Лапароскопические антирефлюксные операции при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: преимущества и недостатки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра общей хирургии АО «Медицинский университет Астана»

Лапароскопические антирефлюксные операции при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: преимущества и недостатки

The laparoscopic antireflux operations at the gastroesophageal reflux disease: preferences and deficiencies

И.С. Волчкова

The analysis of literature data testifies that the gastroesophageal disease is the widespread complex disease. In present there are widely famous and usable the different methods of antireflux operations. The laparoscopic fundoplication in present is considered as «gold standard» of antireflux surgery because of excellent visualization of operational area, minimal surgical trauma and fast patients activization. The most recognition in the surgeons the Nissen's operation is exploited. The laparoscopic fundoplication by Toupet doesn't have to be the standard antireflux operation, especially in the patients with serious or complex gastroesophageal reflux disease.

В настоящее время применяются различные методы антирефлюксных операций, которые принципиально разделяются по доступу на торакальные и абдоминальные, по полноте охвата пищевода (кардии) фундопликационной манжеткой - на тотальные (полные) и парциальные (частичные), по использованию видеоэндохирургической техники - на лапароторакоскопические и открытые вмешательства [38].

Различные оперативные приемы, используемые при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), делятся на следующие группы: сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление пищеводнодиафрагмальной связки (в том числе с использованием алломатериалов); гастрокардиопексия; воссоздание угла Гиса и фундопликация [6].

Фундопликация с хиатопластикой из абдоминального доступа - наиболее распространенная антирефлюксная операция в пределах СНГ.

При этом методику по Ниссену, при которой дно желудка оборачивается вокруг внутрибрюшного отдела пищевода в виде манжеты, выполняют наиболее часто [14], реже - фундопликацию по Тупе, когда дно желудка на 180° или 270° оборачивают вокруг внутрибрюшного отдела пищевода по задней поверхности [39], еще реже - операция по Дору [38], при которой дно желудка на 180° оборачивают вокруг пищевода по передней поверхности, и совсем редко - кардиопексия с использованием круглой связки печени [6] и калибровка кардии с задней гастропексией [19].

Фундопликацию применяют не только при аксиальных, но и при параэзофагеальных грыжах с антирефлюксной целью и с целью пластического замещения дефекта в пищеводном отверстии диафрагмы [23]. При параэзофагеальных грыжах, как и при аксиальных, увеличивается количество сторонников лапароскопического доступа [21].

В клинической практике эффективно применяется фундопликация по Ниссену по методике, описанной De Meester [20], при которой дно желудка оборачивают в виде манжеты длиной 2 см вокруг внутрибрюшного отдела пищевода на 360° и модификация по Розетти [38], когда манжетка формируется преимущественно за счет передней стенки желудка. В пищеводе при этом находиться дилататор большого диаметра.

К другим более редким антирефлюксным методам относятся фундопликация по Бейли Марк IV - окутывание внутрибрюшного отдела пищевода дном желудка на 270° с последующей фиксацией к диафрагме торакальным доступом; фундопликация по Хиллу - восстановление срединной дугообразной связки с задней гастропексией, с «калибровкой» кардии и операция, включающая в себя установку протеза Ангельчика [6].

Наибольшим признанием у хирургов при ГПОД пользуется операция Ниссена [3, 5]. Оперативное вмешательство состоит в мобилизации дистальной части пищевода, создании складки дна желудка вокруг (360°) пищевода. В операцию входит устранение грыжевых ворот путем сшивания мышечных ножек диафрагмы.

Выделение абдоминального отдела пищевода достигают рассечением части малого сальника и левой треугольной связки печени, а также частичной мобилизацией дна желудка. Высвобождение его из окружающих тканей проводят до величины, достаточной для проникновения за пищевод 2 пальцев хирурга. Сближение ножек диафрагмы должно быть таким, чтобы кончик пальца мог легко проходить через пищеводное отверстие диафрагмы. Затем дном желудка (как манжетой) окутывают пищевод и сшивают [6, 7].

Благодаря хорошей визуализации операционного поля, минимальной хирургической травме и быстрой активизации пациентов при использовании видеолапароскопической технологии, лапароскопическую фундопликацию (ЛФ) в настоящее время считают «золотым стандартом» антирефлюксной операции [17, 37]. ЛФ так же эффективна, как и медикаментозное лечение ингибиторами протонной помпы - ИПП [35], поэтому она рассматривается как альтернатива дорогостоящему пожизненному медикаментозному лечению [33]. Применение ЛФ особенно актуально при необходимости длительного назначения больших доз ИПП [35].

Если в европейских странах, США, Японии в течение последних лет используется стратегия лечения ГЭРБ от рекомендаций по образу жизни и питанию до хирургического лечения ГЭРБ [41], то в странах СНГ врачебная тактика долгое время заканчивалась назначением препарата из группы ИПП, а направление к хирургу давали больному только при жизнеугрожающих осложнениях [2]. Здесь следует подчеркнуть, что удовлетворенность пациентов после лапароскопических антирефлюксных операций (ЛАРО) достигает 85-95% [33].

Не решенными проблемами ЛАРО остаются явления послеоперационной дисфагии [8, 18] и рецидивы заболевания.

Рецидивы после лапароскопической и открытой фундопликации по Ниссену, описанные в результатах многоцентрового исследования у взрослых, составляют от 2 до 17% [27]. Эти данные позволили прийти к заключению о том, что частота неудач при ЛФ по Ниссену в отличие от открытой заметно ниже, при этом выполнение повторной ЛФ относительно безопасно и возможно по сравнению с открытой методикой.

M. Anvari [10] наблюдал 181 пациента, перенесшего ЛФ по Ниссену. Осуществлялись 24-часовое измерение pH, эзофагеальная манометрия и оценка выраженности 6 симптомов ГЭРБ перед операцией и через 6 мес., 2 г. и 5 лет после хирургического лечения. ЛФ привела к значительному (p<0,0001) повышению давления нижнего эзофагеального сфинктера и выраженному (p<0,0001) снижению продолжительности рефлюкса в течение 24 ч и выраженности симптомов через 6, 24 и 60 мес. после хирургичского лечения в сравнении с предоперационным состоянием. У 21 пациента (12%) наблюдалось возобновление симптомов рефлюкса, однако только 6 больным потребовалось повторное хирургическое лечение. В процессе наблюдения выявлено снижение тонуса нижнего эзофагеального сфинктера, но при этом оставался эффективным антирефлюксный барьер. Удовлетворенность пациента результатами лечения снижалась в течение 5-летнего периода наблюдения, однако и через 5 лет сохранялась на высоком уровне у 86% пациентов.

Таким образом, ЛФ по Ниссену можно считать эффективной антирефлюксной процедурой, результаты которой сохраняются не менее 5 лет.

По данным T. Heider [29], пациенты, страдающие ГЭРБ и нарушениями моторики пищевода, имеют повышенный риск возникновения дисфагии после операции, и при их лечении часто используют частичную (270°) фундопликацию с целью уменьшения риска развития нарушений глотания в послеоперационный период. Однако полная (360°) фундопликация обеспечивает более эффективную и продолжительную защиту от рефлюкса. Для того чтобы определить, улучшаются ли функции пищевода после фундопликации, авторы исследовали моторику в послеоперационный период у пациентов, у которых нарушения моторики пищевода были выявлены перед выполнением фундопликации. У большинства пациентов, страдающих ГЭРБ, фундопликация способствовала нормализации амплитуды и частоты перистальтики пищевода, свидетельствуя, что нарушения моторики были обусловлены рефлюксом. Это означает, что у пациентов с предоперационными нарушениями моторики пищевода следует выполнять полную фундопликацию.

M. M. Frisella [22], сравнив клинические результаты лапароскопического антирефлюксного хирургического лечения (ЛАРХ) у 414 пациентов, страдающих ГЭРБ, с и без эндоскопически подтвержденного эзофагита, делает вывод о том, что наличие или отсутствие эзофагита перед операцией оказывает минимальное влияние на результаты ЛАРХ. Таким образом, ЛАРХ является эффективным вариантом лечения, независимо от наличия эндоскопических признаков эзофагита, приводя к выраженному ослаблению симптомов и заметному уменьшению необходимости применения ингибиторов протоновой помпы.

По мнению F. A. Granderath [25], лапароскопические антирефлюксные хирургические вмешательства в последние годы стали стандартным способом лечения тяжелой ГЭРБ. Как лапароскопические, так и открытые антирефлюксные операции не всегда бывают успешными, что в 3-6% случаев делает необходимым выполнение повторных операций. Проведена проспективная оценка качества жизни и результатов повторных ЛФ, выполненных после неудачных антирефлюксных операций. Авторы пришли к выводу, что повторные ЛФ при рецидивировании или сохранении симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни эффективны и дают отличные результаты с значительным улучшением качества жизни пациентов при наблюдении в срок до 1 г.

K. Brant [13], изучив результаты хирургического лечения 441 пациентов с ГЭРБ, сделал заключение, что ЛАРО обеспечивает эффективное долгосрочное купирование симптомов рефлюкс-эзофагита и особенно хорошие результаты наблюдаются у более молодых пациентов, чаще у мужчин и пациентов без дисфагии.

Заслуживающими внимания являются результаты когортного исследования T. Tran et al. [40], проведенные в 1986 - 2002 гг., со сравнением риска развития рака пищевода с группами, где выполнены фундопликации по поводу ГЭРБ (n=946), с группами, где проводилось медикаментозное лечение по данному заболеванию (n=1892) и где не было ГЭРБ (n=5676). В первой и второй группах выявлено по 8 случаев рака пищевода, а в группе, где не было страдающих ГЭРБ, рак не развился. Данное исследование подтверждает, что ГЭРБ является фактором риска развития рака пищевода, а фундопликация снижает этот риск.

Достаточно категоричным является вывод D. H. Karen [31], что ЛФ по Toupet не должна использоваться как стандартная антирефлюксная операция. По его мнению, это связано с высокой частотой рецидива. По данным D. I. Watson et al. [42] и R. Ludemann et al. [32], так же при использовании парциальной фундопликации получено меньше послеоперационных осложнений, но при этом число рецидивов ГЭРБ было значительно выше, чем после тотальной методики.

T. Bammer [12] отмечает, что ЛФ по Nissen - превосходная долгосрочная методика для лечения ГЭРБ с постоянным сохранением своего действия в течение больше чем 5 лет. Более 90% пациентов, подвергающихся ЛФ по Nissen, не принимают лекарств по поводу ГЭРБ и остаются удовлетворенными результатами операции, а на вопрос о правильности своего решения по выбору оперативного метода - высказались, что снова бы выбрали ЛАРО. Эти результаты демонстрируют долгосрочную ценность этой операции. В исследовании C. B. Morgenthal [36] также указывается на превосходные результаты после операции по Ниссен через 11 лет после операции.

M. Iqbal [30] указывает, что 85% пациентов, которым была выполнена ЛФ, были также удовлетворены результатами операций. Классические или типичные проявления ГЭРБ улучшились в 84% случаях. Несмотря на проведенное ЛАРО, 25% пациентов продолжали принимать лекарственные средства, из них две трети имели послеоперационные осложнения в виде дисфагии и газблотинга.

Причинами неудачных операций являются внутригрудная герниация фундопликационной манжетки в виду неустраненной трансторакальной миграции пищеводно-желудочного перехода [34], неправильно выполненной хиатопластики, не использования протезных материалов для этих целей. После использования протезных сеток частота рецидивов снизилась с 26% до 8% [26].

J. K. Champion и J. B. McKernan [16] определили четкую корреляцию между размерами грыжевого дефекта и частотой рецидивов. Они рекомендуют использовать закрытие дефекта сеткой при размерах более 5 см. Недостатком является возможная эрозия пищевода или миграция сетки в просвет пищевода [11].

Укорочение пищевода также может быть причиной неблагоприятных результатов ЛАРО, но А. Аly [9] не разделяет мнения о том, что при каждом укорочении следует выполнять удлиняющую операцию по Collis. Предикторами приобретенного укорочения пищевода при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы являются большие размеры грыжи и тяжелые формы рефлюкс-эзофагита [4].

Е. А. Корымасов и соавт. [1] выделяют 2 патофизиологические модели возникновения ГПОД и укорочения пищевода. Для тракционного механизма характерно продольное укорочение пищевода в результате рубцово-воспалительных деформаций при рефлюкс-эзофагите, а также вследствие эзофагеальных гипермоторных дискинезий на фоне повышенного тонуса блуждающих нервов. Данный механизм отмечен у 65 больных (60,7%) с повышенным и непрерывным кислотообразованием. У всех пациентов рентгенологически отмечались спастические сокращения пищевода как в продольном, так и в поперечном направлениях, при ортоградном продвижении контрастного вещества и в горизонтальном положении в момент рефлюкса. Для пульсионного механизма характерно повышение внутрибрюшного давления, которое отмечено у 39,3% больных с нормальным и пониженным кислотообразованием.

D. C. Gotley. [24] предложили подразделять дисфагию после операции по Nissen на I степень, когда сохраняется способность принимать твердую пищу; на II степень, когда сохраняется способность принимать полутвердую пищу; III степень - когда сохраняется способность проглатывать только жидкую пищу, и IV степень, когда не проходит и жидкая пища. С III степени дисфагия расценивается как серьезная.

S. Contini [18], сравнив случаи дисфагии через 15 сут, 3, 6, и 12 мес. после фундопликации по методу Nissen и Rossetti, выявил, что дисфагия в эти сроки в группе Rossetti была 63%, 43%, 26% и 10% соответственно, а в группе Nissen этот показатель соответствовал 33%, 23%, 7%, 3%. У 10% пациентов группы Rossetti с серьезной дисфагией потребовалось пневматическое расширение, в то время как у пациентов в группе с операцией по Nissen дисфагия уменьшалась спонтанно.

Таким образом, анализ литературы свидетельствует, что ГЭРБ - широко распространенное заболевание, при этом лишь относительно небольшая часть больных обращается за медицинской помощью - «верхушка айсберга» по D.

Castelle [15], обусловливая высокую частоту осложнений. Относительно высокий процент послеоперационных осложнений, особенно дисфагии и рецидива рефлюкс-эзофагита, после фундопликаций указывает на пути разработки более эффективных и безопасных антирефлюксных методов оперативного лечения ГЭРБ.

лапароскопический антирефлюксный гастроэзофагеальный рефлюксный

Литература

1. Корымасов Е. А. Патогенетическое обоснование способа операции при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - №5. - С. 32.

2. Кубышкин В. А. Лапароскопическая хирургия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России и за рубежом /В. А. Кубышкин, Б. С. Корняк, Р. Х. Азимов //Эндоскоп. хирургия. - 2001. - №4. - С. 43 - 47.

3. Мохов. Е. М. Отдаленные результаты лапароскопических операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни //«Физиология и патология заболеваний пищевода»: матер. учредит. Съезда Рос. о-ва хирургов-гастроэнтерологов. - Сочи, 2004. - С. 115 - 117.

4. Оспанов О. Б. Предикторы приобретенного укорочения пищевода при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы //Эндоскоп. хирургия. - 2009. - №1. - С. 184 - 186.

5. Полуэктов Л. В. Результаты хирургического лечения заболеваний желудка и пищевода /Л. В. Полуэктов, В. Л. Полуэктов //Матер. науч.-практ. конф. врачей и науч. работников, посвящ. 80-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2000. - С. 209 - 213.

6. Пучков К. В. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы /К. В. Пучков, В. Б. Филимонов. - М.: Медпрактика-М, 2003. - 172 с.

7. Черноусов А. Ф. Хирургия пищевода: Рук. Для врачей / А. Ф. Черноусов, П. М. Богопольский, Ф.С. Курбанов. - М.: Медицина, 2000. - 352 с.

8. Шмакова Е. А. Функциональные нарушения после фундопликации /Е. А. Шмакова, А. И. Мосунов, В. В. Анищенко //Эндоскоп. хирургия. - 2003. - №2. - С. 157 - 158.

9. Aly A. Laparoscopic repair of large hiatal hernias //Br. J. Surg. - 2005. - V. 92. - P. 648 - 653.

10. Anvari M. Five-year comprehensive outcomes evaluation in 181 patients after laparoscopic Nissen fundoplication //J. Am. Coll. Surg. - 2003. - V. 196. - P. 51 - 57.

11. Arendt T. Dysphagia due to transmural migration of surgical material into the esophagus nine year after Nissen fundoplication //Gastrointest. Endosc. - 2000. - V. 51. - P. 607 - 610.

12. Bammer T. Five- to eight-year outcome of the first laparoscopic Nissen fundoplications //J. Gastrointest. Surg. - 2001. - V. 5, №1. - P. 42 - 48.

13. Brant K. Long-term outcomes after laparoscopic antireflux //Surg. Am. J. Gastroenterol. - 2008. - V. 103, №2. - P. 280 - 287.

14. Cadiere G. B. Laparoscopic Nissen fundoplication: laparoscopic technique and results. Hepatogаstraenterology. - 1997. - V. 44. - P. 4 - 10.

15. Castell D. O. Introduction to pathophysiology of gastroesophageal reflux //Gastroenterol. Intern. - 1997. - V. 10, № 3. - P. 100 - 110.

16. Champion J. K. Hiatal size and risk of recurrence after laparoscopic fundoplication /J. K. Champion, J. B. McKernan //Surg. Endosc. - 1998. - V. 12. - P. 565 - 570.

17. Chrysos E. Laparoscopic surgery for gastrooesophageal reflux disease patients with impaired esophageal peristalsis: total or partial fundoplication // J. Am. Coll. Surg. - 2003. - V. 197. - P. 8 - 15.

18. Contini S. Dysphagia and clinical outcome after laparoscopic Nissen or Rossetti fundoplication: sequential prospective study //World J. Surg. - 2002. - V. 26. - P. 1106 - 1111.

19. Csendes A. Late results of a randomized clinical trial comparing total fundoplication versus calibration of the cardia with posterior gastropexy //Br. J. Surg. - 2000. - V. 87, №3. - P. 289 - 297.

20. DeMeester T. R. The «DeMeester» modification: technique and results //Dis. Esoph. - 1996. - V. 9. - P. 258 - 262.

21. Ferri L. E. Should laparoscopic paraesophageal hernia repair be abandoned in favor of the open approach //Surg. Endosc. - 2005. - V. 19. - P. 4 - 8.

22. Frisella M. M. Clinical outcomes after laparoscopic antireflux surgery in patients with and without preoperative endoscopic esophagitis /M. M. Frisella, N. J. Soper //J. Gastrointest. Surg. - 2003. - V. 7. - P. 44 - 51.

23. Fuller C. B. The role of fundoplication in the treatment of type II paraesophageal hernia //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1996. - V. 111. - P. 655 -661.

24. Gotley D. C. Laparoscopic Nissen fundoplication and postoperative dysphagia - can it be predicted // Ann. Acad. Med. Singapore. - 1996. - V. 25. - P. 646 - 649.

25. Granderath F. A. Failed antireflux surgery: quality of life and surgical outcome after laparoscopic refundoplication //Intern. J. Colorect. Dis. - 2003. - V. 18. - P. 248 - 253.

26. Granderath F. A. Laparoscopic Nissen fundoplication with prosthetic hiatal closure reduces postoperative intrathoracic wrap herniation //Arch. Surg. - 2005. - V. 140. - P. 40 - 48.

27. Graziano K. Recurrence after laparoscopic and open Nissen fundoplication: a comparison of the mechanisms of failure //Surg. Endosc. - 2003. - V. 17. - P. 704 - 707.

28. Hagedorn C. Efficacy of an anterior as compared with a posterior laparoscopic partial fundoplication: results of a randomized controlled clinical trial //Ann. Surg. - 2003. - V. 238. - P. 189 - 196.

29. Heider T. R. Fundoplication improves disordered esophageal motility //J. Gastrointest. Surg. - 2003. - V. 7. - P. 159 - 163.

30. Iqbal M. Outcome of surgical fundoplication for extra-oesophageal symptoms of reflux // Surg. Endosc. - 2009. - V. 23. - №3. - Р. 557 - 561.

31. Karen D. H. Laparoscopic toupet fundoplication is an inadequate procedure for patients with severe reflux disease //J. Gastrointest. Surg. - 1999. - V. 3. - №6. - P. 583 - 591.

32. Ludemann R. Five year follow-up of a randomized clinical trial of laparoscopic total versus anterior 180° fundoplication /R. Ludemann, D. K. Watson, G. G. Jamieson //Br. J. Surg. - 2005. - V. 92. - P. 240 - 243.

33. Lundel L. Randomized clinical trial of laparoscopic Nissen fundoplication compared with protonpump inhibitors for treatment of chronic gastrooesophageal reflux //Br. J. Surg. - 2005. - V. 92. - P. 695 - 699.

34. Mattioli S. Hiatus hernia and intrathoracic migration of esophagogastric junction in gastresophageal reflux disease //Dig. Dis. Sci. - 2003. - V. 48. - P. 1823 - 1831.

35. Mehta S. Prospective trial of laparoscopic Nissen fundoplication versus proton pump inhibitor therapy for gastroesophageal reflux disease: Sevenyear follow-up //J. Gastrointest. Surg. - 2006. - V. 10, №9. - P. 1312 - 1317.

36. Morgenthal C.B. The durability of laparoscopic Nissen fundoplication: 11-year outcomes //J. Gastrointest. Surg. - 2007. - V. 11, №6. - P. 693 - 700.

37. Nilsson G. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open fundoplication for gastrooesophageal reflux //Br. J. Surg. - 2004. - V. 91. - P. 552 - 559.

38. Soper J. N. Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery /J. N. Soper, L. L. Swanstrom, W. S. Eubanks. - Philadelphia: Lippincott Williams; Wilkins, 2005. - 650 p.

39. Toupet A. Technique d'oesophago-gastroplastie avec phrenogastropexie appliquee dans la cure radicale des hernies hiatales et comme complenent de l'operation de Heller dans les cardiospasmes //Mem. Acad. Chir. - 1963. - V. 89. - P. 394.

40. Tran T. Fundoplication and the risk of esophageal cancer in gastroesophageal reflux disease: a Veterans Affairs cohort study //Am. J. Gastroenterol. - 2005. - V. 100, №5. - P. 1002 - 1008.

41. Vakil N. The montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus //Am. J. Gastroenterol. - 2006. - V. 101. - P. 1900 - 2120.

42. Watson D. I. Multicenter, prospective, doubleblind, rando-mized trial of laparoscopic Nissen vs. anterior 90° partial fundoplication //Arch. Surg. - 2004. - V. 139. - P. 1160 - 1167.

Размещено на Allbest.ru