Маски воспалительных заболеваний кишечника

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

"Ростовский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации"

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Реферат

"Маски воспалительных заболеваний кишечника"

Выполнили: ст. 3 курса ЛПФ 16 группы Кушнарева А. М.,

Прокопцова А.А., Страмоусова В. Б., Ципинов Р.С.,

Якимович А. Ю., Адебойе Дж., Одейеми А.

Проверила: ассистент Мазовка К. Е.

г. Ростов-на-Дону 2018 г.

Содержание

Введение

Маски болезни Крона

Маскировка язвенного колита

Болезни, маскирующие тифлит

Заключение

Список литературы

Введение

Воспалительные заболевания кишечника(ВЗК) - иммунозависимые заболевания, поражающие желудочно-кишечный тракт. В научной литературе не описана точная причина их развития, но в общем их можно назвать аутоиммунными болезнями. Наша иммунная система, в норме оказывает сопротивление инфекциям, а при данной патологической ситуации «нападает» на кишечник, считая его чужеродным объектом. Это проявляется воспалительным процессом и образованием язв. Также доказано, что ВЗК является следствием многих причин, таких как: наследственность, воздействия окружающей среды, действие бактериальных агентов, агрессивность пищи, патология нейроэндокринной системы. Эта болезнь встречается чаще у лиц, проживающих на Западе, что связано с питанием и образом жизни. Следовательно, можно сделать вывод, что ВЗК вызывает не один фактор, а, напротив, сочетание нескольких причин.[2, 9]

Заболеваемость ВЗК растет по всему миру. Наибольшее число больных ВЗК проживает в Северной Америке. В США ВЗК страдает около 1,4 млн человек. Заболеваемость ЯК колеблется от 2,2 до 19,2 случая на 100000 человек-лет, а для БК это значение составляет 3,1-20,2 случая на 100 000, а БК - 201 на 100 000 населения.[1]

Имеются две основные разновидности ВЗК - язвенный колит(ЯК) и болезнь Крона(БК). БК способна поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта от полости рта до заднего прохода, в то время как при ЯК поражается только толстая кишка.

Клинические симптомы и эндоскопические признаки при исследовании кишечника нередко в значительной степени схожи с другими заболеваниями ЖКТ, что затрудняет раннюю диагностику болезни. При обследовании таких пациентов с целью ограничения круга заболеваний с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику, клиницист должен использовать анамнестические данные, учитывать потенциальные факторы риска пациента и клинические симптомы, оценивать результаты эндоскопических и рентгенологических находок, а также результаты лабораторных данных.[5]

На первом этапе диагностики важно отличить ВЗК от бактериальной инфекции, в этом приходит на помощь бактериальные посевы и гистологическое исследование. При наличии острой, склонной к самостоятельному разрешению бактериальной инфекции при гистологическом исследовании биоптата выявляются отек слизистой оболочки, нейтрофильная инфильтрация поверхностного слоя собственной пластинки, а также сохранение крипт слизистой оболочки кишки. При гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки кишки при воспалительном заболевании кишечника обнаруживают абсцессы в криптах (скопление нейтрофильных клеток в просвете крипты), признаки хронического воспаления, ограниченного слизистой оболочкой и подслизистым слоем, а также признаки атрофии.[3, 4, 12]

Маски болезни Крона

Болезнь Крона - воспалительное заболевание кишечника, поражает любой и отделов пищеварительного тракта. Отличительной особенностью является неуточненная до конца этиология, выраженная тяжесть течения, частые рецидивирующие процессы.

Этиология и Патогенез

1. Иммунологическая теория - многими исследованиями было доказано, что превалирующую роль в возникновении патологии играет иммунная система. Этот факт можно объяснить тем, что организм начинает бой с самим собой. Питательные вещества проходящие желудочно-кишечный тракт, нормальная микробиота воспринимаются как агенты агрессии, что в свою очередь приводит к воспалительным процессам в стенке кишечника. Результатом этого служит скопление лейкоцитарных пулов и мононуклеаров в тканях. Следует отметить тот факт, что при болезни Крона поражаются все гистологические слои ткани.[11]

2. Инфекционная теория - данная теория была выдвинута Норвежскими учеными, основанием этому послужили исследования на кроликах, с помощью которых было доказано, что как патогенные, так и условно патогенные микроорганизмы играют, в значительной мере, предрасполагающую роль в развитии болезни.

3. Необходимо так же учитывать курение, алкоголь, неблагоприятная экологическая обстановка, лекарственные вещества так же играют не малозначимую роль в развитии болезни.[7]

Морфология

Как уже было сказано, отличительной особенностью патологии является распространение патологического инфильтрата на все слои ткани. Коварством данного распространения становится, то, что все начинается в подслизистом слое и при эндоскопическом исследовании на ранних стадиях выявить болезнь Крона весьма проблематично, что в свою очередь успевает приобрести хронический характер и как показывает статистические исследования, постановка диагноза начинается в стадии изъязвления эпителиального слоя, либо же изьязвляеться весь слой ткани.[3]

Заболевания, маскирующие болезнь Крона

Так как заболевание имеет первично хроническое течение, то триадой маскирующейся патология являются: диарея; абдоминальные боли; похудание; хирургическая патология; внекишечные проявления;

1. Диарея при болезни Крона, как правило носит длительный характер (от 6 недель и более ). В разгар заболевания поносы могут носить упорный характер и достигать до 5 раз за сутки. Как правило большинство пациентов связывают этот симптом с кишечной инфекцией или пищевым отравлением. Возможна диарея с примесью крови, что так же может направить по ложному пути врача и заставить заподозрить дизентерию, геморроидальные узлы. Сама по себе диарея при данной патологии включает определённый «порочный круг» - поступление пищевых веществ в просвет кишечника будет выступать раздражающим фактором для пораженного патологией кишечного эпителия, таким образом адекватного всасывания происходить не будет, наблюдается симптом мальдсорбции, увеличивается перистальтика - возникает диарея, которая как патогномоничный фактор усугубляет течение заболевания лишая организм питательных веществ, необходимых для восстановительных и репаративных процессов.

2. Абдоминальные боли различной интенсивности являються еще одним важным симптомом, интерпретация которого носит относительный характер в постановке диагноза. Чаще всего боль носит продолжительный характер, может быть, как тупая, так и схваткообразная. В зависимости от локализации патологических инфильтратов боль имеет своеобразную локализацию, но также может носит разлитой характер. Нужно учитывать тот факт, что абдоминальные боли при болезни Крона, могут имитировать хирургическую патологию, что в свою очередь значительно затрудняет своевременное диагностирование заболевания. При осмотре живота выявляется снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, пальпация по ходу толстой кишки сопровождается значительной болезненностью. Сигмовидная кишка определяется в виде жгута, что объясняется инфильтрацией в стенке.

3. Похудание при болезни Крона является следствием как диареи, так и поражением кишечного эпителия в следствии чего нарушается всасывательная функция кишечника. Резко ограничивается поступление необходимых нутриентов и макроэргов, что приводит к значительной потере массы тела. Данный симптом, чаще всего наталкивает на мысль о такой патологии как туберкулез, онкология и диагностический поиск соответственно направлен в противоположную сторону от истинного.[10]

4. Хирургическая патология занимает свою нишу среди заболеваний, маскирующих болезнь Крона.

Аппендицит -при локализации патологических инфильтратов по ходу слепой кишки, либо же выраженной иррадиации в правую подвздошную область, возможна имитация острого аппендицита, следует отметить тот факт, что нередко заканчивается аппенэктомией. В этом случае наступает мнимое облегчение, но упускается основная патология, выявить которую, при данном течении, возможно лишь при перфорации стенки кишечника и развитие перитонита.

Парапроктит частое осложнение болезни Крона, но еще чаще воспринимается как самостоятельная патология. Парапроктит часто проходит спонтанно и пациент, чувствуя облегчение, не спешит обратиться к врачу. При частых рецидивирующих парапроктитах процесс заканчивается образованием анального свища и ампутацией брюшно-промежностной части прямой кишки[6].

5. Внекишечные проявления

ОДА: лидирующую позицию в этом классе симптомов занимает артрит и как следствие артралгии. В этот круговорот патологии попадают крупные суставы позвоночного столба, рано или поздно приводящие к спондилиту.

Глаза: проявления характеризуются покраснением, зудом приводящие к увеиту.

Кожа: это как правило узловые эритематозные поражения на нижних конечностях, приводящие к пиодермиям и глубоким трофическим язвам агностическом поиске, важно учитывать и внекишечные проявления, среди которых особое место занимает гематологические. В ряде случаев они превалируют, маскируя кишечные проявления основного заболевания.

Апластическая анемия очень редкое внекишечное проявление болезни Крона.

В12-дефицитная анемия более распространённое проявление заболевания. Дефицит цианокабаламина приводит к тяжелейшим нарушением процесса кроветворения, иммунодефициту, поражением нервной системы и даже психическим расстройствам. Причинами недостаточности В12 у пациентов с болезнью Крона могут стать активность процесса в подвздошной кишке. Неврологические проявления В12-дефицитной анемии при болезни Крона связаны с демиелинизацией нервных волокон.

Гематологические нарушения при болезни Крона носят многофакторный характер и могут маскировать проявление основного заболевания, определять тяжесть клинической картины и прогноз заболевания.[2, 8]

Маскировка язвенного колита

Язвенный колит - это хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки, характеризующееся негранулематозным воспалением слизистой оболочки участков толстой кишки различной протяженности.

Классификация

Для правильной клинической интерпретации и дальнейшего лечения пациента, необходимо оценивать заболевание по локализации и протяженности воспалительного процесса, характеру и тяжести течения.

Классификация по распространенности поражения:

1. Дистальный колит (проктит, проктосигмоидит)

2. Левосторонний колит

3. Тотальный колит

Классификация по характеру течения: острое (типичное и фульминантное) и хроническое (рецидивирующее и непрерывное).

По тяжести клинических проявления выделяется легкая, среднетяжелая и тяжелая формы.

Существует классификация Truelove and Witts, она проста и удобна в практической деятельности, служит для оценки тяжести атаки заболевания, что определяет различное лечение.

Легкая форма: частота стула в сутки <4, примесь крови в стуле незначительная, лихорадка отсутствует, тахикардия отсутствует, уровень гемоглобина г/л - >100, СОЭ - норма, лейкоцитоз отсутствует, снижение массы тела отсутствует.

Среднетяжелая: частота стула в сутки 4-8, примесь крови в стуле умеренная, лихорадка субфебрильная, ЧСС <90 в мин, уровень гемоглобина г/л - 90-100, СОЭ - до 30 мм/ч, лейкоцитоз умеренный, снижение массы тела незначительное.

Тяжелая: частота стула в сутки 9 и более, примесь крови в стуле значительная, лихорадка фебрильная, ЧСС >90 в мин, уровень гемоглобина г/л - <90, СОЭ >30 мм/ч, лейкоцитоз высокий, со сдвигом формулы, снижение массы тела выраженное.[4, 6]

Этиология

До настоящего времени этиология воспалительных заболеваний кишечника, в том числе и язвенного колита, неясны. В генезе заболевания обсуждается действие различных инфекционных факторов, в частности патогенной микрофлоры кишечника, которую можно рассматривать в качестве триггера, который приводит к извращению иммунного ответа. Предполагается, что факторы окружающей среды и генетические факторы также играют определенную роль в развитии язвенного колита.[10, 11]

Патогенез

По аналогии с болезнью Крона предложены бактериальная, вирусная, аутоиммунная теория патогенеза.

Ведущая роль отдается аутоиммунному компоненту, но не идентифицированы конкретные антигены, которые инициируют иммунный ответ. Важное значение придается генетической предрасположенности, подтверждающееся частой внутрисемейной заболеваемостью, особенно среди монозиготных близнецов.[2]

Клинический признаки

Частыми внекишечными проявлениями воспалительных заболеваний кишечника. В полости рта могут наблюдаться гиперпластические изменения и афтозный стоматит, возможно поражение суставов: моно- и полиартрит, сакроилеит. Характерными кожными изменениями являются узловатая эритема и гангренозная иодермия. Также наблюдается поражение глаз: увеит, склерит, эписклерит. Наибольшее клиническое значение имеет поражение печени и желчевыводящих путей - первичный склерозирующий холангит.[6, 7]

Маски язвенного колита

Для неспецифического язвенного колита и синдрома раздраженного кишечника(СРК) характерно нарушение стула. При неспецифическом язвенном колите стул чаще кашицеобразный или жидкий, могут наблюдаться примеси крови, слизи и гноя. При СРК консистенция стула может принимать различные формы, в особо тяжелых состояниях могут развиваться запоры, которые чередуются с диареей.

Также при неспецифическом язвенном колите наблюдается повышение температуры тела до 39 градусов, чего не происходит при СРК. Также при диагностике на неспецифический язвенный колит указывают боли в суставах.

Энтериты, вызванные сальмонеллами и шигеллами, клинически протекают сходно с язвенным колитом. Выражены симптомы интоксикации, частые тенезмы, гематохезия, изменения толстой кишки, схожие с таковыми при язвенном колите. Поэтому дифференциальная диагностика основана на тщательном микробиологическом исследовании.

Амебная дизентерия также имеет сходство симптомов с начальным язвенным колитом: диарея, гематохезия, интоксикация, поверхностные язвы в слизистой оболочке. В постановке правильного диагноза ведущую роль имеет нахождение вегетативных форм амеб в кале или нахождение соответствующих антител в сыворотке крови

Главной целью дифференциальной диагностики является разграничение язвенного колита и болезни Крона. Характер течения и лечение данных заболеваний, а также частота возникновения осложнений и их структура. Нет ни одного однозначно патогномичного признака для различия этих заболеваний, поэтому следует учитывать всю сумму клинических, рентгенологических и эндоскопических исследований и критериев. В 10-15% невозможно провести разграничение между язвенным колитом и болезнью Крона, эти клинические случаи выделяются в отдельную группу недифференцированного колита.[3, 4]

Болезни, маскирующие тифлит

кишечник крон колит тифлит

Тифлит-- воспаление слепой кишки, сегментарный колит.

Этиология и патогенез

Одна из причин тифлита - застой фекалий в слепой кишке, способствующий размножению патогенной кишечной флоры. Тифлит может развиться в результате развития патогенной микрофлоры в слепой кишке, неоправданного употребления пищи, содержащей большое количество клетчатки, несбалансированного питания: жирной, жареной, соленой, копченой пища с большим количеством консервантов и красителей, тяжелых физических нагрузок с преимущественным вовлечением мышц пердней брюшной стенки, пищевой аллергии с длительным бессимптомным течением, гематогенного распространения инфекции при острых инфекционных болезнях (брюшном тифе, септицемии, кори, гриппе, псевдомонадной инфекции и др.). Может возникать вследствие переноса воспаления посредством лимфатической системы с другого органа, часто сопровождает аппендицит. Илеотифлит (воспаление слепой и подвздошной кишок) развивается при болезни Крона, туберкулезе кишечника[10].

Клиническая картина

Характеризуется тупой болью (иногда острой в виде колик) в правой подвздошной области, которые появляются спустя 5 - 6 часов после еды, становятся сильнее при движениях, длительном нахождении в вертикальном положении, лежа на левом боку, могут иррадиировать в поясничную область. Помимо болей, пациент больной жалуется на чувство распирания в животе, метеоризм, урчание, тошноту, отрыжку, снижение аппетита, иногда наблюдается запор или понос (в отдельных случаях под утро больные просыпаются от позыва на дефекацию -- так называемого поноса-будильника). Чаще отмечается их чередование, однако бывает и нормальный стул. В период обострения наблюдается вздутие живота, которое при небольшой интенсивности локализуется только в правой подвздошной области), передняя брюшная стенка не напряжена, слепая кишка плотная, болезненная, раздутая, подвижная, звук при перкуссии - тимпанический. При илеотифлите слышится выраженный шум плеска.

К осложнениям относятся развитие илеоцекальной недостаточности, паратифлит (воспаление забрюшинной клетчатки), перитифлит (воспаление брюшины, покрывающей слепую кишку. Его можно рассматривать как осложнение или как проявление тифлита). Клинически их дифференцировать довольно затруднительно. При перитифлите боли становятся упорными, при пальпации кишка не смещается.[11]

Диагностика

Диагноз ставят на основании клиники, а также данных пальпации и копрологического и рентгенологического исследований. При пальпации определяют урчание, повышенную плотность и болезненность. При копрологическом исследовании определяют слабокислую реакцию кала, большое количество переваренной клетчатки и измененных мышечных волокон, внутриклеточного крахмала, йодофильной микрофлоры, незначительное количество омыленного жира. Рентгенологическое исследование тифлита включает в себя ирригоскопию (рентгенологическое исследование толстой кишки с ретроградным введением в неё рентгеноконтрастного препарата - бариевой каши) и париетографию (рентгенологическое исследования полого органа с помощью введения газа в полость органа и в брюшину, в результате чего газ окаймляет внутреннюю и наружную поверхность его стенок и они становятся различимыми). Частым рентгенологическом симптомом тифлита является увеличение или уменьшение просвета слепой кишки. В случаях задержки химуса, при атонии, а также при перегибе восходящей ободочной кишки просвет слепой кишки расширен, а слизь и жидкость, находящиеся в нем, дают мраморный вид. Чаще отмечается сужение ее просвета из-за спазмов, иногда оно неравномерное. При резком сужении пораженный отдел становится похож на шнур. Структура бариевого столба ячеистая или пористая. Гаустры сглаживаются, принимают неправильную форму, а при прогрессировании процесса исчезают. Контуры слепой кишки ровные и четкие или мелко- и крупнозубчатые. Характерным признаком тифлита является укорочение и деформация слепой кишки в форме воронки или цилиндра. Рельеф слизистой оболочки при тифлите изменен, имеет ячеистый вид, складки часто сглажены или отсутствуют. В некоторых случаях на внутренней поверхности слепой кишки имеются стойкие бариевые пятна, указывающие на наличие язв и эрозий. Часто наблюдается увеличение илеоцекального клапана, недостаточное сокращение слепой кишки при опорожнении. При двойном контрастировании более отчетливо определяется граница между слепой и восходящей ободочной кишкой, сужение слепой кишки, неровность контуров, ригидность стенок, ячеистая или пористая структура пневморельефа. При обострении тифлита может быть выявлен симптом Штирлина - отсутствие рентгеновской тени слепой кишки при заполнении толстой кишки контрастным веществом. Для перитифлита характерна деформация, смещение, утолщение стенки слепой кишки, сращения ее с брюшной стенкой и соседними органами.[3,10, 12]

Маски тифлита

Дифференциальный диагноз проводят с аппендицитом, вторичными изменениями слепой кишки при аппендиците, почечной и печеночной коликами, туберкулезом, гинекологическими заболеваниями, со злокачественными новообразованиями, правосторонним дивертикулитом толстой кишки.

Различия заключаются в том, что при всех перечисленных заболеваниях, даже при совпадении клинической картины, картина при рентгенологическом исследовании будет резко отличаться, то есть не будет расширения или сужения ее просвета. Также печеночные колики будут давать повышенный уровень прямого билирубина, АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы и других ферментов печени в крови. Почечная колика не будет сопровождаться изменениями в составе кала при копрологическом исследовании. При туберкулезе кишечника, в кале будет находиться кровь. Злокачественные образования будут содержать специфичные онкомаркеры в крови и при пальпации давать ощущение узловатости. Дивертикулез будет заметен при рентгенологическом исследовании как выпячивание стенки толстой кишки.[4, 12]

Заключение

Воспалительные заболевания кишечника имеют крайне разнообразную внекишечную и кишечную симптоматику, что затрудняет диагностику. Знание всего спектра симптомов облегчит диагностику не только терапевтам, но и офтальмологам, дерматологам, ревматологам и другим специалистам, которым приходится сталкиваться с воспалительными заболеваниями кишечника. Тенденция к росту заболеваемости и поздняя диагностика во всем мире делает ВЗК социально значимыми, что подогревает интерес к их изучению у ученых, что в дальнейшем позволит лучше понять этиологию данных заболеваний, сделать их лечение более эффективным и предотвратить развитие опасных для жизни осложнений. Принято, что патогенез представляет собой аутоиммунное воздействие и нарушение во всех звеньях иммунной системы, а также дисбаланс цитокинов. Основной задачей является прогнозирование течения заболевания с использованием клинических, эндоскопических, иммунологических и морфологических критериев для оценки поддерживающей и индукционной терапии, которые обеспечивают нормальный уровень жизни. [5, 10]

Список литературы

1. Официальный сайт Всемирной Организации Здравоохранения (электронный ресурс) http://www.who.int/ru (дата обращения) [от 23. 11. 2018 г.]

2. Интернет-издание - Национальное руководство «Клиническая гастроэнтерология» Ав. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л., 2017 - (электронный ресурс) https://meduza.io/ (дата обращения) [от 23. 11. 2018 г.]

3. Единая реферативная база Scopus - Воспалительные заболевания кишечника (электронный ресурс) https://www.scopus.com/home.uri (дата обращения) [от 24. 11. 2018 г.]

4. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2017 (электронный ресурс) https://elibrary.ru/query_results.asp (дата обращения) [от 24. 11. 2018 г.]

5. Воспалительные заболевания кишечника: на перекрестке проблем// Ткачев А. В., Мкртчян Л. С., Никитина К. Е., Волынская Е. В. 2012г. (электронный ресурс) https://cyberleninka.ru/article/v/vospalitelnye-zabolevaniya-kishechnika-na-perekryostke-problem (дата обращения) [от 29. 11. 2018 г.]

6. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит / Г. Адлер; пер. с нем. А. А. Шептулина. М.: ГОЭТАР-МЕД, 2015. 500 с.

7. Белоусова Е. А. Язвенный колит и болезнь Крона / Е. А. Белоусова. Тверь: ООО «Издательство "Триада"», 2011.128 с

8. Златкина А. Р. Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника / А. Р. Златкина // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. № 6. С. 58-63.

9. Насонов Е. Л. Нарушения иммунитета при аутоиммунных заболеваниях/ Е. Л. Насонов // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2016. Т. 9, № 4. Прилож. 7. С. 43-48.

10. Парфенов А. И. Воспалительные заболевания кишечника: патогенез, диагностика, терапия / А. И. Парфенов // Энтерология. 2010.

11. Хаитов P.M. Иммунная система и заболевания желудочно-кишечного тракта/Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин//Вестник РАМН. 2015. № 11. С. 13-17.

12. Щербаков И. Т. Патоморфология слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при острых бактериальных, вирусных кишечных инфекциях и хронических колитах: (Экспериментальное и клиническое исследование): автореф. д.м.н. / И. Т. Щербаков. М., 2014. 44 с.

Размещено на Allbest.ru