Современное понимание патофизиологических аспектов ГЭРБ и подходы к ее фармакотерапии

Размещено на http://www.allbest.ru//

Современное понимание патофизиологических аспектов ГЭРБ и подходы к ее фармакотерапии

О. Янова, кандидат медицинских наук

Изжога рассматривается в качестве основного симптома гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), значительно ухудшающей качество жизни пациентов. Современными исследованиями доказано, что наиболее частой причиной изжоги после приема пищи является слой кислоты на поверхности содержимого желудка в зоне пищеводно-желудочного перехода - так называемый «кислотный карман». Нейтрализация «кислотного кармана» - не простая задача даже для антисекреторных препаратов. И еще более сложной задачей является предотвращение гастроэзофагеального рефлюкса после еды. Современный и безопасный препарат на основе альгината и антацида - Гевискон двойное действие - позволяет эффективно решать данную проблему благодаря своему двойному эффекту - антацидным и антирефлюксным свойствам.

Ключевые слова: изжога, кислотный карман, альгинаты, Гевискон ДД.

Изжога рассматривается в качестве основного симптома гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), значительно ухудшающей качество жизни пациентов. Именно изжога является эквивалентом ГЭРБ при оценке распространенности этого заболевания в популяции. Распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы, Северной и Южной Америки - 10-20% [1], в городах России - 13,3%, а в Москве достигает 23,6% [2]. гастроэзофагеальный изжога рефлюкс

Патогенез ГЭРБ определяется гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) - забросом желудочного содержимого в пищевод. В норме ГЭР препятствует так называемый антирефлюксный барьер, представленный несколькими компонентами: нижним пищеводным сфинктером (НПС), пищеводно-диафрагмальной связкой и ножками диафрагмы, острым углом Гиса. НПС - это, скорее, функциональное понятие, так как НПС не является сфинктером с морфологической точки зрения [3-6]. Работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов. Положительное внутрибрюшное давление влияет на сдавливающую силу абдоминальной части сфинктера. Для его эффективного функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части не менее 1 см. Большую роль играют также сокращение и растяжение пищевода. Угол Гиса представляет собой угол перехода одной боковой стенки пищевода в большую кривизну желудка, а другой - в малую кривизну. Воздушный пузырь желудка и внутрижелудочное давление способствуют тому, что складка слизистой оболочки, образующая угол Гиса, плотно прилегает к правой стенке, предотвращая забрасывание содержимого желудка в пищевод (так называемый клапан Губарева). Таким образом, возникновению ГЭР способствует несостоятельность антирефлюксного барьера, заключающаяся в нарушении работы какого-либо из его элементов.

Одна из причин возникновения ГЭР - увеличение частоты транзиторных расслаблений НПС. Транзиторные расслабления НПС в норме представляют собой процесс выхода проглоченного во время приема пищи воздуха и возникают вследствие растяжения проксимального отдела желудка воздухом и пищей [7-9].

При формировании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) зона пищеводно-желудочного перехода перемещается в зону низкого внутригрудного давления. Доказана функциональная связь наличия ГПОД и развития гипотензии НПС [10, 11].

Существует понятие физиологичного ГЭР (появившееся с внедрением рН-мониторинга) - кратковременного кислого рефлюкса, связанного с приемом пищи и не приводящего к появлению симптомов ГЭРБ [12, 13]. Однако большинство больных ГЭРБ предъявляют жалобы и на изжогу, которая возникает чаще после еды [14]. Этот факт, на первый взгляд, выглядит нелогичным, так как пища, оказывая буферное действие, повышает рН желудочного содержимого [15]. Поэтому изначально возникновение изжоги после еды связывали с наличием у пациентов гиперацидности и неадекватным буферным действием пищи [16, 17].

При анализе данных рН-мониторинга у 28 пациентов с диспепсией Y. Fletcher и соавт. доказали, что после приема пищи на поверхности содержимого желудка в зоне пищеводно-желудочного перехода образуется слой кислоты (среднее рН - 1,6), названный «кислотным карманом» (рис. 1) [18].

Рис. 1. Феномен «кислотного кармана» у здорового человека

Именно «кислотный карман» является источником кислоты, поступающей в дистальный отдел пищевода после приема пищи. «Кислотный карман» формируется через 15 мин после еды и сохраняется около 2 ч [19]. Риск развития кислого ГЭР после еды определяется положением «кислотного кармана» относительно диафрагмы. Установлено, что 74-85% всех эпизодов ГЭР были кислотными при расположении «кислотного кармана» на одном уровне с диафрагмой или выше нее [19, 20]. Таким образом, риск развития кислого ГЭР выше у больных с наличием ГПОД. Более того, степень выраженности симптомов ГЭРБ и эзофагита зависит от размеров ГПОД (рис. 2, а, б) [21, 22]. ГПОД, по данным разных авторов, обнаруживается у 30- 90% больных с симптомами рефлюкс-эзофагита и является фактором, который существенно нарушает не только барьерную функцию НПС, но и пищеводный клиренс [23-26].

Рис. 2. Феномен «кислотного кармана» у больных с: а) небольшой ГПОД; б) ГПОД больших размеров

Кратковременные кислые ГЭР после приема пищи (по результатам рН-мониторинга) чаще всего не расцениваются респондентами как изжога и не приводят к повреждению слизистой оболочки пищевода (рис. 3). Конечно, справедливо это лишь в том случае, когда речь не идет о синдроме висцеральной гиперчувствительности [27-29].

Рис. 3. рН-грамма здорового человека с наличием физиологичного кратковременного постпрандиального кислого ГЭР

Перемещение «кислотного кармана» выше уровня диафрагмы у больных с ГПОД приводит к развитию патологических кислых ГЭР в постпрандиальном периоде и не только в нем (рис. 4).

Рис. 4. рН-грамма больного ГЭРБ в стадии эрозивного эзофагита с кардиофундальной ГПОД: большое количество длительных кислых ГЭР в постпрандиальном периоде

Доказано, что у пациентов с ГПОД нарушается клиренс пищевода, в результате чего рефлюктат длительно находится в просвете пищевода и развиваются эрозивно-язвенные повреждения слизистой [25, 30].

Классическая терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) не всегда приводит к желаемому эффекту. Доказано, что больным ГЭРБ с наличием ГПОД для достижения адекватного антисекреторного эффекта требуется повышенная доза ИПП [31, 32]. На фоне стандартных терапевтических доз ИПП «кислотный карман» у больных ГЭРБ сохраняется, хотя становится менее кислым [33-35]. А слабокислые ГЭР, в свою очередь, могут являться причиной сохранения симптомов ГЭРБ [36].

Еще одной причиной резистентности к терапии ИПП может быть ускорение элиминации препарата из плазмы крови у людей с мутацией в гене CYP2C19, кодирующем изофермент 2С19 цитохрома Р450, который осуществляет метаболизм ИПП в печени. У таких пациентов («быстрых метаболайзеров») часто терапия бывает неэффективной, так как метаболиты ИПП не проявляют фармакологической активности [37]. Исследование Т. Furuta и соавт. показало, что у «быстрых метаболайзеров» с эрозивным эзофагитом на фоне приема лансопразола частота заживления эрозий не превышает 16,7% [38].

Действие альгинатов, основанное на концепции формирования гелеобразного барьера на поверхности жидкого содержимого желудка, способствует вытеснению «кислотного кармана» дистальнее НПС, а в ряде случаев - и его устранению [39]. Результаты многоцентрового двойного слепого плацебоконтролируемого исследования, в котором сравнивалась эффективность суспензии Гевискон (альгинат натрия) и омепразола, показали, что Гевискон (в дозе 4 раза по 10 мл/сут) не уступает омепразолу (20 мг/сут) в купировании умеренно выраженной эпизодической изжоги в течение 24 ч и может являться альтернативой омепразолу в случаях умеренно выраженных симптомов ГЭРБ [40].

На фоне приема суспензии альгината натрия (Гевискон), по данным рН-мониторирования, не регистрируются кислые ГЭР (даже в рамках физиологической нормы) - рис. 5.

Рис. 5. Отсутствие постпрандиальных кислых ГЭР на фоне приема Гевискона после еды

При однократном приеме Гевискон купирует изжогу в среднем в течение 3,3 мин [41]; после приема препарата рН в теле желудка возвращается к исходным значениям примерно через 1 ч. Радиоизотопное исследование доказало, что Гевискон формирует рафт, который остается в желудке до 4 ч после приема препарата [42] и сохраняется на поверхности пищи до его опорожнения [43], препятствуя таким образом возникновению кислого ГЭР в постпрандиальном периоде.

В настоящее время на российском фармакологическом рынке появилась новая форма альгинатсодержащего антацида - Гевискон Двойное Действие в таблетированной форме и в форме суспензии (альгинат натрия - 500 мг, карбонат кальция - 325 мг, гидрокарбонат натрия - 213 мг в 10 мл препарата). Гевискон Двойное Действие содержит увеличенную дозу карбоната кальция, что повышает его кислотонейтрализующую способность. Если гидрокарбонат натрия является источником диоксида углерода, обеспечивающего плавучесть альгинатного рафта, то карбонат кальция -- источник ионов кальция, соединяющий полимерные цепочки альгината и повышающий таким образом прочность альгинатного рафта [44]. Гевискон Двойное Действие не только повышает прочность альгинатного рафта, способствуя диспозиции «кислотного кармана», но и оказывает антацидное действие, достаточное для его нейтрализации [45]. Благодаря своим свойствам Гевискон Двойное Действие успешно предотвращает и купирует изжогу, а также другие симптомы диспепсии у больных ГЭРБ и может занять достойное место в арсенале средств подобного действия.

Литература

Dent J., El-Serag H., Wallander M. et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease. A systematic review // Gut. - 2005; 54: 710-17.

Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ) // Тер. арх. - 2011; 1: 45-50.

Хромов Б.М. Сфинктеры и клапаны пищеварительной системы // Клин. мед.-1976; 10: 31-8.

Jackson A. The spiral constructor of the gastroesophageal junction // Amer. J. Anat. - 1978; 151: 265-75.

Liebermann-Meffert D., Allgower M., Schmid P. et al. Muscular equivalent of the lower esophageal sphincter // Gastroenterology. - 1979; 76: 31-8.

Кунат У. Функциональная морфология пищевода и ее значение в хирургии // Эндоскоп хир. - 1995; 4:10-3.

Holloway R., Hongo M„ Berger К. et al. Gastric distension: A mechanism for postprandial gastroesophageal reflux // Gastroenterology. - 1985; 89: 770.

Holloway R., Kocyan P., Dent J. Provocation of transient lower esophageal sphincter relaxations by meals in patients with symptomatic gastroesophageal reflux // Dig. Dis. Sci. - 1991; 8:1034-9.

Pandolfino J., Ghosh S., Zhang Q. et al. Upper sphincter function during transient lower oesophageal sphincter relaxation (tLOSR); it is mainly about microburps // Neurogastroenterol. Motil. - 2007; 19: 203-10.

Kahrilas P., Shi G., Manka M. et al. Increased frequency of transient lower esophageal sphincter relaxation induced by gastric distention in reflux patients with hiatal hernia // Gastroenterology. - 2000; 118(4): 688-95.

van Herwaarden M., Samsom M., Smout A. Excess gastroesophageal reflux in patients with hiatus hernia is caused by mechanisms other than transient LES relaxations // Gastroenterology. - 2000; 119 (6):1439-46.

Dent J., Dodds W., Hogan W. et al. Factors that influence induction of gastroesophageal reflux in normal human subjects // Dig. Dis. Sci. -1988; 33: 270-7.

De Caestecker J., Heading R. Esophageal pH monitoring // Gastroenterol. Clin. North. Am. - 1990; 19 (3): 645-69.

Oliver K., Davies G. Heartburn: influence of diet and lifestyle // Nutr. Food Sci. - 2008; 38: 548-54.

McLaughlan G., Fullarton G., Crean G. et al. Comparison of gastric body and antral pH: a 24 hour ambulatory study in healthy voluteers // Gut. -1989; 30: 573-8.

Heartburn. The American Heritage Stedman's Medical Dictionary, 2nd ed. Boston: Houghton Mifflin. - 2002; 1: 924

Hirschowitz B. A critical analysis, with appropriate controls, of gastric acid and pepsin secretion in clinical esophagitis. // Gastroenterology. -1991; 101:1149-58.

Fletcher J., Wirz A., Young J. et al. Unbuffered highly acidic gastri juice exists at the gastroesophageal junction after a meal // Gastroenterology. - 2001; 121 (4): 775-83.

Beaumont H., Bennink R., de Jong J. et al. The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD // Gut. - 2010; 59: 441-51.

Pandolfino J., Zhang Q., Ghosh S. et al. Acidity surrounding the squamocolumnar junction in GERD patients: «acid pocket» versus «acid film» // Am. J. Gastroenterol. - 2007; 102: 2633-41.

Sgouros S., Mpakos D., Rodias M. et al. Prevalence and axial length of hiatus hernia in patients, with nonerosive reflux disease: a prospective study // J. Clin. Gastroenterol. - 2007; 41: 814-8.

Scheffer R., Bredenoord A., Hebbard G. et al. Effect of proximal gastric volume on hiatal hernia // Neurogastroenterol. Motil. - 2010; 22: 552-6.

Черноусов А.Ф. Клиника и хирургическое лечение приобретенного короткого пищевода. Дис. канд. мед. наук. - М., 1965.

Murray., Gamillery M. The fall and rise of the hiatal hernia // Gastroenterology. - 2000; 119:1779-1794.

Sloan S., Kahrilas P. Impairment of esophageal emptying with hiatal hernia // Gastroenterology. - 1991; 100: 596-605.

Sloan S., Kahrilas P. Impairment of esophageal emptying with hiatal hernia // Gastroenterology. - 1991; 100 (3): 596-605.

Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Толстых М.П. и др. История и современное состояние проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Эндоскоп. Хир. - 2005; 4: 54-9.

Размещено на Allbest.ru