Современные подходы к диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современные подходы к диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

Н.Н. Ахпаров1,Т.К. Немилова2,А.В.Каган2,С.Б. Сулейманова1

1Научный центр педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития Республики Казахстан, 050040, г. Алматы, пр. Аль-Фараби, 146;

2Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Толстого, 6/8

Врожденные пороки и аномалии развития желудочно-кишечного тракта у детей в настоящее время представляют собой, пожалуй, один из самых сложных разделов детской хирургии. Большой диспут у практических врачей вызывают заболевания, основным симптомом которых является рвота. Одним из ярких представителей этой группы заболевания является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Число пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью неуклонно растет с каждым годом. Интерес к изучению ГЭРБ в детском возрасте обусловлен опасностью развития возможных осложнений (рефлюкс-эзофагита, пептической стриктурой пищевода, эрозий и кровотечений,пищевод Барретта), представляя серьезную угрозу здоровью детей, ухудшая качество жизни ребенка, приводящих к инвалидизации, а в определенных осложнениях являются одной из причин смерти детей. В отделении хирургии НЦП и ДХ с 2008 по 2014 г. на стационарном лечении находилось 98 пациентов с ГЭРБ. Несвоевременная диагностика ГЭРБ и недостаточная эффективность консервативной терапии приводят к прогрессированию болезни и развитию серьезных осложнений в раннем возрасте, что послужило основанием детального изучения данной проблемы и совершенствования методов диагностики и лечения.

Ключевые слова:гастроэзофагеальный рефлюкс; рвота; дети.

Сongenital and developmental abnormalities of the gastrointestinal tract in children are an important issue. One of the frequent representatives of these forms of pathology disease is gastroesophageal reflux disease (GeRd). The interest to the study of GeRd in children is caused due to the danger of the development of complications (reflux esophagitis, peptic stricture of the esophagus, erosion and bleeding, barrett's esophagus), which represent a serious threat to the health of children, compromising the quality of life of the child. There are presented data of the examination of 98 GeRd patients in the department of surgery and the national center for Pediatrics and Pediatric surgery. The late diagnosis of GeRd and lack of effectiveness of conservative therapy were established to lead both to the progression of the disease and the development of serious complications in an early age, which was the basis for the improvement of the methods of diagnosis and treatment.

Key words :gastroesophageal reflux; vomiting; children.

В широком спектре хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей разного возраста значимое место занимают воспалительные поражения пищевода. В подавляющем большинстве причиной возникновения последних является заброс кислого содержимого из желудка в пищевод, в связи с чем данное поражение пищевода получило название «рефлюкс-эзофагит», или «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) [1-5]. Все более важным для практики становится изучение рефлюкс-эзофагита. Актуальность проблемы рефлюкс-эзофагита заключается в том, что он является распростаненным заболеванием пищеварительной системы и, как правило, предшествует или сопутствует таким серьезным по течению и прогнозу болезням, как пептическая язва, пептическая стриктура, кровотечение и пищевод Барретта, с которым он патогенетически связан, ухудшая качество жизни ребенка, приводящее к инвалидизации, а с определенными осложнениями является одной из причин смерти детей [6-11].

Частые рецидивы и осложнения определяют высокую медико-социальную значимость в педиатрии. Поиски методов раннего выявления, разработка алгоритма диагностики и своевременный выбор патогенетически обоснованной терапии представляет высокую важность и требует неотложного решения.

пищевод желудок брюшной рефлюкс

Материалы и методы

Материалом исследования послужили данные наблюдения 247 детей с патологией гастроэзофагеальной зоны, из которых 169 пациентов с ГЭРБ болезнью получали курс консервативной терапии на амбулаторном этапе, включающем консультации на первичном поликлиническом уровне по Алматы и Алматинской области с клиническими проявлениями срыгивания в возрасте от 2 до 12 мес - 128 (76%) детей; с периодической регургитацией в возрасте от 1 года до 3 лет - 27 (16%) детей; с периодической рвотой в возрасте старше 3 лет - 14 (8%) детей. Мальчиков было 82 (49%), девочек - 87 (51%).

На амбулаторно-поликлиническом уровне диагностическими критериями служили анамнестические данные и клинические проявления гастроэзофагельного рефлюкса: частые срыгивания и рвота, дисфагия, дефицит массы тела и отставание в физическом развитии, анемия, эпигастральная и загрудинная боль, аспирационная пневмония, стридорозное дыхание, апноэ.

Анамнестические данные изучались по специально разработанной карте-схеме, включающей выявление возможных причин заболевания (течение беременности и родов, наследственный фактор, сопутствующие патологии центральной нервной системы, факторы непереносимости грудного молока, аллергический анамнез). Особое внимание уделялось жалобам пациента: характеру срыгиваний, связи с началом кормления, беспокойству во время кормления, составу регургитата, ежемесячной прибавке массы тела, введению листа питания). Определялись давность клинических проявлений, методы предшествующего лечения.

Данные объективного осмотра ребенка включали сведения о телосложении, массе тела, объективные физикальные данные.

По предложенному нами способу ранней неинвазивной диагностики «пробы на соску» (авторское свидетельство № 22564) выявлено 123 (72,8%) ребенка. Сущность разработанного способа заключается в следующем: ребенок получал кормление (грудное молоко, питательную смесь) в объеме половины разового кормления по возрасту, затем его поддерживают в вертикальном положении в течение 20-30 мин, после чего дают соску. Период употребления соски сопровождается заглатыванием дополнительно небольшого количества воздуха, скопление в желудке которого в сочетании с воздействием желудочного сока на пищевые массы приводит к изменению его рН-среды, что вызывает повышение внутриполостного давления. Тогда вследствие рефлекторного сокращения мышц желудка, диафрагмы, мышц брюшного пресса при незрелости нижнепищеводного сфинктера происходит выброс пищевых масс из желудка в пищевод, а потом в ротовую полость. Соску извлекают, а содержимое полости рта (рефлюктат) берут на определение рН и при наличии рН < 6,0 выставляют предварительный диагноз гастроэзофагеального рефлюкса. Предложенным способом определяют наличие гастроэзофагеального рефлюкса, диктующего необходимость проведения комплекса инструментального дообследования в условиях стационара для верификации основного диагноза.

Сопутствующая неврологическая патология «постнатальная энцефалопатия» выявлена у 46 (27%) больных. У гастроэнтеролога наблюдался 61 (36%) больной, неоднократно получавший курс медикаментозной антирефлюксной терапии, однако в 42 (69%) случаях это привело к таким тяжелым осложнениям гастроэзофагеального рефлюкса, как рефлюкс-эзофагит, формирующиеся пептические стенозы, метаплазия пищевода или респираторные нарушения (пневмония, ларингит, астматический бронхит др.).

98 пациентов в возрасте старше 6 мес находились на стационарном лечении в отделении детской хирургии Научного центра педиатрии и детской хирургии (Алматы) с ГЭРБ: основная группа была представлена 62 (63%) пациентами с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью; 22 (23%) ребенка с проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса в структуре патологии центральной нервной системы и 14 (14%) детей с гастроэзофагеальным рефлюксом после эзофаго-эзофагоанастомоза по поводу врожденной патологии желудочно-кишечного тракта, атрезии пищевода.

Общеклиническое исследование включало выявление следующих симптомов: воспаление пищевода, нарушения питания и респираторные расстройства.

Анамнестические данные свидетельствовали, что фактически у всех наблюдаемых детей в период младенчества отмечались срыгивания и рвота. При частых срыгиваниях и рвотах дети не получали полноценного питания, что привело к отставанию в физическом развитии, дефициту массы тела. Так, гипотрофия I степени у наших больных была диагностирована в 31 (32%) случае и наблюдалась в основном у детей младшего возраста, гипотрофия II степени в 40 (41%) случаях и в 27 (27%) случаях дефицит массы тела превышал 20%. Рвота, как правило, отмечалась с первых дней жизни в момент кормления или через 20 мин после кормления. В рвотных массах обычно содержалось створоженное молоко, но иногда, когда рвота наступала сразу после кормления, молоко могло быть неизмененным. В последующие месяцы жизни тенденции к уменьшению рвоты не наблюдалось. У детей более старшей возрастной группы рвота носила периодический характер с частотой 1-2 раза за день.

Жалобы на боли за грудиной предъявили 14 (14,2%) больных, преимущественно дети старшего возраста. Болевые ощущения за грудиной наблюдались при рефлюкс-эзофагите. Болевые ощущения у детей младшего возраста вызывали беспокойство в виде плача и отказа от еды. Дисфагия наблюдалась также у 12 (12,2%) больных с рефлюкс-эзофагитом и пептическим стенозом пищевода, преимущественно в группе более старших детей. Ночная регургитация в виде симптома «мокрой подушки» отмечалась у 43 (4,8%) детей. С жалобами на запоры обращались 52 (53%) ребенка. Анемия I степени диагностирована у 17 (17,3%), II степени - у 9 (9,2%) детей.

С целью изучения особенностей данной патологии применен диагностический комплекс, направленный на исследование анатомо-функционального состояния элементов пищеводно-желудочного перехода, включающий рентгенологическое исследование, фиброэндоскопию с щипковой биопсией слизистой пищевода, ультрасонографию желудка,рН-метрию, цитологию рефлюктата, эзофагеальную сцинтиграфию.

Рентгенологическое исследование осуществлялось по общепринятой методике. Соблюдали классические принципы исследования пищевода: обзорная рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости, полипозиционная рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью в вертикальном положении, рентгеноскопия желудка после заполнения контрастной взвесью.

По предложенному нами способу диагностики ГЭРБ у детей (авторское свидетельство № 0614.1) дополнительно к существующим симптомам гастроэзофагеального рефлюкса обращают внимание на повышенное газонаполнение в полости пищевода и при наличии множества неоднородных полиморфных пузырьков газа в составе контраста при заполнении пищеводной трубки предполагают патологический пневматоз пищевода. Последний симптом пневматоза пищевода выявлен у 71 (72,4%) обследуемого больного и, по нашему мнению, является патогномоничным для верификации диагноза ГЭРБ у детей (рис. 1).

Рис. 1. Эзофагография с контрастированием. 1 - пневматоз пищевода; 2 - угол Гиса 1300; 3 - контраст в тонкой кишке

Фиброэндоскопию с биопсией слизистой пищевода выполняли для оценки тяжести рефлюкс-эзофагита, диагностики хиатальной грыжи и метаплазии пищевода. Оценку рефлюкс-эзофагита осуществляли согласно классификации Savary-Miller. Эзофагогастроскопия позволила верифицировать в 16 (16,3%) случаях грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Диагностическими критериями о наличии эзофагеальной грыжи позволяли судить такие эндоскопические признаки, как эктопия слизистой желудка в дистальную часть пищевода, отсутствие смыкания стенок пищевода на уровне пищеводного отверстия, уменьшение расстояния от резцов до пищеводно-желудочного перехода и эзофагит.

Решающее значение в диагностике рефлюкс-эзофагита и метаплазии отводилось гистологическому заключению биопсии. Биоптаты фиксировали в 10% растворе формалина с последующей заливкой в парафин и окраской гематоксилином и эозином. Патоморфоз изученных биоптатов был представлен альтерацией тканей, микроциркуляторными нарушениями и иммуноклеточной инфильтрацией разной степени выраженности. У больных, осложненных рефлюкс-эзофагитом, определялись отек тканей, отслойка эпителия, паретическая дилатация капилляров, инфильтрация тканей лимфоцитами разной степени. У больных с эрозивным эзофагитом в прилегающем эпителии и собственно слое появлялась лейкоцитарная инфильтрация с большим числом эозинофилов, отеком стромы, полнокровием сосудов, с наличием отдельных лейкоцитов, плазмоцитов и макрофагов. У больных с язвенным процессом возникает широкая зона некроза с выпадением на поверхность фибрина, густо инфильтрированного лейкоцитами, с развитием в глубоких слоях грануляционной ткани, инфильтрированной лейкоцитами, мононуклеарами, фибробластами. Морфологические признаки метаплазии пищевода представлены замещением многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода на цилиндрический эпителий желудочного типа.

Исследование ультрасонографии гастроэзофагеальной зоны осуществлялось в 2 этапа: оценка исследуемой зоны натощак; оценка после заполнения жидкостью (молочной взвесью). В результате выявлено, что наиболее частой причиной срыгивания и рвоты была дисфункция пищеводно-желудочного перехода. Ультразвуковыми признаками недостаточности кардии являлись непрерывное перехождение молочной адаптированной взвеси из пищевода в желудок без образования обычной эпифренальной ампулы, кардия смыкалась неполно, периодически, в конце исследования при заполнении 2/3 объема желудка происходил желудочно-пищеводный рефлюкс (рис. 2).

Рис. 2. Ультрасонография дистального отдела пищевода. 1 - утолщенные стенки дистального отдела пищевода, слизистая отечная; 2 - недостаточность гастроэзофагеального перехода

Моторная функция оценивалась по методике В.Г. Сапожникова; ребенку натощак давали выпить 2/3 молочной взвеси, приготовленной на 5% глюкозе, которая выполняла в дальнейшем роль акустического маркера. Это обеспечивало акустическое контрастирование желудка и позволило четко отдифференцировать характер расположения, форму желудка, определить структуру и толщину стенок. Критерием оценки моторной функции служил так называемый период полувыведения, по методике З.И. Лемешко и С.И. Пиманова, представляющий собой время, через которое показатель объема уменьшиться в 2 раза по сравнению с исходной величиной, полученной при первой серии измерений. Показатель объема желудка определяется по специально разработанной модели. Повторные исследования проводятся через 20, 30 и 60 мин.

24-часовой рН-мониторинг пищеводавыполняли сутки. Датчик устанавливали на 3 см выше нижнего пищеводного сфинктера и проводили запись рН пищевода в течение 24 ч. Данные рН-мониторинга анализировали согласно оценочной шкале Джонсона и ДеМеестера. Этот метод исследования позволил документально подтвердить патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, оценить степень его тяжести и характер.

Эзофагеальная сцинтиграфия проводилась 9 пациентам. В ходе динамической сцинтиграфии пищевода и желудка оценивалась скорость прохождения и эвакуации жидкой и полужидкой пищи, меченной радиоизотопом РФП Тс-99m. Исследование выполнялось с помощью гамма-камеры, позволяющей регистрировать и обрабатывать импульсы в виде сцинтиграмм, отрожающих время и перистальтическую активность пищевода и желудка. Замедление эзофагеального клиренса подтверждено при задержке изотопа в пищеводе более чем на 10 мин. Однако данное обследование не нашло применение у других больных.

Результаты и обсуждение

По результату проведенного нами рентгенологического исследования нарушение соотношения элементов пищеводно-желудочного перехода, изменения угла Гиса диагностировано в 94 (96%) случаях. В положении Тренделенбурга заброс бария из желудка в просвет пищевода в виде симптома «ревущего слона» в разной степени выраженности диагностирован у всех детей, так рефлюкс-заброс I степени диагностирован в 41 (41,8%) случае, в 32 (32,7%) определен заброс II степени и в 25 случаях (25,5%) выявлен заброс III степени, в большинстве из которых имело место вторичное расширение просвета пищевода. Эвакуация из желудка в виде дистресс-синдрома была замедлена в 36 (36,7%) случаях. Формирующийся пептический стеноз пищевода диагностирован в 9 (9,2%) случаях с предшествующей зоной супрастенотического расширения просвета пищевода. Типичной зоной локализации пептического стеноза пищевода явилась нижняя треть пищевода, по протяженности в преимущественном большинстве имели место короткие стенозы (до 2 см). По нашим наблюдениям установлены различные нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, одним из признаков которых является увеличение размеров желудка, диагностированное у 19 (19,4%) детей, и которые были обусловлены функциональными поражениями желудка в виде пилороспазма.

По данным эзофагоскопии, рефлюкс-эзофагит I степени диагностирован в 68 (69,4%) случаях, II степени в виде эрозивного эзофагита - в 8 (8,2%) случаях, III степени, соответствующей фибринозно-эрозивному эзофагиту, - в 12 (12,2%), IV степени, характеризующейся диагностированием пептических стенозов, - в 9 (9,2%) случаях. Эндоскопические признаки метаплазии выявлены в 3 (3,1%) случаях.

По результату гистологического заключения биопсии пищевода у 68 (69,3%) больных отмечалась картина рефлюкс-эзофагита, у 9 (9,2%) - эрозивного эзофагита, у 12 (12,2%) - осложненная язвенным процессом. У 3 (3,1%) больных диагностированы морфологические признаки метаплазии пищевода.

На ультрасонографии пищеводно-желудочных зон в 68 (69,4%) случаях обнаружилась утолщенная стенка пищевода до 5 мм, ее деформация, свидетельствующая о рефлюкс-эзофагите, просвет пищевода зиял даже вне кормления ребенка. При динамическом наблюдении визуализировалось турбулентность потоков жидкости из полости желудка в пищевод. Патологические изменения в области пилорического отдела желудка функционального характера выражались в его спазме или недостаточности: пилороспазм выявлен в 18 (18,4%) случаях. Наши результаты показали, что причинами срыгиваний и рвоты являются дисфункции сфинктеров пищевода в виде халазии, а у некоторой категории детей в сочетании с пилороспазмом.

Цитологическое обследование рефлюктата показало, что в 59 (60,1%) случаях диагностирован кислый рефлюкс, в 27 (27,6%) - кисло-щелочной, в 12 (12,3%) - щелочной рефлюкс. Микроскопическая картина через 20-30 мин после кормления: бактерии +++; нейтральный жир +++; через 40 - 60 мин: слизь +; нейтральный жир ++. Наличие нейтрального жира свидетельствовало о задержке эвакуаторной способности желудка.

Суточное рН-мониторирование позволило выявить индекс кислого рефлюкса у 19 (19,4%) пациентов и кисло-щелочного у 14 (14,3%) детей, количество рефлюксов общей продолжительность более 1 ч, которые коррелируют со степенью тяжести рефлюкс-эзофагита.

На основании проведенных исследований нами предложен алгоритм диагностики, последовательно включающий мероприятия, необходимые для верификации ГЭРБ у детей, который позволяет скорректировать действия врача для своевременной диагностики и выбора патогенетически обоснованного метода лечения (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм диагностического отбора детей с рвотой

Выводы

Наличие типичных симптомов ГЭРБ, значительно ухудшающих качество жизни детей, и нетипичных клинических проявлений (бронхоастматические синдромы, неврологические расстройства) представляет серьезную угрозу здоровью пациента возможными осложнениями (рефлюкс-эзофагитом, пептической стриктурой пищевода, эрозиями и кровотечениями, пищеводом Барретта), приводящими к инвалидизации, а в определенных случаях являющимися одной из причин смерти больных.

Критерием дифференциальной диагностики ГЭРБ у детей являются последовательное комплексное использование клинико-инструментальных методов исследования, разных по информативности (анамнез, клиника, ультрасонография, рентгеноконтрастное исследование, эндоскопическое исследование с щипковой биопсией слизистой, гистоморфологическое исследование, pН-мониторинг), и сравнительный анализ полученных данных, позволяющих с высокой достоверностью определить наличие и природу болезни.

Разработанный алгоритм, последовательно включающий мероприятия, необходимые для диагностики ГЭРБ у детей, позволяет скорректировать действия врача для своевременной диагностики и выбора патогенетически обоснованного метода лечения.

Литература

1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия: Пер. с англ. СПб.: Пит-Тал, 1996; 1: 384.

2. Баранов А.А., Щербаков П.Л. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии. Вопросы современной педиатрии. 2002; 1: 12-6.

3. Степанов Э.А., Красовская Т.В., Кучеров Ю.И. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей. Лекции по актуальным темам педиатрии. Под ред. В.Ф. Демина, С.О. Ключникова. М.; 2000.

4. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода: патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. М.: Триада - Х; 2000: 157.

5. Нerbella F., Patti M. Gastroesophageal reflux disease: from pathophysiology to treatment. World J. Gastroenterol. 2010; 16 (30): 3745-9.

6. Баранов А.А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В. Детская гастроэнтерология (избранные главы). М.; 2002.

7. Балаганский Д.А., Киргизов И.В., Кошель А.П., Хамматов Н.И. Эндоскопическая диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Российский педиатрический журнал. 2013; 5: 31-5.

8. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Ильин А.Г., Булгакова В.А., Антонова Е.В., Смирнов И.Е. Научные исследования в педиатрии: направления, достижения, перспективы. Российский педиатрический журнал. 2013; 5: 4-14.

9. Fass R. Epidemiology and pathophysiology of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Ann. J. Gastroenterol. 2003; 3: 2-7.

10. Gold B.D., Freston J.W. Gaslroesophageal reflux in children: pathogenesis, prevalence, diagnosis, and role of proton pump inhibitors in treatment. Pediatr. drugs. 2002; 4: 673.

11. Ваrак N., Ehrenpreis E.D., Harrison J.R., et al. Gastroesophageal reflux disease in obesity: pathоphysiological and therapeutic considerations. Obes. Rev. 2002; 3: 9.

12. Augood C., Maclennan S., Gilbert R. et al. Cisapride treatment for gastroesophageal reflux in children. Cochrane database sysl. Rev. 2003; 4: cd002300.

13.Эрдес С.И., Полищук А.Р. Оптимизация диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М., 2014; 4(24): 4-11.

14. Пинчук Т., Кавардакова О., Берестнева Э. и др. Рефлюкс-эзофагит: рентгеноэндоскопическая диагностика. Врач. 2002; 2: 23-6.

15.Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Ханакаева З.К. Возрастные аспекты диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003; 2: 59-62.

16. Харитонова А.Ю., Смирнов И.Е., Шавров А.А., Калашникова Н.А., Лохматов М.М. Современные технологии эндоскопической диагностики эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей. Российский педиатрический журнал. 2010; 3: 32-5.

Размещено на Allbest.ru