Тактика ведения пациентов с резистентной ГЭРБ

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

В настоящее время принято считать, что рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) является форма заболевания с персистированием типичных симптомов (изжога и/или регургитация), которые не отвечают на стабильный прием ингибитора протонной помпы (ИПП) 2 раза в сутки в течение не менее 12 недель [1, 2]. Многочисленные публикации указывают на то, что доля пациентов с ГЭРБ, не в полной мере отвечающих на лечение ИПП, составляет около 30% от общей массы больных [3, 4]. Это делает данную проблему, безусловно, актуальной, т.к. современные международные гайдлайны декларируют, что ИПП являются самым эффективным видом терапии пациентов с ГЭРБ [5, 6].

Механизмы развития рефрактерной ГЭРБ

Рефрактерность к ИПП может быть связанной или не связанной с рефлюксом. Не связанная с рефлюксом ГЭРБ вызывается функциональными причинами: функциональной изжогой или функциональной грудной болью, или органическими заболеваниями: например ахалазией, склеродермией, эозинофильным эзофагитом. К рефлюкс-ассоциированным причинам резистентной ГЭРБ относят персистирующий рефлюкс кислоты, вызванный неправильной терапией или плохой приверженностью больного лечению, быстрый метаболизм ИПП у пациента, анатомические дефекты (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), персистирующий рефлюкс некислого содержимого из желудка или двенадцатиперстной кишки, гиперчувствительность пищевода к физиологическому количеству кислого, слабокислого или газового рефлюксата [7]. Следует подчеркнуть, что различные клинические варианты ГЭРБ имеют значительную амплитуду ответа на лечение. Наибольшая эффективность применения ИПП наблюдается у больных эзофагитом. Хороший ответ на кислотосупрессивные препараты отмечают только у 60% пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) и у 25% лиц с хроническим кашлем (рис. 1) [8]. Следует учитывать, что патогенез ГЭРБ у лиц пожилого возраста имеет выраженные особенности, заключающиеся в преобладании нарушений моторики и в меньшем значении кислотного рефлюкса, что может детерминировать рефрактерность патологии пищевода к ИПП [9].

Диагностика резистентной ГЭРБ

Большое значение для диагностики имеет анализ симптомов. Определение изжоги является достаточно сложным. Многим пациентам требуется внимательная дифференциальная диагностика изжоги с эпигастральным жжением, болью в горле и ишемической болезнью сердца [10]. Пациенты с регургитацией отвечают на ИПП значительно реже, чем лица с изжогой. Лица с перекрестом ГЭРБ с диспепсией и синдромом раздраженного кишечника более резистентны к лечению ИПП по сравнению с лицами, у которых нет синдрома перекреста [11].

Рис. 1. Эффективность ИПП при лечении различных клинических вариантов ГЭРБ

Рис 2. Интерпретация рН-импеданс мониторинга пищевода у пациентов с резистентной ГЭРБ

рефрактерный гастроэзофагеальный рефлюксный

Эзофагогастродуоденоскопия имеет большое значение для диагностики различных клинических вариантов ГЭРБ, среди которых следует выделять определение эозинофильного эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличивающих вероятность развития резистентности к ИПП. Ведущее значение принадлежит установлению характера рефлюкса и определению связи симптомов с рефлюксом. В последнее время для этой цели рекомендуется применять pH-импеданс-мониторинг, который незаменим при определении слабокислого и газового характера рефлюксата [12]. G. Boeckxstaens и соавт. предложили выделять 4 фенотипа по результатам pH-импеданс-метрии у пациентов с резистентной ГЭРБ. Фактически только первый фенотип, который заключается в доказательстве наличия патологического кислого рефлюкса, ассоциированного с симптомами ГЭРБ, должен сопровождаться ответом на ИПП. Наличие других фенотипов ГЭРБ обусловливает модификацию подходов к лечению (рис. 2) [8].

Лечение рефрактерной ГЭРБ

Больным ГЭРБ показаны модификация диеты и образа жизни для снижения массы тела и подъем головного конца кровати [13]. Дыхательная гимнастика способствует тренировке диафрагмы и может улучшать клиническое течение ГЭРБ [14].

Первой ступенью ведения больных рефрактерной ГЭРБ является оптимизация назначения ИПП, которая включает назначение препарата 2 раза в сутки и подбор эффективного антисекреторного препарата [5]. Некоторые исследования показывают, что дополнительные назначения альгината совместно с ИПП могут улучшать контроль симптомов у больных рефрактерной ГЭРБ [15]. Прокинетики рационально применять для лечения рефрактерной ГЭРБ с целью увеличения давления нижнего пищеводного сфинктера, повышения клиренса пищевода и стимулирования опорожнения желудка [16]. Высказывается мнение, будто определенной активностью по уменьшению числа релаксаций нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с рефрактерной ГЭРБ обладает баклофен [17]. В пятилетнем проспективном исследовании мы показали, что комбинация ИПП с препаратом урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) обладает более высокой эффективностью, чем монотерапия ИПП для лечения эзофагита и пищевода Барретта [18]. Предположительно данный эффект достигается за счет протективного действия УДХК на эпителий пищевода от агрессивного действия дуоденогастроэзофагеального рефлюкса. Для снижения гиперчувствительности пищевода рационально назначать нейромодуляторы, среди которых выделяются трициклические антидепрессанты [19].

В настоящее время для лечения больных рефрактерной ГЭРБ широко применяются хирургические методы лечения. С нашей точки зрения, принципиально важно для решения вопроса об оперативном лечении тщательно обследовать пациентов с применением эзофагогастродуоденоскопии и рН-импедансометрии, обращая особенное внимание на наличие анатомических дефектов и определение характера рефлюкса. Формальное право на применение оперативного лечения дает неэффективность ИПП в течение 3 месяцев [1]. С нашей точки зрения, длительность лечения ИПП перед решением вопроса об оперативном лечении должна составлять не менее 6 месяцев с обязательным применением в течение этого периода времени ИПП два раза в сутки, смены ИПП, увеличением дозы препарата, применением комбинации ИПП с другими лекарственными средствами.

Конечный алгоритм лечения пациентов с рефрактерной ГЭРБ представляет собой дифференциальную терапию в зависимости от фенотипа патологии. В отношении пациентов с доказательством наличия патологического кислотного рефлюкса выбор делается в пользу активизации кислотосупрессивной терапии (ИПП, альгинаты). Для лиц с преобладанием некислого рефлюкса на первый план терапии выходит влияние на нижний пищеводный сфинктер (баклофен), двигательные нарушения (прокинетики) и препараты, защищающие эпителиоциты пищевода от билиарного рефлюкса (УДХК), а также антирефлюксная хирургия. В отсутствие связи рефлюксов с персистирующими симптомами ГЭРБ диагностируется функциональная изжога и назначаются нейромодуляторы (рис. 3) [2].

Существование рефрактерной ГЭРБ является значительной проблемой в современной гастроэнтерологии. Главной задачей при ведении таких пациентов является определение фенотипа заболевания, который устанавливается на основании диагностики характера рефлюксата и его связи с симптомами. Лечение пациентов требует внимания и высокой квалификации врачей и соответствия методов лечения фенотипу рефрактерной ГЭРБ.

Рис 3. Алгоритм лечения пациентов с типичными симптомами ГЭРБ

Литература

1. Sifrim D., Zerbib F. Diagnosis and management of patients with reflux symptoms refractory to proton pump inhibitors. Gut. 2012;61(9): 1340-54.

2. Scarpellini E., Ang D., Pauwels A., De Santis A., Vanuytsel T., Tack J. Management of refractory typical GERD symptoms. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2016;13(5):281-94.

3. Hershcovici T., Fass R. Step-by-step management of refractory gastresophageal reflux disease. Dis. Esophagus. 2013;26(1):27-36.

4. Ates F., Francis D.O., Vaezi M.F. Refractory gastroesophageal reflux disease: advances and treatment. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2014;8(6):657-67.

5. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am. J. Gastroenterol. 2013;108(3):308-28.

6. Vakil N., van Zanten S.V. , Kahrilas P . , Dent J., Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol. 2006;101(8):1900-20.

7. Fass R., Gasiorowska A. Refractory GERD: what is it? Curr. Gastroenterol. Rep. 2008;10(3):252-7.

8. Boeckxstaens G., El-Serag H.B., Smout A.J., Kahrilas P.J. Symptomatic reflux disease: the present, the past and the future. Gut. 2014;63(7):1185-93.

9. Цуканов В.В., Онучина Е.В., Васютин А.В., Буторин Н.Н., Амельчугова О.С. Клинические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого возраста: результаты 5-летнего проспективного исследования. Тер. арх. 2014;2:23-6.

10. Vaezi M.F. , Richter J.E., Stasney C.R., Spiegel J.R., Iannuzzi R.A., Crawley J.A., Hwang C., Sostek M.B., Shaker R. Treatment of chronic posterior laryngitis with esomeprazole. Laryngoscope. 2006;116(2):254-60.

11. Zerbib F., Belhocine K., Simon M., Capdepont M., Mion F., Bruley des Varannes S., Galmiche J.P. Clinical, but not oesophageal pH-impedance, profiles predict response to proton pump inhibitors in gastro-oesophageal reflux disease. Gut. 2012;61(4):501-6.

12. Hirano I., Richter J.E. ACG practice guidelines: esophageal reflux testing. Am. J. Gastroenterol. 2007;102(3):668-85.

13. De Groot N.L., Burgerhart J.S., Va n De Meeberg P.C., de Vries D.R., Smout A.J., Siersema P.D. Systematic review: the effects of conservative and surgical treatment for obesity on gastro-oesophageal reflux disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2009;30(11-12): 1091-102.

14. Eherer A.J., Netolitzky F ., Hцgenauer C., Puschnig G., Hinterleitner T.A., Scheidl S., Kraxner W. , Krejs G.J., Hoffmann K.M. Positive effect of abdominal breathing exercise on gastroesophageal reflux disease: a randomized, controlled study. Am. J. Gastroenterol. 2012;107(3):372-78.

15. Manabe N., Haruma K., Ito M., Takahashi N., Takasugi H., Wada Y., Nakata H., Katoh T., Miyamoto M., Tanaka S. Efficacy of adding sodium alginate to omeprazole in patients with nonerosive reflux disease: a randomized clinical trial. Dis. Esophagus. 2012;25(5):373-80.

16. Tack J., Zaninotto G. Therapeutic options in oesophageal dysphagia. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015;12(6):332-41.

17. Koek G.H., Sifrim D., Lerut T. , Janssens J., Tack J. Effect of the GABA(B) agonist baclofen in patients with symptoms and duodeno-gastro-oesophageal reflux refractory to proton pump inhibitors. Gut. 2003;52(10):1397-402.

18. Цуканов В.В., Онучина Е.В., Каспаров Э.В., Васютин А.В., Тонких Ю.Л. Опыт длительной терапии пациентов с пищеводом Барретта. Фарматека. 2015;2:62-5.

Размещено на Allbest.ru