Острые бронхиты у детей

Размещено на http: //www. allbest. ru/

1. Острые бронхиты у детей

Информационный блок по детской пульмонологиии. Тематический план практических занятий

Тема 1. ОСТРЫЕ БРОНХИТЫ У ДЕТЕЙ

Определение. Острый бронхит - острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов любого калибра без признаков поражения легочной ткани.

Классификация. Выделяют следующие формы бронхита у детей: острый (простой) бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит, острый облитерирующий бронхиолит, рецидивирующий бронхит, рецидивирующий обструктивный бронхит.

Диагностика. Анамнез. Острый бронхит (в том числе обструктивный) - чаще всего проявление ОРВИ (риновирусной, респираторно-синцитиальной, парагриппозной и др.), микоплазменной и хламидийной инфекции. В первую очередь обращается внимание на кашель, вначале сухой, через 1-2 дня - влажный с мокротой. Длительность кашля обычно до 2 недель. При трахеите присутствует чувство давления или боли за грудиной. Мокрота чаще слизистая, на 2-й неделе - зеленоватого цвета (с примесью фибрина), что не говорит о микробном воспалении. Отмечается кратковременное (1-3 дня) повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Факторы риска обструктивных форм бронхита: недоношенность; незрелость; врожденный стридор; аномалии развития дыхательных путей; аномалии конституции; ВПС.

При обструктивном бронхите обструкция развивается на 2-3 день ОРВИ, дыхательные расстройства развиваются постепенно, тяжесть состояния обусловлена дыхательными расстройствами при слабо выраженных симптомах интоксикации. Кашель сухой, нечастый. Характерны свистящие хрипы, слышимые на расстоянии. Температура тела умеренная или повышение отсутствует. Часто ребёнок беспокоен, не отпускает мать, меняет позы в поисках наиболее удобной, но нередко у детей даже со значительной обструкцией состояние страдает мало.

При остром бронхиолите регистрируется выраженный обструктивный синдром - одышка до 70-80 в минуту, затруднение выдоха, воспроизводимого с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, иногда с периоральным цианозом. Дыхательная недостаточность развивается обычно на 2-4 день от начала нетяжёлого катара дыхательных путей. Сухой кашель иногда имеет высокий, «спастический» обертон. Нарастание дыхательных расстройств сопровождается резким беспокойством ребёнка, изредка наблюдается рвота. Температура чаще субфебрильная либо нормальная. Для аденовирусного бронхиолита характерна фебрильная лихорадка, обычно в течение 6-8 дней; при парагриппозной и респираторно-синцитиальной инфекции лихорадочный период не превышает 2 дней.

Физикальное обследование. При остром простом бронхите перкуторные изменения отсутствуют. При аускультации выслушиваются диффузные сухие и крупно- и среднепузырчатые хрипы, меняющиеся при кашле на фоне жёсткого дыхания.

При остром обструктивном бронхите грудная клетка вздута, одышка 50, (реже 60-70) в минуту. Перкуторно определяется легочной звук с коробочным оттенком, аускультативно на фоне удлинённого выдоха выслушивается масса сухих, свистящих хрипов, у половины больных прослушиваются разнокалиберные влажные хрипы над всей поверхностью легких. Продолжительность обструктивного бронхита 7-12 дней, возможно затяжное течение до 2-3 недель и рецидивы из-за перекрестной инфекции.

При остром бронхиолите перкуторно определяется коробочный перкуторный звук, при аускультации на фоне ослабленного дыхания с удлинённым, реже свистящим выдохом, определяется масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов как на высоте вдоха, так и на выдохе (обычно в начале).

Определение неотложных и приоритетных признаков. К неотложным признакам при острых бронхитах относятся: обструктивное нарушение дыхания (А), тяжелая дыхательная недостаточность (В). К приоритетным признакам при острых бронхитах относятся: возраст до 2-х месяцев, расстройство дыхания, ребенок поступил по срочному направлению из другого медицинского учреждения, ребенок беспокоен, раздражителен или, напротив, заторможен.

Лабораторные исследования. В крови определяется лейкопения или умеренный лейкоцитоз, возможно увеличение СОЭ.

Инструментальные исследования. Рентгенологически при остром простом бронхите выявляется симметричное усиление легочного рисунка мягкотеневого характера в прикорневых и нижнемедиальных зонах, нестойкое, исчезающее в течение 7-14 дней. Инфильтративных изменений нет.

При остром обструктивном бронхите описывается повышенная прозрачность легких, двустороннее усиление легочного рисунка (тени бронхов и сосудов узки и отделены друг от друга), расширение корней легких, низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер, т.е. признаки вздутия легких.

При остром бронхиолите отмечаются: повышенная прозрачность легочных полей (особенно на периферии), низкое стояние диафрагмы, небольшие участки снижения прозрачности (уплотнения) легочной ткани (субсегментарные ателектазы). Сливных инфильтративных теней нет.

Лечение. Общие принципы. Лечение острого бронхита сводится к введению противовирусных средств, жаропонижающих при высокой лихорадке, противокашлевых средств при сухом мучительном кашле, отхаркивающих микстур.

Показания к госпитализации: Госпитализации подлежат дети с выраженной обструкцией дыхательных путей и при неэффективности спазмолитической терапии (см. ниже).

Лечение в амбулаторных условиях. При лечении острого простого вирусного бронхита показаны:

? противовирусные средства: интерферон, виферон, анаферон.

? обильное тёплое питьё (морс, компот из сухофруктов, щелочные минеральные воды без газа) - ориентировочно 10 мл/ кг в сутки;

? при появлении влажного кашля - кинезитерапия:

Вибрационный массаж грудной клетки детям старшего возраста проводится энергичным похлопыванием над областью поражения ладонью, сложенной «лодочкой», чем создается колебательное движение как грудной клетки, так и легочных структур, способствующее отхождению мокроты и стимуляции кашля. У младших детей вибромассаж выполняется ритмичными ударами кончиков пальцев одной руки по грудной клетки или по пальцу другой руки (как при перкуссии), расположенному вдоль межреберья.

Для постурального дренажа больному придается положение Квинке (головой вниз, с поднятой тазовой областью) путем свешивания туловища с кровати («упор руками в пол»), применением наклонных плоскостей или выполнением стойки на руках у стены, чем обеспечивается отток секрета из наиболее поражаемых базальных сегментов обеих легких. Длительность процедуры 5-10 минуту, проводится она 2-3 раза в день (первая - сразу после утреннего пробуждения). У детей младшего возраста отсутствие активного кашля требует его стимуляции (нажатием на трахею в области яремной впадины, раздражением корня языка шпателем).

Дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции;

? при сохранении температуры выше 38єС более 3 суток решается вопрос о назначении антибактериальных препаратов (см. лечение пневмоний). Бронхит, вызванный микоплазмой или хламидиями, требует назначения макролидов в течение 7-10 дней.

При лечении обструктивного бронхита, бронхиолита противокашлевые средства не показаны, горчичники могут усилить бронхоспазм.

При лечении обструктивного бронхита используются бронходилататоры короткого действия в2-агонисты (сальбутамол) 2-4 ингаляции каждые 20 минут в течение 1 часа (уровень доказательности А). При улучшении состояния продолжается применение ингаляционного в2-агониста по 2 ингаляции 3-4 раза в день в течение 5 дней.

Если состояние ребенка не улучшается, ребенка следует госпитализировать. До госпитализации рекомендуется дать ребенку (если ребенок может глотать) преднизолон перорально в дозе 1 мг/кг (уровень доказательности В). Если ребенок не может глотать, кортикостероид следует ввести внутримышечно в дозе 1-2 мг/кг/сутки.

В случае невозможности госпитализации ребенка, следует продолжить лечение кортикостероидами в течение 3-х дней и продолжать пытаться госпитализировать ребенка.

Алгоритм лечения обструктивного бронхита у детей раннего возраста предполагает последовательность следующих шагов:

1) Шаг 1-й. Спазмолитик: аэрозоль - сальбутомол (100 мкг), маленьким детям 2 вдоха через маску, старшим детям - через спейсер.

Если через 30 минут отмечается эффект, назначается поддерживающая терапия симпатомиметиками (сальбутомол - 1-2 дозы 3-4 раза в сутки) или эуфиллином (внутрь) 4-5 мг/кг 3 раза в сутки, после еды.

Если эффекта нет:

2) Шаг 2-й: повторная доза спазмолитика.

Если через 30 минут отмечается эффект, назначается поддерживающая терапия симпатомиметиками (сальбутомол - 1-2 дозы 3-4 раза в сутки) или эуфиллином (внутрь) 4 -5 мг/кг 3 раза в сутки, после еды.

Если эффекта нет:

3) Шаг 3-й: стероиды - дексаметазон внутримышечно 0,5-1 мг/кг или преднизолон внутримышечно 5 мг/кг, поддерживающая терапия симпатомиметиками (сальбутомол 1-2 дозы 3-4 раза в сутки) или эуфиллином (внутрь) 4-5 мг/кг 3 раза в сутки, после еды;

О наступлении эффекта судят: по снижению частоты дыхания на 15-20 в минуту; уменьшению втяжений межреберий; уменьшению интенсивности экспираторных шумов.

При такой тактике состояние обычно улучшается на 2-3-й день.

Обучение родителей и пациента. Обучить отпаиванию ребенка, постуральному дренажу, вибрационному массажу. Объяснить, когда повторно обратиться к медработникам.

Первичная профилактика. Рациональный режим и питание, закаливание. острый бронхит лечение обструктивный

Вопросы для самоподготовки: 1. Определение острого бронхита. 2. Классификация острых бронхитов. 3. Клинические варианты бронхообструктивного синдрома. 4. Симптоматика острого простого бронхита. 5. Симптоматика острого обструктивного бронхита. 6. Симптоматика острого бронхиолита. 7. Симптоматика облитерирующего бронхиолита. 8. Алгоритм оказания неотложной помощи при обструктивном синдроме. 9. Принципы лечения острых бронхитов.

Контрольные тесты

1. Для аускультативной симптоматики при бронхите у детей характерно: а. отсутствие хрипов; б. рассеянные сухие и влажные хрипы; в. ослабленное дыхание; г. крепитация.

2. Для рентгенологической картины острого простого бронхита характерно: а. очаговая инфильтрация легочной ткани; б. очагово-сливная инфильтрация легочной ткани; в. усиление легочного рисунка; г. высокая прозрачность легочной ткани.

3. При обструктивном бронхите выдох: а. не изменен; б. значительно затруднен и удлинен; в. укорочен; г. бесшумный.

4. Острый бронхиолит чаще всего вызывают: а. хламидии; б. стафилококки; в. стрептококки; г. респираторно-синтициальный вирус.

5. Наиболее часто обструктивным бронхитом болеют дети в возрасте: а. новорожденные; б. первых 3-х лет жизни; в. 4-7 лет; г. 7-12 лет.

Размещено на Allbest.ru