Размещено на http://www.allbest.ru/

Сестринский уход за пациентами в послеоперационный период после проведенного общего наркоза

Введение

анестезия сестринский уход послеоперационный

Сегодня в здравоохранении нужен компетентный, профессионально подготовленный с большим душевным багажом сестринский персонал. Предоставляемые им услуги рассматриваются как ценный ресурс здравоохранения для удовлетворения потребностей населения в доступной, приемлемой и экономически эффективной медицинской помощи.

По данным статистики Российской Федерации, за последние 10 лет анестезиологическое пособие стало применяться чаще, чем ранее, на 29%. Разрабатываются и находят все более широкое применение разнообразные способы воздействия на жизнедеятельность организма при проведению операций. Медицинская сестра должна знать все тонкости ухода за пациентами в послеоперационном периоде после проведения общего наркоза и успешно использовать эти знания на практике. Сестринский уход за пациентами в послеоперационный период, особенно при проведение общего наркоза играет существенную роль в успехе лечения и недопущении осложнений и этим обусловлена актуальность выбранной темы.

Целью данного исследования является изучение сестринского ухода за пациентами в послеоперационный период после проведенного общего наркоза.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

- дать понятие, этапы послеоперационного периода, виды анестезиологических пособий и их возможные осложнения;

- охарактеризовать по литературным источникам сестринский уход за пациентами в послеоперационный период после проведенного общего наркоза;

- изучить сестринский уход за пациентом в послеоперационном периоде на базе Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 100 Федерального медико-биологического агентства России».

Объект исследования: пациент реанимационного отделения Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 100 Федерального медико-биологического агентства России».

Предмет исследования: сестринский уход за пациентами в послеоперационный период после проведенного общего наркоза.

В процессе исследования применялись методы анализа медицинской литературы, системного подхода, теоретического моделирования, а также использование разных статистических данных и работа с пациентом.

Базой для исследования послужило: Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть № 100 Федерального медико-биологического агентства России».

Структура работы: состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованных источников, приложения.

Список сокращений

ФГБУЗ «МСЧ №100 ФМБА России» - Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть № 100 Федерального медико-биологического агентства России».

1. Послеоперационный период

1.1 Основные понятия и этапы послеоперационного периода

Послеоперационный период - это время от момента операции до выздоровления или перевода пациента на инвалидность. В этот период пациент находится в определенном состоянии, которое обусловлено предшествующей болезнью, оперативным вмешательством по ее устранению и наркотическими средствами, применяемыми во время операции [21].

В целом послеоперационное состояние пациента следует рассматривать как «послеоперационную болезнь» - переходный период от стрессового состояния к выздоровлению. Стресс вызывается операцией и наркозом, а выход из него зависит от исходного состояния (основной болезни и предоперационной подготовки), результатов операции и механизмов адаптационной защиты у пациент. Проявляется это в изменениях состояния гомеостаза и жизнедеятельности всех органов и систем организма. Несмотря на выраженные индивидуальные различия, имеется ряд общих закономерностей, характеризующих течение послеоперационного периода. Операция и наркоз приводят к определенным патофизиологическим изменениям в организме. Они в общем плане и отражают его ответную реакцию на операционную травму. При этом мобилизуются системы защитных факторов и компенсаторных механизмов, направленных на устранение негативных последствий операционного стресса и восстановление гомеостаза. Принципиально операция не вызывает новых обменных процессов, а изменяет лишь их интенсивность, соотношение катаболических и анаболических реакций. По их выраженности в послеоперационном периоде выделяют три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую [8].

Катаболическая фаза наблюдается у всех пациентов от 3 до 5 дней, но степень ее выраженности зависит от тех изменений в организме, которые имели место до операции, ее тяжести (объем, продолжительность, кровопотеря) и качества послеоперационного ухода (коррекции и компенсации гиповолемии, нарушений метаболических процессов).

Фаза обратного развития - это переходное состояние между катаболической и анаболической фазами. Начинается через 3-5 дней и продолжается 4-5 дней. В этот период происходит фактически исчезновение всех негативных синдромных проявлений катаболической фазы. При отсутствии осложнений к 4-5-му дню после операции отмечается исчезновение болей, нормализация температуры, появление аппетита. Кожа становится розового цвета, дыхание глубоким, более редким. Снижается частота сердечных сокращений, нормализуется артериальное давление. Активизируется функция кишечника, появляются газы, стул. Повышается диурез. Больные становятся более активными, с полной адекватностью оценки своего состояния и окружающей обстановки [19]. Анаболическая фаза характеризуется активацией метаболических процессов - усилением биосинтеза белка, гликогенов и жиров, потерянных в периоды операции и катаболической фазы. Восстанавливается функциональная активность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта. Улучшаются самочувствие и настроение пациентов, повышается аппетит, что трактуется как выздоровление. В эту фазу выписываются из стационара. Однако анаболическая фаза продолжается до восстановления массы тела и полного выздоровления. Продолжительность ее может быть до 3-5 недель [12].

Цели послеоперационного периода:

1) ускорение процессов регенерации и адаптации;

2) профилактика возможных осложнений.

Этапы послеоперационного периода.

1. Ранний - с момента окончания операции до момента снижения риска развития острых послеоперационных осложнений. Что составляет 1-5 дней.

2. Промежуточный - с момента когда риска развития острых осложнений минимален до заживления раны. В среднем до 1-3 недель.

3. Поздний - с момента образования рубца на месте послеоперационной раны до восстановления трудоспособности или признания инвалидности.

Разделения послеоперационного периода на этапы необходимо для планирования лечения и ухода. Для каждого этапа характерны свои особенности течения и осложнения [24].

Тяжесть состояния послеоперационного пациента зависит:

1) от тяжести перенесенной операции;

2) от вида обезболивания;

3) от состояния в котором находился пациент до операции.

Тяжесть состояния послеоперационного пациента обусловлена степенью операционного риска. Любая хирургическая операция - это травма. Реакции организма на травму имеют свои закономерности. Операционная болезнь - это ответная реакция организма на операцию и обезболивание.

Независимо от заболевания, послужившего поводом для операции, изменения в организме будут однотипны в раннем послеоперационном периоде. В промежуточном и позднем периодах усиливается влияние заболевания, послужившего поводом для операции [14].

В зависимости от особенностей течения операционной болезни послеоперационный период бывает:

1) не осложненный;

2) осложненный.

Операционная болезнь может затрагивать все органы и системы. Если симптомы операционной болезни (в зависимости от вида операции) встречаются у всех прооперированных пациентов, это считается нормальным, а послеоперационный период не осложненным [7].

Когда болезные симптомы становятся не типичными, что обязательно сопровождается ухудшением состояния говорят о развитии осложнений.

Не осложненный послеоперационный период - общие изменения в организме в ответ на операцию [9]. Осложненный - развитие осложнений.

Одна и та же проблема, если выражена не значительно считается нормой, а если выражена значительно - осложнением. В дальнейшем рассмотрим проблемы, возникающие у пациентов в послеоперационном периоде, что хорошо показано в таблице 1.

Таблица 1 - Послеоперационный период и его проявления

Функциональная система	Симптом	Признак не осложненного периода	Признак осложнения
Нервная система	Боль в области раны	Боль умеренная	Болевой шок
Сердечно-сосудистая система	Изменение АД	АД нормальное или не значительно снижено.	Сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс)
Дыхательная недостаточность	Одышка	Не выражена	Острая дыхательная недостаточность
Желудочно-кишечный тракт	Задержка стула и газов	Рефлекторная	Парез кишечника
Мочевыделительная система	Задержка мочи	Рефлекторная	Острая задержка мочи
Кожи и опорно-двигательный аппарат	Ограничение движений	Без застойных осложнений	Застойные осложнения: пролежни.
Со стороны послеоперационной	Послеоперационная рана	Нормальное течение раневого процесса	Вторичное кровотечение, расхождение швов.

Рассмотрев послеоперационный период, его виды в дальнейшем изучим понятие об анестезиологических пособиях при общей анестезии.

1.2 Виды анестезиологических пособий

Анестезиология - раздел медицины, занимающийся изучением средств и методов обеспечения анестезии (то есть потери чувствительности, в том числе болевой) при различных острых болевых синдромах, шоковых состояниях, травмах, хирургических вмешательствах [25].

Анестезиологическое пособие - это комплекс лечебных и диагностических мероприятий, направленных на защиту пациента от операционной травмы, обеспечивающих все компоненты современного наркоза и поддерживающих функции жизненно важных органов и систем во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде [1].

Общую анестезию, известную пациентам под названием «масочный наркоз», обеспечиваемую при помощи легко испаряющихся (летучих) жидкостей: ингаляционных анестетиков (фторотан, метоксифлюран, пентран или газообразных наркотических веществ - закись азота циклопропан и т.д.) попадающими в организм пациента через дыхательные пути пациента, называют «ингаляционной анестезией» [5].

Ингаляционный наркоз считается хорошо управляемым видом анестезии, что делает его методикой выбора у пациентов с заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем [9].

Неингаляционный наркоз - это вид общей анестезии достигаемой современными неингаляционными анестетиками, то есть препаратами, которые вводятся внутривенно - «тотальная внутривенная анестезия», или другим путем, например, внутримышечно - «внутримышечная анестезия». Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для пациента засыпание [3].

Комбинированная анестезия, достигается одновременным или последовательным применением разных ее методов, относящихся к одному виду анестезии (например, ингаляционная и неингаляционная).

В последнее время наибольшее распространение получила нейролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол, мышечные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом и дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола. Этот вид анестезии более безопасен для пациента [2].

При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен [15].

1.3 Возможные осложнения общей анестезии

Для достижения поставленной цели изучим по данным литературных и интернет источников возможные осложнения и последствия общего наркоза. Все осложнения можно отобразить в виде трех блоков.

1. Очень часто, а также часто встречающиеся осложнения анестезии, последствия наркоза:

- тошнота;

- боль в горле;

- дрожь;

- головокружение и предобморочное состояние;

- головная боль;

- зуд;

- боли в спине и пояснице [2].

2. Не часто встречающиеся последствия наркоза, осложнения анестезии:

- послеоперационная легочная инфекция;

- травмирование зубов, губ, языка;

- пробуждение во время общей анестезии.

3. Редко и очень редко встречающиеся осложнения анестезии и последствия наркоза:

- повреждение нервов, связанное с общей анестезией;

- серьезная аллергическая реакция (анафилаксия);

- повреждения глаз во время общей анестезии;

- смерть или поражение головного мозга [9].

Итак, в первой главе выпускной квалификационной работы дано определение послеоперационному периоду и его этапам. В послеоперационный период пациент находится в определенном состоянии, которое обусловлено предшествующей болезнью, оперативным вмешательством по ее устранению и наркотическими средствами, применяемыми во время операции. Рассмотрены общие понятия о послеоперационном периоде, об основных видах анестезиологическом пособий и осложнения после применения общей анестезии.

2. Сестринский уход за пациентами в послеоперационный период после проведенного общего наркоза

2.1 Общие положения сестринского ухода за пациентами

Сестринский уход за пациентами - это комплекс действий, направленных на создание благоприятных условий успешного лечения пациентов, а также облегчения их состояния и удовлетворения основных физиологических потребностей организма.

Общий сестринский уход включает оказания помощи пациенту в обеспечении физиологических потребностей его организма в пище, воде, физической активности, физиологических отправлениях, в улучшении самочувствия при патологических состояниях, в частности, при тошноте, рвоте, удушье, кашле, различных болевых ощущениях и т.п.

Общий сестринский уход предполагает создание для пациента спокойной нравственной атмосферы, благоприятных бытовых и гигиенических условий (оптимальная температура, достаточные освещения и проветривание палат, удобная чистая постель, необходимый минимум предметов личной гигиены, сигнализация). Особенности и объем мероприятий ухода зависят от общего состояния пациента, характера и степени тяжести его заболевания, от определенного врачом режима. Важнейшие задачи ухода должны быть направлены на активацию и поддержания резервных возможностей его организма в борьбе с недугом [2].

В зависимости от характера оперативного вмешательства и проведенной общей анестезии можно выделить специальный уход. Специальный уход предусматривает такие меры, которые имеют свои специфические особенности и выполняются с учетом диагноза заболевания и индивидуальных проявлений его течения [19].

Комплекс мероприятий по сестринскому специальному уходу за пациентами включает следующие элементы:

- профилактика пролежней, внутрибольничных инфекций;

- выполнение требований лечебно-охранительного режима в отделении;

- выполнение назначенных врачом лечебных и диагностических манипуляций и процедур [9];

- оказание первой медицинской помощи при неотложных или экстремальных состояниях организма в послеоперационный период;

- заполнение медицинской документации;

- оказание психологической помощи пациенту и его родственникам;

- проведение санитарно-просветительной работы.

При планировании мероприятий по уходу и профилактике осложнений медсестра использует:

- общие знания об изменениях в организме пациента после проведения анестезиологического пособия и оперативного лечения на основе теории и собственного опыта;

- данные сестринского обследования;

- стандарты сестринских вмешательств.

2.2 Этапы сестринского процесса в уходе за пациентами

Современная модель сестринского дела - это наука и практика, направленные на улучшение состояния здоровья каждого пациента [18].

Специальность медицинской сестры «сестринское дело» в последние годы приобретает все больший вес. Она существенно меняет роль медицинской сестры в системе здравоохранения и во взаимоотношениях с пациентами. В этой специальности главной формой деятельности является сестринский процесс. Понятие сестринского процесса значительно расширяет возможности участия медицинской сестры в оказании помощи и последующем лечении пациента. Она выступает не простым исполнителем воли врача, как было раньше, а собирает анамнез, ставит предварительный диагноз и в дальнейшем постоянно следит за поведением пациента, сообщает врачу обо всех изменениях, участвует в обходе пациентов врачом [11].

Медицинская сестра намечает этапы сестринского процесса. Таким образом, сестринский процесс сравним с научным методом профессионального решения проблем [17].

Весь сестринский процесс разделен на пять этапов.

Первый этап - сестринское обследование или оценка ситуации с целью оценки конкретных потребностей пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов. Этот этап сестринского процесса включает в себя процесс оценки ситуации методами сестринского обследования [16].

Одним из показателей состояния пациента является его внешний вид. Такие грозные осложнения, как внутреннее кровотечение, падение сердечной деятельности, недостаточность дыхания, воспаление брюшины (перитонит), вызывают характерные изменения внешнего вида. Прогрессирующее побледнение кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот, возбуждение или, наоборот, безразличное отношение к окружающему, зевота, а несколько позднее судорожное дыхание, как бы заглатывание воздуха, являются признаками кровотечения.

Внезапно наступающая бледность лица с цианозом губ, похолодание конечностей, холодный пот, расслабление мускулатуры, сопровождающиеся падением артериального давления, и исчезновение пульса (или нитевидный пульс) характерны для коллапса [6].

Наблюдение за деятельностью сердца проводится с помощью ощупывания пульсации артерий на предплечье (пульс) и измерения артериального давления, а так же кардиограммы. Соответственно повышению температуры тела после операции происходит некоторое учащение пульса. Однако значительное учащение (более 100 ударов в минуту) может указывать на развивающееся осложнение [22].

Наблюдение за органами пищеварения позволяет также оценить состояние пациента, выявить некоторые начинающиеся осложнения. Икота и рвота могут быть проявлениями воспаления брюшины (перитонита). Нередко характер рвотных масс позволяет выявить у пациента желудочное кровотечение.

Огромное значение после операции имеет наблюдение за функцией органов мочевыделения. Важным критерием обезвоженности организма является количество выделяемой мочи [4].

Второй этап - сестринская диагностика, или выявление проблем пациента. Этот этап может носить и другое название: постановка сестринских диагнозов. Анализ полученной информации является основанием для формулирования проблем пациента существующих (настоящих, явных) или потенциальных (скрытых, которые могут появиться в будущем). При определении приоритетности медицинская сестра должна опираться на врачебный диагноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухудшающие его состояние, помнить о его эмоциональном и психологическом состоянии и других аспектах, помогающих ей принимать ответственное решение, -- выявление проблем пациента, или постановка сестринских диагнозов [8].

Третий этап включает определение целей сестринского вмешательства, определение желаемых результатов ухода.

Четвертый этап заключается в планировании и реализации сестринских вмешательств.

Планирование.

1. Определение типов сестринских вмешательств.

2. Обсуждение с пациентом плана ухода.

3. Знакомство других с планом ухода.

Реализация - это:

1. Выполнение плана ухода в установленные сроки.

2. Координация сестринских услуг в соответствии с согласованным планом.

3. Координирование ухода с учетом любого предоставляемого, но не запланированного ухода или запланированного, но не предоставляемого ухода.

Пятый этап - оценка результатов (итоговая оценка сестринского ухода). Оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости. Он включает в себя:

- сравнение достигнутого результата с запланированным;

- оценку эффективности запланированного вмешательства;

- дальнейшую оценку и планирование, если желаемые результаты не достигнуты;

- критический анализ всех этапов сестринского процесса и внесение необходимых поправок.

Информация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств (действий) медицинской сестры [21].

Документация всех этапов сестринского процесса осуществляется в сестринской карте наблюдения за состоянием здоровья пациента и известна как сестринская история состояния здоровья или болезни пациента, составной частью которой является карта сестринского ухода. В настоящее время только разрабатывается сестринская документация [3].

2.3 Особенности сестринского ухода за пациентами после проведенного общего наркоза

С момента поступления пациента из операционной в палату начинается послеоперационный период. В этот период медицинская сестра должна быть особенно внимательна. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений [9].

В послеоперационном периоде - медсестра должна обеспечить соблюдение пациентов постельного режима для профилактики ортостатического коллапса, она должна вовремя заметить признаки появления поздних осложнений анестезии (головные боли, нарушение функции нижних конечностей после спинномозговой или перидуральной анестезии и т.д.) [8].

В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение пациента в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.).

Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы была возможность подойти к пациенту с любой стороны [15].

Очень важным этапом посленаркозного периода является транспортировка пациента из операционной в палату. Она осуществляется под руководством врача-анестезиолога или медицинской сестры послеоперационной палаты. Необходимо следить, чтобы не вызвать дополнительную травму, не сместить наложенную повязку, не сломать гипсовую повязку. С операционного стола пациента перекладывают на каталку и на ней перевозят в послеоперационную палату. Каталку с носилками ставят головным концом под прямым углом к ножному концу кровати. Пациента берут на руки и перекладывают на кровать. Можно уложить пациента и из другого положения: ножной конец носилок ставят к головному концу кровати и пациента переносят на кровать [17].

В настоящее время после особенно сложных операций под общим обезболиванием пациентов на 2-4 дня помещают в реанимационное отделение. В дальнейшем в зависимости от состояния их переводят в послеоперационную или общую палату. Палата для послеоперационных пациентов не должна быть большой (максимум на 2-3 человека) [9]. В палате должны иметься централизованная подача кислорода и весь набор инструментов, аппаратов и медикаментозных препаратов для проведения реанимационных мероприятий.

Обычно применяют функциональные кровати, позволяющие придать пациенту удобное положение. Кровать застилают чистым бельем, под простыню подкладывают клеенку. Пациента после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4-5 ч без подушки, обкладывают грелками. Будить пациента не следует [17].

Сразу же после операции на область операционной раны желательно положить на 2 часа резиновый пузырь со льдом. Применение тяжести и холода на оперированную область приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боли, предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока пациент не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием [4].

В первые дни после операции под общим наркозом контроль за состоянием пациента осуществляют медицинская сестра, чаще реанимационного отделения.

Подготавливает грелки, аппарат для увлажненного кислорода, подставку для капельницы, аспиратор, тонометр с фонендоскопом, стерильные шприцы, набор лекарственных средств, необходимых для реанимационных мероприятий, салфетки, роторасширитель, языкодержатель, воздуховод, ларингоскоп, интубационные трубки, аппарат для искусственного дыхания, набор для образования трахеостомы, систему для внутриартериального нагнетания крови, дефибриллятор [6].

После обычных операций пациента укладывают на спину без подушки. Медицинская сестра к ногам кладет грелки, налаживает подачу увлажненного кислорода, устанавливает капельницу с препаратами назначенными лечащим врачом [16].

Наблюдает за пульсом, дыханием, цветом кожных покровов, измеряет артериальное давление. Все эти данные записывает в особую карту. В зависимости от состояния пациента эти данные фиксирует через 15, 30 или 60 мин. Обо всех изменениях медицинская сестра докладывать врачу анестезиологу-реаниматологу [4].

Цианоз - важнейший признак гипоксии, но его отсутствие вовсе не говорит о том, что у пациента нет гипоксии.

Только внимательное наблюдение за состоянием пациента позволяет вовремя распознать начинающуюся гипоксию. Если кислородное голодание сопровождается задержкой углекислоты (а это бывает очень часто), то признаки гипоксии изменяются. Даже при значительном кислородном голодании артериальное давление может оставаться высоким, а кожа - розовой.

Цианоз - синеватая окраска кожи, слизистых оболочек и ногтей - появляется тогда, когда в каждых 100 мл крови содержится более 5% восстановленного (т. е. не связанного с кислородом) гемоглобина. Цианоз лучше всего определять по окраске уха, губ, ногтей и цвету самой крови. Содержание восстановленного гемоглобина может быть различным. У анемичных пациентов, у которых имеется всего 5% гемоглобина, цианоза не бывает при самой тяжелой гипоксии. Наоборот, у полнокровных пациентов цианоз появляется при малейшей нехватке кислорода. Цианоз может быть не только из-за недостатка кислорода в легких, но и вследствие острой сердечной слабости, в частности остановки сердца. При появлении цианоза надо немедленно проверить пульс и выслушать тоны сердца [10].

Артериальный пульс - один из основных показателей работы сердечно-сосудистой системы. Исследуют в местах, где артерии расположены поверхностно и доступны непосредственному прощупыванию [5].

Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии. В диагностических целях пульс определяют и на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой и других артериях. Для подсчета пульса можно использовать автоматические измерители артериального давления с показателями пульса [3].

При повышении температуры тела на 1°С пульс увеличивается у взрослых на 8-10 ударов в минуту.

Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напряжения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием - такой пульс называется напряженным. Важно не ошибиться, так как сама артерия может 40 быть склерозирована. В таком случае необходимо измерить давление и убедиться в возникшем предположении [2].

Если артерия склерозирована или пульс плохо прощупывается, измеряйте пульс на сонной артерии: нащупайте пальцами желобок между гортанью и боковыми мышцами и слегка надавите.

При низком давлении артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным).

Пустой, ненапряженный пульс называется малым нитевидным. Термометрию, как правило, проводится 2 раза в сутки - утром натощак (между 6 и 8 ч утра) и вечером (между 16-18 ч) перед последним приемом пищи. В указанные часы можно судить о максимальной и минимальной температуре. В случае необходимости более точного представления о суточной температуре можно измерять ее каждые 2-3 ч. Длительность измерения температуры максимальным термометром - не менее 10 мин [9].

При проведении термометрии пациент должен лежать или сидеть.

Места измерения температуры тела:

- подмышечные впадины;

- полость рта (под языком);

- паховые складки (у детей);

- прямая кишка (ослабленные больные).

Посленаркозный период является не менее ответственным этапом, чем сам наркоз. Большинство возможных осложнений после наркоза могут быть предупреждены правильным уходом за пациентам и педантичным выполнением назначений врача [11].

Впервые 2-3 ч после наркоза пациенту не дают ни пить, ни есть, так как возможно возникновение тошноты и рвоты.

Рвота - это сложнорефлекторный акт, приводящий к извержению содержимого желудка и кишечника через рот. В большинстве случаев является защитной реакцией организма, направленной на удаление из него токсических или раздражающих веществ [18].

Если у пациента началась рвота необходимо сделать следующее.

1. Усадите пациента, закройте ему грудь полотенцем или клеенкой, поднесите ему ко рту чистый лоток, тазик или поставьте ведро, можно использовать пакеты для рвотных масс.

2. Выньте зубные протезы.

3. Если пациент слаб или ему запрещено сидеть, расположите пациента так, чтобы его голова была ниже туловища. Поверните ему голову набок для того, чтобы пациент не захлебнулся рвотными массами, и поднесите к углу рта лоток или тазик. Можно также подложить полотенце, сложенное в несколько раз, либо пеленку, чтобы предохранить от загрязнения подушку и белье.

4. Во время рвоты находитесь возле пациента. Пациента в бессознательном состоянии уложите на бок, а не на спину. В его рот необходимо ввести роторасширитель для того, чтобы во время рвоты при сомкнутых губах не произошло аспирации рвотными массами. После рвоты посуду с рвотными массами сразу вынесите из помещения, чтобы в комнате не оставался специфический запах. Дайте пациенту прополоскать теплой водой и вытереть рот. У очень ослабленных пациентов каждый раз после рвоты необходимо протирать полость рта марлевой салфеткой, смоченной водой или одним из дезинфицирующих растворов (раствор борной кислоты, светлый раствор калия перманганата, 2% раствор натрия гидрокарбоната и т. д.) [17].

Рвота «кофейной гущей» указывает на желудочное кровотечение.

Медицинская сестра следит за соблюдением режима, его изменение разрешается только лечащим врачом (присаживаться, вставать). Она должна проследить за первым вставанием пациента с постели, не разрешать ему самостоятельно выходить из палаты [19].

Итак, во второй главе рассмотрены общие положения сестринского ухода за пациентом. Изучены по литературным источникам элементы комплекса мероприятий по сестринскому специальному уходу за пациентами. А так же этапы сестринского процесса в уходе за пациентами в послеоперационном периоде. Охарактеризованы особенности сестринского ухода за пациентами после применения общего наркоза. Отмечено, что в послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений.

Указано, что в зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная медицинская сестра обеспечивает нужное положение пациента в постели. Рассмотрены действия медицинской сестры в случае осложнений после общей анестезии.

Сделан вывод, что опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача и от её четких и профессиональных действий часто зависит успех лечения.

3. Сестринский уход за пациентами в послеоперационном периоде после проведения общего наркоза по данным ФГБУЗ МСЧ 100 ФМБА

3.1 Характеристика базы исследования

История здравоохранения города Фокино ведет отсчет с 1912 года, когда медицинская служба была представлена врачебным и фельдшерским пунктом. В 1949 году образована Промысловская амбулатория. По состоянию на 1965-1970 гг. существовали Тихоокеанская больница, Тинкановский и Домашлинский медпункты. На первой сессии городского совета г. Фокино в 1980 году было решено образовать отдел здравоохранения с сетью подведомственных учреждений, который в 1996 году был реорганизован в Центральную городскую больницу ЗАТО г. Фокино. 01.12.2007 года образовано Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть №100 Федерального медико-биологического агентства» путем ликвидации Центральной городской больницы ЗАТО г. Фокино.

В структуру медицинской организации входят следующие подразделения.

1. Терапевтическое отделение.

2. Хирургическое отделение.

3. Отделение анестезиологии и реаниматологии.

4. Амбулаторно - поликлиническое отделение.

Отделение анестезиологии и реаниматологии ФГБУЗ МСЧ 100 ФМБА России рассчитано на 6 коек. Основными задачами являются осуществление комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию жизненно-важных функций организма, возникших вследствие заболеваний, травмы, оперативного вмешательства и других причин: острая сердечная недостаточность, расстройство дыхания, тяжелые отравления, шок и другие расстройства функций жизненно-важных органов и систем организма человека.

3.2 Изучение статистических данных ФГБУЗ МСЧ 100 ФМБА России

В исследовательской части была поставлена задача: изучить статистические данные по анестезиологическим пособиям, проводимым в ФГБУЗ МСЧ 100 ФМБА России.

В исследовании изучили данные по анестезиологическим пособиям проводимым в ФГБУЗ МСЧ 100 ФМБА России и распределили их по видам. Данные приведены в таблице 2.

Таблица 2 - Анестезиологические пособия, проводимые в 2016-2018гг.

Метод проведения	Количество пациентов
	2016	2017	2018
	Абсолютные цифры	Относительные цифры (%)	Абсолютные цифры	Относительные цифры (%)	Абсолютные цифры	Относительные цифры (%)
Эндотрах наркоз	316	35	428	45,2	434	45,4
Внутривенный наркоз	509	57	399	42	390	41
Проводниковая анестезия	7	0,9	10	1	19	2
Эпидуральн анестезия	8	1,1	4	0,5	8	1
Спинномозговая анестезия	54	6	105	11,3	101	10,6
Итого:	894	100	946	100	952	100

Из представленных в таблице данных можно сделать выводы:

- анестезиологических пособий в больнице проводится с каждым годом все больше (894 в 2016 году, а в 2018 году - 952);

- возросла доля эндотрахеального наркоза с 35% до 45,4% от всех видов анестезиологические пособия;

- доля внутривенного наркоза сократилась с 57% до 41%;

- заметно возросло количество спинномозговых анестезий.

В дальнейшем выделим в отдельную группу анестезиологические пособия, такие как эндотрахеальный наркоз и внутривенный наркоз. Изучим их применения при различных оперативных вмешательствах, осложнения после них проведения и летальный исход у пациентов получивших данные виды анестезиологических пособий. Отобразили полученные данные в таблице 3.

Таблица 3 - Общий наркоз проводимый в 2016-2018гг.

Метод проведения	Количество пациентов
	2016	2017	2018
	Абсолютные цифры	Относительные цифры (%)	Абсолютные цифры	Относительные цифры (%)	Абсолютные цифры	Относительные цифры (%)
Эндотрахеальный наркоз	316	38	428	51,8	434	52,7
Внутривенный наркоз	509	62	399	48,2	390	47,3
Всего	825	100	827	100	824	100

Рассмотрев данные виды наркоза отмечаем их стабильное применение в исследуемые года. Увеличение всех анестезиологических пособий произошло из-за увеличения спинномозговых анестезий.

Далее для решения задачи выпускной квалификационной работы изучили применение общего наркоза по профилю пациентов за 2018г. Данные занесены в таблицу 4.

Таблица 4 - Применение общего наркоза по профилю пациентов за 2018г.

Профиль пациентов	Количество вмешательств
	Абсолютные цифры	Относительные цифры (%)
Хирургические: из них	599	73
Операций по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки	127	16
Удаления желчного пузыря	192	23
Операций на магистральных сосудах	254	31
Операций по поводу панкреатита (панкреонекроза)	26	3
Урологические	50	6
Проктологические	55	7
Оперативные вмешательства при травмах	120	14
Всего	824	100

Итак, из данных таблицы видно, что данные виды общего наркоза чаще всего применяется при операциях у пациентов хирургического профиля (73%), намного реже они применяются при травмах (14%), на третьем месте при проктологических вмешательств, на четвертом - при урологических операциях. Изучили осложнения в послеоперационном периоде после проведенного общего наркоза за 2018г. и отразили в таблице 5.

Таблица 5 - Осложнения в послеоперационном периоде после проведенного общего наркоза за 2018г.

Виды осложнений	Количество осложнений
	Абсолютные цифры	Относительные цифры (%)
Со стороны органов дыхания (бронхит, воспаление легких)	17	24
Со стороны сердца (острая сердечная недостаточность)	4	5
Нарушение обмена веществ (головная боль, тошнота, рвота, спутанность сознания)	51	71
Всего	72	100

Из данных таблицы видно, что больше всего осложнений в послеоперационном периоде после проведенного общего наркоза за 2018 год было в виде нарушении обмена веществ, в том числе: головная боль, тошнота, рвота, спутанность сознания - 71 % от общего количества осложнений, на втором месте находятся осложнения со стороны органов дыхания, в том числе: бронхит, воспаление легких - 24 %, на третьем месте находятся осложнения со стороны сердца, в том числе: острая сердечная недостаточность - 5 % от общего количества осложнений.

Для дальнейшего исследования рассмотрим летальность пациентов после операции с проведением общего наркоза по профилю заболеваний за период с 2016 по 2018гг. Данные указали в таблице 6.

Таблица 6 - Распределение летальности прооперированных пациентов по профилю заболеваний за 2016-2018гг.

Профиль пациентов	Летальность (чел)
	2016	2017	2018
	Абсолютные цифры	Относительные цифры (%)	Абсолютные цифры	Относительные цифры (%)	Абсолютные цифры	Относительные цифры (%)
Хирургический	6	55	3	43	5	46
Пульмонологический	2	18	1	14	2	18
Нефрологический	2	18	2	29	3	27
Гастроэнтерологический	1	9	1	14	1	9
Итого:	11	100	7	100	11	100

Итак, из таблицы 5 видно, что количество летального исхода преобладает при хирургические пациенты - 55% в 2016 году, 43% в 2017 году и 45 % в 2018 году.

Динамика показателя летальности пациентов после операции в абсолютных числах показана на рисунке 1.



Рисунок 1 - Динамика показателя летальности пациентов после операции в относительных числах

Из рисунка 1 видно, что летальность пациентов после операции в 2016 году составляла 10%, в 2017 году снизилась и составляла - 6% и в 2018 году снова выросла до 9%.

Для достижения цели поставленной в работе, рассмотрим сестринский уход за пациентом после проведенного оперативного вмешательства.

3.3 Сестринский уход за пациентом после общего наркоза проведенный на базе ФГБУЗ МСЧ 100 ФМБА России

Пациентка А.А., 57 лет. Поступила в хирургическое отделение для оперативного вмешательства по поводу калькулезного холецистита.

Пациент прооперирована под общим эндотрахеальным наркозом.

Доставка пациента из операционной в послеоперационную палату реанимационного отделения осуществляется под руководством врача-анестезиолога и медицинской сестры послеоперационной палаты. Необходимо следить, чтобы не вызвать дополнительную травму, не сместить наложенную повязку.

Каталку с носилками ставят головным концом под прямым углом к ножному концу кровати. Пациента берут на руки и перекладывают на кровать.

Пациента после наркоза укладываем в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4-5 ч без подушки, обкладывают грелками. Будить не следует.

Сразу же после операции на область операционной раны положили на 2 часа резиновый пузырь со льдом. Для приготовления «холода» в резиновый пузырь с винтовой крышкой наливаем воду. Прежде, чем завинтить крышку, из пузыря надо вытеснить воздух. Затем пузырь помещаем в морозильную камеру до полного замораживания. Пузырь со льдом нельзя класть прямо на повязку, под него следует подложить полотенце или салфетку.

Следим за положением тела: функционально выгодное положение с приподнятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что способствует расслаблению брюшного пресса и обеспечивает покой операционной ране, благоприятные условия для дыхания и кровообращения.

До тех пор, пока пациент не проснется и не придет в сознание, находимся около нее неотступно, наблюдаем за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием.

Впервые 2-3 ч после наркоза больной не даем ни пить, ни есть.

При рвоте:

1) располагаем пациента так, чтобы его голова была ниже туловища. Повернуть голову набок для того, чтобы пациент не захлебнулся рвотными массами, и поднесите к углу рта лоток или тазик. Можно также подложить полотенце, сложенное в несколько раз, либо пеленку, чтобы предохранить от загрязнения подушку и белье;

2) во время рвоты находимся возле пациента;

3) после рвоты посуду с рвотными массами сразу выносим из помещения, чтобы в комнате не оставался специфический запах;

4) даем пациенту прополоскать теплой водой и вытереть рот.

При субъективном и объективном обследовании пациента выявили проблемы пациента и отразили их в таблице 7. Рейтинг дискомфортных ощущений: сильный дискомфорт при движении, умеренный в покое - 3 балла. Характер боли: тупая. Проблемы пациента указали в таблице 7.

Таблица 7 - Проблемы пациентки А.А.

Проблемы пациента настоящие	Данные обследования
Боль в области послеоперационной раны	Жалобы пациента на боль в области послеоперационной раны
Наличие послеоперационной раны	Рана находится по средней линии живота
Дефицит информации об образе жизни после операции	Не знает об образе жизни после операции
Потенциальные проблемы
Риск развития послеоперационных осложнений	Наличие раны
Риск развития поздних осложнений анестезии	Проведен эндотрахиальный наркоз

Приоритетная проблема пациента: боль в области послеоперационной раны. Объективное обследование пациентки и данные объективного обследования отобразили в таблице 8.

Таблица 8 - Объективное обследование пациента

Объективное обследование	Данные объективного обследования
Состояние, сознание	Состояние пациента средней тяжести, сознание ясное
Положение в постели	Пассивное из-за боли
Антропометрические данные	Рост 168см, вес 69кг; ИМТ 24,6; нормостеник
Температура	37,10
Кожные покровы	Чистые, язык сухой обложен белым налетом
Костно-мышечная система	Без особенностей
Дыхательная система	ЧДД 18
Сердечно-сосудистая система	Пульс 81 удар в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках, АД 120/80мм.рт.ст. на обеих руках
Желудочно-кишечный тракт	Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны, аппетит отсутствует
Мочевыделительная система	Без особенностей
Нервная система	Переживает, выражает опасения за свое здоровье
Локальный статус	Рана находится по средней линии живота от эпигастральной области до пупка. Швы лежат хорошо, отделяемое скудное серозное

В дальнейшем определили цели сестринского вмешательства, т.е. определение вместе с пациентом желаемых результатов ухода и планирование объема вмешательств.

Цель сестринского ухода: уменьшение боли и облегчение страданий пациента.

Краткосрочная:

- купирование боли;

- предупредить развитие осложнений;

- научить больного выполнять лечебную гимнастику лёжа.

Долгосрочная: пациент будет демонстрировать знания об образе жизни после операции, самостоятельно справляться с повседневной деятельностью.

Оценка: пациента не беспокоит послеоперационная рана, пациент демонстрирует знания об образе жизни, самостоятельно справляется с повседневной деятельностью.

Для дальнейшего сестринского ухода составляем план.

Таблица 9 - План сестринского ухода

План	Мотивация
Режим постельный.	Уменьшение боли
Положение с приподнятым головным концом и слегка согнутыми коленями	Способствует расслаблению брюшного пресса и обеспечивает покой операционной ране
Выполнение назначений врача	Восстановление организма
Наблюдение за пациенткой	Объективный контроль за болевым синдромом, раной
Контроль над правильностью применения препаратов, назначаемых врачом (через рот), а также ввод лекарственных средств (внутривенно, внутримышечно или подкожно).	Адекватное обезболивание и восстановление организма после оперативного вмешательства и проведения общего наркоза
Контроль гемодинамических показателей	Профилактика осложнений

По намеченному плану проводим наблюдение за пациенткой А. Наблюдаем за правильностью применения препаратов и гемодинамическими показателями и температурой. Температура пациентки А. на третий день наблюдения нормализовалась.

Результаты наблюдений за температурой пациентки отображены на рисунке 2 и таблице 9.

Таблица 9 - Результаты измерения температуры пациентки А.А.

Дни	Температура
	Утро	Вечер
1	37,1	37,2
2	37,1	37,1
3	36,6	36,6
4	36,6	36,6
5	36,6	36,6
6	36,6	36,6
7	36,5	36,6

Данные результаты отражены на рисунке 2

Рисунок 2 - Результаты измерения температуры пациентки А

Для реализации проблем пациента выполняем независимые, взаимозависимые, зависимые действия, которые описываем в таблице 10.

Таблица10 - Действия медицинской сестры

Независимые действия медсестры	Зависимые действия медсестры
Транспортировка пациентки в послеоперационную палату Создание пациентке удобного положение в постели Смена белья Следим за наложенной повязкой Контроль за РS, АД, ЧДД, t0 тела, физиологическими отправлениями, Проведение дыхательной гимнастики	Выполнение назначений врача: забор анализов крови, мочи, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача.

Для проведения итоговой оценки успешности сестринских вмешательств необходимы объективные критерии.

Шкала для характеристики ослабления боли (Приложение А):

Б - боль почти исчезла;

Шкала успокоения:

4 - пациент спит, глубокий сон.

Наблюдение за состоянием после операции началось в реанимационном отделении, где находилась в течение 5 дней.

В дальнейшем перевели в общую палату в хирургическом отделении.

На момент перевода в хирургическое отделение пациентка чувствует себя ближе к удовлетворительному. В результате соответствующего сестринского ухода боль практически не беспокоит, рана с адоптированными краями, отделяемого нет, швы лежат хорошо, температуры нет.

Итак, сделаны выводы по главе:

- анестезиологических пособий в больнице проводится с каждым годом все больше (894 в 2016 году, а в 2018 году - 952);

- возросла доля эндотрахеального наркоза с 35% до 45,4% от всех видов анестезиологические пособия;

- доля внутривенного наркоза сократилась с 57% до 41%;

Общий наркоз чаще всего применяется при операциях у пациентов хирургического профиля (73%).

Больше всего осложнений в послеоперационном периоде после проведенного общего наркоза за 2018г. было в виде нарушении обмена веществ, в том числе: головная боль, тошнота, рвота, спутанность сознания - 71 %, на втором месте находятся осложнения со стороны органов дыхания (бронхит, воспаление легких) - 24 %, на третьем месте находятся осложнения со стороны сердца (острая сердечная недостаточность) - 5 %.

Количество летального исхода преобладает при хирургические пациенты - 55% в 2016 году, 43% в 2017 году и 45 % в 2018 году.

Летальность пациентов после операции в 2016 году составляла 10%, в 2017 году снизилась и составляла - 6% и в 2018 году снова выросла до 9%.

Сестринский уход более подробно изучен при работе с пациенткой А.А., 57 лет, которая поступила в хирургическое отделение для оперативного вмешательства по поводу калькулезного холецистита. Оперативное вмешательство проведено под общим эндотрахеальным наркозом.

В первые 5 дней пациент находилась в реанимационном отделении, затем переведена для дальнейшего лечения в хирургическое отделение.

Проведено субъективное и объективное сестринское обследование, выделены проблемы пациента. Намечен план ухода с указание...