Место ингибиторов протонного насоса в лечении рефлюкс-эзофагита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Место ингибиторов протонного насоса в лечении рефлюкс-эзофагита

А.С. Трухманов

Из этой лекции Вы узнаете о:

· современной классификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;

· основных критериях эффективного лечения этого заболевания;

· современном подходе к назначению ингибиторов протонной помпы при данной патологии.

Хорошо известны клинические симптомы, наблюдающиеся у пациентов при забросе желудочного содержимого в пищевод. Однако называют это патологическое состояние по-разному: часто рефлюкс-эзофагит или пептический эзофагит, а кроме того, рефлюксная болезнь пищевода, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Под термином "гастроэзофагельная рефлюксная болезнь" (ГЭРБ) принято подразумевать развитие характерных симптомов и (или) воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и(или) дуоденального содержимого. Важно различать и адекватно применять понятия "эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" и "эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь". В первом случае имеет место рефлюкс-эзофагит, а во втором - эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют. При "эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни" чаще всего диагноз устанавливают на основании типичной клинической картины с учетом данных, полученных при других исследованиях (рентгенологическое, рН-метрия, манометрия).

"Эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь", т.е. рефлюкс-эзофагит, выявляется более чем у 10% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию. В целом же симптомы данного заболевания отмечаются почти у половины взрослого населения, что ставит его в ряд с наиболее распространенными гастроэнтерологическими болезнями.

Особую значимость проблема приобретает в свете последних данных об увеличении частоты такого осложнения рефлюкс-эзофагита, как пищевод Баррета (появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке дистального отдела пищевода). Пищевод Баррета встречается у 20% пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Частота этого осложнения за последние годы возросла в 6 раз и в западных странах составляет 376 на 100 000 населения [Classen M., 1997].

Симптомы ГЭРБ (изжога, отрыжка, срыгивание, боли за грудиной при прохождении пищи, дисфагия при формировании стриктуры) значительно ухудшают качество жизни пациентов и по объективным критериям ставят его ниже, чем качество жизни больных стенокардией и гипертонической болезнью.

В 20-60% случаев ГЭРБ является причиной болей в груди. Рефлюксная болезнь может быть причиной упорного кашля, астматических осложнений, что особенно часто наблюдается в практике педиатров.

К основным факторам патогенеза ГЭРБ относятся:

· снижение функции антирефлюксного барьера, которое может происходить путем: а) первичного снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере, б) увеличения числа эпизодов его спонтанного расслабления, в) полной или частичной его деструктуризации (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы);

· снижение химического и объемного клиренса пищевода, причем последний может уменьшаться за счет не только вторичной перистальтики, но и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода;

· повреждающие свойства забрасываемого содержимого (кислота, желчные кислоты);

· неспособность слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию рефлюктата;

· нарушение опорожнения желудка.

Как видно, ГЭРБ развивается в первую очередь вследствие нарушения двигательной функции пищевода, однако выраженность клинических проявлений зависит от концентрации кислоты в забрасываемом содержимом, частоты и длительности контакта его со слизистой оболочки пищевода. При наблюдении за 190 пациентами с изжогой и рефлюксом частота возникновения симптомов четко коррелировала с процентом времени, в течение которого рН в пищеводе был ниже 4,0 (рис.1).

Рис. 1. Зависимость выраженности клинической симптоматики ГЭРБ от времени, в течение которого рН в пищеводе <4,0

рефлюкс омепразол гистаминоблокатор язвенный

Выраженность клинических проявлений и степень воспаления зависят именно от длительности контакта кислоты со слизистой оболочкой пищевода, а также от частоты его. Нормальные показатели рН в пищеводе (5,5--7,0) в случае рефлюкса снижаются менее чем до 4,0. Физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс возникает время от времени, учащается после еды и направлен на освобождение желудка от избытка проглоченного воздуха. Наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса констатируют в тех случаях, когда общее число эпизодов рефлюкса в течение суток превышает 50 или общая продолжительность снижения внутрипищеводного рН до уровня менее 4,0 превышает 1 ч в сутки.

Зависимость течения эзофагита от кислотного фактора иллюстрирует рис. 2.

Видно, что эффективность лечения рефлюкс-эзофагита прямо пропорциональна времени, в течение которого рН желудочного сока выше 4,0.

Рис. 2. Эффективность лечения ГЭРБ в зависимости от снижения кислотности желудочного сока

Таким образом, с учетом всех звеньев патогенеза лечение ГЭРБ должно быть комплексным и включать применение прокинетиков и антисекреторных агентов. Назначая фармакотерапию, следует иметь в виду, что при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы функция антирефлюксного барьера нарушается значительно, а течение ГЭРБ намного тяжелее.

В этой ситуации необходимо эффективно снижать кислотность желудочного сока в течение суток, причем длительно (3-6 мес), с учетом особенностей репаративных процессов в слизистой оболочке пищевода. Дозы антисекреторных препаратов должны быть высокие, и подбирать их следует индивидуально. В этой ситуации естественно возникает вопрос о выборе того или иного лекарства по известным критериям (эффективность, переносимость, наличие побочных эффектов).

Проведено много исследований, посвященных сравнению эффективности разных классов Н2-гистаминоблокаторов и ингибиторов протонной помпы при лечении рефлюкс-эзофагита. Однако сравнивать их надо с учетом того, что тяжесть заболевания может существенно различаться. При сравнительной оценке разных групп препаратов требуется введение критерия для оценки тяжести эзофагита. Таким критерием может быть эффективность плацебо. При высокой эффективности его очевидна умеренная тяжесть эзофагита. При тяжелом эзофагите эффективность плацебо стремится к нулю.

На рис. 3 продемонстрированы результаты анализа 12 плацебо-контролируемых исследований эффективности различных классов Н2-гистаминоблокаторов и ингибиторов протонной помпы при лечении рефлюкс-эзофагита.

Рис. 3. Сравнительная эффективность различных групп антисекреторных препаратов при лечении рефлюкс-эзофагита

В каждое исследование было включено более 50 пациентов с рефлюкс-эзофагитом при длительности лечения от 8 до 12 нед. Каждый символ обозначает отдельное исследование того или иного препарата. Видно, что при тяжелом течении заболевания эффективность Н2-гистаминоблокаторов относительно невелика (от 10 до 24%). Ингибиторы протонной помпы значительно более действенны. Очевидна их высокая эффективность при лечении эзофагита тяжелой степени.

При 4-недельном лечении омепразол более чем у 2/3 пациентов устраняет все симптомы эзофагита, причем изжогу - более чем в 80% случаев. Эффективность Н2-гистаминоблокаторов существенно ниже (рис. 4).

Рис. 4. Эффективность омепразола при купировании симптомов ГЭРБ, в частности изжоги, по сравнению с ранитидином

При эндоскопическом контроле установлено, что через 4 нед лечения омепразолом рубцевание эрозивно-язвенных поражений пищевода происходило в 75%, а через 8 нед - 90% случаев (рис. 5).

Рис. 5. Эффективность омепразола через 4-8 нед лечения эрозивно-язвенного эзофагита по сравнению с ранитидином

Немаловажна одинаково высокая эффективность омепразола в отношении как купирования симптомов ГЭРБ, так и рубцевания эрозивно-язвенных поражений пищевода (рис. 6).

Рис. 6. Эффективность омепразола при лечении эрозивно-язвенного эзофагита в течение 4 нед по сравнению с Н2-гистаминоблокаторами

Через 4 нед лечения омепразол был эффективным при купировании клинических симптомов более чем в 60% (ось ординат), эндоскопических симптомов - более чем в 70% случаев (ось абсцисс). После 8 нед лечения его эффективность возрастала и составляла более 80% относительно симптомов и эзофагита как такового (рис. 7).

Рис. 7. Эффективность омепразола при лечении эрозивно-язвенного эзофагита в течение 8 нед по сравнению с Н2-гистаминоблокаторами

Отмена лечения рефлюкс-эзофагита достаточно быстро приводит к его рецидиву. Это легко объяснить с точки зрения патофизиологии (рис. 8). По данным разных авторов, через полгода после прекращения лечения рецидив возникает минимум у 4 из 5 пациентов.

Рис. 8. Частота рецидива эзофагита у лиц, не получавших поддерживающего лечения

Одним из основополагающих принципов лечения рефлюкс-эзофагита является непрерывная поддерживающая терапия. Ее интенсивность зависит от тяжести заболевания. В данной ситуации следует выбрать омепразол: в небольшой дозе он оказывает поддерживающее действие. Количество рецидивов уменьшается до 10%. Вопрос о том, сколь долго можно принимать омепразол, следует решать индивидуально. В частности, это зависит от того, имеются ли осложнения рефлюкс-эзофагита, сопутствующая патология и каков возраст пациента. При наличии дисфагии лечение омепразолом в течение 6 мес более чем в 90% случаев оказывается эффективным.

Мы использовали лосек (омепразол), выпускаемый фирмой "Astra", при лечении эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита в дозе 20-40 мг в сутки в зависимости от выраженности его проявлений. Что касается жалоб больных через 4 нед, то у всех больных исчезла изжога, у 50% - отрыжка, 75% пациентов перестали ощущать боли в груди. Эндоскопическая динамика зависела от степени эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита, но даже при III степени эффективность была высокой (88%). При значительно повышенной желудочной секреции отдельным больным мы назначали 60 мг омепразола. В тяжелых случаях эзофагита при сохраненной функции нижнего пищеводного сфинктера необходимо включать в терапию прокинетики.

Место омепразола в лечении ГЭРБ определено. Это случаи тяжелого течения заболевания и развития осложнений. При течении средней тяжести омепразол следует назначать в тех случаях, когда имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и другие препараты неэффективны в течение 2 нед.

Заключение

рефлюкс омепразол гистаминоблокатор язвенный

Адекватность лечения ГЭРБ зависит от времени, в течение которого рН в пищеводе больше 4,0. При применении омепразола (20 мг в сутки) период, когда рН в желудке больше 4,0, составляет 15 ч в сутки и вследствие этого время, в течение которого рН в пищеводе больше 4,0 - более 23 ч в день. Таким образом, применение омепразола при ГЭРБ основано на значительном сокращении времени, при котором рН в пищеводе ниже 4,0. Эффективность омепразола существенно выше, чем других антисекреторных препаратов. В дозе 20 мг в сутки он быстро и полностью купирует симптомы и устраняет воспаление слизистой оболочки пищевода, причем по этим показателям превосходит Н2-гистаминоблокаторы. В случае тяжелого течения заболевания предпочтительнее использовать омепразол. Поддерживающая терапия омепразолом в дозе 10 или 20 мг в сутки предупреждает рецидивирование рефлюкс-эзофагита у большинства пациентов. Тем из них, у кого вновь развились симптомы ГЭРБ при приеме 20 мг омепразола в сутки, он может быть назначен в дозе 40 мг в сутки.

Список литературы

1. Bell N.J. V, Burget D., Howden С. W. et al. Appropriate acid suppression for the management of gastro-oesophageal reflux disease // Digestion. - 1992. - Vol. 51, suppl 1. - P. 59-67.

2. Blum A.L. Treatment of acid related disorders with gastric acid inhibitors: the state of the art // Digestion. - 1990. - Vol. 47, suppl 1. - P. 3-10.

3. Dent J., Jeomans N.D., Mackinnon M. et al. Omeprazole v ranitidine for prevention of relapse in reflux oesophagitis: a controlled double blind trial of their efficacy and safety // Gut. - 1994 - Vol. 35. - P.590-598.

4. Dimenas E. Methodological aspects of evaluation of quality of life in upper gastrointestinal diseases // Scand. J Gastroent. - 1993. - Vol. 28, suppl 199. - P. 18-21.

5. Hetzel D.J., Dent J., Reed W.D. et al. Healing and relapse of severe peptic oesophagitis after treatment with omeprazole // Gastroenterology.

6. - 1988. - Vol. 95. - P. 903-912.

7. Joelsson В., Johnsson F. Heartburn - the acid test // Gut 1989. - Vol. 30. - P. 1523-1525.

8. Kahrilas P.J. Gastroesophageal reflux disease // JAM A. - 1996. - Vol. 12. - P. 983-988.

9. Sandmark S., Carlsson R., Fausa O., Lundell L. Omeprazole or ranitidine in the treatment of reflux oesophagitis // Scand.J. Gastroent. - 1988 - Vol. 23. - P. 625-632.

10. Sontag S. Rolling review: gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1993. - Vol. 7, suppl 3. - P. 293-312.

Размещено на Allbest.ru