Течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по результатам ретроспективного 5-летнего наблюдения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по результатам ретроспективного 5-летнего наблюдения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из самых распространенных гастроэнтерологических заболеваний. Симптомы ГЭРБ периодически испытывают 40-50% взрослого населения. Распространенность изжоги максимальна в США и странах Западной Европы (около 20% населения), минимальна - в Китае (2,5%) и Корее (3,5%). При этом ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают 4-10% лиц, еженедельно - 20-30% и ежемесячно - около 50% опрошенных [1, 2]. По данным популяционного исследования, проведенного в 2005 г. в 12 крупнейших городах России в рамках программы Всемирной организации здравоохранения, изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, при этом более чем у 30% опрошенных выявлена частая изжога - более 2-3 раз в неделю [2, 3]. Одно из последних популяционных эпидемиологических исследований, проведенных в России, результаты которого были опубликованы в 2007 г., показало, что распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще на протяжении последних 12 месяцев) составляет среди населения 13,3% [2, 4]. При этом отмечается отчетливая тенденция не только к росту распространенности ГЭРБ, но и к «омоложению» болезни: сегодня заболевание достаточно часто диагностируется в молодом, детском и даже в младенческом возрасте [5]. Еще одной прогностически неблагоприятной тенденцией служит рост эрозивно-язвенных форм ГЭРБ, которые нередко приводят к развитию серьезных осложнений - стриктур пищевода и пищеводных кровотечений. Такие последствия эзофагита требуют больших усилий по их ликвидации, значительных экономических затрат на дорогостоящие лекарственные препараты и хирургические пособия, а также приводят к утрате трудоспособности и инвалидизации пациентов. У 82,0% взрослых и 7-13% детей с симптомами ГЭРБ регистрируется т.н. пищевод Барретта (ПБ), который характеризуется развитием кишечной метаплазии и считается мировым сообществом гастроэнтерологов предраковым состоянием [6-8].

Известно, что риск развития аденокарциномы пищевода (АКП) у больных ПБ в 30 раз выше, чем в общей популяции, и в 95% случаев АКП диагностируется у больных ПБ [9]. Связь ГЭРБ с АКП подтверждается тем фактом, что в странах с низкой распространенностью ГЭРБ и ПБ также определяется низкая частота встречаемости АКП, и наоборот [10]. Кроме того, за последнее время отмечается заметный рост числа случаев АКП, отслежена смена соотношения плоскоклеточного рака пищевода и АКП в пользу последней (с 9:1 до 8:2) [11]. Все эти данные подтверждают безусловный риск развития злокачественных новообразований пищевода у больных ГЭРБ и подтверждают актуальность ее своевременной диагностики и адекватного лечения.

Особую важность заболеванию придает его влияние на качество жизни пациентов, физиологическое, психологическое и эмоциональное состояние больных. ГЭРБ значительно снижает все показатели, определяющие качество жизни больных, не уступая таким заболеваниям, как язвенная болезнь, стенокардия и хроническая сердечная недостаточность, а иногда даже превосходя их [12]. Так, известно, что изжога, основной симптом ГЭРБ, значительно снижает продуктивность труда как во время работы, так и при выполнении повседневных дел в среднем на 23 и 30% соответственно. 64% пациентов изжога приводит к расстройству сна, 19% - к прекращению или изменению характера работы, вплоть до признания нетрудоспособности, а 18% больных - к изменению планов на жизнь [13]. Практически во всех исследованиях, посвященных изучению качества жизни при ГЭРБ, отмечается факт прямой корреляции выраженности изжоги, эзофагита и ухудшения качества жизни [13, 14]. Немаловажное значение имеет и тот факт, что ГЭРБ - это заболевание, требующее значительных затрат системы здравоохранения [15].

Диагностика ГЭРБ, с одной стороны, не составляет сложности, с другой - требует комплексного подхода, включающего изучение клинической картины заболевания и проведение инструментальных исследований, доказывающих наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). Многие годы предпринимались попытки определения «золотого» стандарта диагностики данного заболевания. Ими последовательно считались эндоскопическое исследование пищевода, суточная рН-метрия пищевода [16, 17], сбор жалоб и анамнеза. Однако, как показала практика, ни одна из этих методик не может сама по себе исключить или доказать наличие ГЭРБ. Таким образом, в настоящее время диагностика ГЭРБ складывается из определения беспокоящих пациента симптомов рефлюкса, данных суточной рН-метрии и эндоскопического исследования пищевода. Из беспокоящих пациента симптомов лидирующее место занимает изжога (чувствительность 92%), определяемая как чувство жжения за грудиной и/или под ложечкой, распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления каких-либо твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков, табакокурения (Национальное определение изжоги, одобренное 7-м съездом НОГР 21.03.2007) [18].

Метод суточного мониторинга интрапищеводного рН особенно актуален в случае диагностики эндоскопически негативной формы ГЭРБ и при дифференциальной диагностике эзофагита. Метод имеет очень высокую чувствительность (88-95%), однако, по данным ряда авторов, примерно около трети пациентов с изжогой имеют нормальную кислотную экспозицию пищевода; при этом повторное тестирование или применение специальных проб с нагрузкой может дать положительный результат [19]. По данным интрапищеводной рН-метрии, о наличии ГЭРБ говорят в том случае, если общее число эпизодов ГЭР в течение суток выше 50 или общая продолжительность снижения рН до уровня <4 превышает 1 час.

Эндоскопический метод исследования играет ведущую роль в диагностике эндоскопически позитивной ГЭРБ, когда определяются макроскопические признаки рефлюкс-эзофагита, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки дистального отдела пищевода, ПБ [20]. Чувствительность фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) при ГЭРБ не превышает 60-70%, тогда как специфичность достаточно высока - 90-95% [21].

С учетом высокой актуальности ГЭРБ особенно важно выбрать правильную и эффективную тактику лечения пациентов, страдающих данной патологией, направленного прежде всего на профилактику возможных осложнений. В современных российских и зарубежных рекомендациях регламентированы схемы лечения ГЭРБ в острую фазу течения заболевания. Длительность курса терапии наиболее эффективным классом антисекреторных препаратов - ингибиторами протонной помпы (ИПП), для эрозивного эзофагита составляет не менее 8 недель при наличии 2-й (В) и большей стадий эзофагита и не менее 4 недель при наличии эзофагита 1-й (А) стадии. Пациентам с типичным симптомокомплексом ГЭР, которые не дают адекватного ответа на терапию ИПП в стандартной дозе один раз в день, может быть рекомендован прием ИПП дважды в день [22]. Тактика поддерживающей терапии, определяющаяся расплывчатыми понятиями «по требованию» или «прерывистые курсы», представляет большие сложности как для врачей, так и для пациентов. Врачей беспокоит, с одной стороны, возможность развития побочных эффектов от длительной терапии ИПП (более года), с другой - высокая вероятность рецидива заболевания при преждевременной их отмене (80-100%). Пациенты же нередко прекращают прием ИПП при исчезновении симптомов заболевания, несмотря на рекомендуемые длительные курсы терапии [23].

Цель исследования: оценить течение заболевания и прогноз больных ГЭРБ при 5-летнем наблюдении на основании ретроспективного анализа.

Материал и методы

Ретроспективно было проанализировано 985 историй болезни пациентов, обратившихся в Специализированный гастроэнтерологический центр Перми за 2010 г. У 89 человек (36% мужчин и 64% женщин, средний возраст - 42,62±8,9 года) ведущим диагнозом была ГЭРБ. Данный диагноз верифицировался на основании наличия беспокоящих пациента симптомов рефлюкса (troublesome; Монреальское соглашение) [24], ФЭГДС при наличии эндоскопически позитивной формы заболевания (Olympus, Япония) и у части больных - суточной рН-метрии нижней трети пищевода и желудка с помощью ацидогастрометра «Гастроскан-24» («Исток-Система», Россия).

Различия между параметрами сравнения считались статистически значимыми при р<0,05. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в редакции 2000 г. с разъяснениями, данными на Генеральной ассамблее ВМА, Токио, 2004), правилами Качественной клинической практики Международной конференции по гармонизации (ICH GCP), этическими принципами, изложенными в Директиве Европейского Союза 2001/20/ЕС, и требованиями национального российского законодательства. Протокол исследования был одобрен Комитетом по этике ГБОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России; процедуры рассмотрения и одобрения исследования соответствовали требованиям национального законодательства. Каждый больной подписал информированное согласие на участие в исследованиях.

Результаты исследования

Жалобы на изжогу предъявляли 60 (66,7%) пациентов, в т.ч. на ежедневную 27,3 раза, в неделю 30 и редкую (1 раз в неделю) 3 больных. Кроме того, обследуемые пациенты предъявляли жалобы на тошноту, кислый и/или горький привкус во рту, ощущение «кома» в горле, отрыжку, боли в эпигастрии, нарушение стула - запоры или диарею. Распределение симптомов представлено рис. 1.

Рис. 1. Распределение симптомов у пациентов с ГЭРБ

У большинства пациентов диагностирована сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У 75 (84%) больных верифицирован хронический хеликобактер-ассоциированный гастрит и дуоденит, а у 64 (71,9%) - патология билиарной системы, в т.ч. желчнокаменная болезнь у 7 (7,9%), билиарный сладж - у 9 (10,1%). Реже встречалась сопутствующая функциональная патология ЖКТ. Синдром раздраженной кишки (СРК) диагностирован у 5 (5,6%) пациентов, функциональная диспепсия (ФД) - у 2 (2,2%).

По данным ФЭГДС (рис. 2) желудка и двенадцатиперстной кишки, эндоскопически негативная картина определялась у 51 пациента, у остальных больных были выявлены признаки рефлюкс-эзофагита -- катарального и эрозивного. Практически у половины пациентов определены эндоскопические признаки дуодено-гастрального рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Рис. 2. Результаты эндоскопического исследования пациентов с ГЭРБ

24-часовая рН-метрия нижней трети пищевода и желудка была выполнена выборочно у 35 пациентов (см. таблицу). У 33 (94,3%) больных выявлены признаки патологического ГЭР: смешанного - в 30,3% случаев и кислого - в 69,7%. У двух пациентов данных за патологический ГЭР не было обнаружено, что могло указывать на наличие у них функциональной изжоги.

Таблица. Средние показатели рН нижней трети пищевода у пациентов с патологическим ГЭР и без него

Всем пациентам назначен курс лечения, в который входили ИПП -2 стандартные дозы в сутки, по показаниям - антациды, прокинетики, Н₂-блокаторы. Курс лечения варьировался от 4 до 8 недель. Затем был рекомендован интермиттирующий прием ИПП и антацидов «по требованию» на длительный срок.

В целях изучения течения ГЭРБ и отдаленных результатов его консервативного лечения нами был проведен очный (60,7%) и заочный (по телефону; 39,3%) опрос данной группы пациентов спустя пять лет от начала терапии. У части больных в динамике были выполнены ФЭГДС и суточная рН-метрия нижней трети пищевода и желудка.

По результатам опроса, 56 (62,9%) человек не отметили беспокоящих симптомов рефлюкса и не прибегали к приему антисекреторных препаратов (ИПП), одному пациенту была выполнена фундопликация по Ниссену по поводу ГПОД, у остальных 33 больных рецидивировали жалобы на изжогу, кислый вкус во рту и ощущение «кома» в горле. Эти пациенты вынуждены были периодически принимать ИПП (1 стандартная доза в 2,1±0,7 дня). Статистически значимо реже (р<0,05) после курса лечения больные ГЭРБ испытывали изжогу и чувство «кома» в горле (рис. 3). При детальном расспросе выяснилось, что рецидивы изжоги нередко (в 79% случаев) совпадали с обострением сопутствующей патологии ЖКТ - гастрита, дуоденита, ФД, СРК, заболевания билиарного тракта. Большинство пациентов с рецидивирующими симптомами ГЭРБ (90,7%) жаловались на метеоризм.

Рис. 3. Динамика симптомов ГЭРБ до и после лечения

ФЭГДС была выполнена 20 (22,5%) больным с клиническими симптомами рецидивирования ГЭРБ, признаки рефлюкс-эзофагита выявлены лишь у 5 пациентов, в т.ч. катарального РЭ - у 4, эрозивного - у одного. 15 пациентов имели эндоскопически негативную форму ГЭРБ.

24-часовая рН-метрия нижней трети пищевода и желудка выборочно проведена 13 пациентам, отметившим жалобы на изжогу или кислый привкус во рту, у половины из них выявлены признаки патологического ГЭР: смешанного - в 42,8% случаев и кислого -- в 57,2%.

Всем пациентам было рекомендовано продолжить прием ИПП в стандартных или половинных дозах в интермиттирующем режиме. Больным с признаками обострения ГЭРБ рекомендованы повторные курсы лечения.

ИПП признаны наиболее эффективными препаратами для лечения ГЭРБ. Они не оказывают влияния на градиент давления, направленный из желудка в пищевод, способствующий ГЭР. Однако при подавлении кислотопродукции происходит уменьшение объема и снижается повреждающий потенциал ГЭР, что создает условия для прекращения симптомов и заживления повреждений слизистой оболочки пищевода. В настоящее время большинство исследований демонстрирует, что эффективность сопоставимых доз различных ИПП при курсовом лечении ГЭРБ примерно одинакова [25]. Двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование эффективности омепразола и лансопразола, проведенное D.O. Castell и соавт. для 1284 больных эрозивным рефлюкс-эзофагитом, показало преимущество лансопразола в дозе 30 мг перед омепразолом в дозе 20 мг по скорости уменьшения и купирования симптомов в первую неделю лечения. Однако при продолжении лечения эффективность контроля симптомов и сроки заживления эрозий были сходными [26]. В ходе двойного слепого рандомизированного многоцентрового исследования эффективности 2-недельной терапии лансопразолом 30 мг/сут или эзомепразолом 40 мг/сут, в котором участвовали 3034 больных ГЭРБ, не было выявлено статистических различий эффективности ИПП в купировании дневной и ночной изжоги [27].

Заключение

Таким образом, большинство пациентов с диагнозом ГЭРБ, обратившихся в Специализированный гастроэнтерологический центр Перми за 2010 г., были женщины средней возрастной группы. Симптомы ГЭРБ доминировали и в значительной степени беспокоили больных. При обследовании выявлена коморбидность ГЭРБ с патологией гастродуоденальной зоны и билиарной системы. Рецидив ГЭРБ чаще всего возникал на фоне обострения сопутствующей патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, а также билиарной системы, причем в части случаев диагноз ГЭРБ не подтвердился ни эндоскопически, ни суточной рН-метрией пищевода и желудка. Определенный интерес представляло наличие у большинства пациентов с рецидивирующими симптомами ГЭРБ и находившимися на поддерживающей терапии ИПП диарейного синдрома. Это позволяет предположить у них ИПП-индуцированный синдром избыточного бактериального роста. Соотношение пациентов с эндоскопически негативной и позитивной ГЭРБ совпадает с данными других исследователей [28-30]. Однако по нашим результатам сочетание с функциональной патологией ЖКТ (ФД, СРК) встречается значительно реже, чем по литературным данным (2,2-5,6% против 10-40%) [31-33]. Это может быть связано с недостаточной диагностикой функциональной патологии ЖКТ врачами нашего региона.

Литература

гастроэзофагеальный рефлюксный болезнь диагностика

1. Лапина Т.П. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: изменчивая и консервативная позиция. РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2009;9(1):1-4.

2. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от патогенеза к терапевтическим аспектам. Consilium Medicum. 2013;8:30-4.

3. Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: восток и запад. Эксперим. и клин, гастроэнтерология (Спец. выпуск). 2004;5:2-6.

4. Лазебник Л.В., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ): первые итоги». Эксперим. и клин, гастроэнтерология. 2009;6:4-12.

5. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Возможности применения домперидона в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Мед. совет. 2012;2:56-60.

6. Falk G.W., RichterJ.E. Reflux Disease and Barrett's Esophagus. Endoscopy. 1998;30:61-72.

7. Tytgat G.N.J. Endoscopic Features of the Columnar-Lined Esophagus. Gastroenterol. Clin. North Am. 1997;26:507-17.

8. Старостин Б.Д. Пищевод Барретта: выявление, мониторинг, лечение. Российск. журн. гастроэнтерол., гепатологии и колопроктол. 2003;3:84-90.

9. Falk G.W. Barrett's esophagus: screening, surveillance and decisions on dysplasia and cancer risk. Scientific sessions handouts. Dig. Dis. Week. 2003;248.

10. Трухманов А.С. Пищевод Барретта: эпидемиология, патогенез, клиническое течение и профилактика. Российск. журн. гастроэнтерол., гепатологии и колопроктол. 2002;5:59-62.

11. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Программное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в повседневной практике врача. Росс, журн. гастроэнтерол., гепатологии и колопроктол. 2003;6:18-26.

12. Dimenas E. Methodological aspect of evalution of quality of life upper gastrointestinal diseases. Scand. J. Gastroenterol. 1993;28(2):1-16.

13. Старостин Б.Д. Качество жизни пациентов с ГЭРБ как критерий эффективности лечения. Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Материалы 5-й Гастроэнтерологической недели. М. 1999:11.

14. Усанова И.Ю., Козлова Н.М., Лях Г.П. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с избыточной массой тела и ее влияние на качество жизни. Забайкальский медицинский вестник. 2014;1:132-38.

15. Koelz H.R., Blum A.L., Modlin IM Costs of gerd: facts and fiction. Gastroenterology. 2003;125(3):98l-82.

16. Johnson L.F., De Meester T.R. Development of the 24-hour intraesophageal pH monitoring composite scoring system. J. Clin. Gastroenterol. 1986;1:747-67.

17. Kahrilas P.J., Quigley E.M. Clinical esophageal pH recording: a technical review for practice guideline development. Gastroenterology. 1996; 110: 1982-96.

18. Carlsson R. The usefulness of a structured questionnaire in the assessment of symptomatic gastro-esophageal reflux disease. Scand. J. Gastroenterol. 1998;33:1023-29.

19. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Кислотозависимые заболевания у детей (клиническая картина, диагностика, лечение): Учеб. пособие. 2-е изд., испр. и доп. СПб., 2005.

20. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval Workshop Report. Gut. 1999;44(Suppl.2):S1-S16.

21. Плотникова Е.Ю. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. iDoctor. 2013:8-9:10-14.

22. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации по диагностике и лечению. Москва, 2014. 30 с.

23. Чернявский В.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Практические вопросы и возможные пути решения. Рациональная фармакотерпия. 2009;4(13);11-4.

24. Vakil N.. van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. Globale Konsensusgruppe. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. 1. Gastroenterol. 2006; 101 (8): 1900-43.

25. Тhomson A.B. Are the orally administered proton pump inhibitors equivalent? A comparison of lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole. Curr. Gastroenterol. Rep. 2000;2(6):482-93.

26. Castell D.O., Richter J.E., Robinson M., Sontag S.J., Haber M.M. Efficacy and safety of lansoprazole in the treatment of erosive reflux esophagitis. Am 1 Gastroenterol. 1996;91 (9): 1749-57.

27. Chey W., Huang В., Jackson R.L. Lansoprazole and ezomeprazole in symptomatic GERD. A double-blind, randomized, multicentre trial in 3000 patients confirms comparable symptom relief. Clin. Drug Invest. 2003;23(2):69-84.

28. Jones R.H., Hungin A.P., Phillips J., et al. Gastroesophageal reflux disease in primary care in Europe: clinical presentation and endoscopic findings. Eur. J. Gen.Pract. 1995;1:149-54.

29. Ronkainen J., Aro P., Storskrubb Т., Johansson S.E., Lind T., Boiling-Sternevald E., GraffnerH., Vieth M., Stolte M., Engstrand L., Talley N.J., Agrus L. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and esophagitis with or without symptoms in the general adult Swedish population: a Kalixanda study report. Scand. J. Gastroenterol. 2005;40:275-85

30. Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Перспективы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2013;2:9-14.

31. Плотникова Е.Ю., Краснов О.А. Сочетание функциональной диспепсии с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и хроническим гастритом. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2014:3;21-8.

32. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Клиническое значение синдрома «перекреста» функциональной диспепсии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2013;5:17-22.

33. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Болезни желудка. М., 2015.

Размещено на Allbest.ru