Место современных антацидов в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Место современных антацидов в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

А.А. Самсонов, Д.Н. Андреев

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным и регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, с развитием характерных симптомов вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода или нет [1].

Показатели распространенности ГЭРБ в западной популяции варьируют от 10 до 20% с перманентной тенденцией к росту [2]. Склонность к повышению заболеваемости ГЭРБ хорошо определена в США, в научных кругах этот негативный процесс связывают с ростом ожирения населения как одним из факторов риска ГЭРБ [3]. Аналогичная тенденциозность отмечена и в других странах мира, в частности, в Великобритании и Корее [4, 5]. При этом ГЭРБ значительно «помолодела» и встречается не только в молодом, но и раннем детском возрасте, что еще более остро подчеркивает социальную значимость проблемы [6].

Несмотря на огромное количество работ, посвященных разработке стратегии и тактики лечения ГЭРБ, данные вопросы еще далеки от своего окончательного решения, а результаты терапии нередко остаются неудовлетворительными [7]. Не вызывает сомнения необходимость дифференцированного подхода к терапии больных с разными формами ГЭРБ как при проведении курсового лечения, так и при выборе тактики противорецидивной терапии [8, 9].

На сегодняшний день антисекреторная терапия с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП) является «золотым стандартом» лечения ГЭРБ [1, 7, 10, 11]. Лечение ИПП в большинстве случаев оказывается высокоэффективным в купировании симптоматики заболевания, заживлении эрозивных повреждений пищевода и предотвращении осложнений [6, 7]. Тем не менее стоит констатировать тот факт, что фармакодинамический и фармакокинетический профиль традиционных ИПП является субоптимальным, что обусловливает разную предиктивность эффективности антисекреторного действия. В частности, при применении ИПП в ряде случаев характерны так называемые эпизоды ночного кислотного прорыва, которые характеризуются снижением интрагастрального рН<4 в ночное время, продолжительностью более 1 ч [12]. Данное явление вызывает ночную симптоматику у пациентов, существенно снижая качество жизни [13, 14]. Кроме того, при применении большинства ИПП максимальный антисекреторный эффект достигается лишь к 5-м суткам приема препарата. В свою очередь, оптимальная эффективность ИПП во многом зависит от времени приема препарата, которое в идеале должно происходить за 15-60 мин до первого дневного приема пищи [15]. Помимо этого скорость метаболизма, а соответственно, и эффективность ИПП детерминирована полиморфизмом гена, кодирующего CYP2C19 [11, 12]. Остаются неоднозначными результаты применения монотерапии ИПП при желчном и смешанном рефлюксах, притом что частота смешанных рефлюксов при ГЭРБ достаточно высока и может достигать 60% [16]. Все перечисленное создает прецедент поиска новых перспективных молекул для лечения ГЭРБ, а также рациональной комбинации существующих ИПП с прокинетиками и антацидами для достижения оптимальной эффективности лечения [8,17,18].

маалокс гидрокарбонат кальций антацидный

Место антацидов в терапии ГЭРБ

Общеизвестен факт, что больной всегда отдает предпочтение препарату, способному максимально быстро купировать тягостные для него симптомы. Поэтому вне конкуренции продолжают оставаться лекарственные средства (ЛС) из группы антацидов, которые позволяют успешно решать основные задачи симптоматической терапии ГЭРБ, быстро нивелируя симптоматику и обеспечивая краткосрочное повышение качества жизни больного [19, 20]. В этой связи важно подчеркнуть, что антациды занимают важное место в новом европейском алгоритме по лечению больных ГЭРБ (Гштад, Швейцария, 2008) [21]. Отличительной особенностью данного алгоритма является выделение трех уровней оказания помощи пациентам с ГЭРБ: самолечение, первичная медицинская помощь (врач-терапевт) и специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог); рис. 1. В соответствии с данным алгоритмом наряду с ИПП, поддерживающими интрагастральный уровень рН>4 в течение суток, признано целесообразным применять антациды как необходимый компонент терапии у больных с эндоскопически позитивной ГЭРБ на всех 3 уровнях ее лечения [21].

Рис. 1. Европейский алгоритм терапевтической практики при ГЭРБ (Гштад, Швеция, 2008)

В случае если изжога или регургитация возникают эпизодически (1 раз в неделю и реже), предполагается возможность самостоятельного их купирования лекарственными препаратами, обычно рекомендуемыми фармацевтом аптеки, - безрецептурными ЛС. На этом этапе наиболее приемлемыми средствами являются антациды или альгинаты, но при необходимости могут использоваться ИПП и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Если после 2-4 нед лечения симптомы не исчезают, рекомендуется обратиться к врачу [21]. При необходимости дальнейшее лечение должно проводиться только под наблюдением врача. В то же время следует учитывать, что самолечение может в ряде случаев вести к неполному контролю симптомов заболевания, развитию осложнений или временной маскировки других заболеваний пищевода, в том числе и злокачественных новообразований [22].

Наличие симптомов, причиняющих беспокойство (появление изжоги и регургитации 2 и более раз в неделю), требует обращения к терапевту, который проведет общеклиническое обследование и, по возможности, исключит другую патологию. На данном этапе алгоритм предусматривает постановку диагноза ГЭРБ без дополнительных исследований (эзофагогастродуоденоскопии, суточной рН-метрии) только на основе типичных клинических проявлений заболевания, в то время как наличие симптомов тревоги или атипичных внепищеводных проявлений ГЭРБ является показанием для консультации гастроэнтеролога [21]. Следует, однако, оговориться, что в условиях российского здравоохранения при достаточно небольшой стоимости и доступности эндоскопического исследования во многих случаях им не следует пренебрегать при первичном обследовании в поликлинических условиях.

Современные стандартные схемы лечения пациентов с ГЭРБ должны включать ИПП, при этом их комбинация с препаратами адъювантной терапии (антациды, альгинаты) является более предпочтительной в сравнении с монотерапией антисекреторными средствами [19, 23]. ИПП должны применяться в стандартной дозе 1 раз в день 4-8 нед [20]. При этом не следует забывать о мерах немедикаментозного лечения. В случае недостаточной эффективности терапии можно назначить ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки в сочетании с адъювантной терапией или без нее на 4 нед. Если и эта мера не приносит желаемого результата, необходимо направить больного к гастроэнтерологу [21]. Если же пациент отвечает на терапию, то рекомендуется постепенно снижать дозу используемых препаратов вплоть до их полной отмены. При возникновении рецидива заболевания можно продолжить поддерживающее лечение ИПП в минимально эффективной дозе.

На третьем этапе при оказании специализированной помощи гастроэнтерологом алгоритм предусматривает проведение эзофагогастродуоденоскопии и других необходимых инструментальных исследований. При отсутствии видимых повреждений слизистой оболочки пищевода (неэрозивной рефлюксной болезни - НЭРБ) или в случае выявления рефлюкс-эзофагита (РЭ) степеней А или В ИПП и препараты адъювантной терапии назначаются на срок 4-8 нед, а при наличии эзофагита степени С, D длительность терапии должна составлять не менее 8 нед. В случае положительного клинического ответа на проводимое лечение у больных НЭРБ или при эпителизации эрозий пищевода у пациентов с РЭ степеней А или В рекомендуется продолжить терапию ИПП в поддерживающем режиме или в режиме «по требованию» в стандартной дозе на протяжении 3-6 мес. При наличии РЭ степеней С или D необходима еще более длительная поддерживающая терапия, сроки которой строго не установлены [21].

При негативном ответе на 8-недельный курс антисекреторной терапии вне зависимости от формы ГЭРБ необходимо увеличить суточную дозу ИПП в 2 раза и добавить адъювантные средства, если они ранее не применялись, на срок от 8 до 12 нед. Если и эта мера оказалась недостаточной, следует провести дополнительное обследование (суточная рН-метрия, рН-импедансометрия, рН/билиметрия, манометрия) и исключить другие заболевания с похожей симптоматикой [21]. В случае подтверждения ГЭРБ, рефрактерной к высоким дозам антисекреторных препаратов, необходимо рассмотреть возможность проведения антирефлюксного хирургического вмешательства и дополнительного назначения баклофена, хотя стоит отметить, что применение последнего не одобрено для терапии ГЭРБ рядом медицинских ассоциаций [21, 24].

Таким образом, в приведенном алгоритме представлена достаточно четкая последовательность действий по медикаментозному лечению больных ГЭРБ. Отдельно следует подчеркнуть признание авторами этих рекомендаций важности антацидов как существенного компонента терапии на всех уровнях лечения - самолечения, общетерапевтической и специализированной гастроэнтерологической помощи [21]. Однако современный врач должен рационально комбинировать ЛС, учитывая их фармакологические особенности и характер заболевания [19], ведь антацидные препараты уменьшают агрессивность желудочного содержимого за счет химической нейтрализации соляной кислоты и не влияют на кислотопродукцию желудка. Ввиду чего полный отказ от ИПП в схемах терапии ГЭРБ не рекомендуется [6,14].

Характеристика антацидных препаратов

Традиционно все антацидные средства подразделяются на две группы: всасывающиеся и невсасывающиеся антациды [1,19, 25].

К всасывающимся антацидам относят: натрия гидрокарбонат, кальция карбонат, магния оксид, магния карбонат. Отличительными их свойствами являются очень быстрый обезболивающий эффект, купирование изжоги за счет большой кислотосвязывающей способности, различающейся в зависимости от вида вещества, входящего в состав антацида. Вместе с тем указанные ощелачивающие средства имеют достаточно короткое действие (от 5 до 30 мин), а при их применении возможно развитие электролитных нарушений и феномена «рикошета», проявляющегося компенсаторным повышением продукции соляной кислоты в желудке после окончания действия препарата. Последний эффект особенно характерен для антацидов, содержащих ионы кальция и натрия в своем химическом составе. Всасывающиеся антациды в настоящее время почти не назначаются, и сфера их применения ограничивается разовым приемом препаратов с целью купирования эпизодически возникающей изжоги, вызванной погрешностями в питании и злоупотреблением алкоголем [19].

Невсасывающиеся антациды представлены как монокомпонентными препаратами (алюминия гидроксид, алюминия фосфат, магния трисиликат, магния гидроксид), так и комбинированными ЛС (алюминиево-магниевые антациды, алюминиево-магниевые с добавлением алгината, симетикона и др.) [26]. Невсасывающиеся антациды, содержащие в своем составе алюминий и магний, обладают продолжительным (до 2,5-3 ч) действием и способностью эффективно адсорбировать не только соляную кислоту и пепсин, но и компоненты дуоденального содержимого, обладая очень высокой, на уровне до 96%, адсорбирующей способностью по отношению к желчным кислотам и лизолецитину [25].

Отдельно следует отметить положительную роль антацидов в постпрандиальный период. Снижение рН во всех отделах желудка после приема пищи неравномерное. Так, в кардиальной части и дне желудка описывается так называемый постпрандиальный кислотный карман (рис. 2) [27]. Суть данного явления в следующем: в течение 2 ч после еды в полости желудка существуют два слоя с разным значением рН - более низким в верхнем слое (постпрандиальный кислотный карман) и более высоким в теле желудка. Данное явление может быть причиной персистенции кислых гастроэзофагеальных рефлюксов в постпрандиальный период. Так, было показано, что у пациентов с ГЭРБ протяженность кислотного кармана больше, чем у здоровых добровольцев (4-6 и 2 см соответственно) [28]. Наличие кислотного кармана, сопровождающегося клинической картиной ГЭРБ, создает показания для назначения препаратов, быстро выравнивающих кислотность в полости желудка в постпрандиальный период, - антацидов.

Рис. 2. Схема образования постпрандиального кислотного кармана [19]

Стоит отметить, что в настоящее время наиболее широкое распространение в клинической практике получили современные комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие соединения алюминия и магния, в частности Маалокс®.

Маалокс® относят к антацидным препаратам с наиболее сбалансированной комбинацией гидроокиси магния и гидроокиси алюминия, сочетающим в себе высокую кислотонейтрализующую активность (40,5 мэкв/15 мл суспензии или 18,5 мэкв/табл.), адсорбирующие, обволакивающие и гастропротективные свойства. Препарат отличают быстрое начало антацидного эффекта и его достаточная длительность действия [22, 25]. Данные свойства препарата Маалокс® позволяют в максимально короткие сроки купировать абдоминальный болевой синдром, изжогу и в 84,2% случаев предотвратить их рецидив [29].

Заслуживают внимания результаты проспективного многоцентрового несравнительного открытого исследования эффективности и безопасности антацида Маалокс® у больных НЭРБ, проявлявшейся умеренной и выраженной изжогой. На большом клиническом материале (160 больных) было показано, что основное курсовое лечение и поддерживающая терапия привели к полному купированию клинической симптоматики и улучшению показателей качества жизни по шкале SF-36 у 96,7% пациентов [29]. Эффективность и хорошая переносимость антацида Маалокс® была продемонстрирована целым рядом исследований, проведенных к настоящему времени [30, 31].

В настоящее время антацидный препарат Маалокс® выпускается в четырех лекарственных формах, что позволяет лечащему врачу более гибко строить процесс персонифицированного лечения конкретного пациента:

· таблетки № 20 (по 400 мг гидроксида алюминия и 400 мг гидроксида магния в соотношении 1,0);

· суспензия во флаконах по 250 мл (в 15 мл суспензии 525 мг гидроксида алюминия и 600 мг гидроксида магния в соотношении 0,875);

· суспензия в пакетиках по 15 мл (525 мг гидроксида алюминия и 600 мг гидроксида магния в соотношении 0,875);

· суспензия в пакетиках по 4,3 мл (460 мг гидроксида алюминия и 400 мг гидроксида магния).

Заключение

Представленный выше современный алгоритм закрепляет место антацидных препаратов в стандартных схемах терапии ГЭРБ, еще раз подчеркивая их важную роль в лечении этого распространенного заболевания. Безусловным преимуществом антацидов являются быстрота действия и способность в кратчайшие сроки купировать клиническую симптоматику. Рационально используя возможности современных невсасывающихся антацидов (Маалокс®) в комбинации с ИПП у больных ГЭРБ, можно в короткие сроки добиться хороших клинических результатов и повышения качества жизни пациентов.

Литература

1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Д. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. М.: Литтерра, 2005.

2. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2005; 54: 710-7.

3. El-Serag H. The association between obesity and GERD: a review of the epidemiological evidence. Dig DisSci 2 008; 53 (9): 2307-12.

4. Cho YK, Kim GH, Kim JH et al. Diagnosis of gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Korean J Gastroenterol 2010; 55 (5): 279-95.

5. Ruigomez A, Garcia Rodriguez LA, Wallander MA et al. Comparison of gastro-oesophageal reflux disease and heartburn diagnoses in UK primary care. CurrMedRes Opin 2006; 22:1661 -8.

6. Maeв И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от патогенеза к терапевтическим аспектам. Cons.Med. 2013; 8:30-4.

7. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Достижения в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Фарматека. 2007; 2:49-52.

8. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Подходы к индивидуализации лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2012; 4:18-22.

9. Moraes-Filho JP. Refractory gastroesophageal reflux disease. Arq Gastroenterol 2012; 49 (4): 296-301.

10. Маев И.В., Андреев Д.Н., Гончаренко А.Ю., Дичева Д.Т. Ингибиторы протонной помпы как основа лечения кислотозависимых заболеваний. Справ, поликлин, врача. 2013; 7-8: 42-4.

11. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т, Гончаренко А.Ю. Фармакотерапевтические аспекты применения ингибиторов протонной помпы. Мед. вестн.МВД 2013; 3:9-14.

12. Krznaric Z, Ljubas Kelecic D, Rustemovic N et al. Pharmaceutical principles of acid inhibitors: unmet needs. DigDis 2011; 29 (5): 469-75

13. Johnson DA, Katz PO. Nocturnal gastroesophageal reflux disease: issues, implications, and management strategies. Rev Gastroenterol Disord 2008; 8 (2): 98-108.

14. Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Рациональная антисекреторная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Справ. поликлин, врача. 2013; 12:21-4.

15. Katz PO, Scheiman JM, Barkun AN. Review article: acid-related disease - what are the unmet clinical needs? Aliment Pharmacol Ther2006; 23 (Suppl. 2): S9-S22.

16. Xu XR, LiZS,ZouDWet al. Role of duodenogastroesophageal reflux in the pathogenesis of esophageal mucosal injury and gastroesophageal reflux symptoms. Can J Gastroenterol 2006; 20 (2): 91-4.

17. Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Перспективы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Cons. Med. Гастроэнтерология. 2013; 2:9-14.

18. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Возможности применения домперидона в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Мед. совет. 2012; 2:56-60.

19. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Роль и место антацидов в современных алгоритмах терапии кислотозависимых заболеваний. Фарматека. 2013; 2:65-72.

20. Самсонов А.А, Полунина Т.Е., Андреев Д.Н. Алгоритм терапевтической тактики при ГЭРБ. iDoctor. 2013; 3:10-1.

21. Tytgat GN, Mccoll К, Tack J et al. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal геяих disease. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 249-56.

22. Полунина Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: алгоритм лечебной тактики. Врач.2012; 10: 7-13.

23. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н., Биткова Е.Н. Место альгинатов в современных алгоритмах терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Cons. Med. Гастроэнтерология. 2012; 2: 12-7.

24. Koek GH, Sifrim D, Lerut T et al. Effect of the GABA(B) agonist baclofen in patients with symptoms and duodenogastro-oesophageal reflux refractory to proton pump inhibitors. Gut 2003; 52: 1397-402.

25. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2010; 2-3:9-12.

26. Маев И.В., Самсонов А.А. Применение современных антацидных средств в терапии кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Справ. поликлин, врача. 2005;5:39-49.

27. Fletcher J, Wirz A, Young J et al. Unbuffered highly acidic gastric juice exists at the gastroesophageal junction after a meal. Gastroenterology 2001; 121: 775-83.

28. La A, Bouali H, Xue S et al. Postprandial stomach contents have multiple acid layers. J Clin Gastroenterol 2006; 40 (7): 612-7.

29. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Лощинина Ю.Н. и др. Оценка эффективности Маалокса в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2008; 4:2-11.

30. Бордин Д.С., Машарова А.А. Эффективность Маалокса при длительной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. РМЖ. 2008; 16 (5): 349-53.

Размещено на Allbest.ru