Эзофагеальные и экстра-эзофагеальные проявления ГЭРБ: основы диагностики и лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эзофагеальные и экстра-эзофагеальные проявления ГЭРБ: основы диагностики и лечения

В настоящее время проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) привлекает к себе внимание ученых и практикующих врачей многих стран мира, по праву считаясь заболеванием XXI века, и практически ни один большой симпозиум или конгресс не проходит без обсуждения этой темы. Одна из причин повышенного внимания к данному вопросу заключается в том, что основной симптом ГЭРБ -- изжогу -- ежедневно испытывают от 7 до 11 % взрослого населения, не менее раза в неделю -- 12 %, не менее раза в месяц -- 40-50 % [13, 16].

Публикации последних лет свидетельствуют об устойчивой тенденции ГЭРБ к широкому распространению [1, 3. . При этом истинный уровень заболеваемости еще более высокий, если учитывать, что значительная часть пациентов длительно наблюдаются другими специалистами по поводу экстра-эзофагеальных проявлений ГЭРБ. Однако значение ГЭРБ определяется не только ее распространенностью, но и осложнением течения, отсутствием тенденции к самоограничению, существенным снижением качества жизни пациентов. За последние десять лет в 2-3 раза чаще стали наблюдаться тяжелые формы рефлюкс-эзофагита (РЭ). При этом у 10-15 % больных ГЭРБ развиваются осложнения, проявляющиеся стриктурами и язвами пищевода, кровотечениями, перфорациями, развитием пищевода Баррета, аденокарциномы пищевода [4].

Согласно классификации ВОЗ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь -- это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.

Большинство ученых рассматривают ГЭРБ как кислотозависимое заболевание, возникающее на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта и проявляющееся снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), замедлением пищеводного клиренса, ослаблением пропульсивной активности желудка, патологическим воздействием рефлюксата (рис. 1) [2, 16]. Провоцирующими факторами недостаточности нижнего сфинктера пищевода могут являться: беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, антагонисты кальция и др.), склеродермия, хирургическое вмешательство.

В 2002 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе была предложена клиническая классификация ГЭРБ, согласно которой принято различать неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), эрозивный эзофагит (или эрозивную ГЭРБ) и пищевод Баррета, являющийся осложнением ГЭРБ и характеризующийся замещением (метаплазией) многослойного плоского эпителия цилиндрическим эпителием желудочного или кишечного типов [10]. Согласно общемировой статистике, на долю НЭРБ приходится более 60 % всех случаев ГЭРБ. Эрозивный эзофагит (наличие эрозивных или эрозивно-язвенных дефектов слизистой пищевода) встречается у 30-37 % от общего числа больных ГЭРБ в мире. При этом надо отметить, что клиническая симптоматика и качество жизни пациентов с НЭРБ сопоставимы с таковыми при эрозивной ГЭРБ, однако для последней категории больных характерны также внепищеводные проявления. Распространенность пищевода Баррета составляет от 3 до 6 % среди всех пациентов с ГЭРБ [2].

Клинические проявления ГЭРБ характеризуются разнообразием симптомов, которые могут наблюдаться изолированно и в комбинациях. Все симптомы заболевания можно разделить на 2 группы: эзофагеальные и экстра-эзофагеальные.

Наиболее частыми и характерными клиническими признаками ГЭРБ являются эзофагеальные симптомы: изжога (83 % больных) -- своеобразное чувство ретростернального жжения, распространяющегося вверх от мечевидного отростка, проявляющегося вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого (рН < 4) со слизистой оболочкой пищевода, отрыжка кислым содержимым или воздухом (более чем у 50 %), дисфагия (19 %). Также могут отмечаться: боль за грудиной, у края мечевидного отростка, в эпигастрии, икота, рвота, чувство раннего насыщения, тяжесть в животе после еды, метеоризм, дисфагия.

Боли за грудиной являются патогномоничными для ГЭРБ, имеют различный характер: могут быть непродолжительными, постоянными или приступообразными; жгучими, давящими, связаны с приемом пищи, усиливаются в горизонтальном положении и при наклоне, могут иррадиировать в руку, челюсть, спину, сопровождаться потливостью, дрожью в теле. Подобные боли необходимо дифференцировать, в первую очередь, со стенокардией, а также с ахалазией кардии, спастической дискинезией пищевода, злокачественными образованиями, дивертикулами пищевода (дивертикулитом) [1]. Клиническая картина ГЭРБ представлена также и внеэзофагеальной симптоматикой. Среди внепищеводных проявлений ГЭРБ выделяют ротоглоточные, респираторные, псевдокардиальные и кардиальные симптомы и синдромы (табл. 1). Характерной особенностью экстра-эзофагеальных проявлений ГЭРБ является их рефрактерность к обычному традиционному лечению. При устранении рефлюкса многие из этих явлений проходят самостоятельно и легко поддаются медикаментозной коррекции [1, 4, 5].

Среди бронхолегочных проявлений ГЭРБ особый интерес представляет возможность развития приступов бронхиальной астмы у взрослых пациентов в ночное время. В американских рекомендациях отмечается, что в подобных случаях необходимо, прежде всего, выяснить, когда чаще всего возникают приступы и их возможную связь с изжогой. Для диагностики бронхолегочных проявлений ГЭРБ разработано большое количество алгоритмов, основой которых является пробное лечение заболевания при помощи антисекреторных средств из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП), в частности, может быть применена проба с рабепразолом в дозе 20 мг [5, 13]. Благодаря ИПП снижается содержание агрессивных веществ (соляной кислоты и пепсина) в желудочном секрете, уменьшается их раздражающее влияние на слизистую оболочку пищевода, что способствует уменьшению или исчезновению боли. В случае достижения положительного результата связь хронического респираторного заболевания с ГЭРБ считается доказанной. При получении сомнительных результатов проводят дифференциальную диагностику на основе комплексной клинико-инструментальной оценки [6, 9, 16].

Следует помнить, что загрудинные боли при ГЭРБ часто напоминают кардиогенные боли, могут быть псевдокоронарными, связанными с возникновением эзофагоспазма, однако в некоторых случаях имеют истинный характер, так как патологический рефлюкс может спровоцировать рефлекторное развитие приступа стенокардии [1, 5].

При наличии у больного загрудинной боли необходимо исключить ее коронарогенное происхождение и провести необходимые исследования. Для подтверждения ИБС разработаны диагностические алгоритмы, включающие в себя выявление признаков поражения сердечно-сосудистой системы: определение факторов риска (возраст, наследственность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и др.), объективных данных (гипертрофия левого желудочка, изменение тонов сердца), данных инструментальных методов обследования (суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрия, УЗИ сердца и сосудов, сцинтиграфия миокарда, коронарография), характерных для ИБС. Если загрудинная боль часто возникает в ночное время и сопровождается изжогой, то существует вероятность, что это пищеводная боль, связанная с рефлюкс-эзофагитом.

Для подтверждения диагноза ГЭРБ и ИБС необходимо провести комбинированное мониторирование рН и ЭКГ. Усиление боли при физической нагрузке и сочетание ее с эпизодами рефлюкса свидетельствует о сочетанной патологии [1, 12].

Тревожные симптомы (дисфагия, кровотечение, анемия, снижение массы тела) наблюдаются приблизительно у 10 % больных ГЭРБ. В таких случаях следует ожидать тяжелого течения ГЭРБ и развития осложнений (язвенная болезнь, стриктуры, злокачественные новообразования) [2, 16].

Клинические проявления ГЭРБ, ее течение и прогноз зависят от продолжительности контакта рефлюксата со слизистой оболочкой пищевода, что определяется с помощью мониторинга рН. При этом оценивают: общее время, в течение которого рН в пищеводе ниже 4,0; количество рефлюксов в сутки; количество рефлюксов продолжительностью более 5 мин.; наибольшую длительность рефлюкса. Чувствительность метода составляет 88-95 %. В настоящее время для диагностики ГЭРБ применяют также эндоскопию, манометрию, рентгенографию, сцинтиграфию. “Золотым стандартом” является суточная рН-метрия и эндоскопия. Первый из этих методов применяется для уточнения степени рефлюксного закисления, продолжительности закисления и подбора медикаментозных средств. А эндоскопические исследования применяются для уточнения степени выраженности рефлюкс-эзофагита [2, 7, 16].

В соответствии с существующей стратегией, для лечения ГЭРБ применяют, как правило, консервативную терапию [2, 16]. Для хирургического лечения разработаны четкие показания, предусматривающие, в основном, осложненное течение заболевания. Показаниями к хирургическому лечению ГЭРБ являются: повторное кровотечение, пептическая стриктура пищевода, пищевод Баррета с дисплазией эпителия высокой степени, доказанная неэффективность адекватной медикаментозной терапии [16].

Для консервативного лечения ГЭРБ, наряду с рекомендациями по изменению стиля жизни (отказ от курения, алкоголя, переедания, употребления продуктов и медикаментов, вызывающих газообразование и расслабление нижнего сфинктера пищевода, устранение избыточной массы тела), разработана оптимальная фармакотерапия [2, 11-13].

В соответствии с решением согласительного совещания по оптимизации лечения ГЭРБ (Нью-Хавен, 1997), проводимая терапия должна быть патогенетически обоснованной, иметь клинические преимущества (быстро и качественно купировать симптомы заболевания, улучшать эндоскопическую, гистологическую и клиническую картину), обладать хорошей переносимостью, низкой частотой побочных действий, не взаимодействовать с другими препаратами, а также иметь приемлемое соотношение эффективность/стоимость. В наибольшей мере данным требованиям отвечают антисекреторные препараты из группы ингибиторов протонной помпы, при использовании которых существенно снижается кислотная агрессивность забрасываемого желудочного содержимого, что способствует прекращению воспалительного и эрозивно-язвенного процесса в слизистой оболочке пищевода [2, 12, 16].

Рабепразол (париет) -- современный ингибитор протонной помпы, назначение которого патогенетически обосновано при лечении всех форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Метаболизм “первого прохождения” париета через печень слабо зависит от системы цитохрома Р450, а его эффективность -- от полиморфизма изоферментов CYP2C19 и CYP3A4, в связи с чем не требуется коррекция дозы у пациентов старшего возраста, а также с почечной и печеночной недостаточностью. Так как париет в минимальной степени взаимодействует с этой системой, его применение практически не влияет на метаболизм других лекарственных средств. При длительном применении он практически не вызывает выраженных побочных реакций, их частота не превышает 1-2 % [7, 8, 14, 16].

Прием париета, по сравнению с другими препаратами ИПП, приводит к более быстрому (начиная с первой дозы), длительному, стойкому и предсказуемому повышению рН, необходимому для адекватного лечения ГЭРБ. Высокая скорость антисекреторного действия, повышение интрагастрального и интраэзофагеального рН продолжительностью до суток при небольшой, по сравнению со всеми другими ИПП, дозировке, возможность его эффективного применения при любых формах рефлюксной болезни делают париет “золотым стандартом” лечения ГЭРБ [2, 18].

Проведенное исследование эффективности рабепразола при различных формах ГЭРБ с позиций доказательной медицины показало высокую реализацию фармакокинетических особенностей данного препарата: наиболее быстро (по сравнению с другими ИПП) купирует изжогу при эрозивной и неэрозивной формах ГЭРБ, через 8 недель лечения в дозе 20 мг наблюдается заживление эрозий у 87-100 % [18. больных. После достижения клинического эффекта и заживления эрозий пациентам с ГЭРБ необходимо продолжить поддерживающую терапию, и в этой ситуации рабепразол оказывается препаратом выбора, так как в дозе 10 мг/сутки предотвращается развитие рецидивов в течение года у 95 % пациентов, в течение 5 лет -- у 90 % [12, 17].

гастроэзофагеальный рефлюксный болезнь рабепразол

Таким образом, для лечения впервые выявленной ГЭРБ препаратом выбора можно считать рабепразол 20 мг, который рекомендуется назначать в течение всего срока терапии острого периода (как правило, не менее 8 недель). Для профилактики обострений ГЭРБ целесообразно назначать рабепразол 10 мг, используя одну из долгосрочных стратегий -- непрерывного, периодического лечения или лечения “по требованию”. Париет в схеме 20 мг/сут., затем 10 мг/сут. для предотвращения рецидивов ГЭРБ имеет наиболее приемлемое (среди ИПП) соотношение эффективность/стоимость. Выбор дозы (10 мг или 20 мг) для проведения поддерживающей терапии зависит от клинико-морфологической стадии заболевания, выраженности функциональных нарушений, конституциональных и социальных особенностей пациента [15, 17, 18].

Обсуждая проблему ГЭРБ, нельзя не остановиться на проблеме щелочного рефлюкса (рис. 2, табл. 2). У 5-20 % больных ГЭРБ забрасываемое в пищевод содержимое имеет щелочную реакцию, что связано с дуоденогастральным рефлюксом. В этих случаях патогенетическое значение имеет неблагоприятное воздействие желчных кислот и панкреатических ферментов на слизистую оболочку пищевода, приводящее к разрушению естественного муцинового барьера, увеличению обратной диффузии ионов водорода, формированию кишечной метаплазии и энтеролизации эпителия, а при длительном воздействии -- к раковому перерождению [2, 15, 16].

Однако ведущую роль отводят не абсолютным показателям агрессивных компонентов желудочного и дуоденального содержимого, попадающих в пищевод, а снижению клиренса и резистентности слизистой оболочки пищевода.

Установлено, что повреждение слизистой оболочки пищевода развивается при определенной экспозиции агрессивного фактора. Время контакта кислоты, пепсина, желчных кислот и других детергентов со слизистой оболочкой зависит от способности пищевода к удалению или нейтрализации рефлюксной жидкости [2, 16].

Для устранения желчного рефлюкса антисекреторные препараты, прокинетики и антациды недостаточно эффективны. Стандартом лечения желчного рефлюкса считается препарат урсодезоксихолевой кислоты, оптимальная доза -- 500 мг/сут. (по 250 мг в 2 приема). Длительность курса лечения составляет не менее 2 месяцев [2, 4, 5].

Таким образом, ГЭРБ может проявляться как типичными эзофагеальными, так и экстраэзофагеальными симптомами, большинство из которых может либо маскироваться под другие заболевания, либо их провоцировать.

К наиболее частым заболеваниям, развитие которых может быть связано с ГЭРБ, относят ротоглоточные, респираторные и кардиальные внепищеводные проявления, что вызывает необходимость исследования пищевода у пациентов с респираторными симптомами и болью за грудиной. Наряду с использованием инструментальных методов, в качестве простого диагностического теста можно провести фармакологическую пробу и пробное лечение с назначением париета. В то же время, врачи должны помнить, что больным с тяжелыми формами ГЭРБ требуется длительное и упорное лечение.

Литература

1. Алексеева О.П. Эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина болей в левой половине груди: дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2001. - № 6. - С. 81-83.

2. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. - К.: СП ЗАО “Интерфарма-Киев”, 2000.

3. Голочевская В.C. Пищеводные боли: умеем ли мы их узнавать? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол, колопроктол. - 2001. - Т. 16, № 3. - С. 43-46.

4. Ивашкин В.Т., Трухманов А. С. Программное лечение гастроэзофагеальной болезни в повседневной практике врача // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2003. - № 6. - С. 18-26.

5. Ивашкин В.Т., Трухманов А. С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной болезни во врачебной практике // Рус. мед. журн. - 2003. - № 2. - С. 43-48.

6. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Перспективы применения блокаторов протонного насоса в гастроэнтерологии // Рос. мед. журн. - 2001. - № 1. - С. 14-19.

7. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Макаров Ю.С. и др. Сравнительная оценка антисекреторной активности лосека МАПС, париета и нексиума у больных язвенной болезнью // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. - 2002. - № 5. - С. 19-22.

8. Лапина Т.Л. Ингибиторы протонной помпы: от фармакологических свойств к клинической практике // Фарматека. - 2002. - № 9. - С. 11-16.

9. Лопина О.Д. Механизм действия ингибиторов протонного насоса // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2002. - № 2. - С. 38-44.

10. Трухманов А.С., Кардашева С.С., Ивашкин В. . Опыт применения париета в лечении и профилактике рецидивов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2002. - № 4. - С. 73-79.

11. Тютюнов Н.Н. Рабепразол (париет) и эзомепразол (нексиум): сравнительная оценка клинической эффективности // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2002. - № 2. - С. 45-50.

12. Фадеенко Г.Д. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: как их распознать? // Сучасна гастроентерологія. - 2004. - № 3. - С. 12-17.

13. Adachi K., Hashimoto T., Hamamoto N. еt al. Symptom relief in patients with reflux esophagitis: comparative study of omeprazole, lansoprazole and rabeprazole // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2003 Dec. - V. 18 (12). - Р. 1392-1398.

14. Andersson T., Rohss K., Bredberg E. еt al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of esomeprazole, the S-isomer of omeprazole // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2001. - V. 15, № 10. - P. 1563-1569.

15. Christopher I. Rabeprazole. An update of its use in acid-related disorders // Drugs. - 2001. - V. 61, № 15. - P. 2327-2356.

16. French-Belgian Consensus Conference on Adult Gastro-esophageal Reflux Disease. Diagnosis and treatment report of a meeting held in Paris, France on 21-22 January 1999. The jury of the consensus conference // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2000. - V. 12. - Р. 129-137.

17. Hellstrom P. M., Vitols S. The choice of proton pump inhibitor: does it matter?// Basic Clin. Pharmacol. Toxicol. - 2004 Mar. - V. 94 (3). - Р. 106-111.

18. Robinson M. Review article: pH, healing and symptom relief with rabeprazole treatment in acid-related disorders // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004 Nov. - V. 20 (Suppl. 6). - Р. 30-37.

Размещено на Allbest.ru