0
5	Прибавка массы за 1 мес s1140, дебют заболевания ВОПТ после 10 лет, естественное вскармливание более 18 мес	69 29	40	25,0
ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта, ОГ - основная группа, КГ - контрольная группа.

Интерес представляет тот факт, что у 13 детей КГ выявлены также факторы риска формирования ГЭРБ по линии отягощенной наследственности и особенностей течения беременности и родов (соединительнотканная дисплазия у 4 отцов, ГЭРБ у 3 отцов и 1 матери, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - у 2 отцов, желчнокаменная болезнь у 3 матерей, угроза прерывания беременности у 3 матерей, асфиксия в родах у 3 детей и внутричерепная гипертензия у 2 детей).

Подводя итоги вышесказанному, можно сделать вывод, что несоблюдение правил питания в первые 2 года жизни создало условия, которые способствовали реализации факторов риска формирования ГЭРБ у наблюдаемых детей. При этом у 9,8% детей КГ выявлен высокий риск формирования ГЭРБ в последующем, что должно определить тактику их диспансерного наблюдения в амбулаторных условиях.

Таким образом, из достаточно большого спектра уже известных факторов риска формирования ГЭРБ, существенная часть из которых малоконтролируема, необходимо выделить питание детей в раннем возрасте. Несоблюдение его принципов может стать причиной развития разнообразных функциональных нарушений ЖКТ и ГЭРБ. Врач первичного звена здравоохранения, анализируя данные наследственности, особенности течения беременности и родов, уже в первые дни жизни ребенка должен ориентировать мать на важность соблюдения правил питания независимо от вида вскармливания, направленных на недопущение перекорма (частые приемы пищи увеличенного объема), на отказ от ночных кормлений не позднее 3-6 мес жизни, на своевременное введение основного прикорма и постепенное замещение грудного молока или смеси полноценными продуктами питания к 1,5 годам жизни ребенка.



Литература

1. Семенюк Л.А. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей и подростков. Российский педиатрический журнал. 2007;3:21-4.

2. Солодчук О.Н. Нарушения состояния вегетативной нервной системы и их влияние на кислотообразующую и двигательную функции при хронической гастродуоденальной патологии у детей. Автореф. дисс.... канд. мед. наук. Иваново, 2003.

3. Sacre L, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux associated with respiratory abnormalities during sleep. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1989 Jul;9(1):28-33.

4. Vandenplas Y, Goyvaerts H, Helven R, Sacre L. Gastroesophageal reflux, as measured by 24-hour pH monitoring, in 509 healthy infants screened for risk of sudden infant death syndrome. Pediatrics. 1991 Oct;88(4):834-40.

5. Sadowska-Krawczenko I, Korbal P, Czerwonka-Szaflarska M. Influence of selected neonatal diseases on the incidence of gastroesophageal reflux in preterm neonates. Med Wieku Rozwoj. 2005 Jul-Sep;9(3 Pt 1):317-24.

6. Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных. Острый период и поздние осложнения. М.: БИНОМ, 2005.

7. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., Герасимова Т.А., Орлов А.В., Романюк Ф.Т., Антонова Е.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011;1:14-21.

8. Gonsalves N. Food allergies and eosinophilic gastrointestinal illness. Gastroenterol Clin North Am. 2007 Mar;36(1):75-91, vi.

9. Приворотский В.Ф. Гетерогенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. СПб., 2006.

10. Басалаева Н.В. Клинико-патогенетические особенности формирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Автореф.дисс.... канд. мед. наук. Тверь, 2013.

11. Дубровская М.И. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей раннего возраста. Вопросы практической педиатрии. 2010;5(2):92-7.

12. Chitkara DK, Fortunato С, Nurko S. Esophageal motor activity in children with gastro-esophageal reflux disease and esophagitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005Jan;40(1):70-5.

13. Martin AJ, Pratt N, Kennedy JD, Ryan P, Ruffin RE, Miles H, et al. Natural history and familial relationships of infant spilling to 9 years of age. Pediatrics. 2002 Jun;109(6):1061-7.

14. Дарджания Н.В., Дулькан А.А, Балдина Н.С., Самарин О.И. Факторы риска формирования рефлюксной болезни при хронических гастродуоденитах у детей школьного возраста. Тезисы VII съезда Научного общества гастроэнтерологов России, посвященного 40-летию всесоюзного научно-исследовательного института гастроэнтерологии. М.: Анахарсис, 2007;46-7.

15. Giinther AL, Remer T, Kroke A, Buyken AE. Early protein intake and later obesity risk: which protein sources at which time points throughout infancy and childhood are important for body mass index and body fat percentage at 7 of age? Am J Clin Nutr. 2007 Dec;86(6):1765-72.

16. Wu JC, Mui LM, Cheung CM, Chan Y, Sung JJ. Obesity is associated with increased transient lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenterology. 2007 Mar;132(3):883-9. Epub 2006 Dec 19.

17. McMillen 1С, Adam CL, Muhlhausler BS. Early origins of obesity: programming the appetite regulatory system. J Physiol. 2005 May 15;565(Pt 1):9-17. Epub 2005 Feb 10.

18. Дубровская М.И. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с избыточной массой тела. Автореф. дисс.... докт. мед. наук. М., 2010.

19. El-Serag НВ, Graham DY, Satia JA, Rabeneck L. Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis. Am J Gastroenterol. 2005 Jun;100(6):1243-50.

20. Чугунникова Л.И, Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Сорокин И.С. Анализ клинической картины и результаты люминесцентной эндоскопии в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Актуальные вопросы клинической медицины. Т. 1. М.:ГНИВЦМЦУДПРФ, 2006;122-4.

21. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь: клинические варианты, прогноз, лечение. Автореф. дисс. ... докт.мед. наук. М., 2008.

22. Мухина Ю.Г., Дубровская М.И., Цветкова Л.Н., Чубарова А.И. с соавт. Питание здорового ребенка. Современные рекомендации по питанию детей. Под ред. Мухиной Ю.Г., Коня И.Я. В практическом руководстве по детским болезням. Под общ. ред. Коколиной ВФ и Румянцева А.Г. М.: Медпрактика-М, 2010;203-51.

23. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М., 2010.

References

1. Bel'mer SV, Privorotskii VF. Gastroezofageal'naya reflyuksnaya bolezn' u detei: otechestvennyi rabochii protokol 2013 goda. Lechashchii vrach. 2013;8:66-71. (In Russian).

2. Semenyuk LA. Diagnosis of gastroesophageal reflux disease in children and adolescents. Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal. 2007;3:21-4. (In Russian).

3. Solodchuk ON. Narusheniya sostoyaniya vegetativnoi nervnoi sistemy i ikh vliyanie na kislotoobrazuyushchuyu i dvigatel'nuyu funktsii pri khronicheskoi gastroduodenal'noi patologii u detei. Avtoref. diss.... kand. med. nauk. Ivanovo, 2003. (In Russian).

4. Sacre L, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux associated with respiratory abnormalities during sleep. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1989 Jul;9(1):28-33.

5. Vandenplas Y, Goyvaerts H, Helven R, Sacre L. Gastroesophageal reflux, as measured by 24-hour pH monitoring, in 509 healthy infants screened for risk of sudden infant death syndrome. Pediatrics. 1991 Oct;88(4):834-40.

6. Sadowska-Krawczenko I, Korbal P, Czerwonka-Szaflarska M. Influence of selected neonatal diseases on the incidence of gastroesophageal reflux in preterm neonates. Med Wieku Rozwoj. 2005 Jul-Sep;9(3 Pt 1):317-24. (In Polish).

7. Ratner AYu. Nevrologiya novorozhdennykh. Ostryi period i pozdnie oslozhneniya. Moscow: BINOM, 2005. (In Russian).

8. Privorotskii VF, Luppova NE, Gerasimova ТА, Orlov AV, Romanyuk FT, Antonova EA. Gastroefageal'naya reflyuksnaya bolezn' (GERB) u detei. Eksperimental'naya i klinicrieskaya gastroenterologiya. 2011;1:14-21. (In Russian).

9. Gonsalves N. Food allergies and eosinophilic gastrointestinal illness. Gastroenterol Clin North Am. 2007 Mar;36(1):75-91, vi.

10. Privorotskii VF. Geterogennost' gastroezofageal'noi reflyuksnoi bolezni u detei. Avtoref. diss. ... dokt. med. nauk. Saint Petersburg, 2006. (In Russian).

11. Basalaeva NV. Kliniko-patogeneticheskie osobennosti formirovaniya gastroezofageal'noi reflyuksnoi bolezni u detei. Avtoref. diss. ... kand. med. nauk. Tver, 2013. (In Russian).

12. Dubrovskaya Ml. Gastroesophageal reflux in infants. Clinical Practice in Pediatrics. 2010;5(2):92-7. (In Russian).

13. Chitkara DK, Fortunato C, Nurko S. Esophageal motor activity in children with gastro-esophageal reflux disease and esophagitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005 Jan; 40(1):70-5.

14. Martin AJ, Pratt N, Kennedy JD, Ryan P, Ruffin RE, Miles H, et al. Natural history and familial relationships of infant spilling to 9 years of age. Pediatrics. 2002 Jun:109(6):1061-7.

15. Dardzhaniya NV, Dul'kan AA, Baldina IMS, Samarin Ol. Faktory riska formirovaniya reflyuksnoi bolezni pri khronicheskikh gastroduodenitakh u detei shkol'nogo vozrasta. Tezisy VII s"ezda Nauchnogo obshchestva gastroenterologov Rossii, posvyashchennogo 40-letiyu vsesoyuznogo nauchno-issledovatel'nogo instituta gastroenterologii. Moscow: Anakharsis, 2007;46-7. (In Russian).

16. Onther AL, Remer T, Kroke A, Buyken AE. Early protein intake and later obesity risk: which protein sources at which time points throughout infancy and childhood are important for body mass index and body fat percentage at 7 of age? Am J Clin Nutr. 2007 Dec;86(6):1765-72.

17. Wu JC, Mui LM, Cheung CM, Chan Y, Sung JJ. Obesity is associated with increased transient lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenterology. 2007 Mar:132(3):883-9. Epub 2006 Dec 19.

18. McMillen 1С, Adam CL, Muhlhausler BS. Early origins of obesity: programming the appetite regulatory system. J Physiol. 2005 May 15;565(Pt 1):9-17. Epub 2005 Feb 10.

19. Dubrovskaya Ml. Sostoyanie verkhnikh otdelov pishchevaritel'nogo trakta u detei s izbytochnoi massoi tela. Avtoref. diss. ... dokt. med. nauk. Moscow, 2010. (In Russian).

20. El-Serag HB, Graham DY, Satia JA, Rabeneck L. Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis. Am J Gastroenterol. 2005 Jun;100(6):1243-50.

21. Chugunnikova LI, Minushkin ON, Maslovskii LV, Sorokin IS. Analiz klinicheskoi kartiny i rezul'taty lyuministsentnoi endoskopii v diagnostike gastroezofageal'noi reflyuksnoi bolezni. Aktual'nye voprosy klinicheskoi meditsiny. T. 1. Moscow: GNIVTs MTs UD PRF, 2006;122-4. (In Russian).

22. Trukhmanov AS. Gastroezofageal'naya reflyuksnaya bolezn': klinicheskie varianty. prognoz, lechenie. Avtoref. diss.... dokt. med. nauk. Moscow, 2008. (In Russian).

Размещено на Allbest.ru

...