Клініко-ендоскопічні особливості гастроезофагеальної рефлюксної хвороби із супутнім дуоденогастральним рефлюксом

Размещено на http://allbest.ru

ДУ «Інститут терапії імені Л.Т. Малої АМН України»

Клініко-ендоскопічні особливості гастроезофагеальної рефлюксної хвороби із супутнім дуоденогастральним рефлексом

Т.А. Соломенцева, I.E. Кушнір, В.Б. Жукова

Харків

Вступ

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) є поширеною патологією з багатофакторним патогенезом. Провідним патогенетичним механізмом хвороби є патологічний гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР). Він виникає внаслідок недостатності замикального механізму кардії (передусім неспроможності нижнього стравохідного сфінктера і грижі стравохідного отвору діафрагми), а наслідок його дії на слизову оболонку стравоходу визначається складом (соляна кислота, пепсин, жовчні кислота, лізолецитин, панкреатичні ферменти і т. ін.), тривалістю дії (адекватність стравохідного кліренсу) і власною резистентністю слизової оболонки. Сприяє виникненню ГЕР підвищення внутрішньочеревного (наприклад, при ожирінні, вагітності, закрепі) або внутрішньошлункового (функціональної або органічної природи шлунковий або дуоденальний стаз) тиску.

ГЕРХ переважно кислотозалежне захворювання. Соляна кислота і пепсин є головними агресивними чинниками, їхня роль у патогенезі ГЕРХ достатньо добре вивчена. Проте, крім кислого рефлюксу, значну ушкоджувальну дію на слизову оболонку стравоходу надає так званий лужний, або біліарний, рефлюкс.

Склад лужного рефлюктата може бути різним -- жовч, панкреатичний сік, дуоденальний секрет. Під час вивчення поширення дуоденогастрального рефлюксу (ДГР), його компонентів і варіабельності складу у здорових добровольців з використанням добового моніторингу рН і білірубіну, аспірацією шлункового вмісту щогодини і при виникненні ДГР з подалыпим визначенням вмісту в ньому амілази і еластази було показано, що всі волонтери мали епізоди ДГР (в середньому 3 за добу). Біліарні рефлюкси виникали ізольовано від рефлюксу панкреатичного соку. Останні були частіше асоційовані з підйомом рН, на відміну від біліарних. На думку авторів, моніторинг дуоденогастральних рефлюксів потребує вивчення інших ізольованих компонентів [1].

У процесі вивчення вмісту жовчних кислот у стравохідному аспіраті методом високоефективної рідинної хроматографії з одночасним використанням добової рН-метрії у «асимптоматичних» пацієнтів і пацієнтів з неерозійною гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (НЕРХ), ерозійним езофагітом різного ступеня виразності і стравоходом Барретта (СБ) з'ясувалося, що вміст жовчних кислот був вірогідно вищий у хворих з ерозійними рефлюкс-езофагітом і СБ і поєднувався з кислими рефлюксами [2]. Припускають, що розчинні жовчні кислоти можуть проникати в клітини слизової оболонки, перебуваючи в неіонізованій ліпофільній формі й пошкоджуючи. Процес цей рН-залежний і виразніший при кислих значениях рН [3]. З другого боку, кисле середовище зумовлює преципітацію жовчних кислот, проте, як свідчать дослідження з вивчення вмісту жовчних кислот при різних значениях рН, тауринові і гліцинові кон'югати жовчних кислот, а також лізолецитин присутні навіть при рН < 2,0 [4]. Вивчення складу дуоденогастроезофагеального рефлюктату у хворих з ерозійним езофагітом і СБ засвідчило, що переважали холева, таурохолева і глікохолева кислоти, проте була й значна кількість вторинних кислот -- дезоксихолевої і тауродезоксихолевої. При цьому, хоча дуоденогастроезофагеальний рефлюкс спостерігали за різних значень рН, було знайдено кореляцію між кислими рефлюксами і рефлюксом тауринових кон'югатів жовчних кислот [5]. На думку інших авторів, є критичні значения рН (від 3,0 до 6,0), за яких жовчні кислоти існують в розчинній, неіонізованій формі, можуть проникати крізь клітинні мембрани і нагромаджуватися в клітинах слизової оболонки. За нижчих значень рН жовчні кислоти преципітуються, за рН понад 6,0 -- містяться в іонізованій формі й пошкоджують клітини слизової оболонки [6]. У процесі окремого сцинтиграфічного визначення дуоденального і біліарного рефлюксу з використанням двох радіонуклідів у здорових добровольців помічено, що рефлюкс дуоденального компоненту виникає в 3-тю фазу мігруючого моторного комплексу і не збігається з біліарним, оскільки в цю фазу сфінктер Одді залишається закритим [7].

Результати одночасного вивчення «кислих» і дуоденогастроезофагеальних рефлюксів засвідчили, що їхня частота і тривалість зростали паралельно з наростанням тяжкості ГЕРХ. Одномоментні (кислі і дуоденогастроезофагеальні) рефлюкси спостерігали у 50 % хворих на НЕРХ, 79 % пацієнтів з ерозивним езофагітом, у 89 % з неускладненим і у 100 % хворих з ускладненим СБ [8]. При цьому лікування інгібіторами протонної помпи (ШП) супроводжувалося зниженням як кислих, так і дуоденогастроезофагеальних рефлюксів. Це дало змогу припустити, що існує токсичний синергізм між дією соляної кислоти і жовчних кислот. Ізольований ДГР здатний спричинити незначні ушкодження слизової оболонки стравоходу [8--10]. На думку авторів, котрі використали аналогічні методи, а також підтвердили наведені дані, ДГР може бути пригнічений тільки за допомогою фундоплікації за Ніссеном, але не ізольованою кислотосупресивною терапією [11].

Інші дані отримано в разі використовування імпедансу і його поєднання з рН-метрією для визначення дуоденогастроезофагеального рефлюксу. Було доведено, що терапія омепразолом хворих на ГЕРХ супроводжувалася зменшенням частоти «кислих рефлюксів» від 45 до 3 %, проте частота ДГЕР зростала від 55 до 97 % [12].

Мета роботи -- вивчити клініко-ендоскопічні особливості, а також дані рН-метрії у хворих на ГЕРХ з супутнім дуоденогастральним рефлюксом (ДГР).

Матеріали та методи дослідження

Обстежено 62 пацієнтів з ГЕРХ віком 28--63 років, середній вік становив (37,5 + 8,4) року. В основну групу відібрано 32 хворих з ГЕРХ із супутним ДГР Групу порівняння склали 30 пацієнтів з типовими симптомами гастроезофагеального рефлюксу.

З метою оцінки особливостей ГЕРХ у поєднанні з ДГР вивчали клінічні симптоми, анамнез хвороби, дані відеоезофагоскопії, показники добового моніторування рН стравоходу.

Під час оцінки скарг пацієнтів вивчали типові симптоми ГЕРХ: печія, відрижка повітрям або кислим вмістом, одинофагія (біль за ходом стравоходу при ковтанні), а також фіксували будьякі інші скарги, які пред'являли пацієнти. Оцінку типових клінічних виявів проводили за частотою виникнення, інтенсивністю, тривалістю за 5-бальною шкалою.

Під час вивчення анамнезу хвороби звертали увагу на супутні хвороби, наявність оперативних втручань на органах черевної порожнини. Моніторували рН стравоходу за допомогою комп'ютерної системи для тривалого безперервного моніторування рН стравоходу і шлунка «Гастроскан-24» (м. Фрязіно, Росія).

За результатами дослідження оцінювали: загальну тривалість рН у стравоході < 4,0, наявність і кількість рефлюксів з рН < 4,0 (кислі рефлюкси), рефлюксів у діапазоні рН від 7,0 до 4,0 (слабкокислі рефлюкси), рефлюксів з рН > 7,0 (лужні рефлюкси), кількість будьяких рефлюксів за понад 5 хв. Ендоскопічне дослідження проводили за допомогою відеоендоскопічної системи Fujinon, езофагогастродуоденоскопом WG-88FP.

Досліджували стан слизової оболонки стравоходу, наявність гіперемії, ерозій, виразок, стриктур. Ступінь тяжкості рефлюкс-езофагіту оцінювали за Лос-Анджелеською класифікацією.

Також визначали наявність або відсутність грижі стравохідного отвору діафрагми (КСОД), недостатності нижнього стравохідного сфінктера (неповне змикання просвіту нижнього стравохідного сфінктера).

Результати та їхнє обговорення

У клінічній картині ГЕРХ переважала печія, яка спостерігалася у 19 (59,3 %) хворих з основної групи і у всіх обстежених з групи порівняння. Нічна печія спостерігалася у 13 (40,6 %) хворих з основної і у 7 (23,3 %) з групи порівняння. Відрижка повітрям або кислим виявлена у 11 (34,3 %) хворих із супутнім ДГР, тоді як у групі порівняння на відрижку різної виразності скар-жилися 13 (43,3 %) осіб. На одинофагію скаржилися 4 (12,8 %) хворих з основної групи і 13 (43,3 %) з групи порівняння.

Ступінь виразності типових симптомів ГЕРХ наведено в таблиці.

Таблиця. Ступінь виразності типових симптомів ГЕРХ у хворих, бали

Примітка. * р < 0,01 різниця вірогідна порівняно з показниками основної групи.

Інтенсивність печії в обох трупах була досить високою. Сумарний показник печії в основній групі хворих становив (4,6 ± 0,8) бала, що було вірогідно вище (р < 0,01) порівняно з середнім балом -- (3,2 ± 1,3) в групі хворих з групи порівняння.

У пацієнтів із супутнім ДГР сумарний бал виразності відрижки кислим становив (2,1 ± 1,4) бала. В групі порівняння інтенсивність її становила (3,9 ± 1,3) бала, що було вірогідно вище порівняно з показниками основної групи (р < < 0,01). У основній групі сумарний показник виразності болю під час ковтання становив (2,6 ± 0,8) бала. У групі порівняння загальний середній показник ступеня одинофагії був вірогідно нижчий -- (1,2 ± 0,3) (p< 0,01). Серед інших скарг у пацієнтів із супутнім ДГР частіше, ніж у групі порівняння, спостерігалися гіркота в роті -- 24 (75,0 %) і 6 (20,0 %), шкрябання в горлі -- 8 (25,0 %) і 4 (13,3 %). Сухий кашель частіше спостерігався у хворих з основної групи -- 5 (15,6 %) і лише у 25 (8,3 %) пацієнтів з групи порівняння. Посилена слинотеча турбувала однаково часто хворих обох труп -- 3 (9,3 %) і 2 (6,6 %).

Під час вивчення анамнезу хвороби в групі хворих із супутнім ДГР частіше спостерігалися різні захворювання жовчного міхура: хронічний некалькульозний холецистит -- у 3 (9,3 %), жовчнокам'яна хвороба -- у 4 (12,5 %), холецистектомія -- у 3 (9,3 %). У 10 (31,2 %) хворих з основної групи було проведено резекцію шлунка, тоді як у групі порівняння оперативне лікування на шлунку зафіксовано у одного хворого.

У процесі дослідження показників добового моніторування рН стравоходу в більшості обстежених виявлено патологічні зміни. Кислі рефлюкси спостерігалися у 12 (37,5 %) пацієнтів з основної і у 21 (70,0 %) з групи порівняння. У хворих з ДГР загальна тривалість рН у стравоході < 4,0 становила (19,2 ± 5,3) %, в групі порівняння -- (31,8 ± 4,4) % (р < 0,01). В основній групі обстежених осіб виявлено збільшення кількості кислих рефлюксів за добу -- (185 ± 2,6), у групі порівняння -- 279 ± 45,2 (р < < 0,01). дуоденогастральний рефлюкс стравоход

У осіб з поєднанням ГЕРХ і ДГР за добу зафіксовано збільшену кількість слабкокислих рефлюксів -- 311 ± 36,7. У групі порівняння слабкокислі рефлюкси, які збігалися з клінічними виявами, реєструвалися вірогідно рідше, середньодобовий показник становив 167 ± 24,3. У 19 (59,3 %) хворих з ДГР переважали лужні рефлюкси, в групі порівняння рефлюкси з рН > > 7,0 виявлено в 3 (10,0 %) випадках. Для хворих із супутнім ДГР характерні тривалі рефлюкси. Рефлюкси тривалістю понад 5 хв спостерігалися у 11 (31,2 %) хворих з основної групи і лише у 7 (23,3 %) з контрольной Середньодобова кількість рефлюксів понад 5 хв у хворих з ДГР становила 21,7 ± 3,5, в групі порівняння -- в середньому 9,3 ± 4,7, що було вірогідно нижче (р < 0,01).

Під час проведения відеоендоскопії стравоходу у більшості хворих -- у 22 (73,3 %) -- з групи порівняння була неерозійна форма ГЕРХ. Водночас у понад половини -- у 18 (56,2 %) -- обстежених осіб із супутнім ДГР діагностовано ерозії стравоходу. Так, рефлюкс-езофагіт ступеня А зафіксовано у 12 (37,5 %) хворих. Рефлюкс-езофагіт ступеня В виявлено у 5 (15,6 %) пацієнтів; ступеня С -- у 1 (3,7 %).

Одиничні виразки стравоходу діагностовано у 2 пацієнтів з основної групи, в групі порівняння виразкові ураження стравоходу не спостерігалися. У жодного з хворих метаплазію Барретта не виявлено.

Грижу стравохідного отвору діафрагми виявлено у 11 (34,3 %) хворих з основної групи і у 7 (23,3 %) з групи порівняння. Недостатність нижнього стравохідного сфінктера спостерігалася у 13 (40,6 %) хворих із супутнім ДГР і у 10 (33,3 %) без ДГР з нормальною масою тіла.

Висновки

Супутній ДГР є чинником, що обтяжує перебіг рефлюксної хвороби. У хворих з поєднаним ГЕРХ та ДГР спостерігаються інтенсивніші клінічні вияви, що погіршує якість життя пацієнтів. Хворих із супутнім ДГР, окрім типових симптомів ГЕРХ, частіше турбують гіркота в роті, шкрябання в горлі, сухий кашель.

Для цієї групи пацієнтів характеры супутні захворювання жовчного міхура і хвороба оперованого шлунка. Під час дослідження добового моніторингу рН у хворих з ДГР частіше спостерігаються лужні і слабкокислі рефлюкси, переважає ерозійна форма ГЕРХ. Клініко-ендоскопічні особливості поєднаної патології ГЕРХ і ДГР належить враховувати під час призначення терапії згаданій групі пацієнтів.

Ключові слова: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, жовчний рефлюкс, дуоденогастроезофагеальний рефлюкс.

Список літератури

1. Fuchs K.H., Maroske J, Fein M. et al. Variability in composition physiologic duodenogastric reflux // J. Gastrointest. Surg. -- 1999. -- Vol. 3, N 4. -- Р. 389--95; discussion 395--396.

2. Nehra D, Howell P, Pye J.K, Beynon J. Assessment combined bile асid and pH profiles using an automated sampling device in gastro-oesophageal reflux disease // Br. J. Surg. -- 1998. -- Vol. 85, N 1. -- Р. 134--137.

3. Stein H.J, Kauer W.K, Feussner H, Siewert J.R. Bile асids as components duodenogastric refluxate: detection, relationship to bilirubin, mechanism injury, and clinical relevance // Hepatogastroenterology -- 1999. -- Vol. 46, N 25. -- Р. 66--73.

4. Весhi P, Cianchi F, Mazzanti R. et al. Reflux and pH: 'alkaline' components are not neutralized gastric pH variations // Dis. Esophagus. -- 2000. -- Vol. 13, N 1. -- Р. 51--55.

5. Nehra D, Howell P, Williams C.P, Pye J.K, Beynon J. Toxic bile асids in gastro-oesophageal reflux disease: influence gastric асidity // Gut. -- 1999. -- Vol. 44, N 5. -- Р. 598--602.

6. Kauer W.K, Stein H.J. Role асid and bile in genesis Barrett's esophagus // Chest. Surg. Clin. N. Am. -- 2002. -- Vol. 12, N 1. -- Р. 39--45.

7. Castedal M, Bjornsson E, Gretarsdottir J. et al. Scintigraphic assessment interdigestive duodenogastric reflux in humans: distinguishing between duodenal and biliary reflux material // Scand. J. Gastroenterol. -- 2000. -- Vol. 35, N 6. -- Р. 590-- 598.

8. Vaezi M.F, Richter J.E. Role асid and duodenogastroesopha-geal reflux in gastro-oesophageal reflux disease // Gastroenterol. -- 1996. -- Vol. 111. -- Р. 1192--1199.

9. Vaezi M.F, Richter J.E. Importance duodeno-gastro-esopha-geal reflux in medical outpatient practice // Hepatogastroenterology. -- 1999. -- Vol. 46, N 25. --Р. 40--47.

10. Vaezi M.F, Richter J.E. Duodenogastro--oesophageal reflux // Baillieres Best Pract Res Clin. Gastroenterol. -- 2000. -- Vol. 14, N 5. -- Р. 719--729.

11. Stein H.J, Kauer W.K, Feussner H, Siewert J.R Bile reflux in benign and malignant Barrett's esophagus: effect medical асid suppression and nissen fundoplication // J. Gastrointest. Surg. --1998. -- Vol. 2, N 4. -- Р. 333--341.

12. Vela M.F, Camacho-Lobato L, Srinivasan R. et al. Simultaneous intraesophageal impedance and pH measurement асid and nonacid gastroesophageal reflux: effect omeprazole // Gastroenterology -- 2001. -- Vol. 120, N 7. -- Р. 1599--1606.

Размещено на Allbest.ru