Электрофизиологические показатели стенки тонкой кишки при формировании энтероэнтероанастомозов и различном клиническом исходе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Электрофизиологические показатели стенки тонкой кишки при формировании энтероэнтероанастомозов и различном клиническом исходе

Михайличенко В.Ю.

Маслов Я.Я.

Самарин С.А.

Притуло Л.Ф.

Древетняк А.А.

Восстановление всех функций кишечника в послеоперационном периоде на фоне перитонита является ключом к успеху излечения данной категории пациентов. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта потенцирует, за счет нарушения кровоснабжения на уровне микроциркуляторного русла кишечной стенки, прогрессирование эндогенной интоксикации и усугубляет ее ишемию, а также запускает патологическое окисление липидов, нарушает внутрикишечную микробиологическую экосистему, чем снижает барьерную функцию слизистой оболочки кишечника и повышает ее проницаемость для микробов. Данный процесс приводит к инфицированию брюшной полости и генерализации инфекции [1], что усугубляет общее состояние больных и приводит к развитию различных послеоперационных осложнений [2-4].

В настоящее время обсуждается возможность формирования энтероэнтероанастомоза на фоне распространенного перитонита. В отличие от толстокишечных анастомозов, которые без вреда для больного можно отложить на поздний период и сформировать стому, энтероэнтероанастомозы зачастую несут жизнеспасающую роль, но время и сроки их наложения постоянно дискутируются. В литературе встречается большое количество работ [1-3], посвященных возможности одномоментного наложения анастомоза или многоэтапному лечению, основанному на принципе damage control, которое включает программные санации брюшной полости [5; 6]. Состоятельность швов энтероэнтероанастомозов, выполненных на фоне перитонита, зависит от причины перитонита, общего состояния больного, наличия сопутствующих патологий, степени энтеральной недостаточности, выраженности воспалительных изменений в стенке кишки и брюшной полости [5]. Рядом авторов указывается на преимущество обтурационной резекции тонкой кишки, без выведения стомы на переднюю брюшную стенку, выполнять релапаротомии и при снижении степени тяжести по интегральным шкалам формировать межкишечный анастомоз и завершать релапаротомии [5; 7].

Одними из ранних признаков восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника являются показатели его электрофизиологических параметров, которые исследуют с помощью самодельных электрофизиологических установок [8-10] или современных приборов типа «Гастроскан» [2]. Преимуществами периферических гастроэнтерографий являются неинвазивность, возможность длительного и многократного применения, одновременной оценки электрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта [4; 8]. Рядом исследователей разработаны интегральные шкалы, основанные на клинических и ультразвуковых данных восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника [3; 8], однако по эффективности они несравнимы с электрофизиологическими методами исследования [11; 12]. Нами были описаны возможности применения электрофизиологических методов исследования, таких как механоклограмма с электрическими и механическими внутриполостными раздражителями стенки кишки, для дифференциальной диагностики динамической и механической кишечной непроходимости. Было доказано, что величина порога чувствительности стенки кишки, определяемая по силе тока в момент нанесения раздражения, является наиболее информативным электрофизиологическим параметром. Установлено, что чем больше требуется сила тока в момент раздражения для получения ответной реакции в виде перистальтической волны, тем неблагоприятней прогноз течения послеоперационного периода [11-14]. Одним из нерешенных вопросов современной хирургии является диагностика послеоперационной кишечной непроходимости, которая развивается в первые сутки послеоперационного периода, т.е. ранняя паралитическая непроходимость. В отличие от послеоперационного пареза, при ранней послеоперационной спаечной непроходимости, не будет эффекта от проводимых мероприятий по стимуляции функции кишечника. При использовании ультразвукового метода исследования в ряде случаев можно установить причину непроходимости, отслеживать динамику патологии и состояния стенки кишки. Доказано, что в раннем послеоперационном периоде при дифференциальной диагностике динамической и механической кишечной непроходимости ультразвуковые и рентгенографические методы исследования играют второстепенную роль. При электрофизиологических методах исследования отсутствие восстановления сократительной активности кишечника или ее снижения в срок 2-3 суток расценивается как тревожный сигнал [13-15].

В связи с тем что отсутствие моторно-эвакуаторной функции кишечника усугубляет общее состояние пациентов, применяются различные виды электростимуляции толстой и тонкой кишок [13-15].

В последнее время появились публикации, посвященные определению жизнеспособности тонкой кишки с помощью интраоперационного гистологического исследования по разработанным критериям (оптической плотности, состояния микроциркуляторного русла и др.) [9; 10].

Цель исследования - изучить электрофизиологические показатели стенки тонкой кишки при различных фазах перитонита и исходов наложения энтероэнтероанастомоза.

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на 49 пациентах, которые находились на стационарном лечении в клинике кафедры общей хирургии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского. Нами было сформировано 3 группы: I группа (18 больных) - у которых на фоне острого перитонита в реактивную фазу была выполнена резекция тонкой кишки и сформирован энтероэнтероанастомоз, послеоперационный период протекал без осложнений, анастомоз был состоятелен; II группа (17 больных) - на фоне острого перитонита в токсическую фазу больным также была выполнена резекция тонкой кишки и сформирован энтероэнтероанастомоз, послеоперационный период протекал без осложнений; III группа (14 больных) - у пациентов на фоне острого перитонита в токсическую фазу была выполнена резекция тонкой кишки с формированием анастомоза, но послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов анастомоза и перитонитом. Пациенты третьей группы потребовали срочного оперативного вмешательства на фоне третичного перитонита, полиорганной недостаточности и выраженной интоксикации. Распределение больных по группам было сопоставимо по полу, возрасту, количеству. Возраст больных колебался от 32 до 85 лет. Средний возраст больных составил 56±2,5 года.

Изменение частотных и амплитудных характеристик сегмента тонкой кишки регистрировали чернильно-пишущим аппаратом ЭГС-3 со стандартными электродами. Следует отметить, что в момент операции всем больным выполнялась регистрация количества волн тонкой кишки, амплитуды волн, активного сопротивления и поляризационной емкости. В 1-й группе, в связи с подозрением на несостоятельность анастомоза, релапаротомия была выполнена у 3 пациентов и у 2 в связи с эвентрацией, что позволило изучить изучаемые показатели. Во 2-й и 3-й группе были выполнены программные релапаротомии и релапаротомии в связи с несостоятельностью анастомоза или прогрессированием перитонита. Интраоперационно по результатам морфологических исследований были установлены специфические качественные и количественные показатели патологических процессов, происходящих в тонкой кишке у больных с благоприятным и неблагоприятным исходом формирования анастомозов. Методика морфологических исследований заключалась в следующем: участки ткани тонкой кишки из зоны анастомоза окрашивали по стандартной методике гематоксилином и эозином, по ван Гизону, по Вергоффу, по Массону, на фибрин по Шуенинову, толуидиновым синим при рН 2,6 и 5,3, ставили ШИК-реакцию с обработкой контрольных срезов амилазой.

На поле общей площадью 1000 точек (10 полей по 100 точек), с помощью окулярной сетки на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, определяли удельный объем сосудов микроциркуляторного русла, очагов некроза; на препаратах, окрашенных по соответствующей методике, аналогичным образом определяли удельный объем фибрина, палочкоядерных лейкоцитов, макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, тканевых базофилов.

Гистологическое исследование осуществлялось с помощью микроскопа Hund H500 (Германия). Все микрофотографии выполнены с помощью цифровой видеокамеры для микроскопа DCM510 (USB 2.0) 5M pixels CMOS chip с использованием лицензионной программы AnalySIS Pro 3.2 (фирма SoftImaqinq, Германия) в соответствии с инструкцией производителя.

Результаты исследования и их обсуждение. При изучении электрофизиологических параметров стенок тонкой кишки в 1-й группе пациентов (табл. 1) мы отметили, что в первые сутки наблюдается снижение количеств волн до 7,55±0,263 и постепенное их восстановление к 7-м суткам послеоперационного периода. Также следует отметить снижение амплитуды до 0,43±0,029 мВ и активного омнического сопротивления до 771,52±33,215 Ом с последующей тенденцией к восстановлению до нормальных показателей к 7-м суткам послеоперационного периода. Поляризационная емкость снижается в первые сутки и затем восстанавливается к 3- м суткам до пределов нормы. Высокая поляризационная емкость характерна для живых неповрежденных тканей кишки.

Таблица 1. Данные электрофизиологических методов исследования в I группе

*- достоверная разница между изучаемым показателем и нормой (р?0,05)

Во 2 группе (табл. 2) на фоне токсической фазы перитонита наблюдается значительное снижение показателей количества волн, амплитуды и активного омнического сопротивления в первые сутки и поляризационной емкости. Однако уже с 3-х суток происходит более медленное восстановление электрофизиологических показателей по сравнению с 1-й группой пациентов. К 7-м суткам показатели полностью не нормализовались и сравнимы с показателями 3-х суток в 1-й группе пациентов. Таким образом, мы видим, что у пациентов с токсической фазой перитонита гораздо медленнее восстанавливаются электрофизиологические параметры тонкой кишки.

Таблица 2. Данные электрофизиологических методов исследования во II группе

*- достоверная разница между изучаемым показателем и нормой (р?0,05).

В 3-й группе (табл. 3) наблюдается значительное угнетение показателей количества волн, амплитуды, активного омнического сопротивления и поляризационной емкости. При развитии несостоятельности количество волн равняется нулю, резко снижается амплитуда волн, активное сопротивление и поляризационная емкость тканей, что свидетельствует о массивной гибели тканей. В клинической практике это соответствовало несостоятельности сформированных энтероэнтероанастомозов. Причем у пациентов, которые выжили после повторного оперативного вмешательства, при благоприятном исходе (на 7-е сутки) постепенно восстанавливаются изучаемые показатели.

Таблица 3. Данные электрофизиологических методов исследования в III группе

*- достоверная разница между изучаемым показателем и нормой (р?0,05).

Ключевую роль в патогенезе состоятельности энтероанастомоза, сформированного в условиях перитонита, и некробиотических изменениях отводится состоянию микрогемоциркуляторного русла (МГЦР). При морфологическом исследовании установлены объективные параметры оценки стенки тонкой кишки: удельный объем сосудов МГЦР, фибрина, полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) и очагов некроза. Установлены критерии, характеризующие альтеративно-экссудативный компоненты воспаления, использованные нами для определения состоятельности энтероанастомоза и для прогноза. У больных I и ІІ групп при удельном объеме сосудов МГЦР от 0,4578±0,0217 до 0,4836±0,0213, фибрина - от 0,0342±0,0098 до 0,0407±0,0123, ПМЯЛ - от 0,2614±0,0116 до 0,2887±0,0228 и очагов некроза от 0,2614±0,0116 до 0,0317±0,0129. При такой морфологической картине энтероанастомоз был состоятелен, коллагеновые волокна не подвергались дезорганизации.

У больных, у которых показатели удельных объемов были равны или выше, чем 0,5323±0,0154 (для МГЦР), фибрина - 0,0516±0,0136, ПМЯЛ - 0,3213±0,0267 и очагов некроза - 0,0363±0,0157, прогноз для состоятельности энтероанастомоза был неблагоприятным.

Во всех оболочках тонкой кишки отмечалась инфильтрация лейкоцитами с формированием абсцессов различных по объему и скоплением ПМЯЛ. Параллельно с этим визуализировались грубые нарушения МГЦК, очаги кровоизлияния, элементы флегмонозного воспаления, выражающегося в воспалении сосудов и периваскулярных тканей. Во всех слоях тонкой кишки разного размера кровоизлияния, деструкция рыхлой волокнистой соединительной ткани, наиболее выраженные в подслизистом слое.

При светооптическом исследовании отмечается снижение степени двойного лучепреломления коллагеновых волокон у больных ІІІ группы. Оптическая сила двойного лучепреломления в III группе в 1,56 раза меньше, чем в І группе (р?0,05). Также отмечается снижение оптической силы двойного лучепреломления и фенольного индекса до 1,2938±0,0264 и повышение индекса накопления гликозаминогликанов до 1,5137±0,113 и в меньшей степени - нейтральных мукополисахаридов (1,4932±0,0115). Данные нарушения характеризуют дезорганизацию соединительной ткани и отображают развитие белковой мезенхимальной дистрофии, которая варьирует по интенсивности от мукоидного набухания до фибриноидных изменений и значительных очагов некроза.

Таким образом, нами продемонстрировано, что существуют параллели электрофизиологических и морфологических методов исследования благоприятного и неблагоприятного исхода формирования энтероэнтероанастомоза на фоне перитонита.

В результате проделанной работы мы установили практическую значимость электрофизиологических показателей тонкой кишки при различных фазах перитонита и состоянии энтероэнтероанастомоза. Следует отметить, что изучаемые показатели зависят от фазы перитонита (реактивная или токсическая), которые четко реагируют от состояния микроциркуляторного русла и водно-электролитного состояния тканей. Учитывая, что значительное снижение количества волн, амплитуды, активного сопротивления и поляризационной емкости происходит при некрозе тканей, то эти ранние признаки необходимо использовать для решения вопроса о времени формирования энтероэнтероанастомоза и прогнозирования его клинического функционирования. Таким образом, низкие показатели электрофизиологических параметров тонкой кишки являются противопоказанием для формирования энтероэнтероанастомоза, и, напротив, нормальные показатели позволяют в момент первой операции выполнить окончательный вариант оперативного вмешательства. Установлены морфологические критерии несостоятельности энтероанастомоза и неблагоприятного прогноза, характеризующиеся высоким удельным объемом сосудов микроциркуляторного русла (0,5323±0,0154 и выше), фибрина - 0,0516±0,0136, ПМЯЛ - 0,3213±0,0267, очагов некроза - 0,0363±0,0157, дезорганизация соединительной ткани в виде развития белковой мезенхимальной дистрофии, которая варьирует по интенсивности от мукоидного набухания до фибриноидных изменений, а также обширных очагов некроза.

Список литературы

энтероэнтероанастомоз некроз перитонит

1. Юркин Е.М., Куликов Л.К., Привалов Ю.А., Миронов В.И., Данчинов В.М. Моторно-эвакуаторные нарушения у больных с назоинтестинальной интубацией при распространенном гнойном перитоните // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2009. Т. 89. № 6. С. 171-173.

2. Куликов Л.К., Юркин Е.М., Миронов В.И., Данчинов В.М., Привалов Ю.А., Соботович В.Ф. Эффективность применения зонда-электростимулятора зэнги-01 у больных с распространенным гнойным перитонитом // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2010. Т. 97. № 6. С. 45-47.

3. Новиков А.В., Ештокин С.А. Оценка моторно-эвакуаторной функции кишечника и прогнозирование релапаротомии в раннем послеоперационном периоде у пациентов с распространенным перитонитом // Известия Юго-Западного государственного университета. Серия: Управление, вычислительная техника, информатика. Медицинское приборостроение. 2012. № 2-2. С. 191-193.

4. Чернядьев С.А., Булаева Э.И., Кубасов К.А. Патогенетические аспекты развития пареза кишечника при перитоните // Проблемы стоматологии. 2016. Т. 12. № 4. С. 84-89.

5. Лубянский В.Г., Жариков А.Н. Использование первичного и отсроченного межкишечного анастомозирования у больных с послеоперационным распространенным перитонитом // Acta Biomedica Scientifica. 2011. № 6 (82). С. 54-58.

6. Валишин Д.А., Мурзабаева Р.Т., Мамон А.П., Мамон М.А., Арсланова Л.В., Калиева Ж.М. Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций с хирургическими и онкологическими заболеваниями // Креативная хирургия и онкология. 2017. Т. 7. № 2. С. 4-8.

7. Жариков А.Н., Лубянский В.Г., Алиев А.Р., Омаров Н.Б., Власов К.Е., Сероштанов В.В., Иваницкая Е.А. Этапное хирургическое лечение с временной лапаростомией у больных послеоперационным перитонитом // Московский хирургический журнал. 2015. № 1 (41). С. 10-14.

8. Косенко П.М., Вавринчук С.А. Основы электрофизиологической оценки моторно- эвакуаторной функции желудка и кишечника в клинической практике // Дальневосточный медицинский журнал. 2011. № 1. С. 111-114.

9. Михайличенко В.Ю., Маслов Я.Я. Метод определения границы жизнеспособности тонкой кишки при формировании энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита // Вестник неотложной и восстановительной хирургии. 2016. Т. 1. № 2. С. 211-215.

10. Михайличенко В.Ю., Маслов Я.Я., Шкодивский Н.И., Древетняк А.А., Гавриленко С.П. Динамика электрофизиологических и морфологических изменений тонкокишечных анастомозов при благоприятном течении // Вестник неотложной и восстановительной хирургии. 2016. Т. 1. № 3. С. 384-391. [Электронный ресурс]. URL: ht tp://science-education.ru/ru/article/view?id=5813 (дата обращения: 25.12.2018).

11. Миминошвили О.И., Вороной А.Л., Михайличенко В.Ю., Миминошвили А.О. Роль механоколографии в дифференциальной диагностике ранней послеоперационной кишечной непроходимости // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2013. Т. 14. № 2. С. 162-166.

12. Баймаков С.Р., Мамараджабов С.Э., Хуррамов М., Расулов Х.К. Возможости использования ультразвукового исследования в диагностике острой кишечной непроходимости // Журнал теоретической и клинической медицины. 2016. № 4. С. 149-152.

13. Миминошвили О.И., Антонюк О.С. Электрофизиологические методы в лечении гнойнодеструктивных пораженией кишечника // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2008. Т. 9. № 3. С. 296-298.

14. Сопельняк В.П., Ярощак С.В., Миминошвили А.О., Брязкало И.В. Изменения моторной функции кишечника у больных острым аппендицитом // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2006. Т. 7. № 3. С. 376-378.

15. Трофимов П.С., Михайличенко В.Ю., Самарин С.А. Сравнительная оценка различных методов лечения пареза желудочнокишечного тракта при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. 2017. Т. 19. № 11. С. 107-112.

Размещено на Allbest.ru