Динамика клинико-эндоскопических и иммуногистохимических показателей пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при различных схемах лечения заболевания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Динамика клинико-эндоскопических и иммуногистохимических показателей пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при различных схемах лечения заболевания

Целью исследования явилась птимизация тактики лечения пациентов с различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Применение в схемах лечения препарата таурина (дибикор) снижает резистентность ГЭРБ к лечению ингибиторами протонной помпы. В подгруппах пациентов с ГЭРБ, получающих лечение с дибикором, клиническое улучшение достигалось достоверно быстрее, чем в подгруппах, принимающих терапию без дибикора.

В последние годы гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) привлекает к себе все больше внимания, что связано с постепенным нарастанием заболеваемости ГЭРБ в экономически развитых странах. В соответствии с этим, увеличивается регистрация тяжелых, часто резистентных к проводимому лечению ингибиторами протонной помпы (ИПП) форм рефлюкс-эзофагитов и пищевода Барретта (ПБ) [11]. По данным различных авторов, 20-50 % населения России и зарубежных европейских стран с различной частотой испытывают изжогу [8]. При этом диагноз ГЭРБ ставится не менее чем у 45-80 % пациентов с изжогой [7]. Не менее чем у 10 % с ГЭРБ развивается пищевод Барретта (ПБ), служащий фоном для развития рака пищевода [6, 9].

Известно, что в патогенезе ГЭРБ значительное место принадлежит нарушениям функциональной морфологии различных компонентов диффузной эндокринной системы (ДЭС) и изменениям процессов клеточного гомеостаза эпителиоцитов слизистой оболочки пищевода (СОП), находящихся под контролем регуляторных молекул [4, 5]. Прогностическое и диагностическое значение указанных факторов в формировании различных форм ГЭРБ нуждается в дальнейшем исследовании.

У 6-17 % пациентов с ГЭРБ формируется резистентность к проводимому ИПП, что создает предпосылки для поиска все более эффективных и менее затратных средств лечения заболевания [12]. Перспективным является синтез и применение лекарственных средств, нормализующих процессы клеточного обновления эпителиоцитов СОП при ГЭРБ, эффективных при рефрактерной к терапии ИПП формы ГЭРБ, профилактирующих развитие ПБ и рака пищевода. Сегодня изучается эффективность мелатонина (мелаксен) и таурина (дибикор) - основных цитопротективных средств [2, 3, 10].

Таким образом, важной научной задачей является повышение эффективности лечения ГЭРБ на основе поиска лекарственных средств, снижающих рефрактерность заболевания к ИПП, улучшающих процессы клеточного гомеостаза эпителиоцитов СОП и профилактирующих развитие осложнений заболевания (ПБ, рак пищевода).

Цель: оптимизировать тактику лечения пациентов с различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Материал и методы исследования. Всего обследовано 180 пациентов. Группы обследованных представлены 120 пациентами с ГЭРБ в возрасте 18-37 лет. Критериями включения в исследование явились лица с верифицированным диагнозом ГЭРБ с ведущим симптомом изжоги, информированное согласие на участие в исследовании, отсутствие Helicobacter pylori (HP) в слизистой оболочке желудка.

Первую группу составили 60 пациентов с неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (НФГЭРБ); вторую - 60 пациентов с эрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ЭФГЭРБ). Каждая группа пациентов была разделена по две равные подгруппы. Первая подгруппа больных (30 пациентов) с эндоскопически позитивной НФГЭРБ получала лечение омепразолом в дозе по 20 мг/сут.; вторая - 30 пациентов с эндоскопически позитивной НФГЭРБ получала лечение омепразолом по 20 мг/сут., дополненное препаратом таурина (дибикор по 500 мг 2 раза в сутки). В первой подгруппе пациентов с ЭФГЭРБ (30 больных) был назначен омепразол по 20 мг в сутки; во второй (30 пациентов с ЭФГЭРБ) - омепразол по 20 мг/сут. в сочетании с препаратом таурина (дибикор по 500 мг 2 раза в сутки). Согласно существующим рекомендациям, продолжительность терапии обострения НФГЭРБ, составила 4 недели; ЭФГЭРБ - 8 недель [1]. Критерием клинической ремиссии ГЭРБ служило отсутствие симптомов, характерных для ГЭРБ не менее 7 дней [8]. Контрольную группу составили - 30 практически здоровых добровольца. Группа сравнения была представлена 30 пациентами с ПБ. Все больные обследованы в динамике. Пациенты с НФГЭРБ до назначения лечения и спустя 4 недели; пациенты с ЭФ-ГЭРБ до лечения и спустя 8 недель.

Диагностика ГЭРБ базировалась на классификационных критериях Европейской группы по изучению данной патологии в Генвале (Бельгия, 1997) и клинико-эндоскопической классификации ГЭРБ, принятой на IX Европейской гастроэнтерологической неделе (Амстердам, 2001). При детализации эрозивных изменений пищевода использовали Лос-Анджелесскую классификацию (1994). При классификации ПБ выделяли короткий и длинный сегменты ПБ, а также применяли Пражскую систему градации C&M (2004) по критериям С (распространенность метаплазии по окружности пищевода) и М (длина максимального участка метаплазии по длине пищевода).

Наблюдение за больными и здоровыми проводили по единой программе, включающей в себя общеклиническое обследование, внутрипищеводную рН-метрию, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). Оценка общего состояния больного осуществлялась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); клинических симптомов (изжога, синдром рефлюксной боли, отрыжка) - по шкале Likert ежедневно. При проведении ЭГДС использовался качественный метод оценки типа хлоргидрии - индикаторная хромогастроскопия с 0,3-процентным водным раствором конгорот. Для топографической рН-метрии использовался автономный индикатор кислотности желудка АГМ-01 («Исток-Система», г. Фрязино). Для диагностики ПБ после заживления эрозивных дефектов СОП выполняли хромоэндоскопию с 0,5-процентным водным раствором метиленового синего с последующей биопсией участков с повышенной абсорбцией красителя.

Материал для гистологического исследования прицельно забирали при ЭГДС из слизистой оболочки дистального отдела пищевода на 3 см выше условной циркулярной линии, соединяющей проксимальные концы складок желудка.

Для идентификации мелатонина в нейроэндокринных клетках пищевода использовали поликлональную кроличью антисыворотку против мелатонина фирмы CID Research Inc., (США) (титр 1 : 250); для определения клеток, синтезирующих оксид азота (NO), - моноклональные мышиные антитела фирмы Novocastra (США); против NO-синтазы (титр 1 : 1000). Эпителиоциты, вступившие в различные стадии клеточного цикла, изучали иммуногистохимическим методом с применением моноклональных мышиных антител к маркеру p53 (1 : 100, Novocastra, (США)).

Подсчитывали общее количество изучаемых клеток в 5 полях зрения при увеличении х 320, цифровые данные пересчитывали на мм2 СОП с помощью пакета прикладных морфометрических программ Videotest (США).

Для оценки функциональной активности мелатонин-продуцирующих и NO-синтаз-иммунопозитивных клеток изучали их оптическую плотность (OptD) их экспрессии. Оптическую плотность измеряли в условных единицах. Оптическая плотность экспрессии является базовым параметром программы «Морфология 5.0» и вычисляется по формуле: A=еlc, где А = -1n(I/I0), I - интенсивность светового потока, прошедшего через слой светопоглощающего вещества; I0 - интенсивность падающего светового потока; c - концентрация вещества, моль/л; 1 - толщина светопоглощающего слоя, см; е - молярный коэффициент поглощения.

Оценка эффективности вмешательства проводилась по клинически значимому исходу лечения (отсутствие клинической симптоматики заболевания). Сравнивались группы больных с НФГЭРБ и ЭФГЭРБ с последующим построением таблицы сопряженности.

Математическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью статистического пакета программ «SPSS 11.0 for WINDOWS».

Результаты исследования и их обсуждение. При сопоставлении клинических признаков при различных формах ГЭРБ определено, что при ЭФГЭРБ достоверно чаще, чем при НФГЭРБ встречается интенсивная и ночная изжога, одинофагия, дисфагия, слюнотечение, кашель, осиплость голоса, продолжительный анамнез заболевания, высокая частота обострений, избыточная масса тела, ожирение, курение и преобладание лиц мужского пола. НФГЭРБ ассоциируется со сроками заболевания в 1,67 ± 0,32 года, ЭФГЭРБ - 4,63 ± 0,61 года. Показано, что клинические признаки при ПБ по частоте встречаемости и степени выраженности в целом соответствуют таковым при ЭФГЭРБ (табл. 1).

Таблица 1. Клинические и анамнестические данные пациентов с ГЭРБ

мелатонин пациент пищевод

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия с соответствующими значениями в группе пациентов с НФГЭРБ (р < 0,05); ** - показатели имеют достоверные различия с соответствующими значениями в группе пациентов с ЭФГЭРБ (р < 0,05).

Сопоставление эндоскопических, хромоэндоскопических и рН-метрических данных определило достоверно большую частоту встречаемости недостаточности пищеводного сфинктера (НПС), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и закисления нижней части пищевода у пациентов с ЭФГЭРБ и ПБ, по сравнению с НФГЭРБ (табл. 2).

Таблица 2. Тип кислотопродуцирующей функции желудка и рН дистального отдела пищевода у пациентов с различными формами ГЭРБ и пищеводом Барретта

Примечание: знаком «*» показана достоверность различий по сравнению с аналогичным показателем в группе практически здоровых; знаком «**»показана достоверность различий по сравнению с аналогичным показателем в группе пациентов с НФГЭРБ

Иммуногистохимические исследования, проведенные у пациентов с НФГЭРБ, свидетельствовали о снижении электронно-оптической плотности (OptD) эндокринных клеток пищевода, продуцирующих мелатонин (МТ-иммунопозитивные клетки), при сохраненной их численности. У пациентов с НФГЭРБ регистрировалась гиперплазия и гиперфункция клеток, секретирующие NO (NO-иммунопозитивные клетки) и увеличение содержания клеток, экспрессирующих р53 (р53-иммунопозитивные клетки) (табл. 3).

У пациентов с ЭФГЭРБ определялось достоверное увеличение численности мелатонин-продуцирующих клеток слизистой дистального отдела пищевода на фоне значительного сокращения их функции, выраженной в уменьшении оптической плотности более чем в 3 раза по сравнению с нормальными характеристиками. Полученные иммуногистохимические данные свидетельствуют о напряжении компенсаторных механизмов клеточной регуляции. У пациентов с ЭФГЭРБ определялась гиперплазия и гиперфункция NO-синтаз-продуцирующих клеток, в значительной степени превышающие показатели больных с неэрозивной формой заболевания. В группе пациентов с ЭФГЭРБ диагностировалась высокая экспрессия молекулы р53 эпителиальными клетками дистального отдела пищевода, превышающая таковую у практически здоровых и больных, страдающих неэрозивной формой заболевания.

Таблица 3. Иммуногистохимическая характеристика эпителиоцитов пищевода, иммунопозитивных к NO-синтазе, и р53 у пациентов с различными формами ГЭРБ и пищеводом Барретта

Примечание: расчеты клеток приведены на мм2 слизистой оболочки пищевода; знаком «*» показана достоверность различий показателей с соответствующими значениями в группе практически здоровых (р < 0,05); «2*» - показатели имеют достоверные различия с соответствующими значениями в периоде обострения заболевания (р < 0,05); «3*» - показатели имеют достоверные различия с соответствующими значениями при НФГЭРБ (р < 0,05); «4*» - показатели имеют достоверные различия с соответствующими значениями при ЭФГЭРБ (р < 0,05)

Обращает на себя внимание наличие чрезвычайно высоких показателей гиперплазии эпителиальных клеток пищевода, секретирующих NO-синтазу, у пациентов с ПБ, в значительной мере превышающие таковые у больных с НФГЭРБ и ЭФГЭРБ. В отличие от группы пациентов с ЭФГЭРБ, у больных с ПБ определяется гипоплазия мелатонин-продуцирующих клеток, сопровождающаяся двукратным по сравнению с ЭФГЭРБ увеличением экспрессии молекулы р53 (табл. 3). Уменьшение числа клеток пищевода, продуцирующих мелатонин, при прогрессирующей гиперплазии и гиперфункции NO-синтаз-иммунопозитивных клеток, у пациентов с ПБ можно расценивать как истощение процессов адаптации и компенсации нарушенных функций. Дефицит мелатонина, обладающего антипролиферативной активностью, стимулирует избыточную пролиферацию, ингибирует апоптоз, способствует повышенной экспрессии р53 в эпителии пищевода, что сопровождается формированием ПБ и нарастанием процессов канцерогенеза. Все это усугубляется избытком продукции NO, способствующей повреждению СОП и прогрессии недостаточности НПС.

В первой подгруппе пациентов с НФГЭРБ спустя 4 недели после назначения лечения полная клинико-эндоскопическая ремиссия регистрировалась у 17 (56,7 %) пациентов. Средние сроки купирования клинических симптомов у пациентов с НФГЭРБ чувствительных к проводимой терапии омепразолом составили 5,48 ± 0,41 дней. В группе пациентов, получающих терапию с дибикором, полная клинико-эндоскопическая ремиссия достигалась у 28 (93,3 %) пациентов. При этом клинические проявления заболевания купировались в среднем за 3,67 ± 0,46 дней. Проведенное в динамике исследование по завершению схемы лечения обострения НФГЭРБ с дибикором свидетельствует о том, что у больных с НФГЭРБ удается достичь нормализации функциональной активности клеток, секретирующих мелатонин, снижения численности и функциональной активности клеток, иммунопозитивных к NO-синтазе и молекуле р53, в значительно большей степени, чем у пациентов, лечившихся без дибикора (табл. 3).

Данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что схема лечения обострения НФГЭРБ с дибикором оказывает клинически значимый положительный эффект. Все это доказывает необходимость применения исследуемого препарата с позиции доказательной медицины при лечении пациентов с НФГЭРБ.

В первой подгруппе пациентов с ЭФГЭРБ спустя 8 недель после назначения лечения полная клинико-эндоскопическая ремиссия регистрировалась у 19 (63,3 %) пациентов. Средние сроки купирования клинических симптомов у пациентов с ЭФГЭРБ, чувствительных к проводимой терапии омепразолом, составили 5,87 ± 0,56 дней. В группе пациентов, получающих терапию с дибикором, полная клинико-эндоскопическая ремиссия достигалась у 27 (90 %) пациентов. При этом клинические проявления заболевания купировались в среднем за 3,56 ± 0,42 дней. Проведенное в динамике исследование по завершению схемы лечения обострения ЭФГЭРБ с дибикором свидетельствует о том, что у больных с ЭФГЭРБ удается достичь улучшения всех изучаемых иммуногистохимических показателей в значительно большей степени, чем у пациентов, лечившихся без дибикора (табл. 3).

Выводы

1. Клинико-инструментальные и морфологические проявления ГЭРБ зависят от формы заболевания, включающей в себя НФГЭРБ, ЭФГЭРБ. В отличие от НФГЭРБ, при ЭФГЭРБ достоверно чаще регистрируется интенсивная и ночная изжога, одинофагия, дисфагия, слюнотечение, кашель, осиплость голоса, продолжительный анамнез заболевания, избыточная масса тела, ожирение, курение и преобладание среди заболевших лиц мужского пола. Развитие ПБ наступает в среднем через 8,83 ± 0,74 лет, ЭФГЭРБ через 4,63 ± 0,61 года, НФГЭРБ через 1,67 ± 0,32 года. При НФГЭРБ реже встречается НПС. Высокая степень снижения рН в дистальном отделе пищевода и гиперхлогидрия желудка более характерны для ЭФГЭРБ. Кишечная метаплазия и дисплазия слизистой дистального отдела пищевода встречаются при ЭФГЭРБ.

2. НФГЭРБ, ЭФГЭРБ и ПБ являются стадиями одного последовательно развивающегося патологического процесса, которым соответствует прогрессирующее изменение функциональной морфологии эпителиоцитов пищевода, продуцирующих мелатонинин и NO, ассоциированное повышением экспрессии молекулы р53. Так, формирование ГЭРБ связано с функциональным истощением клеток пищевода, продуцирующих мелатонин, гиперплазией и гиперфункцией эпителиоцитов пищевода, синтезирующих NO, нарушением экспрессии молекулы р53, достоверно более выраженных у пациентов с эрозивной формой заболевания. Развитие ПБ связано с гипоплазией, прогрессирующими гипофункцией мелатонин-продуцирующих клеток, гиперплазией, гиперфункцией NO-синтаз-иммунопозитивных клеток, нарастанием экспрессии молекулы р53.

3. В основе достижения ремиссии у пациентов с ГЭРБ лежит увеличение функциональной активности мелатонин-продуцирующих клеток, уменьшения количества и функциональной активности клеток, синтезирующих NO, снижение экспрессии р53, не достигающих значения нормальных величин.

4. Применение в схемах лечения препарата таурина (дибикор) снижает резистентность ГЭРБ к лечению ИПП. В подгруппах пациентов с ГЭРБ, получающих лечение с дибикором, клиническое улучшение достигалось достоверно быстрее, чем в подгруппах, принимающих терапию без дибикора.

Список литературы

1.Ивашкин, В. Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения : руководство для практикующих врачей / В. Т. Ивашкин, Т. Л. Лапина, Е. К. Баранская и соавт. - М. : Литера, 2003. - 1046 с.

2.Малиновская, Н. К. Антихеликобактерные эффекты мелатонина / Н. К. Малиновская, С. И. Рапопорт, Н. И. Жернакова и соавт. // Клиническая медицина. - 2007. - № 3. - С. 40-43.

3.Осадчук, А. М. Эрадикационная терапия и процессы пролиферации и апоптоза в желудке больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / А. М. Осадчук, Л. А. Милова-Филиппова, И. М. Кветной // Клиническая медицина. - 2009. - № 5. - С. 43-47.

4.Осадчук, М. А. Роль диффузной нейоэндокринной системы в патогенезе и исходе гастроэзофагиальной рефлюксной болезни / М. А. Осадчук, А. В. Калинин, Т. Е. Липатова и соавт. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2007. - № 3. - С. 35-40.

5.Осадчук, М. А. Рефрактерная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни : клинико-эндоскопические, функциональные и морфофункциональные критерии / М. А. Осадчук, А. М. Осадчук, Д. В. Балашов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - № 2. - С. 30-36.

6.Осипенко, М. Ф. Пищевод Баррета - современное состояние проблемы / Осипенко М. Ф., Бикбулатова Е. А., Жук Е. А. и соавт. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - № 4. - С. 11-19.

7.Трухманов, А. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь : клинические варианты, прогноз и лечение : автореф. дис. … д-ра мед. наук / А. С. Трухманов. - М., 2008. - 42 с.

8.Dent, J. Symptom evaluation in reflux disease : proceedings of a workshop held in Marrakech, Morocco / J. Dent, D. Armstrong, D. C. Delaney et al. // Gut. - 2004. - Vol. 53. - P. 1-65.

9.Irani, S. Increased Barrett's esophagus for the decade between 1991 and 2000 at a single university medical center / S. Irani, H. P. Parkman, R. Thomas // Dig. Dis. Sci. - 2005. - № 11. - Р. 2141-2146.

10.Kato, S. Effect of taurine on ulcerogenic response and impaired ulcer healing induced by monochloramine in rat stomachs / S. Kato, M. Umeda, M. Takeeda et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002 Apr. - Vol. 16 (2). - Р. 35-43.

11.Lim, S. L. Contributing Members of the Community Medicine GI Study Group. Changing prevalence of gastroesophageal reflux with changing time : longitudinal study in an Asian population / S. L. Lim, W. T. Goh, J. M. Lee et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2005. - Vol. 20. - P. 995-1001.

12.Moayyedi, P. Gastro-oesophageal reflux disease / P. Moayyedi, N. J. Talley // Lancet. - 2006. - Vol. 367. - P. 2086-2100.

Размещено на Allbest.ru