Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Размещено на http://allbest.ru

ФГБОУ ВПО «Мордовский госуниверситет им. Н.П. Огарева»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

С.И. Зверева, к.м.н., доцент кафедры

Е.Ю. Еремина, д.м.н., проф., главный гастроэнтеролог

Министерства здравоохранения Республики Мордовия,

заслуженный врач Республики Мордовия

г. Cаранск

Под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) понимают хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросами (рефлюксом) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, возникающими вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны, которые проявляются симптомами, беспокоящими больного и/или развитием осложнений [1,2].

Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога, регургитация и ретростернальные боли. Комплекс клинических симптомов, возникающий в результате патологического заброса содержимого желудка в пищевод, может сопровождаться или не сопровождаться морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода.

При наличии изменений говорят об «эндоскопически позитивной ГЭРБ», или рефлюкс-эзофагите, а при их отсутствии об «эндоскопически негативной ГЭРБ». В первом случае диагноз ставят на основании клинических и эндоскопических данных, когда удается выявить рефлюкс-эзофагит различной степени тяжести; во втором случае на основании учета клинических данных, результатов суточной рН-метрии, манометрии пищевода и ЭГДС (отсутствие признаков эзофагита) [3].

Эндоскопически негативная ГЭРБ является наиболее частой формой заболевания. Она встречается более чем у 60 % пациентов ГЭРБ, отличается медленно прогрессирующим или непрогрессирующим течением и отсутствием осложнений [2].

Для эндоскопически позитивной ГЭРБ характерно появление, наряду с признаками эзофагита, эрозий на поверхности слизистой оболочки пищевода. Эта форма заболевания может прогрессировать и осложняться развитием кровотечений, пептической язвы и пептических стриктур пищевода.

Таблица 1. Классификация ГЭРБ Savary-Miller (1978) в модификации Carisson et al. (1996)

Таблица 2. Клиническая классификация ГЭРБ (Монреаль, 2005)

Для оценки выраженности рефлюкс-эзофагита пользуются классификацией Savary-Miller (1978) в модификации Carisson et al. (1996) (таблица 1). В связи с тем, что клинические проявления ГЭРБ отличаются вариабельностью, Монреальским международным соглашением 2005 г. [4] принята новая классификация ГЭРБ (таблица 2).

Актуальность выделения ГЭРБ, как самостоятельной нозологии, определяется целым рядом обстоятельств, и прежде всего тем, что по распространенности она выходит на лидирующие позиции среди других гастроэнтерологических заболеваний. Изжога, являющаяся ведущим симптомом ГЭРБ, выявляется у 20-40 % населения развитых стран, а рефлюкс-эзофагит у 6-12 % пациентов обследованных эндоскопически [5].

В последние годы отмечается увеличение распространенности ГЭРБ во всем мире, в том числе в России. Об этом, в частности, свидетельствуют результаты популяционного исследования МЭГРЕ, посвященного изучению эпидемиологии ГЭРБ в России. Оно было проведено в 2009 г. Научным обществом гастроэнтерологов России (НОГР) в 7 городах: Москве, Санкт-Петербурге, Казани, Красноярске, Кемерово, Рязани и Саранске. Было отмечено, что из 7 812 опрошенных изжога с различной частотой и интенсивностью встречалась у 47,5 % респондентов [6].

В Саранске в исследовании участвовали 1 400 жителей в возрасте от 17 до 75 лет (средний возраст 35,3 ± 13,2 лет), в том числе 478 мужчин (средний возраст 34,8 ± 13,8 лет) и 922 женщины (средний возраст 32,5 ± 12,8 лет). Результаты исследования в Саранске, согласно которому изжогу с разной частотой отмечали 49,6 % респондентов, а диагностически значимую для ГЭРБ изжогу и/или регургитацию с частотой 1 раз в неделю и более в течение последних 12 месяцев - 13,4% респондентов [7], оказались сопоставимы с результатами, полученными другими участниками исследования МЭГРЕ (11,3-14,3 %) [6].

Результаты анкетирования показали, что распространенность симптомов ГЭРБ среди респондентов Саранска зависела от возраста. В частности, с возрастом увеличивалась частота таких симптомов, как ощущение кислоты в горле, боль в грудной клетке и дисфагия. Максимальных значений они достигали в группе респондентов старше 60 лет. Распространенность изжоги и регургитации достигала максимальных значений в возрастной группе от 50 до 59 лет, а затем снижалась (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность основных симптомов ГЭРБ среди респондентов различных возрастных групп г. Саранска (по данным исследования МЭГРЕ)

Следующим российским исследованием, в котором принимали участие авторы данной статьи, было многоцентровое исследование ВИА АПИА, продемонстрировавшее серьезное негативное влияние ГЭРБ на качество жизни больных [8].

Повышенное внимание к ГЭРБ объясняется не только тем, что ГЭРБ является распространенным заболеванием и значительно ухудшает качество жизни больных, но и тем, что прогрессирование ГЭРБ может привести к серьезным осложнениям и злокачественному поражению пищевода. Данные факторы определили сложившуюся на сегодняшний день тактику лечения больных ГЭРБ. гастроэзофагеальный рефлюксный клинический саранск

Основные задачи медикаментозной терапии ГЭРБ [9, 10]: ликвидация клинических симптомов и патологических изменений слизистой оболочки пищевода; достижение быстрой и полноценной эпителизации эрозий и язв; профилактика осложнений и обострений; удлинение ремиссии; устранение факторов риска обострения ГЭРБ.

Для контроля симптомов ГЭРБ, лечения рефлюкс-эзофагита и пищевода Барретта наиболее эффективны ингибиторы протонной помпы (ИПП) - омепразол 20-40 мг/сут., лансопразол 30-60 мг/сут., пантопразол 40 мг/сут., рабепразол 20-40 мг/сут. и эзомепразол 20 мг/сут., назначаемые 1-2 раза в сутки за 40 минут до приема пищи.

Длительность основного курса терапии ИПП должна составлять не менее 6-8 недель.

У пожилых больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, а также при наличии внепищеводных синдромов длительность приема ИПП увеличивается до 12 недель. Эффективность всех ИПП при длительном лечении ГЭРБ существенно не отличается [10]. Лишь назначение пантопразола и эзомепразола имеет некоторые особенности.

В частности, пантопразол, по сравнению с другими ИПП, обеспечивает меньший профиль лекарственных взаимодействий, что делает его наиболее приемлемым в лечении пациентов принимающих одновременно другие препараты (клопидогрель, дигоксин, нифедипин, фенитоин, теофиллин, варфарин и др.) [10].

Эффективность эзомепразола наиболее ярко проявляется при лечении осложненного течения ГЭРБ (тяжелые рефлюкс-эзофагиты, пептические язвы пищевода) [11]. В отдельных случаях по показаниям (непереносимость, рефрактерность к ИПП [чаще к омепразолу]) возможно применение антагонистов Н2-рецепторов гистамина (ранитидин 300 мг/сут., фамотидин 40 мг/сут.) в виде монотерапии или в комбинации с антацидами, алгинатами и/или прокинетиками. Антисекреторный эффект антагонистов Н2-рецепторов гистамина наступает быстро и, в отличие от ИПП, не связан с приемом пищи.

Антациды применяются при ГЭРБ «по требованию» для купирования эпизодов изжоги на фоне антисекреторной терапии или же в виде краткосрочных курсов терапии «по требованию» вне таковой [12]. Их следует принимать через 1 час после еды, когда возникает изжога, а также на ночь и при каждом приступе изжоги [13].

При наличии у пациентов признаков нарушения эвакуаторной функции желудка, выраженного дуоденогастроэзофагеального рефлюкса показано назначение прокинетиков. Эффективным и наиболее безопасным на сегодняшний день прокинетиком считается итоприда гидрохлорид (Итомед). Он выгодно отличается от так называемых «старых» прокинетиков по трем основным позициям: наличию двойного механизма прокинетического действия, отсутствию серьезных побочных эффектов и лекарственных взаимодействий [14].

Увеличивая уровень ацетилхолина в гладкой мускулатуре желудочно-кишечного тракта посредством блокады дофаминовых рецепторов в межмышечных сплетениях и ингибирования ацетилхолинэстеразы, итоприд усиливает перистальтику пищевода и желудочно-кишечного тракта, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, предупреждает возникновение эпизодов спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера после еды, активизирует моторику желудка и ускоряет процесс его опорожнения [15].

Итоприд не влияет на уровень сывороточного гастрина, практически не проникает через гематоэнцефалический барьер и поэтому не вызывает побочных эффектов со стороны ЦНС. Он не влияет на средний уровень пролактина в крови, не обладает сродством к 5 НТ4-рецепторам, что делает его безопаснее других прокинетиков при наличии у пациента кардиологической патологии [16, 17]. Учитывая факт триггерного влияния рефлюксов на коронарный ангиоспазм и аритмии, назначение итоприда при сочетании ГЭРБ с ИБС представляется патогенетически обоснованным.

Метаболизируется итоприд флавинзависимой монооксигеназой, а не энзимной системой, связанной с цитохромом Р450. Это позволяет избежать нежелательного лекарственного взаимодействия при приеме медикаментов, метаболизирующихся ферментами системы цитохрома Р450, в том числе ИПП [18]. При необходимости итоприд можно сочетать с антисекреторными препаратами, антацидами, алгинатами, полиферментными препаратами, урсодеоксихолевой кислотой (УДХК). По-видимому, показания к применению итоприда в ближайшей перспективе будут расширены, и препарат можно будет использовать при лечении пациентов с нарушением двигательной функции кишечника, поскольку получены экспериментальные данные о стимулирующем влиянии итоприда на его моторику [19].

Известно, что наиболее тяжелые повреждения пищевода возникают у пациентов со щелочным или смешанным рефлюксом. Желчные кислоты обладают многофакторным повреждающим действием на слизистую оболочку пищевода и желудка. Проникая в эпителиальные клетки, они способствуют повышению проницаемости клеточных мембран, вызывают их разрушение и гибель клеток.

Попадание желчных кислот и лизолецитина на слизистую оболочку желудка сопровождается усилением обратной диффузии ионов водорода и высвобождением гистамина и гастрина.

Рефлюкс желчи способствует изменению рН забрасываемого в пищевод содержимого. Если при значении рН 2-4 агрессивны пепсин, лизолецитин и конъюгированные желчные кислоты, то при повышении рН до 7 свое повреждающее влияние начинают оказывать трипсин и неконъюгированные желчные кислоты. Результаты американского исследования по определению факторов риска развития пищевода Барретта (F. Banki et al., 2005) достоверно показали значимость щелочного билиарного рефлюкса, как фактора риска развития пищевода Барретта, считающегося предраковым заболеванием.

С учетом приведенных данных, при лечении ГЭРБ, вызванной щелочным или смешанным рефлюксом, показано использование УДХК (Урсосана) в дозе 250 мг/сут.

При его регулярном приеме УДХК становится преобладающей в общем пуле желчных кислот сыворотки крови (до 48 %, возможно дозозависимое увеличение до 50-75%), что способствует вытеснению агрессивных желчных кислот и позволяет избежать их негативного влияния на эпителиальные клетки слизистой желудка и пищевода. Применение препарата обосновано также при наличии сопутствующей функциональной диспепсии с дуоденогастральным рефлюксом и гепатобилиарной патологии.

У некоторых больных ГЭРБ при неэффективности монотерапии ИПП полезным может оказаться их сочетание (в стандартной или удвоенной дозе) с антагонистами Н2-рецепторов гистамина (в стандартной или удвоенной дозе). Последовательность приема антисекреторных препаратов (ИПП утром за 40 мин. до завтрака, а антагонист Н2-рецепторов гистамина вечером) при их сочетании обусловлена тем, что антагонисты Н2-рецепторов оказывают максимальный эффект на ночную продукцию соляной кислоты и менее эффективны в дневное время.

Эффект ИПП на ночную кислотную продукцию, наоборот, может оказаться недостаточным, обусловливая вероятность ночного «кислотного прорыва». Эффективность терапии ГЭРБ сочетанием антисекреторных препаратов может не уступать результатам монотерапии ИПП в стандартных или удвоенных дозировках, но позволяет уменьшить вероятность развития побочных эффектов, стоимость лечения больных и снизить риск «ночного кислотного прорыва» [20].

Критериями эффективности медикаментозной терапии ГЭРБ является достижение клинико-эндоскопической ремиссии в виде исчезновения симптомов и признаков рефлюкс-эзофагита при ЭГДС. Следует отметить, что поскольку ГЭРБ является непрерывно-рецидивирующим заболеванием, у части больных при отмене антисекреторной терапии симптомы и/или рефлюкс-эзофагит могут возобновляться. Поэтому, даже после стойкого устранения симптомов и рефлюкс-эзофагита, медикаментозную терапию следует продолжить.

При рецидивирующем эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите и пищеводе Барретта проводится непрерывная поддерживающая терапия ИПП (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 20-40 мг, рабепразол 20 мг или эзомепразол 20 мг в 1-2 приема) не менее 6 месяцев, а иногда и более.

При часто рецидивирующей эндоскопически негативной ГЭРБ, рефлюкс-эзофагите и у пожилых больных непрерывная поддерживающая терапия ИПП проводится в минимально эффективной дозе, которая подбирается индивидуально.

При эндоскопически негативной ГЭРБ для пролонгированной терапии используется курсовая терапия прокинетиками, антацидами, альгинатами или антисекреторными препаратами в половинной или стандартной суточной дозе под контролем симптомов.

Взаимоотношения ГЭРБ и Helicobacter pylori (HP) на сегодняшний день определены соглашениями Маастрихта-4 и Маастрихта-5. Согласно этим документам, распространенность HP у больных ГЭРБ ниже, чем в популяции, однако характер этой взаимосвязи окончательно не ясен.

Наличие HP не влияет на тяжесть симптомов, частоту рецидивов и эффективность лечения ГЭРБ, а эрадикация HP не усугубляет существующую ГЭРБ и не влияет на эффективность лечения. Вместе с тем, следует учитывать, что на фоне длительной антисекреторной терапии происходит распространение HP из антрального отдела в тело желудка (транслокация HP).

При этом могут ускоряться процессы потери специализированных желез желудка, ведущие к развитию атрофического гастрита и, возможно, рака желудка. Поэтому больным ГЭРБ, нуждающимся в длительной антисекреторной терапии, необходимо провести диагностику HP до ее начала, а при его выявлении провести эрадикацию HP.

Показания для хирургического лечения ГЭРБ (лапароскопической фундопликации) окончательно не определены. Чаще всего к ним относят [1,3, 20] отсутствие эффекта от адекватной консервативной терапии в течение 1 года; отрицательное воздействие на качество жизни из-за зависимости от приема медикаментов или в связи с их побочными эффектами; тяжелое и осложненное течение заболевания (пищевод Барретта с дисплазией эпителия высокой степени, рефлюкс-эзофагит III или IV степени, стриктуры пищевода, язвы пищевода, повторные пищеводно-желудочные кровотечения, частые аспирационные пневмонии), не поддающееся консервативной терапии; ограничения качества жизни или наличие осложнений связанных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

При выявлении дисплазии высокой степени у пациентов с пищеводом Барретта решается вопрос о проведении эндоскопического лечения (лазерная или фотодинамическая деструкция, мультиполярная электрокоагуляция участков метаплазированного эпителия, коагуляция аргоновой плазмой, эндоскопическая локальная резекция слизистой оболочки пищевода) или о хирургическом лечении (резекция пищевода).

Отдаленные результаты хирургического лечения ГЭРБ и ее осложнений не гарантируют полного отказа от медикаментозной терапии. К настоящему времени расширилось число вариантов ведения больных ГЭРБ после стойкого устранения (консервативного или оперативного) симптомов и эзофагита:

1. динамическое наблюдение, при котором вопрос о дальнейшей тактике лечения решается только при ухудшении состояния больных на основании клинических и эндоскопических данных;

2. терапия «по требованию», то есть прием антисекреторных препаратов лишь в случаях ухудшения состояния (при появлении изжоги, болей за грудиной или в эпигастральной области);

3. периодическая курсовая терапия;

4. постоянная поддерживающая терапия ИПП или антагонистами Н2-рецепторов гистамина;

5. дифференцированный отбор среди больных, нуждающихся в проведении постоянной медикаментозной терапии, для проведения эндоскопической фундопликации по Ниссен или иного оперативного вмешательства;

6. динамическое наблюдение за больными, перенесшими эндоскопическую фундопликацию по Ниссен, а при необходимости - медикаментозное лечение.

Для постоянной поддерживающей терапии ГЭРБ могут быть использованы как антагонисты Н2-рецепторов гистамина, так и ИПП в стандартной или половинной дозе. Для периодической (курсовой) терапии ГЭРБ используются ИПП в стандартной дозе курсами по 2-4 недели. Терапия «по требованию» (при возникновении симптомов) включает в себя чаще всего однократный или краткосрочный прием антацида при возникновении изжоги или других симптомов ГЭРБ.

Список литературы

1. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (4-ое Московское соглашение). Приняты X Съездом НОГР 5 марта 2010 года. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010:5: 113-118.

2. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А. А. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007:5:4-10.

3. Dickman R., Fass R. Gastroesophageal reflux disease. Principles of disease, diagnosis, and treatment/F. A. Grranderath, T. Kamolz, R. Pointher (Eds.j. Wien - NY: Springer. 2006:13-22.

4. Vakil N. The Monreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus. Am.J. Gastroenterol. 2006:101:1900-1920.

5. Sonnenberg A. Clinical epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease. Yale J. В/о/. Med. I999;72: 81-92.

6. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги. Экспериментальная м клиническая гастроэнтерология. 2009:6:4-12.

7. Еремина Е.О., Зверева С.И. Результаты многоцентрового эпилемиологического исследования распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по г. Саранску. Медицинский альманах. 2009;6:53-56.

8. Лазебник Л.Б., Бордин А.С., Машарова А.А. др. Восстановление качества жизни устранением и предотвращением изжоги альгинатом: результаты многоцентрового исследования кВИА АПИА». Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010:6:70-76.

9. Скворцов В. В.. Тумаренко А.В., Белякова Е.В., Скворцова Е.М. Современные аспекты фармакотерапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Поликлиника. 2012; 2 (1):88-90.

10. Бордин Д.С. Алгоритм ведения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Человек и лекарство. 2011: 2:326-338.

11. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология. Под редакцией В. Т. Ивашкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 208 с.

12. Самсонов А.А., Голубев Н.Н., Одинцова А.Н. Место антацидов в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Медицинский вестник. 2010:19-20:524-525.

13. Трухманов А.С., Маев И.В., Самсонов А.А. Особенности назначения современных антацидных средств при кислотозависимых заболеваниях. РЖГГК.2009:19:2:85-9.

14. Holtmann G., Talley N.J., Liebregts T., et al. A placebo-controlled trial ofitopride in functional dyspepsia. N. Engl.J. Med. 2006. 354: 8: 832-40.

15. Scarpellini E., Vos R., Blondeau K., et al. The effects of itopride on oesophageal motility and lower oesophageal sphincter function in man. Aliment. Pharmacol. Trier. 2011. 33: 1:99-105.

16. Yong Sung Kim, Tae Hyeon Kim, Chang Soo Choi et al. Effect of itopride, a new prokinetic, in patients with mild GERD: A pilot study. World J. Gastroenterol. 2005. 11 (27):4210-14.

17. Seema Gupta, Vinod Kapoor В.М., Gupta B. et al. Effect of itopride HC1 on QT interval in healthy adult volunteers. Clin. Pharmacol. JK-Practitioner. 2005. 12; 4:207-10.

18. Taisei Mushiroda, Rika Douya, Eiji Takahara, Osamu Nagata The involvement of flavin-containing monooxygenase but not cy-p3a4 in Metabolism of itopride hydrochlo-ride, a gastroprokinetic agent: Comparison with cisapride and mosapride citrate Taisei mushiroda, rika douya, eiji takahara, and osamu nagata. Drug metabolism and disposition. 2000. 28: 10:1231-37.

19. Tsubouchi Т., Saito Т., Mizutani F., et al. Stimulatory action of itopride hydrochlo-ride on colonic motor activity in vitro and in vivo. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2003. 306: 2: 787-93.

20. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. Клиническое значение феномена ночного кислотного прорыва при применении ингибиторов протонной помпы. Фарматека. Гастроэнтерология. 2004:13:90.

Резюме

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. С.И. Зверева, к.м.н., доцент кафедры. Е.Ю. Еремина, д.м.н., проф., зав. кафедрой, главный гастроэнтеролог Министерства здравоохранения Республики Мордовия, заслуженный врач Республики Мордовия. Кафедра пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВПО «Мордовский госуниверситет им. Н.П. Огарева», г. Cаранск

В статье приведены обобщенные данные по проблеме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и результаты собственных исследований авторов, касающиеся изучения распространенности ГЭРБ и качества жизни больных. Отражена современная классификация ГЭРБ, основные механизмы ее развития, клинические варианты, а также принципы диагностики, консервативное лечение различных вариантов заболевания, показания к оперативному лечению.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, распространенность, клинические варианты, диагностика, лечение.

Summary

Gastroesophageal Reflux Disease. Е.Yu. Eremina, S.I. Zvereva

The article gives the generalized data on the Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) issue and provides the results of the studies conducted by the authours and focused on the GERD prevalence and the quality of life of the patients. The up-to-date GERD classification, main pathogenic mechanisms, clinical variations, diagnostic principles, conservative therapy depending on the clinical variant and the surgical indications are also presented in the article.

Keywords: gastroesophageal reflux disease, prevalence, clinical variations, diagnostics, therapy.

Размещено на Allbest.ru