Особливості перебігу та лікування хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу з супутнім ожирінням та дуоденогастральним рефлюксом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особливості перебігу та лікування хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу з супутнім ожирінням та дуоденогастральним рефлюксом

В останні роки гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) займає місце провідної патології як за частотою, так і за спектром ускладнень [1-3]. Актуальність проблеми ГЕРХ полягає в її широкій розповсюдженості, наявності як типових симптомів, які значно погіршують якість життя хворих, так і нетипових клінічних проявів, які ускладнюють діагностику захворювання, призводять до важких ускладнень, таких як стриктури стравоходу, кровотеча з виразок стравоходу. Особливу значущість ГЕРХ придбала останні роки, коли на фоні зростання захворюваності аденокарциномою стравоходу звернув на себе увагу стравохід Баррета - передраковий стан, що розвивається у хворих на ГЕРХ. Однак проблема своєчасної діагностики ГЕРХ набагато ширше, ніж тільки адекватна оцінка її класичних езофагеальних проявів. Нерідко пізня діагностика пов'язана з наявністю у хворого дуоденогастрального рефлюксу (ДГР), що призводить до зміни клінічної картини захворювання, появі у клінічній картині атиповіх проявів ГЕРХ [1-3].

Нажаль, до теперішнього часу в Україні приділяється небагато уваги особливостям перебігу ГЕРХ у хворих із супутнім ожирінням та ДГР; не розроблені ефективні схеми лікування цієї патології у хворих з надлишковою масою тіла або ожирінням.

Мета дослідження - вивчити особливості перебігу ГЕРХ у хворих на ожиріння та супутній ДГР, розробити та оцінити ефективність схеми лікування пацієнтів з надлишковою масою тіла, що хворіють на ГЕРХ та ДГР.

Матеріали та методи дослідження.

Первинний скринінг ГЕРХ проводили за діагностичними критеріями Монреальського всесвітнього консенсусу (2006), який визначив дефініцію та підтвердив класифікацію ГЕРХ [1]. У роботі використовували розроблений нами “Алгоритм раннього виявлення ГЕРХ” [2], завдяки чому проводили скринінгування як типової стравохідної форми ГЕРХ, так і різноманітних позастравохідних форм.

Анкетування проводили на добровільному принципі. В анкеті хворі вказували свій вік, стать, домінуючі скарги, супутній прийом кислотосупресивних або антацидних лікарських засобів. Лікар вносив в анкету результати антропометричного дослідження (маса тіла, зріст, індекс маси тіла (ІМТ)). В анкеті хворі реєстрували симптоми, властиві для типової (печія, регургітація) та атипової форми хвороби (нічна печія, кардіалгія, задишка, осиплість голосу, кашель, стоматологічні прояви). Опитувані вказували частоту, з якою їх турбували вказані симптоми: щодня, один-два рази на тиждень, раз на місяць. З метою оцінки ступеня виразності диспепсичних скарг у роботі застосовували 5-ти бальну шкалу Лайкерта.

Серед осіб, в яких за результатами антропометричного дослідження та даними опитування діагностували надлишкову масу тіла або ожиріння та ГЕРХ, проводили відеоендоскопічне дослідження верхнього відділу шлунково-кишкового тракту за допомогою відеосистеми “Olympus V-70”. Ступінь ураження слизової оболонки стравоходу оцінювали за допомогою Лос-Анджелеської класифікації. Дуоденогастральний або дуоденогастроезофагеальний рефлюкс діагностували на підставі виявлення домішок жовчі, відповідно, у порожнині шлунку або стравоходу.

Добовий рН-моніторинг виконували за допомогою переносного ацидогастромонітору, ГМ-24МП „Гастроскан®-24” (Фрязіно, Російська Федерація). Для оцінки функціонального стану стравоходу зонд встановлювали за варіантом тіло-кардія-стравохід.

У дослідженні не приймали участь пацієнти із органічними захворюваннями стравоходу (опіки, стриктури, вади розвитку) або гастродуоденальної зони (ерозивно-виразкові ураження будьякого ґенезу). Додатковими критеріями вилучення з дослідження були супутня патологія щитоподібної залози, ендокринні форми ожиріння, цукровий діабет 1-го та 2-го типів, гормоно-залежна бронхіальна астма, ішемічна хвороба серця у стані декомпенсації, онкологічне захворювання будь-якої локалізації, печінкова або ниркова недостатність, зловживання алкогольними напоями або курінням; прийом препаратів, що знижують тонус нижнього стравохідного сфінктеру (антагоністи кальцію, неселективні в-блокатори, антихолінергічні препарати), кортикостероїди. У дослідження не залучали жінок, що були вагітні або годували груддю, пацієнтів, що мали ознаки психічних захворювань; не включали хворих, котрі не дали інформованої згоди на участь у дослідженні.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою Microsoft Offce Excel 2007 та SPSS 13.0. У роботі використовували непараметричні критерії; отримані результати вважали вірогідними за умови, якщо р < 0,05 [4]. Всі отримані результати представлені у вигляді М ± m, де М - медіана, m - довірчий інтервал.

Результати дослідження та їх обговорення.

Анкету для виявлення ознак ГЕРХ добровільно заповнили 1628 мешканців Харківського регіону, серед яких було 572 чоловіків та 1056 жінок, середній вік респондентів - (43,2±9,4) років. Проведене анкетування дозволило визначити, що поширеність ГЕРХ у Харківському регіоні складає 26,0%.

Серед осіб, в яких було діагностовано ГЕРХ за даними опитувальника у подальшому поглибленому обстеженні були задіяні 152 пацієнта з надлишковою масою тіла (83 жінки, 69 чоловіків, середній вік - (41,3±4,3) років). За результатами верхньої ендоскопії ДГР був діагностований у 68 хворих, які увійшли до складу основної групи (ГЕРХ+ДГР); у 84 пацієнтів під час відеоендоскопічного дослідження зареєстрували тільки патологічні зміни з боку стравоходу (група порівняння, ГЕРХ).

Під час деталізації даних анамнезу хвороби, було з'ясовано, що пацієнти із групи ГЕРХ+ДГР , страждали на різноманітні патології жовчного міхура: у 12 (17,6%) хворих було діагностовано хронічний некалькульозний холецистит, у 4 (5,9%) осіб жовчнокам'яну хворобу, 15 (22,1%) пацієнтів перенесли холецистектомію. В групі порівняння (ГЕРХ) кількість хворих з проявами хронічного некалькульозного холециститу та жовчнокам'яної хвороби була нижче, та складала, відповідно, 13 (15,5 %) та 4 (4,7 %) осіб; пацієнти з цієї групи значно рідше потребували проведення оперативного втручання (холецистектомію перенесли 2 (2,4%) особи; р<0,05).

При аналізі особливостей клінічної картини захворювання, було відзначено, що серед скарг у хворих основної (ГЕРХ+ДГР) та групи порівняння (ДГР) домінувала печія: 56 (82,4%) та 80 (95,2%) випадків. Від нічної печії страждали 28 (41,2%) хворих, в яких мало місце ГЕРХ та ДГР, та 63 (75,0%) особи з групи порівняння. Вірогідних розбіжностей у частоті виникнення відрижки повітрям або кислим вмістом між групами не зафіксовано: 34 (50,0%) та 46 (54,7%) обстежених осіб, відповідно, з групи ГЕРХ+ДГР та ГЕРХ, відзначали наявність вищезазначених скарг. Пацієнти без супутнього ДГР частіше відмічали болюче та утруднене ковтання (одинофагія): 13 (15,5%) осіб порівняно з 4 (5,9%) хворими з групи ГЕРХ+ДГР.

Серед інших скарг у пацієнтів основної групи частіше реєстрували появу металевого присмаку або гіркоти у роті - 52 (76,5%) випадки (у групі порівняння - 12 (14,3%) випадків); шкрябання у горлі - 17 (25,0%) випадків (у групі ГЕРХ - 4 (4,76%) випадки). Крім цього, 12 (26,5%) пацієнтів із групи ГЕРХ+ДГР страждали від сухого кашлю; поширеність цього симптому серед хворих з групи ГЕРХ була значно менше і склала, відповідно, 14,3%. Аналогічна міжгрупова різниця зафіксована щодо скарг на охриплість голосу (29,4% у групі ГЕРХ+ДГР та 16,6% у групі ГЕРХ) та утруднене дихання (13,3% и 6,0%, відповідно, у групі ГЕРХ+ДГР та ДГР). Посилена слинотеча турбувала однакову частку хворих з обох груп - 21 (30,8%) і 28 (33,3%).

Біль за грудиною, що виникала або посилювалась в положенні лежачи або після прийому їжі, вірогідно частіше виникала в групі хворих з виключно кислим рефлюксом, ніж у пацієнтів з поєднаним рефлюксом (33,3% і 19,1%, відповідно). В групі хворих на ГЕРХ вірогідно частіше фіксували виникнення порушення ритму серця при розвитку кардіальної форми захворювання 15 випадків (17,9%) порівняно з пацієнтами з групі ГЕРХ+ДГР (2 випадки (2,9%)).

В обох обстежених групах спостерігали наявність ознак стоматологічних проявів ГЕРХ у вигляді порушень цілісності слизової оболонки порожнини рота та пошкодження емалі зубів, при чому ці зміни достовірно частіше зустрічалися у хворих з групи ГЕРХ (33,3% і 19,1%, відповідно).

Підбиваючи підсумки, можна стверджувати, що у пацієнтів з ГЕРХ+ДГР у клінічній картині домінують ознаки пульмонологічних та оториноларингологічних проявів основного захворювання, в той час як в осіб з «чистою» ГЕРХ переважають кардіологічні та стоматологічні клінічні симптоми.

Ступінь виразності типових симптомів ГЕРХ за допомогою шкали Лайкерта оцінювали у балах (таблиця 1).

Таблиця 1. Ступінь виразності типових проявів ГЕРХ за шкалою Лайкерта.

Інтенсивність печії в обох групах була достатньо високою. Сумарний показник виразності печії у пацієнтів основної групи ГЕРХ+ДГР склав (4,6±0,8) балів, що було достовірно вище (p<0,01) ніж у хворих із групи ГЕРХ (3,2±1,3) бали.

У пацієнтів, що страждали на ГЕРХ+ДГР, сумарний бал виразності відрижки кислим склав (2,1±1,4) бали, в групі ГЕРХ її інтенсивність була вірогідно вище (p<0,01) та дорівнювала (3,9±1,3) бали. Інтенсивність болю при ковтанні у пацієнтів основної групи вірогідно (p<0,01) перевищувала інтенсивність відповідного показника у групі порівняння ((2,6±0,8) та (1,2±0,3) бали, відповідно).

При дослідженні показників добового моніторування рН стравоходу у більшості обстежених осіб були виявлені патологічні зміни (табл. 2).

Як свідчить таблиця 2 у 48 (37,5%) пацієнтів основної групи та 69 (82,0%) групи порівняння реєстрували наявність кислих рефлюксів. Загальний відсоток часу з інтрастравохідною рН<4,0 у хворих з ГЕРХ+ДГР складав (19,2±5,3)%, у групі ГЕРХ цей показник дорівнював (31,8±4,4)%, p<0,01. Кількість кислих рефлюксів протягом доби була вірогідно (p<0,01) вище в групі порівняння (279±45,2), ніж в основній групі - (185±32,6).

Таблиця 2. Показники добової інтрастравохідної рН-метрії.

діагностика ожиріння лікування

Протягом доби у пацієнтів із групи ГЕРХ+ДГР було зафіксовано велику кількість слабо-кислих рефлюксів з рН у межах 4-7 (311±36,7), в групі ГЕРХ розвиток слабо-кислих рефлюксів реєстрували значно рідше (167±24,3). Ще однією характерною рисою цілодобової рН-метрії у хворих, котрі страждали на 190 © М.О. Бабак ГЕРХ+ДГР, була наявність значної кількості лужних рефлюксів (59,3% пацієнтів) порівняно із хворими на ГЕРХ (10,0%), p<0,01. Крім цього, пацієнтам із ГЕРХ+ДГР були притаманні більш тривалі рефлюкси. Рефлюкси, що тривали більше 5 хвилин, мали місце у 31,2% пацієнтів основної групи та у 23,3% осіб контрольної групи. Середньодобова кількість рефлюксів з тривалістю більше 5 хвилин у хворих із групи ГЕРХ+ДГР склала (21,7±3,5), в групі порівняння - (9,3±4,7), що було достовірно нижче (p<0,01).

При проведенні відеоендоскопічного дослідження верхнього відділу травного тракту у хворих 48 (71,0%) пацієнтів із групи ГЕРХ+ДГР діагностували ерозивне ураження слизової оболонки стравоходу, у 20 (29,0%) хворих відзначили неерозивну форму ГЕРХ. У структурі рефлюкс-езофагітів переважали ерозивні ураження стравоходу ступеня В (25 пацієнтів), рефлюкс-езофагіти ступеня А та С були діагностовани, відповідно, у 12 та 11 хворих. У жодного хворого з цієї групи не було діагностовано рефлюкс-езофагіту високої градації (ступінь D) та стравоходу Баррету. Крім ерозійних уражень слизової стравоходу, у всіх пацієнтів із групи ГЕРХ+ДГР були ознаки антрум-гастриту, у 53,0% ерозивний антрум-гастрит.

При аналізі даних відеоендоскопії було з'ясовано, що більшість хворих з групи порівняння (56 осіб (66,6%)) страждали на неерозивну форму ГЕРХ. Ерозивний езофагіт діагностували у 24 (28,4%) пацієнтів з цієї групи, стравохід Барретта виявили у 4 (5,0%) обстежених осіб з групи порівняння. Антрум-гастрит мав місце у 22 (26,2%) пацієнтів, ерозивний гастрит діагностували лише у 4 (5,0%) хворих.

Ознаки кили стравохідного отвору діафрагми відзначили у 11 (34,3%) хворих основної групи та у 7 (23,3%) пацієнтів з групи порівняння. Недостатність нижнього стравохідного сфінктера спостерігали у 13 (40,6%) хворих з групи ГЕРХ+ДГР та у 10 (33,3%) осіб з групи ГЕРХ.

Лікування ГЕРХ в поєднанні з ДГР потребує перш за все встановлення причин, які призвели до його виникнення. Від цього залежить стратегія і тактика лікувальних заходів, в тому числі використання консервативних методів лікування. Проведені нами дослідження підтвердили багатогранність механізмів розвитку поєднаного рефлюксу у хворих на ГЕРХ. Виходячи з отриманих даних нами була удосконалена існуюча схема лікування змішаного рефлюкса.

Базисними препаратами, які використовують для лікування ГЕРХ, є інгібітори протонної помпи. При виборі раціонального інгібітору протонної помпи необхідно враховувати не тільки ефективність лікарського засобу, але й безпечність препарату, його взаємодію з іншими фармакологічними препаратами.

Серед оригінальних інгібіторів протонної помпи переліченим критеріям відповідає оригінальний пантопразол, який характеризується високою біодоступністю, максимально високою селективністю, стабільністю кислотосупресивного ефекту, крім цього, він сумісний з препаратами, що метаболізуються за допомогою ферментної системи цитохрому Р450.

Цитопротективний ефект урсодезоксихолевої кислоти (УДХК) використовується при лікуванні ДГР. Витіснення пулу гідрофобних жовчних кислот та попередження індукованого ними апоптозу епітеліоцитів призводить до редукції клінічної симптоматики, ендоскопічних ознак ураження слизової оболонки стравоходу.

Суттєвим чинником розвитку ДГР у хворих на ГЕРХ з супутнім ожирінням є порушення моторної функції верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, а саме - стравоходу, нижнього стравохідного сфінктеру, шлунка. Відомо, що ітоприду гідрохлорид є дієвим препаратом для відновлення моторики лікування ряду функціональних та органічних розладів шлунково-кишкового тракту. Ітоприд - це антагоніст рецепторів допаміну D2, який має антихолінестеразну дію. Блокуючи рецептори D2 допаміну, ітоприду гідрохлорид збільшує активність аденілатциклази в гладком'язових клітинах шлунково-кишкового тракту, внаслідок цього зростає кількість цАМФ та енергетичне забезпечення клітини гладкого м'яза. Крім цього, ітоприду гідрохлорид, пригнічуючи активність ацетилхолінестерази, сприяє збільшенню періоду напівжиття ендогенного ацетилхоліну, зростанню його дії в гладком'язовій тканині і стимулює рухову активність та тонус травного тракту. Таким чином, ітоприду гідрохлорид справляє тонізуючу дію на гладку мускулатуру шлунково-кишкового тракту, стимулює рухову активність стравоходу та шлунка.

Всі вищезгадані властивості препаратів були застосовані у схемі лікування хворих на ГЕРХ+ДГР. Пацієнтам призначали оригінальний пантопразол по 40 мг на добу за 30 хвилин до прийому їжі, УДХК 500 мг на добу перед сніданком та перед вечерею, та ітоприду гідрохлорид 150 мг на добу. Ефективність терапії оцінювали через 4 тижні лікування, аналізуючи наявність/ відсутність клінічних ознак захворювання.

Призначення даної схеми терапії супроводжувалось нівелюванням як типових, так і атипових клінічних проявів захворювання. Динаміка клінічних проявів основного захворювання у хворих з групи ГЕРХ+ДГР представлена в таблиці 3.

Як свідчать дані, наведені у таблиці 3, призначення комплексної терапії (оригінальний пантопразол, УДХК, ітоприду гідрохлорид) сприяло нівелюванню клінічної симптоматики ГЕРХ та ДГР (вірогідне зменшення виразності печії, відрижки, одинофагії, гіркоти у роті та осиплості голосу), що суттєво покращувало якість життя пацієнтів, підвищувало ступінь комплаєнтності до регулярного прийому призначених препаратів.

Таблиця 3. Ступінь виразності клінічних проявів ГЕРХ за шкалою Лайкерта в динаміці лікування у хворих на ГЕРХ+ДГР.

Крім того, при проведенні повторного відеоендоскопічного дослідження у обстежених нами хворих спостерігалось покращення ендоскопічної картини (загоєння ерозій стравоходу, зменшення явищ антрум-гастриту та езофагіту) у 65,0% хворих.

Висновки

діагностика ожиріння лікування

1. Наявність у пацієнтів із супутнім ожирінням різноманітної патології жовчного міхура (хронічний некалькульозний холецистит, жовчнокам'яна хвороба, постхолецистектомичний синдром) призводить до збільшення вірогідності розвитку дуоденогастрального рефлюксу.

2. У клінічній картині поєднаного перебігу ГЕРХ з дуоденогастральним рефлюксом та ожиріння домінують скарги на печію, металевий присмак та гіркоту у роті, шкрябання у горлі, сухий кашель.

3. За даними інтрастравохідної рН наявність дуоденогастрального рефлюксу призводить до появи великої кількості слабокислих та лужних рефлюксів, збільшення тривалості патологічного рефлюксу.

4. Пацієнти, котрі страждають на ГЕРХ та ожиріння, часто мають килу стравохідного отвору діафрагми та недостатність нижнього стравохідного сфінктеру, що посилює патологічну дію жовчних кислот, які містяться у рефлюксаті, та призводить до розвитку ерозивних уражень стравоходу.

5. Призначення пацієнтам з надлишковою масою тіла, хворим на ГЕРХ та дуоденогастральний рефлюкс, комбінованого лікування (пантопразол, урсодезоксихолева кислота, ітоприду гідрохлорід) призводить до зменшення клінічних проявів захворювання, поліпшення ендоскопічної картини, що дозволяє рекомендувати його для використання в лікувальних цілях як в стаціонарах, так і в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Перспективи подальших досліджень у цьому напрямі полягають у визначенні ефективних схем лікування ГЕРХ у хворих на ожиріння залежно від кількості вісцерального жиру та показників інсулінорезистентності.

Литература

1. Фадеенко Г.Д. Новый алгоритм медикаментозной терапии при ГЭРБ / Г.Д. Фадеенко, М.О. Бабак, Т.Л. Можина // Сучасна гастроентерол. - 2008. - № 4. - С. 4-7.

2. Алгоритм раннього виявлення ГЕРХ : а. с. № 26148 / Г.Д. Фадєєнко, І.Е. Кушнір, В.М. Чернова [та ін.]. - № 26255 ; заявл. 03.07.2008 ; опубл. 17.10.2008.

3. Бабак М.О. Клініко_ендоскопічні особливості перебігу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби в осіб із надлишковою масою тіла та ожирінням / М.О. Бабак // Сучасна гастроентерол. -2010. - № 1. - С. 16-20.

4. Наследов А. SPSS_компьютерный анализ данных в психологии и социальных науках. - СПб: Питер, 2007. - 416с.

Features of the Natural History and Treatment in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease, Obesity and Duodenal Refux

M. Babak

SI «Institute of Therapy named ac. L.T. Malay AMS of Ukraine» (Kharkov)

The information on natural history and treatment in patients with gastroesophageal refux disease, obesity and duodenal refux are summarized.

Размещено на Allbest.ru