Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Размещено на http://www.allbest.ru//

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

А.В. Калинин

Определение. Определение понятия "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" (ГЭРБ) затруднено, поскольку:

у практически здоровых лиц наблюдается заброс желудочного содержимого в пищевод;

достаточно продолжительное закисление дистального отдела пищевода может не сопровождаться клиническими симптомами и морфологическими признаками эзофагита;

нередко при выраженных симптомах ГЭРБ отсутствуют воспалительные изменения в пищеводе.

Под ГЭРБ большинство исследователей понимают спонтанное, регулярно повторяющееся забрасывание в пищевод желудочного либо дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода и характерным симптомам (изжога, ретростернальные боли, дисфагия).

Эпидемиология. Истинная распространенность заболевания мало изучена, что связано с большой вариабельностью клинических проявлений от эпизодически возникающей изжоги до ярких признаков осложненного рефлюкс-эзофагита. Это наглядно показал D.О. Castell (1985) в схеме "айсберга" ГЭРБ. У большинства больных имеются слабовыраженные и спорадические симптомы, по поводу которых они не обращаются к врачу, а самостоятельно принимают щелочи или пользуются советами знакомых ("телефонные" рефлюксы), - подводная часть "айсберга". Среднюю, надводную, часть "айсберга" составляют больные рефлюкс-эзофагитом с выраженными или постоянными симптомами, но без осложнений ("амбулаторные" рефлюксы). В таких случаях необходимо регулярное лечение. Наконец, вершина "айсберга" - это небольшая группа больных, у которых развились осложнения (пептические язвы, кровотечение, стриктуры) - "госпитальные" рефлюксы.

Изжога - кардинальный симптом ГЭРБ - встречается у 20-40% взрослого населения США, однако только 2% лечатся по поводу рефлюкс-эзофагита [10]. Р.Н. Jones (Великобритания, 1990), обследовав 7428 пациентов, выбранных наудачу, отметил наличие изжоги у 40%, причем 24% страдали от изжоги более 10 лет и только четвертая часть из них консультировались по этому поводу с врачами.

Патофизиология. Поскольку в желудке давление выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен бы быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательным механизмам кардии он возникает редко, на короткое время (менее 5 мин) и вследствие этого не рассматривается как патология.

Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и более низких цифр, превышает 4,2% всего времени записи [5].

ГЭРБ - многофакторное заболевание. J.W. Ferston и соавт. (1995) различают следующие предрасполагающие факторы: стресс, ожирение, беременность, курение, хиатальную грыжу, прием лекарств (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, бета-блокаторы и др.), факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища).

Развитие заболевания связывают с рядом причин: 1) недостаточностью нижнего эзофагеального сфинктера; 2) рефлюксом желудочного и дуоденального содержимого в пищевод; 3) снижением пищеводного клиренса; 4) уменьшением резистентности слизистой оболочки пищевода.

Непосредственной причиной рефлюкс-эзофагита является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального ( желчные кислоты, трипсин) содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

I. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (НПС)

Возникновение желудочно-пищеводного заброса есть результат относительной или абсолютной недостаточности запирательного механизма кардии. К относительной недостаточности кардии приводит значительный рост интрагастрального давления. Например, интенсивное сокращение антрального отдела способно порождать гастроэзофагеальный рефлюкс даже у лиц с нормальной функцией нижнего пищеводного с финктера. Относительная недостаточность кардиального затвора встречается у 9-13% больных ГЭРБ [1]. Гораздо чаще имеет место абсолютная кардиальная недостаточность.

К механизмам, поддерживающим состоятельность функции области пищеводно-желудочного перехода, относятся: нижний пищеводный сфинктер, диафрагмально-пищеводная связка, слизистая "розетка", острый угол Гиса, внутрибрюшное расположение нижнего пищеводного сфинктера, круговые мышечные волокна желудка.

Главная роль в "запирательном" механизме кардии отводится состоянию нижнего пищеводного сфинктера. У здоровых лиц давление в этой зоне составляет 20,8±3 мм рт. ст. У больных ГЭРБ оно снижается до 8,9±2,3 мм рт. ст. [5]. Тонус находится под воздействием значительного числа экзогенных и эндогенных факторов.

Давление в НПС снижается под влиянием ряда гастроинтестинальных гормонов: глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального гормона, энкефалинов.

Некоторые из широко применяемых лекарственных препаратов (холинергические, седативные и снотворные средства, бета-блокаторы, нитраты, теофиллин и др.) также оказывают депрессивное воздействие на запирательную функцию кардии. заброс кардия рефлюксная

Тонус НПС снижают некоторые продукты питания (жиры, шоколад, цитрусовые, томаты), а также алкоголь, никотин.

Прямое поражение мышечной ткани кардиального сфинктера (хирургические вмешательства, длительное назначение назогастрального зонда, бужирование пищевода, склеродермия) может вызвать гастроэзофагеальный рефлюкс.

Часто ретроградное попадание желудочного или дуоденального содержимого в пищевод наблюдается у больных с хиатальной грыжей.

Рефлюкс при грыже пищеводного отверстия диафрагмы объясняется рядом причин: 1) дистопия желудка в грудную полость приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии (клапан Губарева); 2) наличие грыжи нивелирует запирающее действие диафрагмальных ножек в отношении кардии; 3) локализация нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости предполагает воздействие на него положительного внутрибрюшного давления, которое в значительной степени потенцирует запирательный механизм кардии.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является достаточно частой причиной развития ГЭРБ. По данным M. Wienbeck и J.Barnert (1989), хиатальная грыжа обнаруживается у 50% обследуемых в возрасте старше 50 лет, причем у 63-84% из них эндоскопически определяются признаки рефлюкс-эзофагита.

II. Роль рефлюкса желудочного и дуоденального содержимого в патогенезе ГЭРБ

Прослеживается положительная связь между вероятностью рефлюкс-эзофагита и уровнем закисления пищевода [11]. В опытах на животных установлено повреждающее действие ионов водорода и пепсина, а также желчных кислот и трипсина на защитный слизистый барьер пищевода. Однако практически все исследователи признают роль не абсолютных показателей агрессивных компонентов желудочного и дуоденального содержимого, попадающих в пищевод, а длительности задержки (снижение клиренса) и резистентности слизистой оболочки пищевода.

III. Клиренс и резистентность слизистой оболочки пищевода

Пищевод снабжен эффективным механизмом, позволяющим устранять сдвиги интраэзофагеального рН в кислую сторону. Данный защитный механизм обозначается как пищеводный клиренс и определяется как скорость убывания химического раздражителя из полости пищевода. Эзофагеальный клиренс обеспечивается за счет активной перистальтики органа, а также ощелачивающего компонента слюны и слизи. При ГЭРБ происходит замедление пищеводного клиренса, связанное прежде всего с ослаблением перистальтики пищевода и дисфункцией антирефлюксного барьера [3].

Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловлена преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальными факторами. Повреждение эпителия начинается тогда, когда ионы водорода и пепсин или желчные кислоты преодолевают водный слой, омывающий слизистую оболочку, преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию. Клеточная резистентность к ионам водорода зависит от нормального уровня внутриклеточного рН (7,3-7,4). Некроз возникает, когда этот механизм исчерпывается. Образованию небольших поверхностных изъязвлений противостоит увеличение клеточного оборота за счет усиленного размножения базальных клеток слизистой оболочки пищевода. Постэпителиальным эффективным защитным механизмом от кислотной агрессии является кровоснабжение слизистой оболочки.

Клиника и диагностика. Первый этап диагностики - опрос больного. Среди симптомов ГЭРБ ведущее значение имеют изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед и в ночное время. Второе по частоте проявление данного заболевания - ретростернальная боль. Она иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. При дифференциальной диагностике генеза болей важно установить, что провоцирует и купирует боли. Для эзофагеальных болей характерны связь с приемом пищи, положением тела и купирование их приемом щелочных минеральных вод и гидрокарбоната натрия. К внепищеводным проявлениям заболевания относятся легочные (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа), отоларингологические (охриплость, слюнотечение) и желудочные (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота) симптомы.

Для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса используются различные методы.

При рентгенографии пищевода удается зафиксировать попадание контрастного вещества из желудка в пищевод, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Более надежным методом является длительная рН-метрия пищевода, позволяющая судить о частоте, продолжительности и выраженности рефлюкса. В последние годы для оценки эзофагеального клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагеального клиренса. Исследование суточного рН и пищеводного клиренса позволяет выявить рефлюкс до развития эзофагита.

Основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопия, с помощью которой можно подтвердить наличие рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести. В соответствии с эндоскопической классификацией Савари и Миллера различают 4 степени эзофагита:

епень - отдельные несливающиеся эрозии и(или) эритема дистального отдела пищевода.

II степень - сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой оболочки эрозивные поражения.

III степень - язвенные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки.

IV степень - хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Баррета (цилиндрическая метаплазия слизистой оболочки пищевода).

Осложнения. Пептические язвы пищевода наблюдаются у 2-7% больных ГЭРБ, у 15% из них язвы осложняются перфорацией, чаще всего в средостение. Острые и хронические кровопотери различной степени наблюдаются практически у всех пациентов с пептическими язвами пищевода, причем сильное кровотечение отмечается у половины из них.

Стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий характер: прогрессирует дисфагия, ухудшается самочувствие, снижается масса тела. Стриктуры пищевода встречаются примерно у 10% больных ГЭРБ. Клинические симптомы стеноза (дисфагия) возникают при сужении просвета пищевода до 2 см.

К числу опасных осложнений ГЭРБ относится пищевод Баррета, поскольку при этом резко (в 30-40 раз) повышается риск возникновения рака. На фоне цилиндрической метаплазии эпителия часто образуются пептические язвы и стриктуры пищевода. Пищевод Баррета обнаруживается при эндоскопии у 8-20% больных ГЭРБ [5]. Клинически он проявляется общими симптомами рефлюкс-эзофагита и его осложнениями. Диагноз пищевода Баррета должен подтверждаться гистологически (обнаружение в биоптатах цилиндрического, а не многослойного плоского эпителия).

Лечение. Цель лечения - снятие жалоб, улучшение качества жизни, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений. Лечение ГЭРБ может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение включает в себя:

рекомендации больному определенного образа жизни и диеты;

прием антацидов и производных альгиновой кислоты;

назначение антисекреторных препаратов (блокаторы H2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы);

лечение прокинетиками, нормализующими расстройство моторики (активация перистальтики, усиление активности нижнего отдела пищеводного тракта, ускорение эвакуации содержимого желудка).

Можно дать следующие общие рекомендации по режиму и диете:

после приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться;

спать с приподнятой головой;

не носить тесную одежду и тугой пояс;

избегать обильного приема пищи и не есть на ночь;

ограничить потребление продуктов, снижающих давление НПС и оказывающих раздражающее действие (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);

отказаться от курения;

поддерживать массу тела в норме;

не принимать лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).

Назначение антацидной терапии преследует цель снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая интрагастральный рН, эти препараты устраняют патогенное действие соляной кислоты и пепсина в отношении слизистой оболочки пищевода. Арсенал современных антацидных препаратов достиг внушительных размеров. В настоящее время ощелачивающие средства выпускаются, как правило, в виде комплексных препаратов, основу которых составляют гидроокись алюминия, гидроокись или гидрокарбонат магния, т.е. невсасывающиеся антациды (фосфалюгель, маалокс, магалфил и др.). Наиболее удобной фармацевтической формой при ГЭРБ являются гели. Обычно препараты назначают 3 раза в день через 40-60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и ретростернальные боли, и на ночь. Рекомендуют также придерживаться следующего правила: каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой оболочки пищевода.

При лечении рефлюкс-эзофагитов хорошо зарекомендовали себя препараты, содержащие альгиновую кислоту. К таким препаратам относится топалкан (топаал), выпускаемый фирмой "Pierre Fabre" (Франция), который наряду с гидрооксидом алюминия и карбонатом магния содержит альгиновую кислоту. Она образует пенную антацидную взвесь, которая плавает на поверхности желудочного содержимого и попадает в пищевод в случае желудочно-пищеводного рефлюкса, давая лечебный эффект.

Изучая эффективность топалкана в отношении купирования клинических проявлений и сроков заживления эрозий у 53 больных с рефлекс-эзофагитом I-III cтепени, мы сделали вывод, что при рефлюкс-эзофагите I степени топалкан можно применять в качестве средства монотерапии. При рефлюкс-эзофагите II-III степени к топалкану следует добавлять антисекреторные препараты.

Цель антисекреторной терапии ГЭРБ - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Наиболее широкое применение при рефлюкс-эзофагите нашли блокаторы H2-рецепторов (ранитидин, фамотидин). При лечении этими препаратами существенно снижается агрессивность забрасываемого желудочного содержимого, что способствует купированию воспалительного и эрозивно-язвенного процесса в слизистой оболочке пищевода. Многочисленные клинические испытания блокаторов H2-рецепторов показали, что после 8-недельного лечения заживление дефектов слизистой пищевода происходит у 65-75% больных.

Мы использовали квамател (фамотидин), выпускаемый фирмой "Gedeon Richter" (Венгрия), у 27 больных с рефлюкс-эзофагитом I-II степени, ассоциированным с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях получен хороший эффект в результате 4- 6-недельного лечения.

В последние годы появились принципиально новые антисекреторные препараты - блокаторы Н+,К+-АТФазы (омепразол, ланзопрозол, пантопрозол). Ингибируя протонный насос, они обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции. Ингибиторы протонного насоса отличаются особой эффективностью при пептическом эрозивно-язвенном эзофагите, обеспечивая после 4-5 нед лечения рубцевание пораженных участков в 90-96% случаев. Однако антисекреторные препараты, способствуя заживлению пищевода при эрозивно-язвенном поражении его, не устраняют рефлюкс как таковой.

Антирефлюксное действие оказывают прокинетики. Одним из первых препаратов этой группы был блокатор центральных дофаминовых рецепторов метоклопрамид (церукал, реглан). Метоклопрамид оказывает поливалентное действие: усиливает высвобождение ацетилхолина в желудочно-кишечном тракте (стимулирует моторику желудка, тонкой кишки и пищевода), блокирует центральные дофаминовые рецепторы (воздействие на рвотный центр и центр регулирования желудочно-кишечной моторики). Препарат повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию содержимого желудка, положительно влияет на пищеводный клиренс и снижает гастроэзофагеальный рефлюкс. К недостаткам метоклопрамида следует отнести его центральное действие (головная боль, бессонница, слабость, импотенция, гинекомастия, усиление экстрапирамидальных расстройств).

В последнее время вместо метоклопрамида при рефлюкс-эзофагите с успехом используется мотилиум (домперидон), который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Эффективность мотилиума как прокинетического агента превышает таковую метоклопрамида, но препарат не проходит через гематоэнцефалический барьер и практически лишен побочных действий. Мотилиум выпускается фирмой "Janssen". Назначают по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день за 15-20 мин до еды.

Мы исследовали сравнительную эффективность мотилиума и метоклопрамида у 67 больных рефлюкс-эзофагитом (43 получали мотилиум и 24 - метоклопрамид). У всех больных наблюдался рефлюкс-эзофагит легкой (I-II) степени. В ходе лечения учитфвались сроки исчезновения симптомов ГЭРБ и динамика эндоскопической картины при 2-недельном курсе лечения. Изжога как основной симптом ГЭРБ была купирована у 69,2% больных, принимавших мотилиум, и у 39,1% леченных метоклопрамидом (р<0,01) тошнота - соответственно у 75 и 45% (р<0,05). Признаки рефлюкс-эзофагита уменьшились с одинаковой частотой в обеих группах (65,1 и 62,5% соответственно). Побочное действие метоклопрамида в виде сонливости и повышенной утомляемости наблюдалось у 7 (29,2%) больных и не отмечено ни в одном случае назначения мотилиума.

Безусловно перспективным препаратом при лечении рефлюкс-эзофагита является гастроинтестинальный прокинетик препульсид (цизаприд). Он лишен антидопаминергическйх свойств; в основе его эффекта лежит непрямое холинергическое действие на нейромышечный, аппарат желудочно-кишечного тракта. Препульсид повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, увеличивает амплитуду сокращений пищевода и ускоряет эвакуацию содержимого желудка. В то же время препарат не влияет на желудочную секрецию, поэтому при рефлюкс-эзофагите лучше комбинировать его с антисекреторными препаратами.

При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь желчных кислот), что обычно наблюдается при желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается приемом нетоксичной урсодезоксихолиевой желчной кислоты (урсофальк). В этом случае урсофальк целесообразно комбинировать с препульсидом.

Хирургическое лечение. Целью операций, направленных на устранение рефлюкса, является восстановление нормальной функции кардии. Показания к оперативному лечению: 1) безуспешность консервативного лечения; 2) осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения); 3) частые аспирационные пневмонии; 4) пищевод Баррета из-за опасности малигнизации. Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Основным типом операции при рефлюкс-эзофагите является фундопликация по Ниссену. В настоящее время разрабатываются и внедряются в практику методы фундопликации, проводимой через лапароскоп.

Выбор метода лечения связан с особенностями течения и причиной, вызвавшей ГЭРБ. О.Tytgat, проводя дискуссии за круглым столом "Гастродуоденальная рефлюксная болезнь" на 1-й Объединенной гастроэнтерологической неделе в Афинах (1992), рекомендовал придерживаться следующих правил.

Слабовыраженное заболевание (рефлюкс-эзофагит 0-I степени) требует особого жизненного режима, а при необходимости приема антацидов, блокаторов H2-рецепторов или прокинетиков.

При рефлюкс-эзофагите средней степени выраженности (II) наряду с постоянным соблюдением особого режима жизни и диеты рекомендуется длительный прием блокаторов H2-рецепторов в сочетании с прокинетиками или ингибиторов протонной помпы.

При тяжелом течении заболевания (рефлекс-эзофагит III степени) следует применять комбинацию блокаторов H2-рецепторов и ингибитора протонной помпы или высокие дозы блокаторов H2-рецепторов и прокинетиков.

Отсутствие эффекта консервативного лечения или осложненные формы рефлюкс-эзофагита являются показанием к хирургическому вмешательству.

Список литературы

Гребенев А.Л., Нечаев В.М. Эзофагит // Руководство по гастроэнтерологии. Т.1. Болезни пищевода и желудка / Под общей ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева, А.А. Шептулина. - М.: Медицина, 1995. С.167-203.

Castell D.O. Introduction to patophysiology of gastroesofageal reflux // Gastroesofageal Reflux Disease: pathogenesis, diagnosis, therapy. - New York: Futura Publishing, 1985.- P. 3-9.

DeMeo М.Т., Sontag S.J. Controversies in the Management of Gastroesofageal Reflux Disease // Gastrointestinal J. club. - 1992. - Vol. 1, №2. - P.3-13.

Dodds WJ., Dent Х, Hogan WJ. et al. Mechanismus of gastroesofageal reflux in patients with reflux esofagitis // New Engl. J. Med. - 1982. - Vol. 307. - P.1547-1552.

Fisher R.S., Ogorek С.P. Management of Gastroesophageal reflux Disease. Part One: patogenesis, symptoms and diagnosis // Pract. Gastroent. 1994. - Vol.XVIII, №9. - P.21-26.

Freston J.W., Malagelada J.R., Petersen Н., McCloy R.F. Critical issues in the management of gastroesofageal reflux diseas // Europ. J. Gastroent. Hepatol. - 1995. - Vol.7, №6.- P.577-586.

Gotley D.G., Morgan А.P., Owen R.W., Соорег M.J. Composition of gastro-oesophageal refluxate // Gut. - 1991. - Vol.32. - P. 1093-1099.

Jones R.Н., Lydeard S.Е., Hobbs F.D.R. et al. Survey of reflux symptoms in Scotland and England // Gut. - 1991. - Vol.31. - P.401- 405.

Levine D.S. Barrett's Esophagus // Sci. Med. - 1994. - November/december. - P.16-25.

Spechler S. Epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease // Digestion. - 1992. - Vol. 51(Suppl. 1). - P.24-29.

Stanciu С. Gastric secretion, Gastroesophageal reflux and esophagitis / Amer. J. Gastroent. - 1975. - Vol. 64. - P.104-107.

Wienbeck М, Barnert J. Epydemiology of reflux diseas and reflux esophagitis // Scand. J. Gastroent. - 1989. - Vol.4 (Suppl.156).- P.7-13.

Размещено на Allbest.ru