Применение методики транскраниальной электростимуляции для лечения заболеваний гортани, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дальневосточный государственный медицинский университет

Применение методики транскраниальной электростимуляции для лечения заболеваний гортани, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

В.Э. Кокорина

Резюме

Клиническая картина ларингеальной формы ГЭРБ в основном обусловлена патологией верхнего пищеводного сфинктера на фоне преходящих эпизодов релаксации нижнего пищеводного сфинктера. Транскраниальная электростимуляция защитных механизмов мозга (ТЭС-терапия) обеспечивает нормализацию тонуса верхнего пищеводного сфинктера и снижение секреторной активности желудка и, тем самым, действует на причину сформировавшейся патологии гортани и трахеи. Кроме того, ТЭС-терапия непосредственно ускоряет заживление повреждений слизистой гортани. Наибольшая лечебная эффективность отмечена при сочетании ТЭС-терапии с ингибиторами протонной помпы.

Введение

Большая социальная важность сохранения голосовой функции делает особо актуальными исследования, направленные на решение проблемы лечения и профилактики заболеваний гортани. Многие вопросы диагностики и лечения пациентов с органическими заболеваниями гортани (аспекты формирования, тенденции к рецидивированию, причины хронизации) остаются недостаточно изученными [3, 10, 12].

Среди значимых этиологических факторов или кофакторов формирования патологического процесса в гортани в последнее время все большее количество исследователей уделяют внимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [10, 11, 12]. Внепищеводные проявления гастроэзофагеального рефлюкса (оториноларингологические, стоматологические, бронхолегочные симптомы) фиксируются довольно часто, особенно при неэрозивных формах ГЭРБ [6, 8].

Специфика клинических проявлений ЛОР-формы ГЭРБ с выраженной симптоматикой со стороны гортани и трахеи и минимальными изменениями со стороны пищевода определяется особенностями патофизиологии ларингеального рефлюкса. Комплексное исследование анатомических и функциональных особенностей верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров у пациентов с ларингеальной формой ГЭРБ выявило ряд качественных отличий от типичной пищеводной формы этого заболевания. Клиническая картина ларингеальной формы ГЭРБ в основном обусловлена патологией верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) на фоне преходящих эпизодов релаксации нижнего пищеводного сфинктера (НПС), что во многом объясняет отсутствие в этой группе пациентов типичных для ГЭРБ симптомов - изжоги и регургитации [3]. В связи с особенностями патогенеза ларингеальной формы ГЭРБ традиционные методики терапевтической и хирургической коррекции ГЭРБ путем воздействия только на нижний пищеводный сфинктер при ларингеальном рефлюксе являются неэффективными [3, 6, 8, 10, 11, 12].

Недостатками традиционных схем лечения ГЭРБ с применением препаратов из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП) и прокинетиков при ларингеальной форме ГЭРБ являются следующие: отсутствие воздействия на непосредственную причину возникновения патологии гортани и трахеи (дисфункцию верхнего пищеводного сфинктера); необходимость длительного приема препаратов; проникновение препаратов через гематоэнцефалический барьер с возникновением сонливости, усталости, беспокойства с повышением уровня в крови пролактина с последующим развитием галактореи; прекращение эффекта после завершения курса лечения.

В связи с этим актуальной является разработка методики лечения заболеваний гортани и трахеи, обусловленных ГЭРБ, лишенной вышеуказанных недостатков, позволяющей воздействовать на непосредственную причину заболевания гортани - нарушенный тонус верхнего пищеводного сфинктера и одновременно восстанавливать поврежденные ткани гортани.

Цель исследования состояла в том, чтобы оценить эффект использования курса транскраниальной электростимуляции (ТЭС-терапии) для лечения заболеваний гортани, обусловленных ларингеальной формой ГЭРБ.

Под транскраниальной электростимуляцией (ТЭС) понимают неинвазивное электрическое воздействие, избирательно активирующее антиноцеоцептивную систему мозга в подкорковых структурах, работа которой осуществляется главным образом таких нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, как серотонин и эндорфины. При сопоставлении эффективности всех имеющихся методик коррекции рефлюкса можно было предположить, что метод транскраниальной электростимуляции (ТЭС-терапия) может обладать достаточной эффективностью при лечении ЛОР-формы ГЭРБ. При этом предполагается, что основной лечебный эффект может быть связан с усилением выделения мозгом (3-эндорфина и других опиоидных пептидов под воздействием ТЭС [4, 5, 7].

Известно, что опиоидные пептиды при их системном введении оказывают гомеостатическое воздействие на регуляцию различных физиологических функций, включая нормализацию вегетативной иннервации, стимуляцию репаративной регенерации поврежденных тканей разного типа. Присутствие в пищеводных сфинктерах (в частности, в верхнем) болевых рецепторов, воспринимающих воздействие эндорфинов, вырабатываемых при ТЭС-терапии, делает ее использование при ГЭРБ-ассоциированных заболеваниях патогенетически обоснованной.

Метод транскраниальной электростимуляции разработан в институте физиологии им И. П. Павлова РАН, и его новизна подтверждена авторскими свидетельствами и патентами [4].

Методика исследования

При оценке эффективности разработанного способа проводилось внутрипищеводное 24-часовое рН-монитроирование с помещением второго электрода на уровне верхнего пищеводного сфинктера для фиксации «высоких» рефлюксных эпизодов. Анализировались кислотные рефлюксы, их циркадность в течение суток, частное и кумулятивное распределение рН в процентном отношении к общему времени исследования в зависимости от положения тела с фиксацией показателя DeMeester.

Для анализа функционального состояния НПС оценивались следующие показатели: дистальный край НПС - подъём давления в конце вдоха более 2 мм рт. ст. базовой желудочной линией свыше 5 мм рт. ст.; проксимальный край НПС - спад кривой давления ниже внутрижелудочного с возвратом к базовой пищеводной линии; протяженность НПС; расстояние между дистальным и проксимальным краями; позиция дыхательной инверсионной точки (расстояние от ноздрей исследуемого до места изменения положительного давления во время вдоха на отрицательное); длина интраабдоминального отдела НПС - протяжённость от дистального края сфинктера до дыхательной инверсионной точки; длина интраторакального отдела НПС - протяжённость НПС от инверсионной точки до проксимального края и т. д.

Для установления зоны локализации верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) и его способности к сокращению, релаксации использовалась методика, подобная при исследовании нижнего пищеводного сфинктера. Однако при исследовании ВПС существуют особенности манометрии, определяющиеся тем, что ВПС может быть расположен на расстоянии 2-3 см от глотки или ВПС представляет собой овальную щель с ассиметричным давлением, или давление в зоне ВПС меняется более динамично, чем в других отделах пищевода.

При исследовании функционального состояния ВПС регистрируются показатели: дистальный край ВПС отмечается при увеличении амплитуды сокращения при сухом глотке; проксимальный край - в точке падения фарингеального давления. Протяжённость сфинктера определяется расстоянием между его дистальной и проксимальной границами; давление покоя ВПС - среднее значение из 9 показателей при 3 повторных измерениях с применением техники «быстрого непрерывного выведения» с задержкой дыхания. Давление сокращения ВПС рассчитывается как среднее значение волны сокращения после релаксации. Давление сокращения ВПС возникает вследствие сокращения мышц глотки и транспортирует пищевой комок через сфинктер. Остаточное давление ВПС фиксировалось как давление между пищеводной базовой линией и нижним краем максимума кривой релаксации. Длительность релаксации сфинктера измерялась от точки возникновения фарингеального глотка до точки роста давления в конечную фазу релаксации. Фарингеальное давление измерялось средними значениями волны сокращения при её прохождении проксимальнее верхней границы сфинктера.

Исследуемую группу с целью оценки эффективности различных методик лечения ГЭРБ и их влияние на оториноларингологические её проявления составили 398 пациентов с отоларингологической формой ГЭРБ. В клинической группе было выделено 5 подгрупп: I подгруппа (п = 90), в которой применялось комплексное лечение: ингибиторы протонной помпы и ТЭС-терапия (ИПП и ТЭС); II подгруппа (п = 90) - только ТЭС-терапия; III подгруппа (п = 90) - монотерапия ИПП; IV подгруппа - ТЭС по типу плацебо (п = 90) с наложением электродов и симуляции работы аппарата в беззвучном режиме; V подгруппа (п = 38) - антирефлюксные операции при выявлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Выделение больных в клинические подгруппы, кроме подгруппы V, производилось путём случайной рандомизации.

Структура сформированной ларингеальной патологии, выраженность основных симптомов в анализируемых группах была практически одинакова, что обеспечивает корректность при сравнении различных видов лечения.

Динамика клинической симптоматики и параметров рН-метрии оценивалась через 2, 4 недели и в ходе дальнейшего наблюдения на протяжении одного года.

ТЭС-терапия осуществлялась аппаратами «Трансаир» через лобные и парные ретромастоидальные титановые электроды с толстыми фланелевыми прокладками, смоченные водопроводной водой. Электроды плотно фиксировались с помощью специальных оголовий с эластичными вставками, позволяющими адаптировать их положение соответственно размерам головы пациента. Сила тока подбиралась с учётом индивидуальных субъективных ощущений в области наложения электродов в диапазоне 1,5-2 мА. Первый сеанс в целях ознакомления и адаптации к действию аппарата проводится в течении 30 мин., последующие - в течении 40 мин.

транскраниальный электростимуляция гастроэзофагеальный

Результаты исследования

Во время сеансов ТЭС-терапии негативных изменений психофизиологического состояния и побочных изменений психофизиологического статуса не наблюдалось. Во время первого сеанса у ряда пациентов отмечалось ощущение «мурашек» или незначительного покалывания в области лобного электрода. Указанные ощущения купировались в среднем через 5 минут после адаптации к процедуре. 89 % пациентов оценивали лечение сеансами ТЭС как комфортное.

При комплексной терапии с применением ТЭС и у пациентов с монотерапией ИПП уже к второй неделе лечения отмечается положительная динамика основных маркерных симптомов ЛОР-формы ГЭРБ: ощущение комка в глотке, ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, эпизоды внезапного кашля (рис. 1).

Рис. 1. Динамика выраженности основных клинических симптомов ГЭЛР в основных исследуемых группах (в баллах, ось ординат), на горизонтальной оси отмечены моменты наблюдения

Из рис. 1 видно, что отчетливые различия в сроках регрессии симптоматики наблюдаются у пациентов с монотерапией ТЭС. Так, если при сочетании ТЭС-терапии с приемом ИПП, и у пациентов с монотерапией ИПП уже после первой недели терапии отмечается значительное уменьшение выраженности основных симптомов при динамическом скрининговом тестировании. Раньше всего у 70% пациентов исчезало ощущение комка в глотке. Чувство стекания слизи по задней стенке глотки у 84% пациентов в этих группах практически исчезло к концу первого месяца терапии. При монотерапии ТЭС достоверное уменьшение симптомов ГЭРЛ отмечается только через месяц после начала лечения с приближением к результатам III исследуемой группы к концу третьего месяца терапии. Подобные результаты объясняются эффектом препаратов ИПП, значительно снижающих в короткие сроки секрецию желудочного сока, и исчезновение рецидивирующей аспирации агрессивного желудочного содержимого приводит к исчезновению жалоб. Однако при монотерапии ИПП после прекращения приёма препаратов через 3 месяца отмечался регресс симптомов ГЭРБ, что объясняется отсутствием при подобном виде лечения воздействия на непосредственную этиологическую причину возникновения заболевания.

Сочетание курсового лечения ИПП на протяжении трех месяцев с одновременным проведением сеансов ТЭС-терапии приводит у пациентов к быстрой регрессии симптомов уже на первой неделе после начала, и стойкая ремиссия отмечается даже через один год после проведения курса терапии.

Незначительное уменьшение симптомов в группе плацебо, вероятно, объясняется элементами самовнушения. Однако отсутствие динамики жалоб, характерных для ЛОР-формы ГЭРБ в подгруппе плацебо, еще раз подчеркивает этиологическую связь.

У пациентов V группы значительное улучшение самочувствия в послеоперационном периоде объясняется восстановлением анатомической целостности нижнего пищеводного сфинктера. Однако в данной группе сохранение незначительных жалоб со стороны ЛОР-органов (ощущение комка, стекания слизи) объясняется отсутствием воздействия на верхний пищеводный сфинктер, играющий ведущую роль в этиопатогенезе оториноларингологической формы ГЭРБ.

Коррекция ЛОР формы ГЭРБ оказывала влияние также и на выраженность ларингеальных проявлений результата заброса агрессивного желудочного содержимого в гортань. При скриниговом осмотре с оценкой эндоскопических изменений в баллах, по предложенной нами методике, в основных исследуемых группах была зафиксирована динамика, сходная с динамикой регресса жалоб пациентов (рис. 2).

Рис. 2. Динамика выраженности ларингоскопических симптомов ГЭЛР в основных исследуемых группах (в баллах, ось ординат), на горизонтальной оси отмечены моменты наблюдения

Из данных рис. 2 следует, что нормализация ларингоскопической картины наблюдается у большинства пациентов к третьему месяцу терапии. При монотерапии ИПП, после прекращения приема препарата отмечается постепенный возврат характерных для ГЭЛР - маркерных симптомов: гипертрофия слизистой оболочки межчерпаловидной области; диффузный отек слизистой оболочки всех этажей гортани; отек голосовых складок и гиперемия подскладкового отдела гортани.

Положительная динамика ларингоскопической картины сочеталось с изменением голоса пациентов. Так, по бальной системе в каждой из исследуемых групп, если у 50% отмечалось изменение голоса, то это соответствовало II баллам, 30% - III, 20% - IV баллам. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика голоса с расширением тонового и речевого диапазона и увеличением интенсивности голоса в среднем на 15 дБ. Динамика изменения слуховой оценки голоса проходила по тем же закономерностям, что и ларингоскопическая картина.

В подгруппе с применением монотерапии ТЭС-терапии акустические показатели приближались к нормальные значениям только через месяц лечения, и положительная динамика сохранялась при полугодовом наблюдении.

В третьей подгруппе достигнутая к концу третьего месяца положительная динамика основных акустических показателей после завершения терапии ИПП прекращалась и возвращалась к исходным значениям, зарегистрированным до начала лечения.

У пациентов группы плацебо динамики ларингоскопической картины отмечено не было, что сочеталось с сохранением у большинства пациентов выраженной дисфонии. Рецидивирующий заброс агрессивного желудочного содержимого поддерживал воспалительные изменения преимущественно вестибулярного отдела гортани, что также ещё раз подтверждало этиологическую связь патологии гортани с ГЭРБ.

У пациентов V подгруппы отчетливая положительная динамика ларингоскопической картины была отмечена уже через неделю после хирургического вмешательства, направленного на реконструкцию анатомии нижнего пищеводного сфинктера. Уже через сутки после вмешательства пациенты отмечали исчезновение приступов надоедливого кашля, уменьшение чувства «комка» в глотке. Однако, в последующий период отсутствие терапии, направленной на коррекцию верхнего пищеводного сфинктера, привело к тому, что даже, несмотря на уменьшение объема рефлюксата, приходящие эпизоды релаксации НПС, на фоне отсутствия коррекции ВПС поддерживали маркерные для ЛОР-формы ГЭРБ воспалительные изменения в гортани.

Таким образом, оценка динамики ларингеальной патологии с применением различных схем коррекции оториноларингологической формы ГЭРБ показывает эффективность применения ТЭС-терапии в сочетании с назначением в течение 3 месяцев препаратов ИПП.

С целью оценки влияния ТЭС-терапии на ВПС и течение оториноларингологической формы ГЭРБ было проведено комплексное исследование пациентов II подгруппы (монотерапия ТЭС): 24-часовая рН-метрия и функция ВПС. У пациентов II подгруппы до и после курса ТЭС-терапии проводилось внутрипищеводное 24 часовое рН-монитрорирование, с помещением второго электрода на уровне верхнего пищеводного сфинктера для фиксации «высоких» рефлюксных эпизодов. Анализировались кислотные рефлюксы, их циркадность в течение суток, частное и кумулятивное распределение рН в процентном отношении к общему времени исследования в зависимости от положения тела, с фиксацией показателя DeMeester (таблица 1).

Таблица 1. Способ оценки динамики показателей средних величин при рН-метрии пищевода за полное время исследования пациентов до лечения и после лечения с применением транскраниальной электростимуляции

Примечание: * - обозначены показатели при р < 0,05.

Из данных таблицы 1 следует, что нормализация рН-метрических показателей с сокращением числа и тяжести рефлюксов отмечается при монотерапии сеансами ТЭС к концу третьего месяца. Сочетание курсов ТЭС-терапии с приемом ИПП позволяет уже к концу четвертой недели значительно снизить частоту и тяжесть рефлюксных эпизодов.

Специфика клинических проявлений ларингеальной формы ГЭРБ определяется особенностями патофизиологии ларингеального рефлюкса. Проведенная оценка функционального и анатомического состояния верхнего пищеводного сфинктера у пациентов с ларингеальной формой ГЭРБ показала, что у пациентов отмечается укорочение верхнего пищеводного сфинктера. При этом уменьшение давления покоя ВПС сочетается со снижением давления сокращения и снижением фарингеального давления. На фоне сниженного тонуса ВПС длительность его релаксации при ларингеальной форме ГЭРБ достоверно повышена. Для установления влияния ТЭС-терапии на функцию верхнего пищеводного сфинктера проведено комплексное исследования его функциональных особенностей после завершения монотерапии курсом ТЭС.

Важным параметром для оценки функции верхнего пищеводного сфинктера является динамическая оценка показателей давления покоя, давления сокращении и остаточного давления ВПС. Данные показатели оценивались до лечения и через три месяца после проведения двукратного по 15 сеансов курса ТЭС терапии. Полученные результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Значения давления покоя, давления сокращения, остаточного давления вПс у пациентов с Гэлр до и после Тэс-терапии (мм рт. ст.)

Примечание: * р< 0,05 в сравнении с показателями до лечения ТЭС.

Из данных таблицы 2 следует, что при ларингеальной форме ГЭРБ - ГЭЛР уровень давления покоя ВПС значительно снижен в сравнении с группой контроля. Также в этой группе отмечено уменьшение показателей давления сокращения (р < 0,05), при этом уменьшение остаточного давления ВПС было статистически недостоверным. После проведения двух сеансов ТЭС-терапии показатели давления покоя и давления сокращения значительно возросли, приближаясь к показателям контрольной группы - здоровым добровольцам, причем это различие имело достоверный характер. Показатели остаточного давления также приблизились к значениям нормы.

Таблица 3. Данные длительности релаксации ВПС у больных с ГЭЛР до и после ТЭС-терапии и в группе контроля

Примечание: * р< 0,05 в сравнении с показателем до лечения.

При оценке длительности релаксации ВПС отмечено, что на фоне сниженного тонуса ВПС её длительность релаксации при ГЭЛР достоверно превышает время релаксации в группе контроля с нормализацией данного показателя после курса ТЭС (таблица 3).

У пациентов с ГЭЛР также зафиксировано достоверное снижение величины фарингеального давления по сравнению с группой контроля с приближением этого показателя к нормальным значениям после курса ТЭС-терапии, однако это изменение показателя фарингеального давления не было статистически значимым (таблица 4).

Таблица 4. Значения фарингеального давления у пациентов до и после курса ТЭС-терапии и в группе контроля (мм рт. ст.)

Проведенная оценка функционального состояния верхнего пищеводного сфинктера у пациентов с ГЭЛР до и после курсов ТЭС-терапии установила, что в отличие от контроля у пациентов отмечается уменьшение давления покоя ВПС в сочетании со снижением давления сокращения и снижением фарингеального давления. На фоне сниженного тонуса ВПС длительность его релаксации при ларингеальной форме ГЭРБ достоверно повышена. После двух курсов ТЭС-терапии при контрольном обследовании эти показатели приблизились к нормальным значениям. Увеличилось давление сокращения и фарингеального давления с одновременным сокращением длительности релаксации ВПС. В большинстве случаев изменение параметров после лечения носило достоверный характер.

Таким образом, неинвазивная электростимуляция защитных механизмов мозга обеспечивает непосредственно нормализацию тонуса верхнего пищеводного сфинктера и снижение секреторной активности желудка и тем самым действует на причину патологии. С другой стороны, в различных отделах гортани и трахеи широко представлены рецепторы, воспринимающие воздействие эндорфинов. Под влиянием ТЭС-терапии ускоряется регенерация эпителиальных тканей гортани и трахеи, и в короткие сроки в них купируется воспалительный процесс. В результате устраняется как основной фактор, приводящий к возникновению ГЭРБ ассоциированных заболеваний гортани и трахеи - дисфункция верхнего пищеводного сфинктера, и восстанавливается поврежденная слизистая оболочка гортани и трахеи.

Выводы

1. Своевременная диагностика рефлюкса желудочного и дуоденального содержимого в гортань позволяет в минимальные сроки, скорректировав терапию, повысить показатели реабилитации пациентов с патологией гортани.

2. Клиническая картина ларингеальной формы ГЭРБ в основном обусловлена патологией верхнего пищеводного сфинктера на фоне преходящих эпизодов релаксации нижнего пищеводного сфинктера.

3. Транскраниальная электростимуляция защитных механизмов мозга обеспечивает нормализацию тонуса верхнего пищеводного сфинктера и снижение секреторной активности желудка и, тем самым, действует на причину сформировавшейся патологии гортани и трахеи.

Литература

1. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике // Приложение РМЖ. - 2003. - Т. 5, № 2. - С. 43-48.

2. Калинин А. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от патологии к клинике // Рус. мед. журнал. - 1996. - Т. 4, № 3. - С. 144-148.

3. Кокорина В. Э. Комплексный подход к диагностике и лечению заболеваний гортани, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. // Российская оториноларингология. - 2008. - № 3. - С. 410-414.

4. Лебедев В. П., Ильинский О. Б., Савченко А. Б. и др. Способ стимуляции антионноцицептивной системы / Авторское свидетельство СССР на изобретение № 1522500. - 1985.

5. Лебедев В. П., Мелихова М. В., Нечипоренко С. П. и др. Влияние транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур мозга крыс на функциональную активность гепатоцитов при их токсическом повреждении // Российский физиологический журнал им. И. М. Сеченова. - 2000. - № 11. -С. 1449-1457.

6. Маев И. В., Трухманов А. С. Клинико-функциональная оценка эффективности применения рабепразола, омепразола и эзомепразола у больных с неэрозивной рефлюксной болезнью, ассоциированной с бронхиальной астмой // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2004. - Т. 14, № 5. - С. 22-30.

7. Рогова Н. В., Петрова В. И, Лебедев В. П. Применение транскраниальной электростимуляции для оптимизации эрадикационной терапии язвенной болезни, ассоциированной с инфекцией Н. Pylori // Реферативный обзор Волгоградской медицинской академии. - 2001. - С. 126-135.

8. Рощина Т. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с бронхиальной астмой / Автореф дис.... канд. мед. наук - М.: 2002. - 16 с.

9. Andze G. O., Brandt M. L., Liptak G. S. et al. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux in 500 children with respiratory symptoms: the value of pH monitoring // J. Pediatr Surg. - 1991. -Vol. 26. - P. 295-299.

10. Gaynor E. B. Gastroesophageal reflux as an etiologic factor in laryngeal complications of intubations // Laryngoscope. - 1988. - Vol. 98. - P. 972-979.

11. W. Jindal J. R., Mibrath M. M., Shaker R. et al. Gastroesophageal reflux disease as a likely cause of “idiopathic” subglottic stenosis // Ann Otol Rhinol Laryngol-1994. -Vol. 103. - P. 186-191.

12. Koufman J. A. The otolaryngologic manifestation of reflux disease. A clinical investigation of 225 patients hour pH monitoring and an experimental investigation pepsin in the development of laryngeal injury // Laryngoscope. - 1991. - Vol. 1, Supplement 53. - P. 1-7.

Размещено на Allbest.ru