Оценка эффективности ведения больных с неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Проводящиеся в мире эпидемиологические исследования свидетельствуют: распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), включая ее неэрозивную форму (НЗРБ), сохраняется стабильно высокой на протяжении последних десятилетий - заболевание обнаруживается приблизительно у 2/5 взрослого населения. Во всяком случае, именно до 40% лиц в популяции периодически беспокоит изжога и другие, обусловленные ГЭРБ, симптомы. В США, например, 44% жителей хотя бы 1 раз в месяц испытывают изжогу, у 7% она регистрируется ежедневно, причём, не менее 30% взрослого населения вынуждены раз в месяц или чаще принимать антациды. Что касается эрозивной формы ГЭРБ, то её частота в популяции составляет около 3-4%. При этом среди всех лиц, подвергнутых эндоскопическому исследованию, эрозивный рефлюкс-эзофагит диагностируется у 6-12% [1,2,4]. Отечественная статистика аналогично указывает на высокую частоту заболевания. В целом распространенность заболевания среди взрослого населения России колеблется в пределах от 40 до 60%, причем у 45-80% больных обнаруживается рефлюкс-эзофагит [3,5,6].

Типичными симптомами ГЭРБ являются изжога и отрыжка кислым содержимым, позволяющие в подавляющем большинстве случаев заподозрить заболевание. Однако у части больных клиническая картина может быть не типичной, при этом выделяют, так называемые внепищеводные или супраэзофагеальные ее проявления (табл. 1). Подобный вариант течения болезни часто недооценивается врачами, что подчас приводит к ошибкам в диагностике и малоэффективному лечению.

Таблица 1. Пищеводные и внепищеводные проявления ГЭРБ

гастроэзофагеальный рефлюксный клинический изжога

Некоронарогенные боли в грудной клетке (НКБГ) являются одним из наиболее частых внепищеводных клинических проявлений (ГЭРБ) [7,8]. В последние 30 лет были подвергнуты серьёзному изучению взаимосвязи между патологическими процессами верхних отделов пищеварительного тракта и нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Было установлено, что заброс кислого желудочного содержимого является причиной различных внепищеводных проявлений, развитие которых более вероятно у лиц с ранее установленным диагнозом ГЭРБ. По данным эпидемиологических исследований распространенность НКБГ в популяции составляет от 23 до 33% [9,10]. НКБГ характеризуются приступами болей за грудиной стенокардического характера у больных, у которых тщательное кардиологическое обследование не выявило патологии [4,11,12].

Для установления возможной патогенетической взаимосвязи жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы (CCC) с ГЭРБ, помимо стандартных методов диагностики последней (ЭГДС, суточная рН-метрия), необходимо дополнительно использовать специальные методики. В том числе, анкетирование (анкета для больных, дающая возможность выявить взаимосвязь между ГЭР, ГЭРБ и ее внепищеводными проявлениями). Помимо этого для исключения ишемической болезни сердца больным выполняют нагрузочные тесты (велоэргометрия, проба на тредмиле), коронарографию, позволяющую убедиться в отсутствии морфологических изменений в венечных сосудах сердца и радиоизотопного исследования перфузии миокарда (рис. 1).

Рис. 1. Диагностика кардиальных проявлений ГЭРБ

Кроме того, учитывают ряд клинических нюансов болевого синдрома (табл. 2).

Таблица 2. Дифференциальный диагноз болевого синдрома при ИБС и ГЭРБ

Недостаточно изученным остаётся механизм, объясняющий, почему воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода ощущается одними больными как изжога, а другими как боль в грудной клетке [13]. Известно, что часть больных с НКБГ предъявляют жалобы как на изжогу, так и на ретростернальные боли. Однако проведённые исследования продемонстрировали что среди всех больных с HКБГ, у которых были выявлены нарушения при эндоскопии и/или при проведении 24-часовой рН-метрии пищевода, около 80% положительно отвечают на мощное антирефлюксное лечение [14,15]. Это позволяет предположить ГЭРБ в качестве наиболее вероятной причины возникающих у них болей в грудной клетке.

Вместе с тем диагноз внепищеводных проявлений ГЭРБ часто вызывает затруднения. Даже если проводилось всестороннее инструментальное обследование, практически невозможно полностью исключить вероятность диагностических ошибок, поскольку чувствительность и специфичность большинства применяемых методов не слишком высоки. Именно поэтому для выявления внепищеводных проявлений ГЭРБ признана необходимость использования суточной рН-метрии с оценкой эффективности лечебного эффекта aнтисекреторных средств, или проведение теста с ингибитором протонной помпы (ИПП). Суть последнего состоит в попытке купировать изжогу (основной симптом ГЭРБ) путём назначения ИПП в виде диагностики ex juvantibus. Поскольку для данной группы препаратов характерен быстрый, выраженный, стабильный и продолжительный антисекреторный эффект, то в случае успешного проведения теста делается вывод, что купированные симптомы были индуцированы ГЭР. Таким образом, появляется возможность в дальнейшем подтвердить или опровергнуть диагноз ГЭРБ.

В настоящее время ИПП занимают лидирующие позиции в терапии кислотозависимых заболеваний. Начало их широкого использования было положено после того, как были продемонстрированы клинические преимущества данной группы лекарственных средств над Н2-блокаторами. Так, по данным метаанализа 33 рандомизированных исследований, ИПП способствовали достижению клинической ремиссии и улучшению качества жизни у 83% больных ГЭРБ, тогда как Н2-блокаторы и плацебо у 60% и 27%, соответственно [15,16].

При выборе ИПП для проведения теста следует отдавать предпочтение наиболее быстродействующим и эффективным средствам, поскольку это сократит время диагностического поиска и обеспечит более высокую чувствительность всего исследования [18,19].

Цель исследования: данная работа посвящена анализу данных литературы и результатов собственных клинических наблюдений по изучению распространенности, особенностей диагностики и лечения внепищеводных кардиальных проявлений ГЭРБ.

Материалы и методы

В проведенном нами собственном исследовании, посвященном сравнительной оценке эффективности рабепразола и омепразола в условиях диагностического теста у больных ГЭРБ, ассоциированной с НКВГ, приняли участие 80 больных, от которых было получено письменное информированное согласие. Больных беспокоили боли в трудной клетке, возникающие не менее 3-х раз в неделю, генез которых оставался неясен, в том числе после всестороннего кардиологического обследования, включавшего велоэргометрию, коронарографию и сцинтиграфию миокарда с Технецием 99m тетрофосмином.

Поражение слизистой оболочки пищевода выявлялось с помощью эзофагогастродуоденоскопии, проводимой вслед за 24-часовой рН-метрией пищевода. Наличие эрозивного эзофагита, обнаруженного при ЭГДС и/или отклонений, выявленных при 24-часовой рН-метрии пищевода, подтверждали наличие ГЭРБ, и такие больные относились к рефлюкс-положительным - 49 (61%) больных. При этом степень рефлюкс-эзофагита определялась в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией [19], а рефлюкс, выявленный при 24-часовой рН-метрии пищевода, считался патологическим, если суммарная продолжительность рефлюкса в течение суток превышала 60 минут. Если оба метода исследования (ЭГДС и 24-часовая рН-метрия пищевода) не выявляли никакой патологии, то такие лица классифицировались как рефлюкс-отрицательные - 31 (39%) больной.

Рандомизированные на две равные группы больные получали рабепразол по 20 мг утром или омепразол по 40 мг утром течение 7 дней. Затем после периода «отмывки» в течение 1 недели, когда никто из участников исследования не получал никаких антисекреторных препаратов, больных, в отношении проводимого лечения, меняли местами (получавшим ранее омепразол назначался рабепразол и наоборот), и этот период также продолжался 7 дней. Обследуемые вели дневник, в котором ежедневно оценивали тяжесть и частоту возникновения болей в грудной клетке. Другие симптомы, такие как дневная изжога, ночная изжога, кислотная регургитация, дисфагия и одинофагия также подвергались оценке. По двум последним симптомам различие между группами было статистически не значимо (р>0,05). Изжога и кислотная регургитация значимо чаще встречались в группе рефлюкс-позитивных больных (р<0,05). Однако следует отметить, что и в группе рефлюкс-отрицательных больных было существенное количество лиц с изжогой: у 14 (45%) больных в дневное время и у 12 (39%) - в ночные часы. Такая изжога расценивалась нами как функциональная [21].

Для определения степени выраженности каждого симптома использовалась шкала Лайкерта, представленная в таблице 3.

Таблица 3. Шкала оценки выраженности симптомов (по Лайкерту)

Показатель интенсивности симптомов (ПИНС) для каждого признака в отдельности рассчитывался в виде произведения выраженности симптома (в баллах по вышеуказанной шкале) на частоту повторений данного симптома в течение суток. Тест любым из назначавшихся препаратов признавался положительным, если индекс болей в грудной клетке снижался не менее чем на 50% от исходного уровня. При выполнении диагностического теста с ИПП значение ПИНС боли в грудной клетке определялось ежедневно для оценки скорости наступления эффекта.

Данные представлялись в виде относительных величин. Статистическая обработка полученных результатов выполнялась в программном пакете Statistica v. 6.0 (StatSoft, USA, 1999). Критический уровень значимости при проверке гипотез р<0,05.

Результаты и обсуждение

Исходная оценка показателей интенсивности НКБГ не выявила статистически значимых различий между рефлюкс-положительными и рефлюкс-отрицательными больными (р>0,05). Сравнение исходных значений ПИНС боли в грудной клетке перед началом исследования и после перекрёста также продемонстрировало отсутствие значимых различий в каждой из двух групп: как среди рефлюкс-положительных, так и у рефлюкс-отрицательных больных.

В группе рефлюкс-положительных лиц на фоне приёма рабепразола имела место более быстрая динамика купирования симптомов, с достижением эффекта (снижение показателя интенсивности НКБГ на ? 50% от исходного уровня) у максимального количества - 40 (81,6%) больных - уже к третьему дню. В то время как в группе обследуемых, получавших омепразол, наилучшие результаты - 36 (73,5%) больных со снижением ПИНС боли в грудной клетке на ? 50% от исходного уровня - были достигнуты только к шестому дню. При этом с 1 по 5 день проведения теста различие между двумя группами больных было статистически значимо (р<0,05), и только лишь к шестому дню исследования картина несколько выровнялась (р>0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика купирования НКБГ у рефлюкс-положительных больных при выполнении диагностических тестов с ИПП

Также отметим, что среди больных с положительным результатом рабепразолового теста полное купирование НКБГ имело место почти у половины - у 21 (42,9%) больного. Тогда как на фоне положительного эффекта от приёма омепразола полное разрешение болей в грудной клетке было выявлено только у 14 (28,6%) больных (р>0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Изменение интенсивности НКБГ у рефлюкс-положительных больных, (n=49) при проведении диагностических тестов ИПП (р>0,05)

В группе рефлюкс-отрицательных больных различие в динамике изменения показателя интенсивности НКБГ на фоне применения рабепразола и омепразола было статистически не значимо (р>0,05). У 6 (19,4%) больных был зарегистрирован положительный ответ на рабепразол, и у 7 (22,6%) больных имел место эффект от омепразола (рис. 4).

Рис. 4. Изменение интенсивности НКБГ у рефлюкс-отрицательных больных, (n=31) при проведении диагностических тестов ИПП (p>0,05)

Чувствительность и специфичность теста с рабепразолом, составили 81,6% и 80,6%, соответственно. Чувствительность и специфичность теста с омепразолом, составили 73,5% и 77,4%, соответственно.

По существующей на сегодняшний день практике, больные с НКБГ, как правило, подвергаются комплексному обследованию, включающему ЭГДС, 24-часовую рН-метрию, пищеводную манометрию, различные провокационные тесты, такие как тест Берштейна и др. [22,23]. Многие из этих методов диагностики инвазивны, достаточно дороги и не в полной мере доступны. Кроме того, чувствительность этих тестов для диагностики именно обусловленных ГЭРБ болей в грудной клетке требует уточнения, поскольку сам факт наличия патологической кислотной экспозиции при проведении рН-метрии и факт обнаружения эрозивного эзофагита при проведении ЭГДС не всегда подразумевают их этиологическую роль в возникновении синдрома НКБГ. B противоположность этому, диагностический тест с ИПП обеспечивает простоту, лёгкость в использовании, высокую диагностическую точность, а также существенное снижение стоимости обследования [24].

Как было отмечено выше, в нашем исследовании у большинства больных, положительно ответивших на рабепразол в диагностическом тесте, эффект уменьшения болей в грудной клетке был выявлен уже к 3-му дню приёма препарата. В клинической практике это выгодно отличает рабепразол от других препаратов из группы ИПП при осуществлении диагностики обусловленных ГЭРБ случаев НКБГ, поскольку именно быстродействие данного препарата позволяет сократить период времени, необходимый для установления причины болей в грудной клетке.

Литература

1. Иванова О.В., Исаков В.А., Морозов С.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Болезни органов пищеварения. - 2004. - №2. - С.15-21.

2. Ивашкин В.Т. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. - М., 2002. - 128 с.

3. Калинин A.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Методические указания. - М., 2004. - 40 с.

4. Калягин А.Н. Нетипичные внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Современные проблемы гастроэнтерологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции / Под ред. А.Н. Калягина. - Иркутск: ИГМУ, 2008. - С.43-56.

5. Лечение рефлюксной болезни. Отчёт о рабочей встрече в Генвале (Бельгия) // Клин. фармакология и терапия. - 2001. - №1. - С.16-21.

6. Трухманов А.С., Маев И.В. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов // Русский медицинский журнал. - 2004. - С.1344-1348.

7. Ваrry O'Connor J., Provenzale D., Brazer S., et al. Economic Consideration in the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease // А Review. Am. J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 95. - P.3356-3364.

8. Dickman R., Fass R. Noncardiac chest pain // Clinical gastroenterology and hepatology. - 2006. - Vol. 4. - P.558-563.

9. Eslick G.D., Talley NJ., Young L.J., et al. Non-cardiac chest pain in the population; prevalence and impact // J. Gаstrоenterоl. Hepatol. - 1999. - Vol. 14. - P.179.

10. Eslick G.D., Fass R. Noncardiac chest pain: evaluation and treatment // Gastroenterol. Clin. N. Am. - 2003. - Vol. 32. - P.531-552.

11. Fass R., Malagon I., Schmulson M. Chest pain of esophageal origin // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 17. - P.376-380.

12. Fass R. Chest pain of esophageal origin // Curr. Opin. Gutroenterol. - 2002. - Vol. 18. - P.464-470.

13. Fass R., Fennerty M.B., Ofman J.J., et al. The clinical and economic value of а short course of omeprazole in patients with noncardiac chest pain // Gastroenterology. - 1998. - Vol. 115. - P.42-49.

14. Fass R., Winters G.F Evaluation of the patient with noncardiac chest pain: is gastroesophageal reflux disease оr an esophageal motility disorder the cause? // Medscape. - 2001. - Vol. 3. - P.1-7.

15. Fass R. Empirical trials in treatment of gastroesophageal reflux disease // Dig. Dis. - 2000. - Vol. 18. - P.20-26.

16. Fock KM., Тео Е.К., Ang XL., et al. Rabeprazole vs esomeprazole in non-erosive gastro-esophageal reflux disease; а randomized, double-blind study in urban Asia // World J. Gastroenterol. - 2005. - Vol.11. - P.3091-3098.

17. Galmiche J.P., Clouse R.E., Balint A., et al. Functional esophageal disorders (Review) // Gаstroenterology. - 2006 Apr. -Vol. 130. №5. - P.1459-1465.

18. Heartboni across Аmеriса: а Gallop Organization National Survey. - Princeton, NY: Gallop Organyzation, 1998.

19. Husser D., Bollmann A., Kuchne C, et al. Evaluation of noncardiac chest pain: diagnostic approach, coping strategies and quality of life // European Journal of Pain 10 (2006). - P. 51-55.

20. Nandurkar S., Tallay NJ. Epidemiology and natural history of reflux disease // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 5. - P. 743-757.

21. Ofman J.J., Garinek I.M., Udani J., et al. The cost-effectiveness of the оmeprazole test in patients with noncardiac chest pain // Am. J. Med. - 1999. - Vol. 107. - P. 219-227.

22. Pantoflickova D., Dorta G, Ravic M, et al. Acid inhibition on the first day of dosing: comparison of four proton pump inhibitors // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2003. - Vol. 17. - P. 1507-1514.

23. Stanghellini V., Cogliandro R., Cogliandro L., et al. Unsolved problems in the management of patients with gаstro-oesорhаgeal reflux disease // Digestive and Liver Disease. - 2002. - Vol. 34. - P. 843-848.

Размещено на Allbest.ru